Come i nuovi test ematochimici cambiano il paradigma assistenziale dello scompenso cardiaco

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1 Come i nuovi test ematochimici cambiano il paradigma assistenziale dello scompenso cardiaco Dr. Di Lenarda A. Centro Cardiovascolare ed Università degli Studi di Trieste

2 Do we need new biomarkers for Heart Failure? Metaphorical tsunami in the number of research publications focused on biomarkers in HF

3 Cosa non vi racconterò? Tutti i biomarkers, tutti gli studi, tutti i meccanismi sottostanti staremmo qua 1 mese ed avrei dovuto studiare molto di più Tutte le correlazioni dei biomarkers con la prognosi tutti correlano! una «p» non si nega a nessuno

4 Biomarkers nello SCC Considerazioni pragmatiche La nostra capacità di fare diagnosi accurata o comprendere stabilità, severità, meccanismi dello SCC nel mondo reale è largamente inadeguata Se ci allontaniamo dal mondo (super)specialistico, un «supporto» oggettivo è non solo accettabile ma indispensabile La disponibilità di un supporto oggettivo non deve però diventare un alibi perché le nostre «performance» cliniche si riducano ulteriormente La disponibilità di un «numero» facile da leggere è una apparente semplificazione del problema ed un «non» automatico supporto al miglioramento delle cure

5 Biomarkers nello SCC Un paziente con BNP 500 pg/ml LVEF 20%, F40aa, CMPD, ICD, OMT, NYHA1 LVEF 30%, M65 aa, IMA ant, ICD, NYHA 2 LVEF 40%, CRT-D, Cpt-Ipt, FA 120/m, NYHA 3 LVEF 40%, M70aa, IMA, SCC++, BMI 40 LVEF 50%, M80aa, StAo, RS, NYHA 2-3 Dry Dry Wet Wet Dry LVEF 60%, F70aa, DM+Iptart, RS, IRC (GFR 35) Dry

6 NIH definition of biomarker Characteristic that is objectively measured and evaluated as an indicator of normal biologic processes or pharmacologic responses to a therapeutic intervention

7 Characteristics of the Ideal Biomarker Patient acceptability In vivo ed in vitro stability Adequate analytical (functional) sensitivity Reproducibility and accuracy Feasibility Complete assay automation International standardization Low cost Low biological variation Reference and cut off values tested for gender, age, and ethnicity dependence Good diagnostic and prognostic accuracy Un biomarker deve «funzionare bene» a costi ragionevoli in una ampia popolazione di soggetti affetti Cost-effectiveness Vittorini S, Clerico A. Clin Chem Lab Med 2008;46:

8 Surfing the Biomarker Tsunami at JACC: Heart Failure it is fair to say that substantial heterogeneity exists with regard to the quality and impact of biomarker publications in the medical literature inadequate or poorly described methods optimistically interpreted results publication bias conflation of opinion versus fact

9 Surfing the Biomarker Tsunami at JACC-HF: «but» Novel biomarkers: Should reflect pathways involved in the pathophysiology of HF Identify possible underlying (and potentially reversible) causes of HF Not recapitulate clinical information already available Design/methodology appropriate to the clinical use being evaluated (diagnosis, prognosis, «guided» therapy) Should be evaluated across a wide range of HF patients Statistical methods should be contemporary and robust Overly optimistic interpretation should be avoided.

10 probnp Navaid I. et al, Cardiovasc Diag Ther 2012; 2:

11 Markers of cardiac myocyte strain Biomarker-guided Rx LV systolic HF 1 MRpro-ANP 2 Utile nei pazienti in cui BNP/NT-proBNP è meno affidabile (anziani, obesi, IRC, )? Van Kimmenade RRJ et al Clin Chem 2012;58:

12 probnp Navaid I. et al, Cardiovasc Diag Ther 2012; 2:

13 Myocardial strain/remodeling LV systolic HF Jannuzzi et al. JACC 2007; 50:

14 Myocardial fibrosis/inflammation LV diastolic HF Target of therapy? HFPEF HFREF

15 Inflammation myocardial injury Anand SI et al. Circulation 2010; 122: GDF 15: - Non cardiospecific - Related to «Cardiovascular» more than simply cardiac stress

16 probnp Navaid I. et al, Cardiovasc Diag Ther 2012; 2:

17 Myocardial injury/remodeling Ischemia. NH overstimulation, inflammation, apoptosis

18 probnp Navaid I. et al, Cardiovasc Diag Ther 2012; 2:

19 Marker precoce di nefrotossicità Utile insieme a PN nella gestione della terapia diuretica? Eur J Heart Fail 2011; 13:

20 Aumentata nelle infezioni da Gram+/- Eur J Heart Fail 2012; 14:278:286

21 probnp 1-108

22 Meccanismo fisiopatologico non specifico dello scompenso cardiaco Myocardial fibrosis Myocardial strain/remodeling Myocardial injury Neurohormones Glezava N. and Baugh JA. Heart Failure Reviews 2013

23 Matsubara et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:861-9 Not specific for cardiac disease LV diastolic HF

24 probnp Navaid I. et al, Cardiovasc Diag Ther 2012; 2:

25 Migliore caratterizzazione del paziente ipona Target di terapia? Copeptin: C-terminal portion of pro-vasopressin

26 Future strategies for biomarker-guided therapies in chronic HF? Ahmad, T. et al. (2012) Novel biomarkers in chronic heart failure Nat. Rev. Cardiol. doi: /nrcardio

27 I Micro RNA (mirna) sono piccoli RNA che regolano l espressione proteica agendo sugli RNA messaggero target. L identificazione di mirna agonisti (agomirna) ed antagonisti (antagomirna) potrebbe aprire la strada di nuove terapie target, specialmente nello scompenso diastolico.

28 Alehagen et al. Journal of Cardiac Failure 2013; 19:

29 I biomarkers in prospettiva L utilità nel «rule-out» è consolidata (BNP, TnT) La capacità prognostica è assodata (tutti) La capacità di guidare la gestione della malattia (in aggiunta agli score prognostici), di guidare la terapia o di essere target di terapia potrebbe «in futuro» condurre ad una «medicina personalizzata» sul paziente (ad oggi nessuno, forse i PN)

30 I biomarkers in prospettiva Lo studio dei meccanismi diversi e complementari attraverso un pannello di biomarkers (strain «PN», rimodellamento «ST2», injury «TnT», stress emodinamico «MR-proADM», IpoNa «copeptina», danno renale) potrebbe darci una «impronta digitale» del nostro pz con SCC complementare alla valutazione clinica? Un approccio «multimarker» dovrebbe avere una capacità predittiva additiva (ma anche un costo molto più elevato) Quali? Quando? A chi? Più volte? In quali combinazioni? Facciamo prima una rigorosa analisi di costo efficacia

31 HF as a systemic illness Ahmad, T. et al. Novel biomarkers in CHF Nat. Rev. Cardiol. 2012

32 Emerging Biomarkers in CHF Ahmad, T. et al. Novel biomarkers in CHF Nat. Rev. Cardiol. 2012

33 Di Angelantonio E, Chowdhury R, Sarwar N, Ray KK, Gobin R, Saleheen D, et al. B-type natriuretic peptides and cardiovascular risk: systematic review and meta-analysis of 40 prospective studies. Circulation 2009;120: Meglio in Systolic HF Navaid I. et al, Cardiovasc Diag Ther 2012; 2: