Lo scompenso cardiaco NYHA III-IV con comorbilità - anziani

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1 CONSENSUS CONFERENCE Modelli Gestionali dello Scompenso Cardiaco Sede Nazionale ANMCO - Firenze Sabato, 4 giugno 2005 Lo scompenso cardiaco NYHA III-IV con comorbilità - anziani Membri della Task Force: G. Majani, D. Del Sindaco, M. Senni, A. Filippi, F. Mazzuoli,G. Di Eusanio, G.Vescovo, G. Pulignano

2 Invecchiamento della popolazione: Evoluzione della domanda di salute in relazione alle risorse disponibili : Aumento di soggetti fragili : anziani, cronici, disabili Insufficienza della tradizionale assistenza familiare vs Contenimento della spesa sanitaria Necessità di ricorrere a nuove tecnologie e modelli gestionali. Necessità di un contesto legislativo di riefrimento (PSN, Progetto obiettivo salute anziani etc..)

3 Format 1. Peculiarità dello SC nell anziano e comorbidità linee guida esistenti per PDT 2. Modelli di gestione: evidenze disponibili 3. Ipotesi di Programma/i di gestione integrata ospedale-territorio 4. Aggiustamento del modello sul diverso contesto socioeconomico

4 Scompenso cardiaco (SC) in età avanzata : 1. caratteristiche peculiari eterogeneità biologica e clinica Polieziologia Funzione sistolica conservata nel 40-50% comorbidità, disabilità problemi socio-ambientali prognosi severa maggiore suscettibilità a reazioni avverse ridotta compliance assenza di dati definitivi su efficacia e sicurezza dei trattamenti

5 The European Journal of Heart Failure

6 The European Journal of Heart Failure 5 (2003)

7 Caratteristiche dell anziano con SC: The aging failing heart Cardiac disease Comorbidities and Life- Stile Normal aging CV Changes

8 Criticità nella Qualità delle cure: Valutazione multidimensionale Il punto di vista geriatrico : l assessment iniziale come snodo critico Comorbidità: assenti Autonomia: conservata Cognitivo: conservato Cond.sociale: buona Motivazione: forte Target: sopravvivenza Cure: aggressive Modello: successful aging Comorbidità: +/ - presenti Autonomia: limitata Cognitivo: +/-conservato Cond.sociale: +/- buona Motivazione: +/- debole Target: sopravvivenza/qdv Cure: moderatamente aggressive Modello: miglioramento funzionale e outcome Comorbidità: multiple Autonomia: assente Cognitivo: compromesso Cond.sociale:deficitaria Motivazione: assente Target: QDV Cure: palliative Modello: cure palliative Linee Guida SIGG per la VMD dell anziano fragile nella rete dei servizi

9 Dalla comorbidità alla disabilità: modello concettuale Fried et al. J Gerontol 2004

10 anziano fragile soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socio-economico. Linee Guida SIGG per la VMD dell anziano fragile nella rete dei servizi

11 Integrating the geriatric care paradigm! The key principles of care: 1. Continuity and Coordination of Care (including discharge and follow-up plans) 2. Enhancing patient s education and self management 3. Multidisciplinary Intervention (physician, nurses, dieticians, social workers, physiotherapists, psychologist, etc) 4. Integrated Network of Healthcare Services (hospitals, hospice, Clinics, Home-care) 5. Multidimensional Evaluation (including behavioural and psycosocial aspects and economic condition)

12 Caratteristiche dell assistenza al paziente anziano con SC! Dovrebbe essere una assistenza di tipo: 1. continuativo (continuità assistenziale) 2. multidisciplinare (basata su diverse professionalità) 3. multilivello (basata su una rete di servizi integrati) 4. multidimensionale (basata sulla globalità della valutazione) Obiettivi dell' assistenza Potenziamento e Mantenimento dell autosufficienza Miglioramento della qualità della vita (e durata se possibile, in base all aspettativa) Contenimento della spesa sanitaria DIMINUZIONE DELLE DEGENZE OSPEDALIERE RIDUZIONE DELLE OSPEDALIZZAZIONI PER SCOMPENSO G.Pulignano, Del Sindaco, 2002

13 Criticità nella Qualità delle cure:la rete dei servizi Il punto di vista geriatrico Linee Guida SIGG per la VMD dell anziano fragile nella rete dei servizi

14 Criticità nella Qualità delle cure: Valutazione multidimensionale Linee Guida SIGG per la VMD dell anziano fragile nella rete dei servizi

15 Integrating the geriatric and gerontological care paradigm The goals are to: 1. Maximize functional independence and autonomy 2. Prevent further decline 3. Stabilize or improve QOL 4. Prolong survival 5. Containing costs

