Le cardiopatie nell anziano

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1 Le cardiopatie nell anziano Le aritmie. Aspetti terapeutici Dott. Domenico Pecora Responsabile Elettrofisiologia Fondazione Poliambulanza Brescia

2 Agenda Sincope Cardiopalmo Extrasistolia ventricolare L ablazione transcatetere Il trattamento della fibrillazione atriale Le indicazioni al pacemaker Le indicazioni al defibrillatore automatico Le indicazioni alla resincronizzazione

3 La sincope

4 SINCOPE: definizione e fisiopatologia Improvvisa, transitoria, breve perdita di coscienza accompagnata da perdita del tono posturale, seguita da ripresa spontanea e completa. Presincope: sensazione soggettiva di svenimento imminente, senza perdita di coscienza, con difficoltà a mantenere la stazione eretta; da preferire al termine lipotimia. Fisiopatologia: improvvisa diminuzione o cessazione del flusso ematico cerebrale, di durata pari ad almeno 6-10 sec; oltre i 15 sec. compaiono contrazioni miocloniche.

5 SINCOPI VERE A) Neurologicamente mediata (la più frequente): s. vasovagale; s. situazionale (durante o dopo minzione, defecazione, tosse, deglutizione); s. da ipersensibilità del seno carotideo. B) Ipotensione ortostatica: deplezione di volume; farmaci; disfunzione autonomica; m. di Addison. C) Malattie cardiache e polmonari: aritmie; cardiopatie organiche; IMA; embolia polmonare; ipertensione polmonare; dissecazione aortica; tamponamento pericardico. D) Sindromi da furto vascolare.

6 NON-SINCOPI Con compromissione della coscienza: Malattie neurologiche: epilessia; ESA; TIA vertebrobasilare. Intossicazioni. Disturbi metabolici: ipossia; ipoglicemia; ipocapnia da iperventilazione. Con solo apparente compromissione della coscienza: Disturbi psichiatrici: isteria; attacchi di panico; somatizzazione d ansia; depressione maggiore. Cataplessia; drop attacks.

7 SINCOPE: perché è un problema Sintomo transitorio, non malattia Diagnosi causale spesso presuntiva Più meccanismi fisiopatologici possono interagire Ampia variabilità del processo diagnostico

8 Sincope: valutazione iniziale (1) Anamnesi accurata Esame obiettivo generale e neurologico PA in clino- e ortostatismo da entrambe le aa. Omerali SpO 2 e temperatura corporea Rilevazione dei polsi ai 4 arti Esplorazione rettale (se ortostatismo) ECG a 12 derivazioni e monitoraggio ECG continuo se sospetta causa cardiaca MSC (nei pazienti > 40 anni, se non controindicato) Esami ematici: emocromo, Na, K, azotemia, creatinina, glicemia

9 Sincope: valutazione iniziale (2) Altri eventuali esami ematochimici: EGA arteriosa, enzimi cardiaci, Ca, Mg, D-dimero, digossinemia, teofillinemia, alcoolemia, sostanze d abuso. Sosp. embolia polmonare: scintigr. polmonare o TC torace Sospetta dissecazione aortica: TC toraco/addominale Sospetta emorragia GE: posizionamento di sondino NG Trauma cranico minore > grado 0: TC cranio Visita neurologica se sospetta comizialità o accidente cerebrovascolare; eventuali EEG, Ecodoppler TSA, TC cranio, puntura lombare Visita cardiologica se sospetta cardiopatia o aritmia; ev. ecocardiogramma Visita psichiatrica se probabile psicopatologia

10 VALUTAZIONE INIZIALE:DIAGNOSI CERTA Sincope vasovagale: evento precipitante e tipici sintomi prodromici Sincope situazionale: durante o subito dopo evento causale Sincope ortostatica: sincope o presincope ed ipotensione in ortostasi ( PAS 20 opp < 90 mmhg) Sincope da ischemia miocardica: sintomi ed alterazioni ECGrafiche di ischemia acuta, con o senza IMA Sincope aritmica: se all ecg di base sono presenti bradicardia sinusale < 40 bpm o BSA ripetitivi o pause sinusali > 3 sec, BAV di II grado Mobitz 2 o di III grado, BBDx e BBSx alternanti, TPSV rapida o TV, malfunzionamento di PM con asistolie.

