Stratificazione del rischio nella sindrome di Brugada

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1 RASSEGNA Stratificazione del rischio nella sindrome di Brugada Pietro Delise, Giuseppe Allocca, Elena Marras, Nadir Sitta, Leonardo Corò, Giuseppe Berton U.O. di Cardiologia, Ospedale di Conegliano (TV) Individuals with type 1 Brugada ECG pattern may suffer from malignant ventricular arrhythmias (Brugada syndrome). Patients with Brugada syndrome and documented cardiac arrest should receive an implantable cardioverter-defibrillator. In the remaining subjects, the best management is controversial. Many data suggest that patients with syncope, particularly if they have a spontaneous type 1 ECG pattern, have a significant risk. In the remaining population of asymptomatic subjects, the risk is lower but not negligible. How to manage these latter cases is an unsolved issue. The usefulness of the electrophysiological study (EPS) in risk stratification, i.e. inducibility of sustained ventricular tachycardia/fibrillation, is controversial. Indeed, some authors strongly support the prognostic value of EPS, while others completely deny its usefulness. We recently published our experience concerning the usefulness of a combined approach that considered both clinical data and EPS results; 320 patients (258 males, mean age 43 years) with type 1 ECG were enrolled. No patient had previous cardiac arrest; 54% of patients had a spontaneous and 46% a drug-induced type 1 ECG. One third had syncope, two thirds were asymptomatic; 245 patients underwent EPS; 110 patients received an implantable defibrillator. Patients were followed up for 40 months. During follow-up, 17 patients had major arrhythmic events (MAE) (14 resuscitated ventricular fibrillations and 3 sudden deaths). Both spontaneous type 1 ECG and syncope significantly increased the risk (8.6% and 10.4% event rates vs 2.8% and 1.3%). MAE occurred in 14% of subjects with positive EPS, in no subjects with negative EPS, and in 5.3% of subjects without EPS. All MAE occurred in subjects who had 2 risk factors (syncope, family history of sudden death and positive EPS). Among these patients, those with spontaneous type 1 ECG had a 30% event rate. In subjects with drug-induced type 1 MAE were rare. In conclusion, 1) in subjects with the Brugada type 1 ECG neither a single clinical risk factor nor EPS alone are able to identify subjects at the highest risk; 2) a multiparametric approach (including syncope, family history of sudden death and positive EPS) helps to identify populations at the highest risk; 3) subjects at the highest risk are those with a spontaneous type 1 ECG and 2 risk factors; 4) the remainder is at low risk. Key words. Brugada syndrome; Risk stratification; Sudden death; Syncope. G Ital Cardiol 2011;12(6): La sindrome di Brugada è una malattia dei canali ionici che si accompagna ad alterazioni elettrocardiografiche caratteristiche e ad aritmie ventricolari maligne causa di sincope e/o morte improvvisa 1-5. I segni elettrocardiografici si registrano nelle derivazioni V1-V3 e sono di tre tipi: tipo 1, caratterizzato da sopraslivellamento del tratto ST 2 mm, convesso (coved), che ha tipicamente un andamento discendente, seguito da T negativa (Figura 1); tipo 2, caratterizzato da punto J >2 mm e sopraslivellamento del tratto ST >1 mm, a sella (saddle back) piatto o ascendente seguito da T positiva (Figura 2); tipo 3, caratterizzato da sopraslivellamento del tratto ST <1 mm (Figura 3) Il Pensiero Scientifico Editore Ricevuto ; nuova stesura ; accettato Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi. Per la corrispondenza: Dr. Pietro Delise Via Felisati 66, Mestre (VE) pietro.delise@libero.it È ritenuto diagnostico dalla maggioranza degli autori 4,5 solo il tipo 1 che ha una prevalenza di circa lo 0.1% nella popolazione generale. Il tipo 1 può essere costantemente presente nell ECG basale. In molti casi invece l ECG muta in giorni diversi