La diagnostica della ipertensione portale in pediatria

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1 a cura di Barbara Bizzarri TRAINING AND EDUCATIONAL CORNER La diagnostica della ipertensione portale in pediatria Diagnosis of pediatric portal hypertension Si definisce ipertensione portale (IP) un incremento patologico delle pressioni del sistema venoso portale, secondario ad aumento delle resistenze portali oppure a incremento del flusso ematico portale. Il sistema venoso portale ha una bassa pressione basale, pari a 7-10 mmhg, con un gradiente pressorio venoso epatico (HVPG) tra 1 e 5 mmhg. Si parla di IP quando la pressione portale è > 10 mmhg o l HVPG è > 5 mmhg. In età pediatrica sono molte le patologie che possono determinare IP (Tab. I); almeno la metà dei casi è rappresentata però dall ostruzione extraepatica della vena porta (c.d. cavernoma portale), mentre l atresia delle vie biliari è la principale causa di ipertensione intraepatica 1. Il gold standard per la misurazione della pressione portale è la misurazione dell HVPG: attraverso la puntura della giugulare viene introdotto un catetere fino a una vena sovraepatica; vengono quindi rilevate la pressione a flusso bloccato e la pressione libera: l HVPG corrisponde alla differenza tra i due valori. Negli adulti un HVPG > 10 mmhg è correlato alla comparsa di varici e, se > 12 mmhg, ad aumentato rischio di sanguinamento. Valori analoghi sembrano necessari anche in età pediatrica, per lo sviluppo di complicanze correlate all IP 2 3. Negli adulti la misurazione dell HVPG viene utilizzata come indice di severità della patologia di base, valore prognostico e indice di risposta alle terapie; in pediatria tale misurazione è raramente utilizzata, sia per l invasività della procedura che per l inapplicabilità nei casi di ipertensione da cavernoma portale, dove l unica metodica che permetta una misurazione diretta della pressione portale è la splenoportovenografia, indagine ormai non più utilizzata 4. La diagnostica della IP in pediatria è quindi rivolta per lo più all identificazione delle sue complicanze: splenomegalia/ipersplenismo, varici esofagee e gastriche, enteropatia ipertensiva, ascite, sindrome epatopolmonare e ipertensione polmonare 2. Anamnesi ed esame obiettivo Un accurata raccolta anamnestica permette un Daniele Alberti (foto) Giovanni Boroni Clinica Chirurgica Pediatrica, ASST Spedali Civili di Brescia Key words Portal hypertension Splenomegaly Esophageal varices Ultrasound Esophagogastroduodenoscopy Abstract The gold standard for the evaluation of portal hypertension (PH) is the measurement of hepatic venous pressure gradient. However it is invasive and not useful in extrahepatic portal vein obstruction. Diagnosis of PH in children currently relies on evidence of its complications. Ultrasound is the first line diagnostic tool (spleen size, portal vein blood flow, portosystemic collaterals). Endoscopy is the standard for the diagnosis of esophageal varices. Indirizzo per la corrispondenza Daniele Alberti piazzale Spedali Civili 1, Brescia daniele.alberti@asst-spedalicivili.it Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2016;VIII: ; doi: /

2 D. Alberti, G. Boroni Tabella I. Principali patologie associate allo sviluppo di ipertensione portale in età pediatrica. Disordini intraepatici associati a ipertensione portale Disordini extraepatici associati a ipertensione portale Atresia delle vie biliari Sindrome di Alagille Fibrosi epatica congenita Fibrosi cistica Colestasi intraepatica progressiva familiare Colangite sclerosante Deficit di alfa-1 antitripsina Epatite autoimmune Epatite virale cronica (B,C) Malattia del fegato grasso Glicogenosi Morbo di Wilson Malattia veno-occlusiva Schistosomiasi Sclerosi epatoportale Ostruzione della vena porta extraepatica (c.d. cavernoma portale) Trombosi portale acuta Sindrome di Budd Chiari Cisti del coledoco Insufficienza cardiaca congestizia buon orientamento verso la patologia che ha condotto all IP: per esempio un anamnesi familiare di disordini protrombotici o un anamnesi personale di cateterismo della vena ombelicale orientano, in prima ipotesi, verso un cavernoma della vena porta. Pregressi episodi di sanguinamento dal tratto gastroenterico devono far porre il sospetto di varici esofagee o di enteropatia ipertensiva. L esame obiettivo, oltre a evidenziare nelle forme cirrotiche i segni della malattia epatica (ittero, prurito con lesioni da grattamento, ascite ecc.), può permettere di identificare segni diretti dell IP come splenomegalia o presenza di circoli collaterali a livello della parete addominale o, più rari, a livello emorroidario. Ipossiemia, dispnea, cianosi o episodi sincopali possono suggerire, in alcuni pazienti, la presenza di una sindrome epatopolmonare o di ipertensione polmonare 4 5. Test di laboratorio Gli indici di danno epatocellulare (AST, ALT), di sintesi epatica (albumina, colinesterasi, fattori della coagulazione) e di colestasi (gamma-gt, bilirubina) permettono una valutazione della severità della patologia epatica di base. I segni di ipersplenismo (leucopenia e trombocitopenia) sono validi indici indiretti di IP. In passato sono stati proposti alcuni test di laboratorio per stimare il grado di IP: il dosaggio della laminina e dell acido ialuronico hanno dimostrato una certa correlazione con l HVPG, ma scarso valore predittivo sulla presenza di IP severa. Più recentemente il Fibrotest (combinazione di 5 markers sierici: alfa2-macroglobulina, aptoglobina, gamma-gt, bilirubina totale e apolipoproteina A1) ha mostrato una significativa correlazione con l HVPG nell adulto 6. In età pediatrica sono stati valutati e validati test non invasivi correlati alla presenza di IP severa e varici esofagee, con l obiettivo di selezionare i pazienti candidati all endoscopia: i due indici che si sono dimostrati più accurati sono il conteggio delle piastrine (PLT < /µl) e una formula clinica predittiva basata sul conteggio delle piastrine, sulla dimensione della milza e sull albuminemia

