Pattern/Sindrome di Brugada: patologia geneticamente determinata GENOTIPO???? SCN5A 15-30% 70-85% FENOTIPO ST Sopra V1-V3

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1 Pattern/Sindrome di Brugada: patologia geneticamente determinata GENOTIPO mutazioni???? SCN5A 15-30% 70-85% FENOTIPO ST Sopra V1-V3 SCN5A:codifica i canali del sodio

2 Alterazioni localizzate nel cono di efflusso del ventricolo destro

3 Pattern ecg di Brugada

4 Type 1 Brugada Ecg (coved): J point > 2 mm, descendent ST, negative T wave

5

6 Type 3 Brugada ecg: J point>2 mm, ST< 1 mm, F, 42yrs, asymptomatic. Familial Brugada syndrome ( Proband: syncope,+eps, ICD)

7 (F, 42yrs, Familial Brugada syndrome) AFTER FLECAINIDE

8 R.G. 40 aa R.G. 42 aa

9 R.G. 44 aa R.G. 45 aa II spazio

10 Febbre 38.5, ,

11 D.C. aa 53, Sindrome di Brugada familiare, una morte improvvisa (nipote di I grado, MI a 26 anni)

12 C.D. aa 53. Derivazioni precordiali in II spazio intercostale

13 Pattern/Sindrome di Brugada E diagnostico solo il tipo 1 Stabile Intermittente Durante febbre In II spazio intercostale Dopo farmaci classe 1 Tipo 1 spontaneo Tipo 1 indotto

14 Sindrome di Brugada Diagnosi differenziale con quadri simili Alterazioni ecg aspecifiche Malattia aritmogena del ventricolo destro (MAVD) Miocardite Cardiomiopatie idiopatiche Compressione estrinseca del cono di efflusso del ventricolo destro Sindrome coronarica acuta.

15 O.C. a.12, africano, calciatore, ecg basale

16 CF, black (Haiti) 1991, calcio. Ecg: 2005 (14 anni) Non cardiopatico

17 Miocardite acuta (FE 40%, biopsia positiva) Dopo 15 Giorni (FE N)

18 Kakishita M et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36:

19 Brugada Syndrome: Report of the Second Consensus Conference. Antzelevich C et al., Circulation 2005; 111:

20 positivo dopo IC Priori S. et al., Circulation 2002; 105:1342-7

21 Mortalita nel Brugada asintomatico. Metanalisi Paul et al Eur Heart J 2007; 28:

22 VALORE PREDITTIVO DEI FATTORI DI RISCHIO CLINICO NON INVASIVI Tipo 1 spontaneo 7-10% Sincope Familiarita per MI

23 Risk stratification in Brugada Syndrome (Prelude Registry) (Priori S. et al JACC 2012; 59:37-45)

24 Non inducible Inducible Brugada P et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:

25 Risk stratification of individuals with the Brugada electrocariogram: a meta-analysis (Gehi AK et al.j Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: )

26 Risk stratification of the patients with Brugada type ecg: a community based prospective study Giustetto C et al. Europace 2009; 11: n. 166 pazienti

27 Long-term prognosis of patients diagnosed with Brugada syndrome Results from the Finger Brugada Syndrome Registry Probst V et al, Circulation 2010; 121: n SEE: protocolli disomogenei

28 Risk stratification in Brugada Syndrome (Prelude Registry) (Priori S. et al JACC 2012; 59:37-45)

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30 320 (80% M) 42+/-14 yrs 174 (55%) tipo 1 spontaneo 146 (45%) tipo 1C 105 Sintomatici (33%) 215 Asintomatici (67%) Casistica: Conegliano, Asti, Roma, Udine, Portogruaro Delise P et al. Eur Heart J 2011

