Principi generali del dolore oncologico, non oncologico e Btp: raccomandazioni su linee guida scala Oms e modalità di somministrazione

Transcript

1 NUOVI SCENARI TERAPEUTICI E GESTIONALI DEL PAZIENTE CON DOLORE ACUTO, DOLORE CRONICO E CURE PALLIATIVE NELLA ASL 2 DI LUCCA LUCCA 28 NOVEMBRE 2015 Principi generali del dolore oncologico, non oncologico e Btp: raccomandazioni su linee guida scala Oms e modalità di somministrazione Dr. Claudio Pollastrini Asl 2 Lucca

2 NUOVI SCENARI TERAPEUTICI Raccomandazioni generali su linee guida per l uso degli oppioidi.. 28 novembre 2015 Lucca Dr.Claudio Pollastrini Responsabile terapia antalgica asl2 Lucca

3 L EVOLUZIONE POSITIVA DELLA NORMATIVA Durata di terapia 8 giorni Validità ricetta 10 giorni D.P.R. n. 309/90 Il medico può prescrivere: fino a due preparazioni diversi tra loro o uno stesso medicinale in due forme o dosaggi diversi un numero di confezioni necessario per coprire un ciclo di terapia di 30 giorni D.M. 10 marzo 2006 Approvato nuovo ricettario triplice copia a ricalco Legge 8 febbraio 2001, n. 12 Norme per agevolare l impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore Legge: N 38 GU: Allegato III Bis Durata di terapia 30 giorni Validità ricetta 30 giorni

4 LA LEGGE N 38, 2010 Gli Oppioidiper la terapia del dolore possono essere prescritti con la ricetta SSN normale per una durata di terapia di 30 giorni Legge: N 38 GU: Semplificazione delle procedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia del dolore - modifiche al DPR 309/90 Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza

5 LA LEGGE N 38, 2010 Il MMG è un interlocutore molto importante Legge: N 38 GU: E sottolineata l importanza del MMG per garantire al paziente una continuità assistenziale ininterrotta

6 LA LEGGE N 38, 2010 ASSISTENZA CONTINUA Legge: N 38 GU: d) «reti»: la rete nazionale per le cure palliative e la rete nazionale per la terapia del dolore, volte a garantire la continuita' assistenziale del malato dalla struttura ospedaliera al suo domicilio e costituite dall'insieme delle strutture sanitarie, ospedaliere e territoriali, e assistenziali, delle figure professionali e degli interventi diagnostici e terapeutici disponibili nelle regioni e nelle province autonome, dedicati all'erogazione delle cure palliative, al controllo del dolore in tutte le fasi della malattia, con particolare riferimento alle fasi avanzate e terminali della stessa, e al supporto dei malati e dei loro familiari; E sottolineata l esistenza di reti nazionali volte a garantire la continuità assistenziale del malato

7 LA LEGGE N 38, 2010 ASSISTENZA CONTINUA Legge: N 38 GU: Le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano individuano figure professionali con specifiche competenze ed esperienza nel campo delle cure palliative sono individuate le figure professionali con specifiche competenze ed esperienza nel campo delle cure palliative e della terapia del dolore, anche per l'età pediatrica, con particolare riferimento ai medici di medicina generale e ai medici specialisti in anestesia e rianimazione, geriatria, neurologia, oncologia, radioterapia, pediatria, ai medici con esperienza almeno triennale nel campo delle cure palliative e della terapia del dolore, agli infermieri, agli psicologi e agli assistenti sociali nonché alle altre figure professionali ritenute essenziali.

8 LA LEGGE N 38, 2010 ASSISTENZA CONTINUA Legge: N 38 GU: Le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano individuano figure professionali con specifiche competenze ed esperienza nel campo delle cure palliative sono individuate le figure professionali con specifiche competenze ed esperienza nel campo delle cure palliative e della terapia del dolore, anche per l'età pediatrica, con particolare riferimento ai medici di medicina generale e ai medici specialisti in anestesia e rianimazione, geriatria, neurologia, oncologia, radioterapia, pediatria, ai medici con esperienza almeno triennale nel campo delle cure palliative e della terapia del dolore, agli infermieri, agli psicologi e agli assistenti sociali nonché alle altre figure professionali ritenute essenziali.