11 VALUTAZIONE INIZIALE: DIAGNOSI SOSPETTA O INDETERMINATA Quando l anamnesi accurata, l esame obiettivo e le altre valutazioni effettuate in DEA non consentono di formulare una diagnosi certa, ma solo sospetta o indeterminata, può essere utile inserire il paziente in una determinata classe di rischio (basso, intermedio, elevato) relativamente all esistenza o meno di una cardiopatia, per decidere sulla sua destinazione.

12 Basso rischio di cardiopatia Età<40-45 aa Non storia di cardiopatia né reperti obiettivi suggestivi di cardiopatia ECG normale Non lesioni traumatiche Non fattori di rischio coronarico Dimissione 1 episodio Rari episodi: Non rischio occupazionale Tilt test Non altri accertamenti Valutazione psichiatrica Holter (forte sospetto di aritmia con precedenti esami negativi)

13 Rischio intermedio di cardiopatia Almeno uno dei seguenti: Età aa Presenza di diabete, oppure 2 fattori di FRC Presenza di PM normofunzionante ECG: BAV 1 grado, bradicardia sinusale >40< 50/min, BBDx, FA a frequenza controllata, blocchi monofascicolari Lieve trauma Episodi ricorrenti Uso di farmaci (non antiaritmici) associati a allungamenti QT Abuso di sostanze Rischio occupazionale Osservazione Breve Dimissione Ricovero

14 Rischio intermedio di cardiopatia: iter diagnostico in osservazione breve In tali pazienti, al fine di evidenziare o escludere una cardiopatia, si effettuano: Monitoraggio ECG (solo se età > 65 aa, oppure alterazioni ECG) Ecocardiogramma Positivo per cardiopatia Negativo per cardiopatie Holter ECG 1 episodio : non altri accertamenti Piu episodi :Tilt test Diagnostico Non diagnostico Valutazione psichiatrica (non sintomi durante la registrazione) Eventuale monitoraggio ECG ambulatoriale (Holter, loop recorder, Considerare studio elettrofisiologico reg. impiantabile) pos neg: loop rec Follow up e rivalutazione tilt test se recidive

15 Rischio elevato di cardiopatia Almeno uno dei seguenti: Trauma importante Età >70 aa Storia di cardiopatie e/o aritmie ventricolari Familiarità per morte improvvisa Reperti fisici suggestivi di cardiopatia non nota Sincope associata a: sforzo, dolore toracico, palpitazioni All ECG : ondeq, IVSx, ectopie ventricolari frequenti, BAV II grado tipo Mobitz 1, BAV 2:1, QT>0.5 sec, s.di Brugada ( sopralivellamento del tratto ST in V1-V3 con QRS tipo BBDx ), BBSx, BB+BAV I grado, blocchi bifascicolari, vie accessorie, onde epsilon nelle precordiali (suggestive di displasia aritmogena del VD): Ricovero

16 Rischio elevato di cardiopatia: iter diagnostico Nei pazienti con storia di cardiopatia o con dati suggestivi di sincope cardiogena: ricovero in letto monitorizzato possibilmente di cardiologia monitoraggio ECG continuo per almeno 24 h con eventuale attivazione monitoraggio di ST ed eventuale curva enzimatica ecocardiogramma (più test da sforzo se sincope associata a dolore o sotto sforzo) ev.studio elettrofisiologico eventuale coronarografia (preceduto da Holter) se sosp. ischemia miocardica positivo negativo loop recorder o registratore impiantabile

17 INDICAZIONI PER L ECOCARDIOGRAFIA IN PAZIENTI CON SINCOPE 1. Sincope in un paziente con sospetta malattia cardiaca. I 2. Sincope in corrispondenza di esercizio fisico. I 3. Sincope in un paziente con attività ad alto rischio (es. pilota). 4. Sincope di eziologia ignota senza riscontro di alterazioni cardiache all anamnesi o all esame obiettivo. 5. Sincopi ricorrenti in cui una precedente ecocardiografia, o altre indagini, hanno dimostrato la causa delle sincopi. 6. Sincope in un paziente in cui non vi sia sospetto clinico di cardiopatia. IIa IIb III III 7. Classica sincope neurogenica. III