31 Follow up: mediana 3 anni (IQ ) Sintomatici (33%) 215 Asintomatici (67%) 11 FV 3 morte improvvisa 3 FV 10% 3%

32 Incidenza di eventi (MI, FV) /anno 3 2,5 2 1,5 1 0,5 P=0.004 tipo 1 tipo 1 C 0 Tipo 1 tipo 1 C

33 Fattori di rischio e incidenza di eventi % eventi tipo 1 sincope fam.ta' SEE pos. Delise P et al. Eur Heart J 2011

34 Risk stratification in individual with the Brugada type 1 ecg pattern without previous cardiac arrest: usefulness of a combined clinical and electrophysioligic approach. Delise P et al. Eur Heart J 2011 Tutti (n.245) Sintomatici (n.91) Asintomatici (n.154) SEE+

35 P< % 5.3% 0% no EPS EPS neg EPS pos n=75 n=149 n=96 no events events

36 FAMILIARITA PER MORTE IMPROVVISA SINCOPI TIPO 1 o 1 C SEE +

37 Risk stratification in 140 pts with spontaneous type 1 ECG surviving(%) risk factor 1 risk factors 2 risk factors 3 risk factors (log-rank test p=0.0002) Median (IQ) follow-up length: 40(20-67) months years Risk factors: -syncope -familial SD -EPS+

38 Risk stratification in 105 pts with type 1C ECG surviving(%) risk factor 1 risk factors 2 risk factors 3 risk factors (log-rank test p=0.12) Median (IQ) follow-up length: 40(20-67) months years Risk factors: -syncope -familial SD -EPS+

39 D.R. 42 aa. Fratello morto improvvisamente a 40 anni. Asintomatico. Scoperta casuale di ST sopra in V1-V2 coved.

40 D.R. a 42. SEE: induzione di f.v.

41 Dopo 2 mesi dall impianto di ICD

42 S. di Brugada senza storia di arresto cardiaco Predittori di rischio In linea generale il rischio e basso nell asintomatico e nel tipo 1 C in particolare Nessun fattore di rischio clinico da solo, ne lo SEE da solo hanno un valore predittivo significativo I soggetti a maggior rischio (secondo la nostra esperienza) sono quelli con tipo 1 spontaneo e almeno 2 fattori di rischio (storia familiare di MI, sincope, SEE+)

43 Utilita del test alla flecainide (o analoghi) IN ASSENZA DI STORIA FAMILIARE DI MORTE IMPROVVISA E/O DI SINCOPI IL TEST NON E UTILE AI FINI PROGNOSTICI Indicazioni (a scopo prognostico): Ecg sospetto (tipo 1 borderline, tipo 2 o 3) se presente almeno un fattore di rischio clinico: -Storia familiare (MI o S.Brugada) -Sincopi

44 Brugada Syndrome: is it impossible to identify most patients at highest risk? P. Delise 2012 Sensibilita prognostica dei fattori di rischio (in pazienti con eventi maligni nel follow up) S F 0 FR SEE+ Tipo 1 basale Sensibilita' Prelude Registry (JACC 2012; 59:37-45)

45 Brugada Syndrome: is it impossible to identify most patients at highest risk? P. Delise 2012 Sensibilita prognostica dei fattori di rischio (in pazienti con eventi maligni nel follow up) sincope FMI 1-2 FR SEE+ Priori 2012 Delise 2011

46 Brugada Syndrome: is it impossible to identify most patients at highest risk? P. Delise 2012 Sensibilita prognostica dello SEE (in pazienti con eventi maligni nel follow up) Sarkozy 2007 Giustetto 2010 Delise 2011 Priori 2012

47 Risk stratification in individual with the Brugada type 1 ecg pattern without previous cardiac arrest: usefulness of a combined clinical and electrophysioligic approach. Delise P et al. Eur Heart J 2011 C-statistics 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 F E S F+E F+S E+S 3 vs p<0.001 Farrore/i con SEE+ F=familiarita per morte improvvisa; E=Ecg tipo 1 basale; S=sincope