16 Cardiologia I 3 consulenti Monopatologia (Ischemia, aritmie, device, PCI, chirurgia) Anziano Comorbilità internistiche Disabilità moderata Medicina Interna Comorbidità geriatriche Fragilità Disabilità Geriatria

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18 Linee Guida

19 JAGS 2003;51:

20 ACC/AHA Guidelines for Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult Class I Recommendations for the Evaluation of Patients With HF. 1. Thorough history and physical examination to identify cardiac and noncardiac disorders that might lead to the development of HF or accelerate the progression of HF. 2. Initial and ongoing assessment of patient s ability to perform routine and desired activities of daily living. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult JACC, 001; 38::

21 ESC gidelines 2001

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23 Indicatori di struttura Indicatori di processo Indicatori di outcome

24 1. ACE-i se DVSx 2. ACE-i per SC 3. Anamnesi 4. Esame obiettivo 5. Teste diagnostici 6. Educazione 7. Valuazione FE 8. Monitoraggio biochimico durante ricovero 9.BB per SC 10. Evitare CCB 11.Evitare AA classe Monitoraggio digossina Se FA TAO o ASA in alternativa

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27 Phillips et al. JAMA. 2004;291:

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33 Modelli multidisciplinari Classe I evidenza A per riospedalizzazioni Classe IIa evidenza B per mortalità

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35 Ansari M et al. Circulation. 2003;107:

36 TIPOLOGIE ASSISTENZIALI RIFERITE AL SISTEMA DELLE CURE CONTINUATIVE DEFINITE DAL PSN Grado di differenziazione della Rete dei servizi Criticità: Posizionamento corretto dell ambito di cura Sistema Cure Residenziali C.D. Hospice CH RSA SI DH H M M G ADI A-B ADP ADI- MED ADI- HR Sistema Cure domiciliari

37 Limite intrinseco del modello gestionale eclusivamente ambulatoriale nel soggetto anziano Difficolta' a gestire in modo ottimale pazienti con particolare profilo clinico Eta' avanzata Eterogeneità clinico-biologica Classe NYHA avanzata Comorbidita Deficit cognitivi Non autosufficienti (difficolta' nell'uso dei trasporti e negli spostamenti, assunzione di farmaci, controllo della dieta)

38 Limite intrinseco del modello gestionale eclusivamente domiciliare nel soggetto anziano Problematiche nell'attuazione del modello 1. ADI raggiunge in italia un numero molto limitato di potenziali utenti (Circa 1%; dati ISTAT) 2. Modalita' di attuazione poco flessibile, richiede tempi lunghi e mal si presta a recepire i bisogni di un paziente (spesso anziano) appena dimesso da un reparto ospedaliero. 3. Ruolo del MMG 4. Configurazione del territorio e realtà locali 5. Mancanza di stretta coordinazione di figure professionali culturalmente diverse (continuità) 6. Gestione del malato spesso non affidabile a persone prive di specifica competenza professionale (formazione) Del Sindaco, 2002

39 Organo di Controllo (Distretto?) Sessioni di tele-video supporto specialistico Struttura di Ricovero di Riferimento Con Ambulatorio SC integrato Bisogno Paziente Diagnosi e Terapia Disponibilità di specialisti per supporto Richiesta di disponibilità Medico di Famiglia Cardiologo ExO Diagnosi e Terapia Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche Espletamento di prestazioni domiciliari Esiti CAD UVG Medico di Famiglia come responsabile unico del Ricovero Domiciliare Medico di Famiglia richiede prestazioni diagnostiche e terapeutiche a Home Care Service Home Care Service espleta a domicilio le prestazioni diagnostiche e terapeutiche prescritte Medico di Famiglia è supportato dagli specialisti della Struttura di Ricovero di Riferimento del Territorio

40 Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione Misure di Struttura Gli elementi strutturali di un programma di assistenza continuativa dovrebbero essere rappresentati da: 1) un team multidisciplinare ospedaliero deputato a sviluppare procedure standard per la valutazione e trattamento intraospedaliero, informatizzazione e passaggio delle informazioni al team territoriale ed al Medico di Medicina Generale, con Ambulatorio dedicato; 2) un team multidisciplinare esterno all ospedale, in grado di costituire una interfaccia tra l ospedale e la rete territoriale, con sede nel Distretto e con la partecipazione del Medico di Medicina generale.