18 Cardiopalmo: inquadramento iniziale Insorgente durante sforzo fisico TPSV nel WPW FA TV idiopatiche TV polimorfa nella sindrome del QT lungo Associato ad ortostasi Tachicardia da rientro nodale Tachicardia sinusale inappropriata POTS Associato a sincope o presincope Tachicardia ventricolare associata a cardiopatia TPSV FA

19 Cardiopalmo: ECG basale Riscontri ECG PR corto, onda delta IAS, IVS, BESV BEV morfologia BBS asse verticale BEV morfologia BBD deviazione assiale sinistra Onde Q BAV completo QT lungo T negativa in V1-V3 con o senza onde epsilon Cause possibili TRAV Fibrillazione atriale TV idiopatica dal RVOT TV idiopatica dal VS BEV, TVNS o TV sostenuta BEV, torsioni di pnta TV polimorfa Displasia aritmogena del ventricolo destro

20 Cardiopalmo: esami diagnostici ECG dinamico sec. Holter Registratore di eventi (ambulatoriale o impiantabile) Ecocardiogramma Test ergometrico Studio elettrofisiologico endocavitario

21 Cardiopalmo: extrasistolia ventricolare Pazienti basso rischio (non cardiopatia) Rassicurazione Attività fisica aerobica Terapia AA solo in casi selezionati Pazienti alto rischio (cardiopatia organica) Approccio diagnostico aggressivo Terapia AA non incide sulla sopravvivenza Stratificazione per AICD

22 L ablazione transcatetere

23 L ablazione TC mediante RF Considerazioni tecniche: Sedazione conscia (respiro spontaneo) 3-5 cateteri per via venosa In alcune situazioni può essere necessario un approccio arterioso o per via transettale Applicazione di RF attraverso un catetere Generalmente si esegue in una unica procedura: studio diagnostico ed ablazione

24 L ablazione TC mediante RF Considerazioni tecniche: Efficace e sicura per indicazioni selezionate Cateteri inseriti per via percutanea in vena femorale, giugulare interna destra e succlavia Stimolazione, registrazione ed applicazione di energia da RF in punti determinati del cuore Lesioni limitate a livello endocardico possono eliminare molti tipi di aritmie

25 L ablazione TC mediante RF Indicazioni: Tachicardie parossistiche sopraventricolari Rientro AV nodale Rientro AV attraverso via anomala Tachicardia atriale focale Flutter atrale tipico Tachicardia atriale da macrorientro Fibrillazione atriale (primaria o controllo FC) Adapted from Morady F. N Engl J Med. 1999;340:

26 L ablazione TC mediante RF Indicazioni: Tachicardia ventricolare Alta percentuale di successo Rientro branca-branca Idiopatica (tratto d efflusso del VD e emifascicoli VS) Soppressione substrato- Cardiopatia organica Pz. Con AICD e multipli shochs non controllati da riprogrammazione e/o terapia medica Refrattaria a terapia medica ACC/AHA Guidelines for Clinical Intracardiac Electrophysiological and Catheter Ablation Procedures. Circ 1995;92:

27 L ablazione TC mediante RF Altre indicazioni: Flutter atriale atipico Tachicardia sinusale inappropriata Tachicardia giunzionale automatica Extrasistolia ventricolare idiopatica Adapted from Morady F. N Engl J Med. 1999;340:

28 L ablazione TC mediante RF Risultati: Tipo di aritmia % di successo WPW o TRAV (via anomala occulta) Tachicardia da rientro AV nodale > 95 Fibrillazione atriale Flutter atriale tipico Tachicardia atriale Tachicardia ventricolare 90 (Assenza di cardiopatia) 95 Tachicardia ventricolare 60 (Cardiopatia organica) Adapted from Gallik DM. Radio-frequency Catheter Ablation for the Treatment of Cardiac Arrhythmias. Cardiology Special Edition. 1997;59-61.