e il tipo 1 può alternarsi a quadri tipo 2 e 3 o a tracciati normali 6. La febbre è una condizione capace di rendere manifesto un tipo 1 anche in soggetti con ECG basale normale (Figura 4). In ogni caso è sufficiente anche un solo ECG con aspetto tipo 1 per consentire la diagnosi. In alcuni casi l ECG diagnostico può essere registrabile solo ponendo gli elettrodi delle derivazioni V1- V3 nel secondo e terzo spazio intercostale 7 (Figura 5). I tipi 2 e 3 non consentono la diagnosi di sindrome di Brugada. Essi assumono significato solo se si alternano al tipo 1 in tracciati diversi o se vengono trasformati in tipo 1 da farmaci inibitori dei canali del sodio (ad es. flecainide) 4,5 (Figure 2 e 3). Nella descrizione originale dei fratelli Brugada 1 veniva riportato anche il blocco incompleto di branca destra. Ciò derivava dall aspetto rsr che spesso si registra in V1. Il preciso significato della r in V1 non è del tutto chiarito, ma quel che sembra certo è che non si tratta di un ritardo della branca destra in senso classico, almeno nella maggioranza dei casi

2 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO NELLA SINDROME DI BRUGADA CHIAVE DI LETTURA Ragionevoli certezze. I pazienti con sindrome di Brugada e arresto cardiaco devono ricevere un defibrillatore. Nei pazienti con sincope ed ECG tipo 1 in condizioni basali il rischio è significativo. Negli altri è basso ma non trascurabile. Questioni aperte. Come comportarsi nei soggetti con sincope non sicuramente cardiogena e negli asintomatici? Quale valore dare allo studio elettrofisiologico? Le ipotesi. In base ad alcuni dati della letteratura e alla nostra esperienza personale emerge che 1) nei soggetti con pattern tipo 1 di Brugada nessun fattore di rischio clinico da solo né lo studio elettrofisiologico da solo sono in grado di individuare i soggetti ad alto rischio; 2) un approccio multiparametrico (comprendente sincope, familiarità per morte improvvisa e studio elettrofisiologico positivo) aiuta nella caratterizzazione del rischio; 3) i soggetti ad alto rischio sono quelli con tipo 1 all ECG basale e con 2 fattori di rischio; 4) i rimanenti sono a basso rischio. Figura 1. Pattern elettrocardiografico di Brugada tipo 1. Si noti il sopraslivellamento del tratto ST >2 mm in V1 convesso (coved) ad andamento discendente con T negativa terminale. Il meccanismo elettrofisiologico alla base delle alterazioni elettrocardiografiche della sindrome di Brugada è tuttora frutto di speculazioni teoriche. Gli autori più accreditati 9-13 ritengono che alla base di tutto esista una ridotta funzione del canale del sodio, che viene normalmente attivato oltre che durante la fase 0, anche nella fase iniziale della ripolarizzazione (canale I to ). Tale difetto determinerebbe una rapida perdita di potenziale. Poiché i canali I to sono presenti negli strati subepicardici del cono di efflusso del ventricolo destro, le alterazioni del potenziale monofasico si manifesterebbero prevalentemente in questa sede. Per effetto di ciò si verrebbe a creare un gradiente elettrico con gli strati endocardici, e conseguentemente un vettore orientato dall endocardio all epicardio, responsabile del sopraslivellamento del tratto ST. Per ulteriori dettagli si consiglia di consultare pubblicazioni specialistiche La localizzazione anatomica delle alterazioni elettrofisiologiche (il cono di efflusso del ventricolo destro) spiega le alterazioni elettrocardiografiche delle derivazioni V1-V3 (che esplorano il ventricolo destro) e la possibilità in alcuni casi di registrarle solo posizionando gli elettrodi nel secondo o terzo spazio intercostale, in una zona cioè direttamente prospiciente il tratto di efflusso del ventricolo destro (Figura 5). La prima alterazione genetica individuata nella sindrome di Brugada è stata quella del gene SCN5A 9,10 che codifica appunto il canale del sodio. Tale alterazione, tuttavia, si riscontra in non più del 30% dei casi mentre negli altri