41 Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione Compiti del team ospedaliero durante la fase di ricovero sono: valutazione multidimensionale; stabilizzazione ottimale delle condizioni cardiocircolatorie; Definizione eziologica ottimizzazione della terapia medica con la massima adesione possibile alle Linee Guida; controllo di patologie concomitanti; educazione del paziente al fine del potenziamento della conoscenza della malattia e dei comportamenti di auto-cura ed educazione dei conviventi fornitori di assistenza (caregiver); piano di dimissione concordato con il Medico Curante mediante stretta interazione con lo stesso, impostato sui bisogni assistenziali e secondo i principi della Continuità Assistenziale.

42 Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione Requisiti operativi della fase extraospedaliera sono: accesso facilitato alle figure professionali coinvolte nell assistenza, agli esami di laboratorio e strumentali visite programmate (entro 7-15 giorni dalla dimissione, quindi a 1, 3, 6 mesi) o urgenti presso l'ambulatorio di riferimento in pazienti appropriati; contatti telefonici di follow-up a intervalli pre-ordinati o non-programmati (su richiesta dell'utente) effettuate dall'infermiere Professionale dell'ambulatorio, che a sua volta, sulla base di algoritmi pre-definiti, decide la tipologia di intervento, (consulto Cardiologo di riferimento, visita ambulatoriale non programmata o intervento del medico Curante, per visita domiciliare); visite Ambulatoriali o accessi domiciliari (per pazienti non-deambulanti o temporaneamente impossibilitati a raggiungere lo studio medico) programmati, da parte del Medico Curante, che provvede ad espletare visite domiciliari non programmate, richieste dall'utente o dall'infermiere coordinatore. identificazione precoce dell anziano con SC nella comunità Necessità di assistenza sociale;

43 Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione Cardiologo Ospedaliero: compiti, nei confronti dei pazienti ricoverati: Diagnosi etiologica e valutazione clinico-strumentale Impostazione terapeutica Monitoraggio di efficacia, tollerabilità ed effetti indesiderati della terapia Indicazione ad interventi cardiochirurgici e procedure interventistiche Indicazione a impianto di devices (ICD, CRT, LVAD come destination therapy) Stratificazione prognostica Supporto nutrizionale e riabilitativo Educazione sanitaria del paziente e dei suoi familiari Redazione di relazione clinica motivata di dimissione, indirizzata sia al Medico di Medicina Generale, sia al Cardiologo referente dell Azienda territoriale Controllo periodico ambulatoriale o in regime di day hospital o in regime di assistenza domiciliare integrata dei pazienti dimessi e affetti da scompenso cardiaco severo (classe funzionale NYHA III-IV), in collaborazione con il Medico di Medicina Generale e con il Cardiologo referente dell Azienda territoriale

44 Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione Internista : valutazione e follow-up elettivo di pazienti anziani con comorbidità internistiche prevalenti. Geriatra: valutazione e follow-up di pazienti molto anziani (oltre 80 anni), fragili, disabili e con comorbidità geriatriche : demenza, confusione, depressione, rischio di cadute, incontinenza e peridta di peso. Effettua consulenza nei pazienti ricoverati nei reparti per acuti e inseriti nei programmi di assistenza domiciliare o ospiti in RSA (UVG) (Rich M. Office management of heart failure in the elderly. Am J medicine 2005; 118:

45 Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione Medico di medicina generale: E il responsabile del percorso diagnostico terapeutico a livello territoriale Verifica le condizioni generali e cardiocircolatorie e controlla dei parametri emodinamici di base e il peso corporeo; verifica l'adesione al trattamento farmacologico e non (dieta, stile di vita, assunzione di liquidi, vaccino antinfluenzale); ottimizza la terapia con progressive titolazioni dei dosaggi, monitorando gli effetti collaterali; attua la profilassi dei fattori precipitanti (diagnosi e tempestiva terapia delle patologie concomitanti). Chiede l intervento degli specialisti (cardiologo, internista, geriatra)

46 Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione Infermiere professionale: ruolo nelle visite ambulatoriali, domiciliari o dei contatti telefonici: effettua la presa in carico del paziente, coordina gli appuntamenti e prenota gli esami strumentali; si assicura che il paziente segua la terapia e il piano dietetico come prescritto individua precocemente le instabilizzazioni (dispnea ingravescente, nuovi sintomi di allarme aumento del peso) esercita una funzione di counseling generale e rassicurazione avvia il paziente al controllo presso il Cardiologo o il Medico Curante a domicilio effettua i prelievi per gli esami ematici e somministra le terapie infusionali

47 Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione Telemedicina L introduzione di strumenti telematici (telefono convenzionale, computers, trasmissione telefonica dell ECG e di altri parametri fisiologici, videoconferenza) si sta dimostrando utile per migliorare il processo educativo, attuare un follow-up più intensivo a costi accettabili e rendere disponibili dati oggettivi per il controllo del paziente direttamente al domicilio (76). Resta da valutare l effettivo rapporto costo/efficacia di tali modalità assistenziali le diverse modalità di utilizzo e i sottogruppi di pazienti che maggiormente si possano giovare di un tale sistema. In ogni caso, va sottolineato che la Telemedicina non va considerata un modello assistenziale in senso stretto, ma solo una modalità di erogazione dell assistenza finalizzata all intensificazione del follow-up per particolari tipologie di paziente e di area territoriale.