3 TRAINING AND EDUCATIONAL CORNER La diagnostica della ipertensione portale in pediatria Ruolo della diagnostica a ultrasuoni L ecografia, con studio doppler, è in grado di fornire molte indicazioni: dimensioni ed ecogenicità del fegato; indice di resistenza dell arteria epatica; dimensioni della milza; presenza, velocità e direzione del flusso portale; presenza di circoli collaterali neoformati; presenza di cavernoma. Il doppler pulsato può essere utilizzato per lo studio della forma d onda nell arteria epatica, vena porta e vene sovraepatiche (damping index). Nella vena sovraepatica un passaggio dalla normale forma trifasica a un pattern monofasico è espressione di fibrosi avanzata e mostra una buona capacità di predire una IP severa. In particolare un damping index > 0,6 ha dimostrato un valore predittivo positivo del 91% per un HVPG> 12 mmhg 6. L elastografia epatica con Fibroscan, misura ultrasonografica della rigidità del tessuto epatico, ha una significativa correlazione con lo stadio istologico di fibrosi epatica. Poiché l aumento della fibrosi determina un aumento delle resistenze intraepatiche, l elastografia si è dimostrata in grado di valutare l entità dell IP e la possibile insorgenza di varici. Pazienti con atresia delle vie biliari che sviluppano varici presentano una rigidità epatica di kpa, mentre quelli senza varici tra 8-12 kpa 1. Confrontato con i reperti endoscopici, nei pazienti con atresia delle vie biliari, un valore di rigidità epatica maggiore di 9,7 kpa ha dimostrato una sensibilità del 97% e una specificità dell 80% nel predire la presenza di varici esofagee. Una misurazione analoga della rigidità del tessuto splenico, indice di congestione della milza, può essere utilizzata in pazienti con ipertensione portale pre-epatica, ed è stata proposta anche in ambito pediatrico 2. Endoscopia digestiva L esofagogastroduodenoscopia è la metodica di scelta per la diagnostica (e il trattamento) delle varici esofagee. Le problematiche maggiori riguardo a questa metodica sono: la mancanza di un sistema di grading validato; la variabilità di diagnosi inter-operatore; l invasività della tecnica. Per quanto riguarda il primo punto la classificazione più utilizzata resta quella proposta dalla Japanese Research Society for Portal Hypertension, che classifica le varici in tre gradi: Grado I quando depressibili con l insufflazione; Grado II se non depressibili, ma separate tra loro da mucosa sana; Grado III se non depressibili e confluenti. Altri criteri di rischio di sanguinamento sono la presenza di segni rossi (RWM: red wale marking, CRS: cherry red spots, HCS: haematocistis spots) e di esofagite. L endoscopia permette inoltre di valutare presenza e sede delle varici gastriche: varici esofagogastriche di tipo 1 (piccola curvatura) o di tipo 2 (grande curvatura, a maggior rischio di sanguinamento) e varici gastriche isolate di tipo 1 (del fondo) o di tipo 2 (in altre sedi) (Fig. 1). In età pediatrica si sono dimostrati predittori di sanguinamento: la presenza di varici di altro grado, di segni rossi e di varici gastriche 8. Figura 1. Quadri endoscopici nell ipertensione portale: A: varici esofagee di II grado; B: varici esofagee di III grado con segni rossi; C: varice esofagogastrica sulla piccola curvatura; D: gastropatia ipertensiva. 115