29 L ablazione TC mediante RF Complicanze: Complicanze Prevalenza (%) Morte 0.1 Complicanze non fatali: Tamponamento 0.5 Blocco AV 0.5 Pericardite 0.1 Complicanze arteria femorale: Occlusione trombotica 0.2 Ematoma 0.2 Fistola AV 0.1 ACC/AHA Circ. 1995;92: Morady F. N Engl J Med. 1999;340:

30 L ablazione TC mediante RF Distribuzione per età: Calkins H. Circ 1999;99:

31 L ablazione TC mediante RF Conclusioni: Vantaggi dell ablazione TC mediante RF Risoluzione dei sintomi Miglioramento capacità funzionale e QOL Elimina la necessità di terapia AA profilattica a lungo termine Costo-efficace a lungo termine Svantaggi Rischio di complicanze L ablazione TC mediante RF ha rivoluzionato la cura di molte aritmie I pazienti possono essere attualmente curati in maniera definitiva da aritmie organizzate

32 Il trattamento della fibrillazione atriale

33 La Fibrillazione Atriale: definizione tachiaritmia sopraventricolare attivita atriale non coordinata caotica perdita della funzione contrattile atriale progressivo deterioramento della meccanica scomparsa delle onde p sull ecg onde fibrillatorie di variabile voltaggio e morfologia irregolare risposta ventricolare irregolari intervalli r-r

34 La Fibrillazione Atriale: epidemiologia È l aritmia di più comune riscontro nella pratica clinica È la causa di circa 1/3 di tutti i ricoveri per aritmie Negli U.S.A. la prevalenza è stimata in circa 2.2 milioni di individui (affetti sia dalla forma persistente che parossistica)

35 Prevalenza ed incidenza di fibrillazione atriale nel Framingham Heart Study Prevalenza 9 % Incidenza 0.5% La prevalenza raddoppia ogni decade successiva di età L incidenza raddoppia ogni decade successiva di età indipendentemente dalla prevalenza dei fattori di rischio I maschi hanno un rischio di sviluppare FA 1.5 volte superiore alle donne, aggiustato per età e fattori predisponenti Am J Cardiol 1998; 82: 2N-9N

36 Dati statistici e popolazione con FA* Popolazione Italiana x 1000 Popolazione con FA x ,000 8,000 Popolazione FA ,000 4,000 2,000 Popolazione Italiana >90 Età (anni) 0 * Studio Framingham e Istituto Italiano di Statistica

37 JAMA 2001; 285: Studio trasversale di una coorte di adulti > 20 anni con diagnosi di FA arruolati tra 1 luglio 1996 e 31 dicembre 1997

38 Heart 2004; 90:

39 La Fibrillazione Atriale prognosi FA Non Reumatica Incidenza annua di ictus ischemico : 5% (aumento da 2 a 7 rispetto ai Pz senza FA) Un ictus ogni 6 avviene in un Pz con FA FA Reumatica Framingham: rischio di ictus aumentato di 17 volte rispetto a Pz senza FA Aumentato di 5 volte rispetto a Pz con FA non reumatica

40 Ictus associati a FA stratificati per età: Framingham Study Stroke 1991; 22:

41 Impatto della FA sulla mortalità The Framingham Heart Study La fibrillazione atriale rappresenta un fattore di rischio indipendente per mortalità (OR 1.5 maschi 1.9 femmine) Negli uomini è correlata alla mortalità a 30 giorni mentre nelle donne il rischio permane anche successivamente E associata inoltre ad un sostanziale rischio di morbilità legata allo stoke con un rischio aggiuntivo da 2.6 a 4.5 volte. Circ 1998; 98:

42 Classificazione della FA FA parossistica: episodi di durata < 48 h a risoluzione spontanea FA persistente: episodi di durata > 48 h che richiedono cardioversione elettr./farmacologica FA permanente: cardioversione non indicata o inefficace

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44 Trattamento della Fibrillazione Atriale Controllo della FC Controllo del ritmo

45 La Fibrillazione Atriale trattamento: controllo della FC Quando la FC si considera ben controllata? FC a riposo FC durante moderata attività fisica Il controllo avviene con farmaci che riducono la conduzione del nodo atrioventricolare

46 FA: Controllo frequenza cardiaca Farmaci Digitale (controllo FC solo a riposo) Verapamil, Diltiazem (controllo FC sia a riposo che sotto sforzo con incremento della tolleranza allo sforzo) Beta-bloccanti (controllo FC sia a riposo che sotto sforzo senza incremento della tolleranza allo sforzo) Amiodarone in caso di disfunzione ventricolare severa (considerare il rischio di cardioversione) Associazioni