48 Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione Problematiche Psico-cognitive ed emozionali Assistenza al paziente terminale e cure palliative I soggetti assistiti al domicilio o in casa di riposo sono solitamente molto anziani e affetti da patologie multiple. l elemento fondamentale è rappresentato dall assistenza palliativa, che non differisce sostanzialmente da quella usuale in caso di altre patologie, con la possibile eccezione della problematica legata alle manovre rianimatorie in caso di arresto cardiaco. (Opasich C, DeFeo S, Barbieri M, Majani G Qualità dell assistenza nello scompenso cardiaco terminale: una riflessione multidisciplinare Ital Heart J 2003 Suppl; 4: ).

49 Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione Misure di Processo Gli elementi procedurali di un programma di assistenza continuativa dovrebbero essere rappresentati da: Assessment globale basale e dinamico del paziente (VMD)

50 Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione Misure di Esito Gli elementi valutativi di outcome di un programma di assistenza continuativa dovrebbero essere rappresentati da: Mortalità Utilizzo di risorse (numero e tipo di riospedalizzazioni, visite in DEA, visite ambulatoriali, chiamate telefoniche) Tasso di istituzionalizzazione o necessità di assistenza continuativa a domicilio Stato di salute, Autosufficienza e Qualità della Vita Conoscenza e attuazione dei comportamenti di auto-cura da parte del paziente/caregiver Soddisfazione del Paziente

51 Organo di Controllo (Distretto?) Sessioni di tele-video supporto specialistico Struttura di Ricovero di Riferimento Con Ambulatorio SC integrato Bisogno Paziente Diagnosi e Terapia Disponibilità di specialisti per supporto Richiesta di disponibilità Medico di Famiglia Cardiologo ExO Diagnosi e Terapia Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche Espletamento di prestazioni domiciliari Esiti CAD UVG Medico di Famiglia come responsabile unico del Ricovero Domiciliare Medico di Famiglia richiede prestazioni diagnostiche e terapeutiche a Home Care Service Home Care Service espleta a domicilio le prestazioni diagnostiche e terapeutiche prescritte Medico di Famiglia è supportato dagli specialisti della Struttura di Ricovero di Riferimento del Territorio

52 La fase di ricovero (si aggancia al Gruppo Alunni) DEA triage Cardiologia Medicina Geriatria Selezione basata su: Criterio di età solo per grandi vecchi (>85) Criterio di gravità/ instabilità (emodinamica /ischemica / aritmica Criterio di comorbidità / disabilità (ADL) /stato cognitivo Criterio di percorso : tp medica /PCI/chirurgia, devices

53 Programma di dimissione: Flow-Chart 4-5 gg: VMD e comunicazione MMG prima della dimissione coinvolgimento MMG Programma terapeutico/riabilitativo MMG attiva Distretto SS Definizione programma terapeutico Riabilitativo assistenziale Domicilio A.D.I R.S.A Riabilitazione

54 VAS-H VAS-H Scelta del modello ottimale di gestione nella pratica clinica 1. Quale paziente per quale modello territoriale Età CF NYHA ADL/IADL Stato cognitivo Modello II stabile Normali Normale MMG/Ambulator io dedicato II-III Lievemente compromesse Normale/ lievemente compromesso MMG/ADP+ Ambulatorio+ telemedicina/ III instabile- IV Compromesse Lievemente compromesso (caregiver) Assistenza domiciliare /telemedicina 75- >80 III-IV avanzata Gravemente Compromesse Compromesso Lungodegenza/ Hospice 54

55 Eterogeneità del quadro clinico: quale paziente per quale modello? Comorbidità: assenti Autonomia: conservata Cognitivo: conservato Cond.sociale: buona Motivazione: forte Target: sopravvivenza Cure: aggressive Modello: successful aging Comorbidità: +/ - presenti Autonomia: limitata Cognitivo: +/-conservato Cond.sociale: +/- buona Motivazione: +/- debole Target: sopravvivenza/qdv Cure: moderatamente aggressive Modello: miglioramento funzionale e outcome Comorbidità: multiple Autonomia: assente Cognitivo: compromesso Cond.sociale:deficitaria Motivazione: assente Target: QDV Cure: palliative Modello: cure palliative