evidentemente sono implicate altre mutazioni in gran parte non ancora identificate. Vi sono comunque segnalazioni di disfunzioni genetiche riguardanti i canali del potassio e del calcio 13,14. In sostanza, si sta configurando anche per la sindrome di Brugada ciò che è stato dimostrato in altre patologie genetiche (ad es. la cardiomiopatia ipertrofica) in cui lo stesso fenotipo è determinato da genotipi diversi 15. Figura 2. Pattern elettrocardiografico di Brugada tipo 2. Si noti il sopraslivellamento del tratto ST >2 mm in V1 ad andamento concavo (saddle back) con T positiva terminale. SPECIFICITÀ DELLE ALTERAZIONI ELETTROCARDIOGRAFICHE TIPO BRUGADA Per definizione la sindrome di Brugada si osserva in soggetti con cuore macroscopicamente normale. Varie patologie però possono accompagnarsi ad un pattern elettrocardiografico simile a quello della sindrome di Brugada sia del tipo 1 che del tipo 2 e 3. Tra queste ricordiamo la malattia aritmogena del 401

3 P DELISE ET AL A B Figura 3. A: soggetto asintomatico di 42 anni con sindrome di Brugada familiare (un membro affetto, con sincopi recidivanti da arresto cardiaco). L ECG basale mostra un modesto sopraslivellamento del tratto ST in V1 di 0.5 mm (tipo 3). Di per sé questo quadro è aspecifico. B: dopo iniezione di flecainide per via endovenosa compare un pattern tipo 1 che evidenzia una sindrome di Brugada latente. A B Figura 4. Soggetto afferente al Pronto Soccorso per sincope avvenuta in corso di febbre. L ECG mostra un tipico pattern da Brugada tipo 1 (A, tracciato a sinistra). Dopo 3 giorni, quando il paziente è ormai apiretico, l ECG è normale (B, tracciato a destra). ventricolo destro16, la miocardite, la sindrome coronarica acuta, la compressione estrinseca del ventricolo destro. La spiegazione di questa aspecificità è che in varie patologie si possono verificare alterazioni cellulari simili a quelle della sindrome di Brugada che interessano aree ventricolari destre e/o sinistre che sono registrabili con le derivazioni precordiali da V1 a V3. Inoltre, varie condizioni anche fisiologiche possono dare alterazioni elettrocardiografiche che ricordano la sindrome di Bru- 402 gada e possono indurre a diagnosticarla erroneamente. Una di queste situazioni si può riscontrare negli atleti allenati, specie nei soggetti di colore, in cui può essere presente una ripolarizzazione ventricolare precoce nelle derivazioni precordiali destre. La diagnosi differenziale tra il Brugada tipo 1 e la ripolarizzazione precoce in genere è agevole. Infatti, nel Brugada tipo 1 lo slivellamento del tratto ST è discendente mentre nel secondo caso è ascendente. Inoltre, nel secondo le alterazioni tendono a ridursi spostando gli elettrodi più in alto.

4 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO NELLA SINDROME DI BRUGADA Figura 5. Soggetto di 53 anni asintomatico. Il nipote di primo grado di 26 anni, affetto da sindrome di Brugada, era morto improvvisamente. L ECG basale mostra sopraslivellamento del tratto ST di 1 mm in V1 (non significativo) oltre a una deviazione assiale in alto. Posizionando le derivazioni precordiali V1, V2 e V3 nel secondo spazio intercostale (tracciato più a destra) si evidenzia in V1 un pattern di Brugada tipo 1. LE ARITMIE MALIGNE NELLA SINDROME DI BRUGADA La sindrome di Brugada si può complicare con episodi parossistici di torsione di punta e/o di fibrillazione ventricolare 17. Tipicamente le aritmie maligne insorgono a riposo durante fasi di prevalenza vagale 5. Spesso sono precedute da ectopie ventricolari monomorfe singole o ripetitive 17. Spesso le aritmie si estinguono spontaneamente. Se sono brevi o avvengono di notte non danno sintomi, se durano un tempo sufficiente portano a sincope. Questo interessante aspetto è ben illustrato nei casi del registro europeo 19 composto da soggetti con sindrome di Brugada e portatori di defibrillatori, in cui è stato documentato che buona parte delle aritmie ventricolari maligne non comportano l