9 LA LEGGE N 38, 2010 CARTELLA CLINICA Legge: N 38 GU: All'interno della cartella clinica, nelle sezioni medica ed infermieristica, in uso presso tutte le strutture sanitarie, devono essere riportati le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del ricovero, nonché la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito. Si ha l obbligo di riportare la rilevazione del dolore all interno della cartella clinica

10 OPPIOIDI MODALITÀ PRESCRITTIVE Medicinali compresi in Tabella II D Prescritti con normale ricetta SSN Nella ricetta è possibile prescrivere un numero di confezioni corrispondenti ad una terapia massima di 30 giorni La ricetta può comprendere due medicinali diversi La ricetta può comprendere lo stesso medicinale con due dosaggi diversi Queste modalità prescrittive possono variare da regione a regione E importante conoscere la propria realtà regionale

11 IL MERCATO DEGLI OPPIOIDI Fonte: elaborazione OsMed su dati IMS. % sul totale spesa farmaceutica (2008)

12 Nuovi scenari terapeutici

13 NUOVI SCENARI TERAPEUTICI

14 NUOVI SCENARI TERAPEUTICI..

18 Nuovi scenari terapeutici "Il dolore è tutto ciò che la persona che lo sperimenta dice di sentire, ed esiste ogni qualvolta si affermi di provarlo". Margo McCaffrey MS RN Il dolore è una esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, in associazione con danni potenziali o reali ai tessuti, e comunque descritta come tale ". The International Association for the Study of Pain (IASP)

21 NUOVI SCEANRI TERAPEUTICI

26 NUOVI SCENARI TERAPEUTICI.

33 SCALE INTENSITA 1) SCALE ANALOGICHE VISIVE (VAS) 2) SCALE NUMERICHE (NRS) 3) SCALE VERBALI (VRS) Nessun dolore Il dolore più forte che possa immaginare

34 NUOVI SCENARI TERAPEUTICI. Linee guida utilizzo dei farmaci analgesici oppioidi Per bocca Ad orari fissi Seguen do la scala Individu alizzata Attenta ai dettagli Preferita dai pazienti, semplicità di somministrazione per una facile gestione domiciliare Per prevenire l insorgenza del dolore Semplice attuazione Personalizzare il tipo di farmaco e i dosaggi in base alle esigenze di ogni singolo paziente Rispettando e abitudini del paziente

35 NUOVI SCENARI TERAPEUTICI. Il dolore nel malato oncologico ha due componenti temporali distinte: -Dolore cronico persistente -Dolore episodico intenso o BTcP Deve essere affrontato : -con una terapia analgesica di base around the clock (ATC) come indicano le raccomandazione del WHO. -con una terapia analgesica rescue ovvero con dosi di salvataggio al fine di controllare le eventuali riacutizzazioni della sintomatologia dolorosa o BTcP.

36 IL DOLORE CRONICO NEOPLASTICO Il 19% dei paz ha una sola sede di dolore Il 75% dei pazienti ha dolore Il 61% ha da 2 a 4 sedi di dolore Il 25% dei pazienti non ha dolore Il 24% ha più di 4 sedi di dolore

37 NUOVI SCENARI TERAPEUTICI DOLORE DI BASE O CRONICO O PERSISTENTE Durata 12 h/die Terapia analgesica ATC (ad orari fissi) BREAKTHROUGH CANCER PAIN Episodi transitori di esacerbazione del dolore Terapia analgesica rescue al bisogno