47 Classe III Amiodarone Antiaritmico universale (TPSV, WPW, FA, TV, FV) Ha sostituito la lidocaina nei protocolli ACLS Dosaggio iniziale 3-5 mg/kg in 5-10 ; mantenimento 15 mg/kg/24h (usualmente 8 fiale 150 mg in 500 ml gluc 5%) Può causare torsioni di punta (usualmente solo se associato a farmaci con azione analoga) e l infusione rapida può causare ipotensione marcata. L infusione di mantenimento va necessariamente eseguita tramite CVC (alta incidenza di flebiti)

48 Classe IV Diltiazem Indicazioni Controllo FVM in caso di flutter o FA. Interruzione di TPSV che coinvolgono nodo AV Dosaggio iniziale mg (0.25 mg/kg) EV in 2 Ripetere mg (0.35 mg/kg) in 2 dopo 15 Mantenimento 5-15 mg/h, aggiustati in base all effetto sulla FC (usualmente 6 fiale 50 mg in 500 ml gluc 5%)

49 Classe IV Verapamil Indicazioni Controllo FVM in caso di flutter o FA. Interruzione di TPSV che coinvolgono nodo AV Dosaggio iniziale Da 2.5 a 5 mg EV in 2 Ripetere 5 mg ogni 15 minuti fino a massimo 30 mg

50 Classe IV Diltiazem Verapamil Precauzioni Non utilizzarli per Tachicardie QRS largo Controindicati in pz. Con WPW e FA a rapida risposta, bradicardia sinusale, blocco AV Prevedibile ipotensione arteriosa da vasodilatazione periferica L associazione concomitante con betabloccanti ev può causare ipotensione severa

51 Classe II Beta Bloccanti Indicazioni Utilizzati per cardiovertire a ritmo sinusale o ridurre la risposta ventricolare in caso di aritmie sopraventricolari (TPSV, fibrillazione atriale, flutter atriale) Sono farmaci di seconda scelta nella aritmie SV in generale, ma divengono di prima scelta in caso di IMA per l azione antiischemica (riduzione di estensione dell area infartuale) e di prevenzione di aritmie ventricolari maligne.

52 Classe II Metoprololo Dose EV iniziale: 5 mg lentamente ogni 5 minuti fino a 15 mg. Dosaggio orale di mantenimento: 50 mg x 2 per ore, quindi è possibile incrementare fino a 100 mg x2.

53 Classe II Beta Bloccanti Precauzioni la somministrazione concomitante EV di Ca 2+ antagonisti (diltiazem, verapamil) può provocare ipotensione arteriosa severa. Da evitare in caso di BPCO, disfunzione VS severa, bradicadia sinusale e/o disturbi di conduzione AV maggiori, (arteriopatia obliterante arti inferiori). Necessario monitoraggio parametri cardiaci (FC, PA) e respiratori durante somministrazione.

54 Razionale per il controllo del ritmo per migliorare la funzione cardiaca per ridurre i sintomi attribuibili all elevata FC per aumentare la tolleranza allo sforzo per migliorare la qualità di vita per ridurre il rischio tromboembolico o di stroke per ridurre il ricorso a terapia anticoagulante per aumentare la sopravvivenza

55 La Fibrillazione Atriale trattamento: mantenimento del ritmo Rimuovere i Fattori Precipitanti Coronaropatie Valvulopatie Ipertensione Scompenso Abuso di alcool Distiroidismo

56 La Fibrillazione Atriale trattamento: controllo del ritmo CARDIOVERSIONE ELETTRICA Maggiore efficacia Richiede ospedalizzazione Efficacia aumentata se concomitante preparazione con antiaritmici

57 La Fibrillazione Atriale trattamento: controllo del ritmo CARDIOVERSIONE FARMACOLOGICA Minore efficacia Non richiede anestesia Rischio di aritmie iatrogene

58 Cardioversione farmacologica della fibrillazione atriale

59 La Fibrillazione Atriale trattamento: controllo del ritmo CARDIOVERSIONE Per entrambe le metodiche non vi è evidenza di differente rischio tromboembolico Si applicano le medesime raccomandazioni per la scoagulazione pre e post CV

60 Efficacia della profilassi farmacologica delle recidive Complessivamente l efficacia della profilassi farmacologica ad 1 anno, in termini di mantenimento di ritmo sinusale stabile è del 50% e supera di poco il placebo (30%) L amiodarone presenta una efficacia maggiore in cronico (65-70%) ed assicura miglior controllo della FC in corso di recidiva come pure il sotalolo