48 Risk stratification in Brugada Syndrome (Prelude Registry) (Priori S. et al JACC 2012; 59:37-45)

49 Risk stratification in Brugada Syndrome (Prelude Registry) (Priori S. et al JACC 2012; 59:37-45)

50 Risk stratification in Brugada Syndrome (Prelude Registry) (Priori S. et al JACC 2012; 59:37-45)

51 Risk stratification in Brugada Syndrome (Prelude Registry) (Priori S. et al JACC 2012; 59:37-45) SEE+ PRE<200 Sensibilita'

52 V1 V2 V3 M.P. aa 43. F. atriale recidivante, in trattamento con propafenone. Ricoverato per sincope nel 2004

53 M.P. aa 43. Ricoverato per sincope nel F. atriale recidivante. Dopo sospensione del propafenone.

54 M Albero genealogico famiglia M/R morte improvvisa affetti probando

55 R. Alberto aa. 37 asintomatico

56 R. Alberto. SEE

57 R. Alberto a. 37 Zio paterno morte improvvisa a 38 anni, fratello morte improvvisa a 39 anni S. Brugada familiare 2004: scoperto Brugada tipo1, SEE+, impianto di ICD 2010: 1 FV; 2011: 2 FV

58 Famiglia M/R Morte improvvisa: 2 Sincope: 1 Test flecainide : positivo : 1/7 (probando) SEE positivo: 2/10 FV: 1 (SEE+)

59 Z.C., aa 69, recurrent syncope

60 Z.C. Recurrent Syncope

61 SCAR RAO INFERIOR

62 Long-Term Prognosis of Individuals with Right Precordial ST-Segment-Elevation Brugada Syndrome (Eckardt L et al, CIrculation 2005; 111:257-63)

63 Brugada Syndrome: Report of the Second Consensus Conference. Antzelevich C et al., Circulation 2005; 111: What to do in asymptomatic Brugada Basal Type 1 Type 1 after IC Familial SD YES NO EPS If positive ICD follow up

64 M. 58 aa, sincope

65 M, 58 aa, 3 giorni dopo

66

67 2006. Ripetuti interventi appropiati dell ICD

68

69 S. di Brugada Peculiarita dell atleta Nel Brugada con ecg tipo 1 spontaneo non e noto l effetto della accentuazione della prevalenza vagale sulla aritmogenicita Nei casi con ecg solo dubbio e senza fattori di rischio e ragionevole un uso non estensivo del test alla flecainide (sarebbero comunque a basso rischio)

70 ININDICAZIONI ALL ICD Rischio di morte improvvisa Effetti negativi dell ICD

71 Problemi dell impianto di ICD (specie in un soggetto giovane asintomatico) Problemi psicologici Infezioni Rotture di catetere Shock inappropriati Effetti proaritmici paradossi

72 Long-term f. up of primary prophylactic ICD therapy in Brugada Syndrome (Sarkozy A et al, eur Heart J 2007;28: )

73 Variability of the ecg pattern in an ICD patient popultaion with Brugada Syndrome Richter S et al, J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20:69-75 Tipo 1 indotto Tipo 1 spontaneo

74 Variability of the ecg pattern in an ICD patient popultaion with Brugada Syndrome Richter S et al, J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20:69-75

75 Sindrome di Brugada Fattori di rischio potenziali Ecg tipo 1 spontaneo Familiarita per morte improvvisa Sincope SEE positivo

76 Outcome of patients followed for primary prevention of SD Delise P 2009 Sarkozy A 2007 n.320 n.47 Major events 17 7 Spontaneous 17 (100%) 7 (100%) type 1 Previous 11 (65%) 3 (43%) syncope FAM+ 7 (41%) 3 (43%) EPS+ 13/13 (100%) 7 (100%)

77 S. di Brugada: indicazioni all ICD nei pazienti senza storia di arresto cardiaco (suggerimenti personali) In generale indicazioni restrittive Indicazioni molto restrittive nel tipo 1 C Considerare che nessun fattore di rischio clinico da solo, ne lo SEE da solo hanno un valore predittivo significativo Prospettare l ICD nei soggetti con tipo 1 spontaneo (ed eccezionalmente nel tipo 1 C) e con almeno 2 fattori di rischio (compreso lo SEE)