39 NUOVI SCENARI TERAPEUTICI.. Prevalenza media 51% Prevalenza nelle fasi avanzate 74% Intensità lieve-moderata 50-70% Intensità elevata 30% Sede unica 19% Sede plurima 81% Solo nocicettivo 50% Solo neuropatico 10% Misto 40%

40 NUOVI SCENARI TERAPEUTICI.. MIGLIORARE LA QUALITA DELLA VITA

41 NUOVI SCENARI TERAPEUTICI..

43 NUOVI SCENARI TERAPEUTICI Linee guida dolore Le più importanti linee guida internazionali favoriscono l utilizzo degli oppioidi in pazienti con dolore

44 NUOVI SCENARI TERAPEUTICI Rapida insorgenza Intensità severa del dolore (NRS >6-7) Durata limitata (>ai 30 minuti) Ripetitività nelle 24 ore (1-6 episodi/die) Imprevedibilità (50-60%) Correlazione con il tumore (mts ossee,viscerali) o con i trattamenti neoplastici (neuropatie)

45 NUOVI SCENARI TERAPEUTICI.. BTcP incidente spontaneo F ine dose volontario involontario procedurale

46 LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DEL BTcP Linee guida AIOM 2009: Terapia del Dolore in Oncologia È raccomandabile l utilizzo del fentanil transmucosale per il controllo del dolore episodico intenso? R25: L utilizzo del fentanil transmucosale nel controllo del dolore episodico intenso deve essere preso in considerazione Raccomandazione positiva forte

47 OPPIOIDI PER IL TRATTAMENTO DEL Fentanil BTcP Potente volte più potente della morfina Agonista puro selettivo dei recettori µ degli oppioidi Nessun effetto tetto Altamente lipofilo Attraversa rapidamente le membrane Distribuito velocemente al SNC Base debole scarsamente solubile Profilo di sicurezza tipico degli oppioidi N-phenyl-N-[1-(2-phenylethyl) piperidin-4-yl] propanamide dihydrogen 2 hydroxypropane-1,2,3-tricarboxylate

48 Morfina orale IL TRATTAMENTO DEL BTcP: Tradizionalmente è il farmaco più adoperato per il BTcP La sua farmacocinetica e la farmacodinamica non rispecchia il profilo temporale del BTcP E un SAO e non un ROO POSITION PAPER Ha un inizio d azione di circa min Raggiunge il picco di azione a circa 60 min Il suo effetto dura circa 4 ore Morfina endovenosa Presenta caratteristiche favorevoli rispetto al profilo temporale del BTcP Ma non è un farmaco pratico da usare Mercadante S, et al. Raccomandazioni per la gestione del Breakthrough cancer pain (BTcP). La Rivista Italiana di Cure Palliative. 2010

49 POSSIBILI VIE DI ASSORBIMENTO DEI FARMACI Orale Il farmaco è inghiottito e assorbito dal tratto gastrointestinale L assorbimento può essere incompleto a causa del metabolismo di primo passaggio L assorbimento può essere ritardato per fattori fisiologici Transdermica Evita l effetto di primo passaggio Non fornisce un azione rapida Rettale Evita parzialmente l effetto di primo passaggio Variabilità di assorbimento Non adatte per il trattamento del BTcP

50 POSSIBILI VIE DI ASSORBIMENTO PER IL Oromucosale TRATTAMENTO DEL BTcP La mucosa orale è costituita da cellule epiteliali non cheratinizzate 1 Notevole vascolarizzazione della mucosa orale permette l accesso diretto alla circolazione sistematica Può permettere al farmaco di raggiungere nel più breve tempo la sede di azione Via pratica 1 Zhang H, Zhang J, Streisand JB (2002). Clin Pharmacokinet 41:

51 TRATTAMENTO DEL BTcP SCENARIO ROO Farmaci per il trattamento del BTcP in Italia Oral trans -mucosal fentanyl citrate (OTFC) Effervescent Buccal Tablet (FBT) Sublingual Fentanyl (SLF) Intranasal Fentanyl Spray (INFS) Fentanyl Pectin Nasal Spray (FPNS) BioErodible MucoAdhesive fentanyl disc (FBSF)