61 Incidenza di effetti collaterali < 10% Propafenone Flecainide Sotalolo 15% - 22% Amiodarone > 20-30% Chinidina Procainamide Disopiramide

62 La Fibrillazione Atriale trattamento ambulatoriale L effetto più temibile è la proaritmia Esempi tipici: Torsione di punta da chinidina Sincronizzazione della FA in flutter lento ma condotto ai ventricoli 1:1 con rapido deterioramentodell emodinamica

63 La Fibrillazione Atriale trattamento ambulatoriale No scompenso Normale FE basale Normale intervallo QT Non bradicardia né disfunzione NSA o NAV la proaritmia è molto rara!!

64 La Fibrillazione Atriale trattamento ambulatoriale Propafenone e Flecainide controindicati in presenza di blocchi di branca e Sindrome di Brugada

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66 La Fibrillazione Atriale trattamento: mantenimento del ritmo Alcune associazioni consentite β-bloccante Propafenone Sotalolo Amiodarone Flecainide

67 Il trattamento con antiaritmici è differente nell anziano? L invecchiamento è associato a modificazioni elettriche e strutturali del miocardio La risposta alle catecolamine è ridotta ed è inoltre smorzata l attività del riflesso barocettore La variazione di questi ed altri parametri fisiologici può alterare la farmacocinetica e la farmacodinamica dei farmaci (esistono pochi studi al riguardo) L insufficienza renale, la ridotta funzione epatica, l insufficienza cardiaca nell anziano possono alterare la farmacocinetica in misura maggiore rispetto al giovane Con l incremento dell età aumenta il numero dei farmaci prescritto, rendendo interazioni tra i farmaci più probabili oltre alla probabilità di errori nell assunzione

68 Il trattamento con antiaritmici è differente nell anziano? Come regola generale è prudente iniziare con il 50% della dose corrispondente ad un giovane di pari peso Questa regola non si applica per dofetilide e dronedarone (studiati in popolazioni molto anziane) La selezione del farmaco antiaritmico nell anziano è determinata principalmente dall obiettivo del trattamento, considerando la compliance del paziente, possibili interazioni con altri farmaci, comorbilità e la funzione renale ed epatica Il monitoraggio di efficacia e sicurezza dovrebbe prendere in considerazione i sintomi, reperti ECG, registrazioni Holter, parametri di laboratorio (creatininemia, elettroliti) e in alcuni casi le concentrazioni plasmatiche del farmaco

69 Trattamento non farmacologico della fibrillazione atriale Pacing Auricola destra Siti alternativi Biatriale o multisito Defibrillatore automatico atriale Terapia ibrida Farmaci + pacing Ablazione lineare a dx + farmaci Ablazione TC mediante RF Ablate and pace Ablazione del substrato

70 INDICAZIONI: La Fibrillazione Atriale trattamento: pacing 1) Pazienti con fibrillazione atriale e disturbi dell eccito-conduzione 2) Forma bradicardia-tachicardia Pace-maker antitachicardici con algoritmi di prevenzione e di pacing atriale Possibile indicazione futura in pazienti senza disturbi dell eccito-conduzione di base, ma indotti da farmaci (terapia ibrida) Sede di stimolazione

71 VANTAGGI La Fibrillazione Atriale trattamento: Ablate & Pace Utile nella FA intrattabile (persistente o permanente) Miglioramento funzione di pompa e qualità di vita Non più necessari farmaci antiaritmici SVANTAGGI Pz pacemaker-dipendente Persiste FA (anticoagulante)

72 La Fibrillazione Atriale ablazione: background elettrofisiologico Il tessuto atriale all interno delle vene polmonari è oggi considerato il primo responsabile dell innesco della FA

73 La Fibrillazione Atriale ablazione: background elettrofisiologico RF Dimonstrazione che l FA cronica può essere innescata da focus ectopici (TRIGGER) a partenza da ogni VP L ablazione di questi foci elimina la FA nel 66% senza farmaci