intervento del defibrillatore e sono pertanto asintomatiche. Il pattern tipo 1 si riscontra in circa l 1 per mille della popolazione mentre le aritmie gravi si osservano in un numero molto più limitato di casi. Dal punto di vista clinico il problema è individuare i casi a rischio, siano essi sintomatici per arresto cardiaco o sincope, con sintomi dubbi o asintomatici. FATTORI CLINICI DI RISCHIO NEI PORTATORI DI PATTERN ELETTROCARDIOGRAFICO TIPO BRUGADA Diversi lavori 20,21 hanno portato alle seguenti conclusioni: la morte improvvisa tende a colpire i maschi verso i anni ed è rara nelle donne, nei bambini e negli anziani; la prognosi dei soggetti con pattern tipo 2 e 3 che si trasforma in tipo 1 con i farmaci è in genere favorevole, salvo casi particolari; i casi più a rischio di morte improvvisa sono quelli che hanno già avuto un arresto cardiaco o che hanno sincopi. I soggetti asintomatici hanno una prognosi relativamente benigna, anche se la loro percentuale di mortalità è sproporzionata rispetto a quella attesa in soggetti non cardiopatici di pari età. Pur essendoci una certa omogeneità in letteratura, il dato che spicca è la maggiore malignità della malattia, sia nei soggetti sintomatici che asintomatici, nella casistica dei fratelli Brugada 20,21 rispetto a quella di altri autori La spiegazione di tale diversità è probabilmente da riferire a un bias di selezione. Infatti, in tutte le casistiche vengono incluse percentuali significative di familiari asintomatici di probandi (cioè di soggetti in cui si è fatta la diagnosi iniziale). Pertanto la composizione delle casistiche è influenzata dalla gravità della patologia dei probandi stessi. E non è difficile immaginare che la casistica di Brugada, che ha raccolto pazienti inviati da tutto il mondo al suo Centro di riferimento, possa essere composta da soggetti con alterazioni genetiche più maligne. RUOLO DELLO STUDIO ELETTROFISIOLOGICO ENDOCAVITARIO NELLA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO In tutta la letteratura emerge l elevata percentuale di inducibilità durante studio elettrofisiologico endocavitario (SEE) di aritmie ventricolari maggiori (30-50%). Secondo i fratelli Brugada 20,21 tale percentuale dipende dal tipo di popolazione studiata: l inducibilità è molto elevata nei soggetti con arresto cardiaco documentato (81%), solo di poco inferiore nei pazienti con sincope (61%) e più bassa (34%) nei soggetti asintomatici. Se si considerano i risultati che si ottengono in altre patologie genetiche che possono portare a morte improvvisa (cardiomiopatia ipertrofica, QT lungo congenito, ecc.) in cui l inducibilità è molto bassa, questa alta percentuale di induzione non può non far concludere per una certa aspecificità del test. La riproducibilità dello SEE non è assoluta (70%) 22 ma ciò non sorprende trattandosi di una disfunzione dei canali ionici che spesso è intermittente. Per quanto riguarda il significato prognostico dello SEE nel portatore del pattern tipo Brugada, la letteratura è fortemente divisa. Alcuni autori, tra cui i fratelli Brugada 20,21,25 sostengono fortemente il valore prognostico dello SEE, mentre altri lo negano completamente 22,23, Una prima spiegazione di tale discrepanza viene dalla diversa composizione delle casisti- 403

5 P DELISE ET AL che. Ad esempio la casistica di Brugada 20,21 comprende per la maggioranza soggetti con pattern tipo 1, mentre altre casistiche come quella di Priori et al. 22 ed Eckardt et al. 23 sono composte al contrario da alte percentuali di soggetti con aspetto tipo 2 e 3. In queste ultime casistiche inoltre gran parte dei soggetti erano asintomatici. In altre parole i diversi risultati sono probabilmente condizionati da un rischio pre-test maggiore nelle casistiche di Brugada rispetto a quelle di altri. Ma soprattutto l elemento più significativo che emerge da un attenta analisi dei lavori scientifici è l eterogeneità dei protocolli di stimolazione impiegati dai vari autori. I