52 I ROO NEL TRATTAMENTO DEL BTcP FBT (Fentanyl Buccal Tablet) Assorbimento ATTIVO del Fentanil Possibilità di somministrazione oromucosale (4 siti) e sublinguale Evidenze cliniche di efficacia: sollievo dal dolore già a 10 minuti dalla prima somministrazione Zhang H, Zhang J, Streisand JB (2002). Clin Pharmacokinet 41:

53 I ROO NEL TRATTAMENTO DEL BTCP INFS (INTRANASAL FENTANYL SPRAY) Assorbimento PASSIVO del fentanil Rapido assorbimento e sollievo dal dolore entro 10 min dalla somministrazione Il profilodi PK è rapido ma breve

54 I ROO NEL TRATTAMENTO DEL BTcP OTFC (ORAL TRANSMUCOSAL FENTANYL CITRATE) Somministrazione tramite sfregamento sulla mucosa orale Variabilità della farmacocinetica e dell efficaciatraipazienti 1 Sollievo daldolorea15 minuti 1. Portenoy RK, et al. Pain 1999;79:

55 I ROO NEL TRATTAMENTO DEL BTcP: CONCLUSIONI FBT Farmacocinetica ideale (copre diversi profili di BTcP) e praticità d uso (somministrazione oromucosale e sublinguale) Disponibilità sistemica rapida, elevata e mantenuta nel tempo necessario per il trattamento del BTcP Sollievo dal dolore signif. già a 10 minuti OTFC Variabilitàdellafarmacocineticaedell efficaciatraipazienti Somministrazione tramite uno specifico sistema che richiede lo sfregamento sulla mucosa orale Sollievodaldoloredopo15minuti SLF Sollievo dal dolore a 15 minuti dalla somministrazione INFS Potenziale rischio di sovradosaggio Potenziali problematiche legate alla via di somministrazione (patologie croniche alle cavità nasali, influenza e allergie) Sollievo dal dolore a 10 minuti dalla somministrazione Rapida caduta della concentrazione

56 IL TRATTAMENTO DEL BTcP POSITION PAPER E necessario individualizzare il trattamento perché il BTcP si compone di diversi elementi E necessario trattare la causa del dolore prima di identificare il BTcP La somministrazione del dosaggio necessario di oppioidi LAO e l eventuale sostituzione nel caso di una risposta non adeguata e/o l uso di farmaci adiuvanti analgesici non oppioidi aggiuntivi devono essere presi in considerazione Raccomandazione n 3 del consenso degli esperti E raccomandato che il dolore di base venga controllato adeguatamente con i farmaci o i trattamenti disponibili, per gestire meglio il BTcP e migliorare la qualità della vita del paziente Mercadante S, et al. Raccomandazioni per la gestione del Breakthrough cancer pain (BTcP). La Rivista Italiana di Cure Palliative. 2010

57 ALGORITMO PER UNA DIAGNOSI DI BTcP (3)

58 IL TRATTAMENTO DEL BTcP: POSITION PAPER Raccomandazione n 4 del consenso degli esperti La somministrazione di farmaci al bisogno rappresenta il cardine del trattamento del BTcP Raccomandazione n 5 del consenso degli esperti Nel caso del dolore spontaneo o non volontario, il farmaco va prescritto all inizio dell episodio, mentre in quello di un dolore prevedibile o procedurale il farmaco potrebbe essere somministrato già prima che l evento si verifichi. La morfina orale può essere quindi raccomandata solo per il trattamento di episodi che si instaurano lentamente, prevedibili o procedurali, della durata di oltre 60 minuti. La somministrazione deve avvenire circa 30 minuti prima dell evento, per esempio prima di iniziare l attività. Nel caso del dolore prevedibile o procedurale il farmaco potrebbe essere somministrato già prima che l evento si verifichi Mercadante S, et al. Raccomandazioni per la gestione del Breakthrough cancer pain (BTcP). La Rivista Italiana di Cure Palliative. 2010