74 Ablazione della fibrillazione atriale

75 Ablazione della fibrillazione atriale

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78 Linee guida 2010 Raccomandazioni Classe Livello L ablazione del flutter atriale comune è raccomandata come parte di una procedura di ablazione della fibrillazione atriale se documentato prima della procedura o se si verifica durante la procedura stessa. I B L ablazione della fibrillazione atriale parossistica dovrebbe essere considerata in pazienti sintomatici che hanno fallito un precedente tentativo di terapia antiaritmica. IIa A L ablazione della fibrillazione atriale persistente che è refrattaria alla terapia antiaritmica dovrebbe essere considerata un opzione di trattamento IIa B

79 Linee guida 2010 Raccomandazioni Classe Livello L ablazione della fibrillazione atriale in pazienti con insufficienza cardiaca può essere considerata quando la terapia antiaritmica, incluso l amiodarone, fallisca nel controllo dei sintomi. IIb B L ablazione della fibrillazione atriale parossistica può essere considerata prima della terapia antiaritmica in pazienti sintomatici, nonostante un controllo adeguato della fibrillazione, con fibrillazione atriale parossistica e nessuna cardiopatia significativa sottostante. IIb B L ablazione della fibrillazione atriale può essere considerata in pazienti con fibrillazione atriale persistente di lunga durata sintomatica e refrattaria alla terapia antiaritmica. IIb C

80 Linee guida 2010 Raccomandazioni Classe Livello In pazienti post-ablazione, eparina bpm o ev dovrebbe essere considerata come terapia ponte prima della ripresa della TAO, che dovrebbe essere continuata per almeno 3 mesi. Successivamente i fattori di rischio individuali per stroke dovrebbero essere considerati quando nella decisione di proseguire TAO. IIa C La prosecuzione della TAO post-ablazione è raccomandata in pazienti con 1 fattore di rischio maggiore o 2 fattori clinicamente rilevanti non maggiori (CHA 2 DS 2 -VASc score 2). IIa B

81 FA: Mantenimento del RS Ablazione transcatetere Ablazione in atrio sinistro a livello delle vene polmonari Buona percentuale di mantenimento del RS Possibili complicanze della procedura Non praticabile su un elevato numero di pazienti per costi ed impegno di tempo

82 Le indicazioni al pacemaker

83 Indicazioni all impianto di un pacemaker 1. Disfunzione del nodo del seno Bradicardia Sinusale Il nodo del seno funziona troppo lentamente Bradicardia Sinusale (35 min -1 )

84 Indicazioni all impianto di un pacemaker 1. Disfunzione del nodo del seno Arresto Sinusale Il nodo del seno cessa di depolarizzare

85 Indicazioni all impianto di un pacemaker 1. Disfunzione del nodo del seno Incompetenza Cronotropa

86 Indicazioni all impianto di un pacemaker 2. Disfunzione del nodo AV Blocco AV di 1 grado - Intervallo P-R > 200ms Blocco AV di 1 grado

87 Indicazioni all impianto di un pacemaker 2. Disfunzione del nodo AV Blocco AV di 2 grado - Mobitz 1 (Wenckebach) progressivo allungamento del P-R fino a quando un impulso atriale è bloccato - Mobitz 2 (es: 2:1, 3:1) intermittente Blocco conduzione AV di 2 grado degli Mobitz impulsi I atriali attraverso il Nodo A-V Blocco AV di 2 grado Mobitz II

88 Indicazioni all impianto di un pacemaker 2. Disfunzione del nodo AV Blocco AV di 3 grado o completo - impossibilità degli impulsi di esser condotti dagli atrii ai ventricoli Blocco AV di 3 grado

89 Indicazioni all impianto di un pacemaker CLASSE 1: Condizioni che devono essere trattate con il pacemaker: Blocco AV completo Blocco AV 2 grado Mobitz II avanzato Malattia nodo del seno sintomatica Sindrome seno carotideo sintomatica

90 Indicazioni all impianto di un pacemaker CLASSE 2: Condizioni che possono essere trattate con il pacemaker: BAV congenito asintomatico con FC > 40 bpm Mobitz I (Wenckebach) sintomatico Mobitz II (2:1) asintomatico Blocco sopra-hissiano Malattia nodo del seno con sintomi minori

91 Indicazioni all impianto di un pacemaker CLASSE 3: Condizioni che non devono essere trattate con il pacemaker Malattia nodo del seno asintomatica BAV 1 grado Mobitz I (Wenckebach) durante la notte in pz. per il resto asintomatici

