Ruolo dell Ambulatorio dello Scompenso: tre sedie per tre letti

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Ruolo dell Ambulatorio dello Scompenso: tre sedie per tre letti"

Cristoforo Crippa
7 anni fa
Visualizzazioni

1 Ruolo dell Ambulatorio dello Scompenso: tre sedie per tre letti Pietro Ameri U.O. Malattie dell Apparato Cardiovascolare IRCCS AOU San Martino IST Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche Università degli Studi di Genova

INTERMACS 7 6 5 4 NYHA III IIIb IV IV 3 2 1 NYHA III-IV Episodi di ritenzione idrica e/o ipoperfusione periferica Severa limitazione funzionale (cammino in 6 min <300 m; VO 2 <12-14 ml/kg/min) Grave

2 INTERMACS NYHA III IIIb IV IV NYHA III-IV Episodi di ritenzione idrica e/o ipoperfusione periferica Severa limitazione funzionale (cammino in 6 min <300 m; VO 2 <12-14 ml/kg/min) Grave disfunzione cardiaca (FEVS <30%; P inc >16/PAD >12; BNP/NT-proBNP) Almeno 1 ricovero negli ultimi 6 mesi Nonostante tentativi di ottimizzare la terapia Metra M, et al. Eur J Heart Fail. 2007;9:684-94

3 Terapia endovenosa (diuretici, inotropi) Gestione delle comorbilità Referral per assistenza meccanica / trapianto Cure palliative

4 TERAPIA EV o Difficoltà a mantenere la terapia neurormonale, specie con ACE-inibitori/antagonisti del recettore dell angiotensina o Frequenti episodi di scompenso acuto Terapia medica (n = 103) LVAD ( n = 97) Età 66 (54-74) 64 (55-70) INTERMACS 4/5/6/7 35/29/35/2 63/21/10/0 NYHA IIIb 77 (75%) 47 (48%) NYHA IV 26 (25%) 50 (52%) Metri percorsi in 6 minuti 219 ( ) 182 ( ) VO 2 max 9,7 (8,5-12,3) 10,2 (8,7-11,5) NT-proBNP 2696 ( ) 3815( ) EQ-5D VAS 55 (45-75) 50 (30-60) Beta-bloccante 99 (96%) 84 (87%) ACEi/sartano 79 (77%) 66 (68%) Furosemide-equivalente (mg/d) 93 (40-200) 133 (40-240) Estep JD, et al. JACC. 2015;66:

5 TERAPIA EV o Difficoltà a mantenere la terapia neurormonale, specie con ACE-inibitori/antagonisti del recettore dell angiotensina o Frequenti episodi di scompenso acuto Desai AS, Lynne WS. Circulation. 2012;126:501-6

6 DIURETICI EV We replaced 4 beds with chairs in one of the wards. Birchall A, et al. Poster P1632, ESC-HF Congress 2016 Johns Hopkins Bayview Diuresis Clinic Furosemide (media 100 mg) ± metolazone (99/328 sedute) Supplementazione di K e Mg Osservazione di almeno 3 ore, ma non oltre 5 ore dall infusione Educazione, coordinazione, gestione di problematiche socio-sanitarie Makadia S, et al. Am J Med. 2015;128:527-31

7 Brigham and Women s Hospital ACTIVE Unit Due sedie per infusione con telemetria Deposito farmaci in loco Due sessioni al mattino e due al pomeriggio Possibilità di fare esami ematochimici Protocolli predefiniti per diuretici ev e replezione di elettroliti n = 36 Età 75 (56-80) FEVS 25 (20-31) NYHA III 21 (58%) NYHA IV 9 (25%) NT-proBNP 4694( ) Beta-bloccante 33 (91%) ACEi/sartano 17 (47%) Buckley LF, et al. JACC Heart Fail. 2016;4:1-8 Furosemide-eq. (mg/d) 280 (95-800)

8 Hasenfuss G, Teerlink JR. Eur Heart J. 2011;32: Papp Z, et al. Int J Cardiol. 2012;159:82-7 INOTROPI EV

9 INOTROPI EV Linee guida ACC/AHA 2013 Inotropi ev come terapia-ponte in attesa di trapianto o impianto di LVAD se sono presenti sintomi refrattari alla terapia medica e con device: IIa, C Inotropi ev come terapia palliativa in pazienti con bassa gittata cardiaca: IIb, B Linee guida ESC 2016?