59 IL TRATTAMENTO DEL BTcP: POSITION PAPER I farmaci ideali per il trattamento del BTcP sono i farmaci che attraverso una modalità di somministrazione maneggevole producono una analgesia rapida e di breve durata: ROO (Rapid Onset Opioid), in quanto meglio si sovrappongono alle caratteristiche temporali del BTcP Raccomandazione n 6 del consenso degli esperti Le nuove formulazioni di fentanil citrato, come quelle orosolubile, sublinguale e intranasale offrono oggi sostanziali vantaggi dal punto di vista farmacocinetico (rapido assorbimento, maggiore biodisponibilità ed efficacia) sia della compliance (più facile via di somministrazione) Mercadante S, et al. Raccomandazioni per la gestione del Breakthrough cancer pain (BTcP). La Rivista Italiana di Cure Palliative. 2010

60 Controllo del dolore come urgenza medica Adozione di strumenti di valutazione del dolore con report in cartella clinica Progetto OSPEDALE SENZA DOLORE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO Corretta valutazione del dolore e della stadiazione clinica di malattia Dopo controllo fase acuta prediligere approcci poco invasivi trasferibili ad un setting di cura meno complesso (rientro a domicilio) La Consulenza Specialistica e i casi difficili Necessita di stabilire dei limiti nella gestione delle fasi di scompenso o di urgenza del paziente avanzato: non tutto cio che è tecnicamente possibile è clinicamente opportuno

61 IL SETTING TERAPEUTICO: L AMBULATORIO DI TERAPIA DEL DOLORE Centro Ambulatoriale di TD (SPOKE): Garantisce la gestione di qualunque dolore indipendentemente dalla sua eziopatogenesi. Garantisce l erogazione di tutte le prestazioni, previste per il regime ambulatoriale. Cartella Algologica inquadramento diagnostico scale di misurazione validate piano terapeutico valutazione efficacia trattamento e Report per MMG Attività di Consulenza Ospedaliera per i casi complessi Rapporti con il CORD, Oncologia, Area Medica e Rete di Cure Palliative Percorso diagnostico-terapeutico nel dolore acuto di tipo miofasciale e rachideo (radicolopatie, ernia discale, discopatia

62 IL SETTING TERAPEUTICO: L AMBULATORIO DI TERAPIA DEL DOLORE Ruolo delle infiltrazioni locali (Trigger points, peri e intra-articolari, blocchi nervosi, blocchi peridurali). Il dolore cronico, le Nevralgie, le Neuropatie (diabetica, post-zooster etc.) Percorso diagnostico-terapeutico nel dolore miofasciale, nelle cronicita articolari, nell artrosi riacutizzata. L uso degli Oppiacei nel Dolore cronico non Oncologico Approccio non farmacologico: il ruolo delle Terapie fisiche (TENS) e dell Ago- Elettroagopuntura come integrazione e riduzione del consumo dei farmaci o alternativa terapeutica nei casi di intolleranza ai farmaci. La Cefalea e le Algie Cranio-Facciali Attivita Educazionale e Recupero funzionale (attività del paziente, AFA, esercizio fisico, uso di supporti deambulatori o rachidei per I cedimenti vertebrali su base osteoporotica o metastatica, controllo ponderale ).

63 IL SETTING TERAPEUTICO: L AMBULATORIO DI MEDICINA GENERALE PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO La prima tappa di un malato con sintomatologia dolorosa serve a discriminare se l episodio algico riferito dal malato : sia inquadrabile nell ennesimo episodio di riacutizzazione di una malattia nota; rappresenti invece la cronicizzazione persistente di un processo evolutivo di una malattia inguaribile; rappresenti il primo episodio di una nuova malattia da inquadrare e diagnosticare. RICONOSCERE I PAZIENTI IN CUI È OPPORTUNO INIZIARE UNA TERAPIA ANTALGICA: -Prescrivere una terapia analgesica iniziale se il dolore riferito dal malato interferisce in modo significativo con la qualità di vita SCELTA DEL FARMACO ANALGESICO Definizione della sede e delle caratteristiche del dolore, la sua durata nel tempo, le possibili irradiazioni, i fattori che lo scatenano o lo riducono; definizione dell intensità e della durata del sintomo. MODIFICARE LA TERAPIA IN BASE ALLA RISPOSTA DEL PAZIENTE PREVENIRE E TRATTARE GLI EFFETTI INDESIDERATI IN CASO DI TERAPIA CON OPPIACEI

64 IL SETTING TERAPEUTICO: L AMBULATORIO DI MEDICINA GENERALE DOLORE NEUROPATICO La diagnosi Nel sospetto di dolore neuropatico (periferico e centrale) spesso di difficile diagnosi e terapia, si raccomanda una valutazione specialistica del paziente, per confermare la diagnosi. Per la diagnosi di sospetto dolore neuropatico periferico, si procede a una valutazione integrità del sistema somato-sensoriale,

65 IL SETTING TERAPEUTICO: L AMBULATORIO DI MEDICINA GENERALE SOSPENDERE UN TRATTAMENTO ANALGESICO il dolore è controllato dall efficacia della terapia per la malattia di base (es. lo steroide nella polimialgia reumatica); il dolore non è stato controllato dall antalgico scelto (cambiare farmaco o strategia antalgica); il dolore è ben controllato, ma gli effetti indesiderati della terapia non sono tollerati dal paziente oppure hanno dato problemi di tossicità il dolore è ben controllato con farmaci oppiacei, ma si sono manifestati nel paziente anomalie del comportamento (diversione, abuso ecc.). In questi casi può essere corretto che il MMG chieda una consulenza al Centro specialistico. SPECIFICITÀ DEL DOLORE NEL MALATO ONCOLOGICO L approccio al malato oncologico deve avvenire attraverso una valutazione multidisciplinare e un approccio multidimensionale che pongano attenzione all ascolto e alla soluzione delle diverse sfaccettature che causano la sofferenza del malato oncologico e della sua famiglia. E necessaria una stretta integrazione tra i diversi attori che intervengono nella presa in carico del malato, in particolare: tra MMG e oncologo (nella fase di trattamento specifico) e tra MMG e Rete delle cure palliative per la condivisione della cura e presa in carico nella fase avanzata-terminale e con la rete di terapia del dolore per la gestione delle patologie dolorose difficili/complesse o il supporto consulenziale.

66 IL SETTING TERAPEUTICO: L AMBULATORIO DI MEDICINA GENERALE IL MALATO ONCOLOGICO NELLA FASE AVANZATA Di MALATTIA CON DOLORE Il MMG può rappresentare il collegamento prezioso sia sul piano professionale in senso stretto sia sul piano umano nella fase in cui il malato si trova nella situazione di passaggio tra le cure attive e le cure palliative, in cui il dolore tende frequentemente a comparire o ad aumentare senza che esista un punto di riferimento certo. L avvicinamento progressivo alla morte aggiunge all obiettivo di controllare il sintomo dolore l obiettivo di perseguire la migliore qualità di vita possibile in quel momento in quel malato. Per questo il controllo del dolore non può essere avulso dalla contemporanea valutazione (e presa in carico) di una serie di sintomi, spesso presenti, che dal malato possono addirittura essere ritenuti più disturbanti del dolore stesso.

67 Il progetto, denominato CU.P.I.DO. Cura Previeni Il Dolore, ha toccato 14 città italiane. In ognuna delle sedi prescelte è stato allestito per un intera giornata un gazebo con un desk informativo e degli specialisti del dolore. il 70,3% dei cittadini che si sono rivolti al desk per avere informazioni non è risultato essere a conoscenza dell esistenza della Legge 38 e dei suoi contenuti.