fratelli Brugada 20,21, il gruppo di Gaita 25 e noi stessi 29 impieghiamo protocolli aggressivi (stimolazione ventricolare protratta fino al triplo extrastimolo e/o fino al periodo refrattario effettivo ventricolare). In molti dei lavori policentrici citati, invece, i protocolli erano poco aggressivi o non sono descritti nel dettaglio 22,23, Quest ultimo è il caso ad esempio di un recentissimo lavoro di Probst et al. 26 che ha analizzato una casistica di oltre 1000 casi e che conclude per l inutilità dello SEE. Ed è chiaro che quando questi lavori affermano che l outcome non è diverso tra i soggetti inducibili e quelli non inducibili, non tengono conto del fatto che un soggetto non inducibile con un protocollo poco aggressivo potrebbe essere inducibile con un protocollo aggressivo. In sostanza in base ai dati esposti la diatriba risulta aperta e non esiste una conclusione condivisa 27,28. STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO IN BASE AD UN APPROCCIO POLIPARAMETRICO (CLINICO ED ELETTROFISIOLOGICO). DATI DELLA LETTERATURA ED ESPERIENZA PERSONALE In soggetti senza storia di arresto cardiaco Brugada et al. 20 hanno proposto alcuni anni fa una stratificazione del rischio basata sulla combinazione di fattori clinici ed elettrofisiologici (ECG tipo 1 spontaneo o indotto da farmaci, sincope e inducibilità di aritmie maligne allo studio SEE). La familiarità per morte improvvisa inizialmente non è stata considerata perché il suo significato prognostico indipendente era controverso 20,21. Successivamente però è stato suggerito che questa assume rilevanza se combinata ad altri fattori di rischio quali ECG tipo 1 basale, sincope e SEE positivo 18. Il nostro gruppo segue prospetticamente dal 1997 soggetti con pattern elettrocardiografico di Brugada 30,31. Fin dalle prime esperienze, osservammo che gli eventi maligni nel followup si verificano solo in soggetti con alcuni fattori di rischio: ECG tipo 1 basale, familiarità per morte improvvisa, sincope e SEE positivo. Viceversa, abbiamo anche notato che sono esenti da eventi i soggetti senza tutti i fattori elencati (cioè con ECG tipo 1 solo dopo farmaci, senza familiarità per morte improvvisa, asintomatici e con SEE negativo). Recentemente abbiamo pubblicato i risultati di una casistica policentrica 29 comprendente 320 casi. Il 54% dei pazienti aveva un tipo 1 spontaneo e i rimanenti svilupparono un tipo 1 solo dopo farmaci. Circa un terzo aveva sincopi e i rimanenti erano asintomatici; 245 su 320 hanno eseguito lo SEE con un protocollo di stimolazione aggressivo. Lo SEE è risultato positivo nel 39% dei pazienti (50% tra i sintomatici e 32% tra gli asintomatici) (Figura 6). Durante il follow-up (con una mediana di 40 mesi) si sono verificati 17 eventi aritmici maggiori (3 morti improvvise e 14 fibrillazioni ventricolari). Il valore predittivo positivo dei diversi SEE+ Tutti (n.245) Sintomatici (n.91) Asintomatici (n.154) Figura 6. Percentuali di inducibilità di aritmie ventricolari maligne allo studio elettrofisiologico endocavitario (SEE) nella nostra casistica. Come si può notare la percentuale è elevata sia nei sintomatici che negli asintomatici. parametri clinici e strumentali (tipo 1 spontaneo, familiarità per morte improvvisa, sincope e SEE positivo) oscillava tra l 8% e il 14% (Figura 7). Tutti i fattori analizzati pertanto, compreso lo SEE, dimostrarono un basso valore predittivo e quindi una scarsa utilità clinica se analizzati da soli. Decidemmo perciò di eseguire una stratificazione del rischio utilizzando un approccio poliparametrico misto, clinico ed elettrofisiologico. Al centro del sistema è il pattern tipo 1 (basale o indotto) e intorno ad esso ruotano i tre fattori di rischio principali: sincope, familiarità per morte improvvisa e SEE positivo (Figura 8). Combinando i diversi fattori tra loro (Figura 9) e analizzando il rischio con il metodo del c-statistics si può notare che la stratificazione del rischio migliora