10 Levosimendan 0,05 0,2 µg/kg/min per 6-24 ore ogni 2-4 settimane Beneficio clinico ed emodinamico. Anche su ricoveri e mortalità? 460 pazienti Nieminen MS, et al. Int J Cardiol. 2014;174: pazienti Silvetti S, Nieminen MS. Int J Cardiol. 2016;202:138-43

11 Dobutamina 10 µg/kg/min per 8 ore ogni 7-14 gg + amiodarone per os 400 mg/d Nanas JN, et al. Chest. 2004;125: e Chest. 2001;119: ,5-5 µg/kg/min per 48 ore ogni 7 gg 2,5-10 µg/kg/min per 24 ore ogni 4 giorni Oliva F, et al. Am Heart J. 1999;138: Erlemeier HH, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 1992;6: ,5 µg/kg/min per 24 ore ogni 2 sett per 6 sett, poi ogni 3 sett Elis A, et al. Clin Pharmacol Ther. 1998;63: µg/kg/min e/o levosimendan 0,3 µg/kg/min per 8 ore ogni 7 gg + amiodarone per os 400 mg/d Drakos SG, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2009;53: pazienti Tacon CL, et al. Intensive Care Med. 2012;38:359-67

12 Birmingham, AL; Detroit, MI; Valladolid 197 pazienti dimessi in inotropi in infusione continua 01/ / ,8% milrinone 0,296±0,092 μg/kg/min; 15,2% dobutamina 4,38±1,78 μg/kg/min 60 pazienti in attesa di trapianto o VAD 92% mantenuti con successo fino al trapianto o all impianto 15 pazienti dopo rifiuto di VAD e 98 pazienti a scopo palliativo shock del defibrillatore in 33 pazienti (16,7%; 2,09±1,8 episodi per paziente) n = 197 Età 54,4±14,6 FEVS 18,7±8,1 NYHA mediana IV BNP 1239,2±1135,1 Indice cardiaco 2,0±0,5 P incuneamento 25,6±8,1 P atrio destro 14,8±7 Creatinina 1,6±0,8 Na 135,2±4,7 Sopravvivenza mediana 9 mesi (3,1 37,1) Sopravvivenza a 1 anno 47,6% Sopravvivenza aa 2 anni 38,4% Hashim T, et al. Circ Heart Fail. 2015;8:880-6

13 Flint KM, et al. Circ Heart Fail. 2012;5: COMORBILITÀ

ASSISTENZA MECCANICA / TRAPIANTO Studio ROADMAP 200 pazienti con scompenso cardiaco avanzato INTERMACS 4-7: NYHA IIIB/IV FEVS 25% <300 m al test del cammino almeno 1 ricovero o 2 visite non

14 ASSISTENZA MECCANICA / TRAPIANTO Studio ROADMAP 200 pazienti con scompenso cardiaco avanzato INTERMACS 4-7: NYHA IIIB/IV FEVS 25% <300 m al test del cammino almeno 1 ricovero o 2 visite non programmate presso DEA o ambulatorio per infusioni nell ultmo anno Outcomes in paziente impiantati con VAD vs. pazienti rimasti in terapia medica ottimale Estep JD, et al. JACC. 2015;66:

15 Our interviewees reported considerable variability, with about 60% of respondents reporting that the device was not discussed until the patient was transferred to the LVAD program. [..] We suggest that referring cardiologists introduce the idea that specialized centers exist that can provide additional therapies for selected patients with advanced heart failure and facilitate transfer for evaluation. Referring clinicians should reinforce that LVAD evaluation will need to take place and that candidacy cannot be ensured until a full evaluation is complete. The receiving LVAD center should attempt to screen candidates via discussions with the referring physician and evaluate medical records with the aim of avoiding bringing patients to the LVAD center with clear contraindications for LVAD therapy. Bruce CR, et al. JACC. 2015;66:1762-5

16 CONCLUSIONI Il ruolo dell Ambulatorio dello Scompenso dell IRRCS AOU San Martino IST nella gestione dello scompenso cardiaco avanzato oggi può essere quello di un ambulatorio di terzo livello inserito in una struttura ospedaliera polispecialistica: somministrazione di terapie ev (infusioni diurne terapie continue >24 ore mediante accessi venosi centrali) educazione e supporto del paziente e dei caregivers invio appropriato dei pazienti a centri dedicati all assistenza meccanica e/o al trapianto co-gestione dei pazienti «di ritorno» gestione di pazienti impiantati in loco? cure terminali

Documenti analoghi

ULTRAFILTRAZIONE NELLO SCOMPENSO CARDIACO, UNA NUOVA OPPORTUNITA PROTOCOLLO OPERATIVO DELL OSPEDALE DI AOSTA

SCOMPENSO CARDIACO TRA ORMONI E CLINICA AOSTA 5 MARZO 2010 ULTRAFILTRAZIONE NELLO SCOMPENSO CARDIACO, UNA NUOVA OPPORTUNITA PROTOCOLLO OPERATIVO DELL OSPEDALE DI AOSTA ALESSANDRO LISI S.C. MEDICINA GENERALE