92 Lo scompenso cardiaco e la morte improvvisa

93 Scompenso cardiaco: disfunzione ventricolare sinistra

94 Morte cardiaca improvvisa nello scompenso cardiaco Nonostante i recenti miglioramenti della terapia farmacologica, lo scompenso cardiaco sintomatico determina tuttora un 20-25% di rischio di morte prematura nei primi 2.5 anni dopo la diagnosi % di queste morti premature sono morti improvvise (TV/FV) SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327: SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325: Goldman S. Circulation 1993;87:V124-V Sweeney MO. PACE. 2001;24:

95 Fibrillazione e tachicardia ventricolare

96 Defibrillatore automatico impiantabile

97 Le indicazioni al defibrillatore automatico

98 Morte cardiaca improvvisa: dimensione del problema negli USA Stroke 1 Lung Cancer 2 Breast Cancer 2 AIDS 3 163, ,200 40,000 18,000 SCA claims more lives each year than these other causes of mortality. 335,000 SCA 3 #1 Killer in the US 1 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2005 Update. 2 Jemel A. CA Cancer J Clin. 2003;53: U.S. HIV & AIDS Statistic Summary. Avert.org.

99 8 Incidenza di morte improvvisa in rapporto alla FE del VS 7.5% 7 % Vittime MI % 2.8% FEVS 1.4% 0-30% 31-40% 41-50% >50% Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24:

100 Mortalità post IMA: ruolo della FE NEJM 1983 JACC 1996

101 Insufficienza cardiaca Modalità di morte NYHA II CHF NYHA III 64% 12% 24% Other Sudden Death (N = 103) 59% 26% 15% CHF Other Sudden Death (N = 103) NYHA IV CHF 33% 11% 56% Other Sudden Death (N = 27) 1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:

102 Selezione dei candidati all impianto di AICD 1 Principali indicazioni in prevenzione primaria 2 (non precedenti TV/FV) Classe di raccommandazione ISCHEMICI 3 NYHA I LVEF % NYHA II LVEF % NYHA III ICD ICD IIa I NON - ISCHEMICI NYHA I NYHA II NYHA III LVEF % LVEF % ICD ICD IIb I 1. Pazienti in terapia ottimale, ragionevole aspettativa di vita con buon stato funzionale > 1 anno 2. Escluse ARVD, QT lungo, cardiomiopatia ipetrofica etc. 3. IMA > 40 giorni

103 AICD: in quali popolazioni? Source: R Myerberg, J CV EP, March, 2001

104 J Am Coll Cadiol 2007; 49:

105 J Am Coll Cadiol 2007; 49:

106 Le indicazioni alla resincronizzazione

107 Scompenso cardiaco: dissincronia di contrazione

108 Scompenso cardiaco: dissincronia PR : 184 ms; QRS : 190 ms

109 Il posizionamento dei cateteri ventricolari 1. Lateral (marginal) cardiac vein 2. Postero-lateral cardiac vein Posterior cardiac vein 4. Middle cardiac vein 5. Great cardiac vein 4

110 ECG post-impianto QRS post-crt : 152 ms

111 Scompenso cardiaco: effetto della terapia elettrica

112 Raccomandazioni per CRT Pacemaker biventricolare: CRT-P Pacemaker biventricolare + AICD: CRT-D Pazienti con insufficienza cardiaca Sintomatici (NYHA III-IV) nonostante terapia ottimizzata LVED > 55 mm FE 35% Ritmo sinusale QRS 120 ms CRT- P CRT- D* I Livello di evidenza A I Livello di evidenza B *Pazienti con ragionevole aspettativa di vita in buon stato funzionale > 1 anno

113 Raccomandazioni per CRT: il paziente in fibrillazione atriale? Pazienti con insufficienza cardiaca Sintomatici (NYHA III-IV) nonostante terapia ottimizzata LVED > 55 mm FE 35% QRS 120 ms Indicazione ad ablazione del nodo AV CRT- P CRT- D* I Livello di evidenza A I Livello di evidenza B *Pazienti con ragionevole aspettativa di vita in buon stato funzionale > 1 anno

114 CONCLUSIONI Criteri di esclusione Studi clinici Criteri di inclusione Selezione del paziente Linee guida Comorbilità Aspettativa di vita Esperienza clinica