68

69 Linee guida La via transdermica è una via alternativa di seconda scelta utilizzo dei farmaci analgesici oppioidi Per bocca Ad orari fissi Seguendo la scala Individualizzata Attenta ai dettagli Preferita dai pazienti, semplicità di somministrazione per una facile gestione domiciliare Per prevenire l insorgenza del dolore Semplice attuazione Personalizzare il tipo di farmaco e i dosaggi in base alle esigenze di ogni singolo paziente Rispettando e abitudini del paziente

70 GESTIONE DOLORE SCALA A 3 STEP Step 3 Oppioidi forti morfina, ossicodone, idromorfone, metadone, fentanyl, buprenorfina +/- adiuvanti Step 2 Oppioidi deboli codeina, tramadolo +/- adiuvanti Step 1 Non-oppioidioppioidi Paracetamolo ASA, FANS, COX-2 Inib, metamizolo +/- adiuvanti

71 Gli oppioidi sono i farmaci di riferimento per il controllo del dolore cronico moderato-severo 1 Efficaci Sicuri Maneggevoli Oggi facilmente prescrivibili 2 WHO 2007; 2G.U. 19 marzo 2010, n. 65

72 OPPIOIDI: EFFETTI COLLATERALI Inizio Terapia Nausea Vomito Secchezza fauci Sedazione Prurito Ritenzione urinaria Depressione respiratoria Mantenimento Stipsi Sedazione Secchezza fauci Allucinazioni Alterazioni cognitive Iperalgesia, allodinia Mioclonie Depressione respiratoria

73 Tutti i pazienti trattati con oppioidi hanno disfunzione intestinale (OBD) 100% 89,6% 80% 60% 40% 20% 74,1% 68,1% 67,1% 66,3% 63,1% 59,3% 59,3% 55,5% 42,0% 32,9% % pazienti con OBD 0% Morfina Fentanyl TSS Codeina/Paracetamolo Idromorfone Tramadolo Ossicodone/Paracetamolo Buprenorfina tss Ossicodone CR Codeina Tramadolo/paracetamolo FANS Rosti G. et al Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2010 OBD: Opioid Bowel Dysfunction

74 COSTIPAZIONE INDOTTA DA OPPIOIDI (CIO) CIO Interferenza assorbimento di farmaci Uso discontinuo terapia analgesica Pseudo/ occlusione intestinale; diarrea paradossa Peggioramento qualità vita

75

76 SALTO DEL 2 GRADINO OMS

77 OSSICODONE = MORFINA Morfina non più Golden Standard

78 I CEROTTI Transdermici solo in caso di impossibilità a deglutire

79 OPPIACEI PER VIA IV O SC IV o SC seconda scelta agli oppiacei orali

80 PAZIENTE ANZIANO Oppiacei anche nel paziente anziano

81 FARMACI DEL 3 GRADINO (1) Anticipare inizio terapia con oppiacei Dosi minime!! Idromorfone o transdermici emivita troppo lunga

82 I ROO NEL TRATTAMENTO DEL BTcP: CONCLUSIONI FBT Farmacocinetica ideale (copre diversi profili di BTcP) e praticità d uso (somministrazione oromucosale e sublinguale) Disponibilità sistemica rapida, elevata e mantenuta nel tempo necessario per il trattamento del BTcP Sollievo dal dolore signif. già a 10 minuti OTFC Variabilitàdellafarmacocineticaedell efficaciatraipazienti Somministrazione tramite uno specifico sistema che richiede lo sfregamento sulla mucosa orale Sollievodaldoloredopo15minuti SLF Sollievo dal dolore a 15 minuti dalla somministrazione INFS Potenziale rischio di sovradosaggio Potenziali problematiche legate alla via di somministrazione (patologie croniche alle cavità nasali, influenza e allergie) Sollievo dal dolore a 10 minuti dalla somministrazione Rapida caduta della concentrazione