4 D. Alberti, G. Boroni Per quanto riguarda la riproducibilità della valutazione, un lavoro in ambito pediatrico ha confermato una discreta concordanza interosservatore sul grado delle varici e una buona concordanza per la presenza di segni rossi 9. Anche se ancora non è dimostrato il ruolo dello screening e della profilassi primaria delle varici esofagee, la mortalità al primo episodio di sanguinamento nel bambino cirrotico giunge fino al 5-15%. Questo supporta la pratica osservata dalla maggior parte dei centri di eseguire l endoscopia in presenza di segni o sintomi che pongano il sospetto di varici esofagee in pazienti con IP (splenomegalia, piastrinopenia ecc.). La valutazione endoscopica nell IP permette di rilevare quadri di gastropatia ipertensiva: recentemente nell adulto è stato proposto l utilizzo della videocapsula per la diagnosi di enteropatia ipertensiva in distretti non esplorabili con l endoscopia tradizionale. gold standard rimane la portografia retrograda transgiugulare, con iniezione a flusso bloccato nelle vene sovraepatiche di mezzo di contrasto, che permette la opacizzazione retrograda del sistema portale, fornendo informazioni sulla pervietà del recesso di Rex, e sulla eventuale estensione della trombosi portale a livello intraepatico (Fig. 2) 10. Altre indagini Altre metodiche di imaging trovano indicazione anche se meno frequentemente. In particolare TC e RM sono in grado di dimostrare in maniera più accurata del doppler l ostruzione portale, la presenza di materiale endoluminale o di evoluzione cavernomatosa, e lo sviluppo di circoli collaterali portosistemici (Fig. 2), e hanno pressoché soppiantato le metodiche angiografiche classiche. Rivestono inoltre un ruolo essenziale nel planning di un eventuale chirurgia (shunt porto-sistemici o by-pass mesenterico-portale). Nei pazienti con ipertensione portale da cavernoma della vena porta, in previsione di un by-pass mesenterico portale, è essenziale determinare la pervietà dell albero portale intraepatico e del recesso di Rex. In questi pazienti l indagine Figura 2. A-B: Angio-TC che documenta la presenza di cavernoma della vena porta, congestione e dilatazione della vena mesenterica superiore, della vena gastrica sinistra e della vena splenica, con associata splenomegalia; C: portografia retrograda nello stesso paziente, con evidenza di pervietà del recesso di Rex (freccia) e dei rami portali intraepatici. 116

5 TRAINING AND EDUCATIONAL CORNER La diagnostica della ipertensione portale in pediatria Bibliografia 1 Shneider BL. Portal Hypertension in Pediatrics: controversies and challenges 2015 Report. In: de Franchis R, ed. Portal Hypertension VI. Proceedings of the Sixth Baveno Consensus Workshop: Stratifying Risk and Individualizing Care. Springer International Publishing Switzerland 2016, pp Ling SC. Advances in the evaluation and management of children with portal hypertension. Semin Liv Dis 2012;32: Miraglia R, Luca A, Maruzzelli L, et al. Measurement of hepatic vein pressure gradient in children with chronic liver disease. J Hepatol 2010;53: Chawla YK, Bodh V. Portal vein thrombosis. J Clin Exp Hepatol 2015;5: Pinto RB, Schneider AC, da Silveira TR. Cirrhosis in children and adolescents: an overview. World J Hepatol 2015;7: Kim MY, Jeong WK, Bail SK. Invasive and non-invasive diagnosis of cirrhosis and portal hypertension. World J Gastroenterol 2014;20; Gana JC, Turner D, Mieli-Vergani G, et al. A clinical prediction rule and platelet count predict esophageal varices in children. Gastroenterology 2011;141: Duché M, Ducot B, Tournay E, et al. Prognostic value of endoscopy in children with biliary atresia at risk for early development of varices and bleeding. Gastroenterology 2010;139: D Antiga L, Betalli P, De Angelis P, et al. Interobserver agreement on endoscopic classification of oesophageal varices in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015;61: Bertocchini A, Falappa P, Grimaldi C, et al. Intrahepatic portal venous systems in children with noncirrhotic prehepatic portal hypertension: anatomy and clinical relevance. J Pediatr Surg 2014;49: La diagnostica dell ipertensione portale in età pediatrica si basa fondamentalmente sulla diagnosi delle complicanze a essa correlate, in particolare splenomegalia e varici esofagee. La diagnostica ecografica riveste un ruolo importante nell identificare la presenza di splenomegalia, le caratteristiche del flusso portale e la presenza di circoli collaterali neoformati. L endoscopia digestiva resta il gold standard per l identificazione delle varici esofagee, gastriche e dei quadri di gastropatia ipertensiva. TC, RM e portografia retrograda sono solitamente utilizzate nel planning preoperatorio, in caso si preveda l esecuzione di uno shunt porto-sistemico o di un bypass mesenterico-portale. 117