progressivamente e la positività dello SEE migliora la performance di ogni combinazione. Va anche sottolineato, per quanto riguarda lo SEE, che gli eventi si verificarono solo nei pazienti con SEE positivo e in nessuno di quelli con SEE negativo (Figura 10). Infine è stato confermato che nessun caso senza fattori di rischio (familiarità per morte improvvisa, sincope e/o SEE positivo) ha avuto eventi (Figura 11). È stato inoltre osservato che gli eventi si sono verificati solo nei casi con 2 fattori di rischio, mentre un solo fattore di rischio non è stato sufficiente per predire aritmie a rischio di morte improvvisa (Figura 11). Più in particolare nel sottogruppo di pazienti con ECG tipo 1 basale, l incidenza di tipo 1 sincope fam.ta' SEE pos. Figura 7. Percentuali di eventi nel follow-up nella nostra casistica in presenza dei diversi fattori di rischio (tipo 1 basale, sincope, familiarità per morte improvvisa e studio elettrofisiologico endocavitario [SEE] positivo). Come si può notare le percentuali sono basse a significare un basso valore predittivo positivo dei singoli fattori. 404

6 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO NELLA SINDROME DI BRUGADA Familiarità per morte improvvisa Sincopi TIPO 1 o 1C SEE+ Figura 8. Analisi del rischio in base ad una valutazione poliparametrica. Al centro del sistema è il pattern tipo 1 (basale o indotto). Intorno ad esso ruotano i tre fattori di rischio principali: sincope, familiarità per morte improvvisa e studio elettrofisiologico endocavitario (SEE) positivo. Figura 11. Incidenza di eventi nella nostra casistica analizzata globalmente. I fattori di rischio analizzati sono: sincope, familiarità per morte improvvisa e studio elettrofisiologico endocavitario positivo. Come si può notare tutti gli eventi si verificano nei soggetti che hanno 2 o 3 fattori di rischio. Viceversa non si è avuto nessun evento nei soggetti senza fattori di rischio o con un solo fattore di rischio. 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 F E S F+E F+S E+S 3 vs p<0.001 Fattore/i con SEE+ eventi (nei casi con 2 fattori di rischio) è stata di circa il 30% (Figura 12) mentre in quelli con tipo 1 solo dopo farmaci (sempre nei casi con 2 fattori di rischio) l incidenza è stata <2% (Figura 13). Un solo fattore di rischio (sia nei casi con tipo 1 spontaneo che indotto da farmaci) non è stato sufficiente per individuare i soggetti destinati a presentare eventi maligni. Figura 9. Analisi del rischio combinando i diversi fattori tra loro con il metodo del c-statistics. I fattori sono tipo 1 basale (E), sincope (S), familiarità per morte improvvisa (F). Si può notare combinando più fattori tra loro che la stratificazione del rischio migliora progressivamente e che la positività dello studio elettrofisiologico endocavitario (SEE) migliora la performance di ogni combinazione. CONCLUSIONI Nei soggetti con pattern di Brugada tipo 1 il rischio è maggiore nei soggetti con ECG tipo 1 presente in condizioni basali e con sincope o arresto cardiaco. Al contrario negli asintomatici Figura 10. Incidenza di eventi in base ai risultati dello studio elettrofisiologico endocavitario (SEE). Nei soggetti con SEE positivo si verificano eventi nel 14% dei casi. Nessun caso con SEE negativo ha avuto eventi. Infine nei soggetti che non hanno eseguito lo SEE si sono verificati eventi nel 5.3% dei casi. Figura 12. Incidenza di eventi nella nostra casistica analizzando solo i soggetti con pattern tipo 1 presente in condizioni basali. I fattori di rischio analizzati sono: sincope, familiarità per morte improvvisa e studio elettrofisiologico endocavitario positivo. Come si può notare tutti gli eventi (circa 30%) si verificano nei soggetti che hanno 2 o 3 fattori di rischio. Viceversa non si è avuto nessun evento nei soggetti senza fattori di rischio o con un solo fattore di rischio. 405

7 P DELISE ET AL Figura 13. Incidenza di eventi nella nostra casistica analizzando solo i soggetti con pattern tipo 1 indotto da farmaci. I fattori di rischio analizzati sono: sincope, familiarità per morte improvvisa e studio elettrofisiologico endocavitario positivo. Come si può notare si sono avuti rarissimi eventi (solo 2) e limitatamente a soggetti che avevano 2 fattori di rischio. Viceversa non si è avuto nessun evento nei soggetti senza fattori di rischio o con un solo fattore di rischio. e in particolare in quelli con ECG tipo 1 indotto da farmaci il rischio è basso. Lo SEE, per la sua aspecificità, non rappresenta il gold standard per classificare il rischio. Tuttavia, esso è utile se considerato all interno del contesto clinico. Lo SEE è superfluo nei casi ad alto rischio (con storia di arresto cardiaco, in cui l indicazione all impianto di defibrillatore esiste già) o in quelli privi di fattori di rischio (asintomatici, senza storia familiare di morte improvvisa, con ECG tipo 1 solo dopo farmaco). Nei casi dubbi in cui la decisione è contrastata (ECG tipo 1 basale con sintomi poco chiari, storia anamnestica dubbia, familiarità per morte improvvisa come unico fattore di rischio) lo SEE può fornire elementi utili per una decisione multiparametrica ponderata. RIASSUNTO II soggetti con il pattern elettrocardiografico di Brugada tipo 1 possono presentare aritmie ventricolari maligne (sindrome di Brugada). I pazienti con sindrome di Brugada e arresto cardiaco devono ricevere un defibrillatore. Nei rimanenti casi la migliore politica è controversa. Diversi lavori suggeriscono che i pazienti con sincope, specie se hanno un tipo 1 nell ECG basale, hanno un rischio significativo. Negli asintomatici il rischio è basso ma non trascurabile. L utilità dello studio elettrofisiologico endocavitario (SEE) nella stratificazione del rischio è un tema controverso. Alcuni autori la sostengono con forza, altri la negano del tutto. Il nostro gruppo ha recentemente pubblicato un esperienza policentrica composta da 320 pazienti (258 maschi, età media 43 anni) con un pattern elettrocardiografico di Brugada tipo 1. Nessuno aveva avuto arresto cardiaco; il 54% di essi aveva un tipo 1 all ECG basale e il 46% un tipo dopo farmaco della classe 1C (tipo 1C). Un terzo aveva sincopi e due terzi erano asintomatici; 245 pazienti hanno eseguito lo SEE; 110 sono stati sottoposti ad impianto di defibrillatore. I pazienti sono stati seguiti per 40 mesi. Nel follow-up 17 pazienti hanno avuto aritmie ventricolari maggiori: 14 fibrillazione ventricolare interrotta con lo shock e 3 morti improvvise. L incidenza di aritmie ventricolari maggiori è stata del 10.4% tra i sintomatici e del 2.8% tra gli asintomatici. Il rischio è risultato maggiore nei soggetti con ECG tipo 1 basale rispetto a quelli con tipo 1C (8.6 vs 2.8% ). Aritmie ventricolari maggiori si sono verificate nel 14% dei soggetti con SEE positivo, in nessuno con SEE negativo e nel 5.3% di quelli che non eseguirono lo SEE e sono state riscontrate solo in pazienti con 2 fattori di rischio (familiarità, sincope, SEE positivo). In tali casi l incidenza di eventi nei soggetti con tipo 1 all ECG basale è stata del 30%. In conclusione, 1) nei soggetti con pattern tipo 1 di Brugada nessun fattore di rischio clinico da solo né lo SEE da solo sono in grado di individuare i soggetti ad alto rischio; 2) un approccio multiparametrico (comprendente sincope, familiarità per morte improvvisa e SEE positivo) aiuta nella caratterizzazione del rischio; 3) i soggetti ad alto rischio sono quelli con tipo 1 all ECG basale e con 2 fattori di rischio; 4) i rimanenti sono a basso rischio. Parole chiave. Morte improvvisa; Sincope; Sindrome di Brugada; Stratificazione del rischio. BIBLIOGRAFIA 1. Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report. J Am Coll Cardiol 1992;20: Articolo originale dei fratelli Brugada. 2. Martini B, Nava A, Thiene G, et al. Ventricular fibrillation without apparent heart disease: description of six cases. 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