78 Role of programmed ventricular stimulation (PVS) in pts with Brugada syndrome: a meta-analysis of worldwide published data. Paul M et al Eur Heart J 2007; 28: Tot. Eckardt 2005 Priori 2002 n Tipo 1 base 66% 59% 51% MI familiare 14% 1.2% N.D. Asintomatici 59% 58% 72% SEE + 55% 50% 66% Follow up 34+/ / /-44 mo Eventi 76 (9%) 9 (4%) 13 (6%)

79 UTILITA DELLO SEE NELLA S. DI BRUGADA (Brugada P et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14: ) Categoria clinica n. VPP Pregresso arresto cardiaco % Sincope % Asintomatici % Totale 443

80 UTILITA DELLO SEE NELLA S. DI BRUGADA (Brugada P et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14: ) Categoria clinica n. VPN Pregresso arresto cardiaco % Sincope % Asintomatici % Totale 443

81 Stratificazione multiparametrica del rischio Ecg tipo 1 basale Sincope EPS+ % eventi (f.u. 24+/-32 mesi) SI SI 27% NO SI 14% SI NO 4% NO NO 2% Brugada J, R and P. Circulation 2003; 108:

82 Determinants of SD in individuals with the Ecg pattern of Brugada Syndrome and no previous cardiac arrest Brugada J, R and P. Circulation 2003; 108: Totale (M) 547 (408) Eta 41+/-15 Tipo 1 basale 72% Storia familiare di morte improvvisa 55% Asintomatici 78% Inducibilita allo SEE 40% Eventi nel follow up (24+/-32 mesi) 8%

83 Determinants of SD in individuals with the Ecg pattern of Brugada Syndrome and no previous cardiac arrest Brugada J, R and P. Circulation 2003; 108: Analisi Multivariata p OR Inducibilita Sincope Tipo 1 basale Casistica: 547 casi, 72% tipo 1 basale

84 Long-term f. up of primary prophylactic ICD therapy in Brugada Syndrome (Sarkozy A et al, eur Heart J 2007;28: )

85 CF, black (Haiti) 1991, calcio. Ecg: 2009 (18 anni) Non cardiopatico

86 D.C. aa 53, Sindrome di Brugada familiare, una morte improvvisa (nipote di I grado, MI a 26 anni)

87 C.D. aa 53. Derivazioni precordiali in II spazio intercostale

88 Febbre 38.5, ,

89 Priori S. et al., Circulation 2002; 105:1342-7

90 Sindrome di Brugada Indicazioni all ICD Pietro Delise (Conegliano)

91 Pattern/Sindrome di Brugada Colpisce prevalentemente i maschi Talora da alterazioni ecg intermittenti Legata ad alterazioni del PAM nel cono di efflusso del VD Puo complicarsi con aritmie ventricolari maligne di regola durante fasi di prevalenza vagale

92 ACC/AHA/ESC 2006 guidelines (Eur Heart J 2006; 27: ) Recommendations for ICD implantation in Brugada S. Class I -Cardiac arrest receiving optimal medical therapy. Class IIa -Spontaneous type 1 and syncope -Documented VT Class IIb -EPS may be considered for risk stratification in asymptomatic pts

93

94 Miocardite acuta

95 Miocardite. Dopo 15 giorni

96 R.G. 43 aa R.G. 44 aa

97 R.G. 45 aa II spazio intercostale

98 Brugada Syndrome: Report of the 2nd Consensus Conference. Antzelevich C et al., Circulation 2005; 111: n. 258 patients with ICD, belonging to the International Registry of 690 cases

99 Sindrome di Brugada Diagnosi e stratificazione del rischio Pietro Delise U.O. di Cardiologia Ospedale di Conegliano

100

101 Na+ Na+ IN K+ OUT Ca+ IN

102

103

104 BASALE II spazio intercostale V spazio intercostale CF, black (Haiti) 1991, calcio. Ecg: 2009 II (18 anni) Non cardiopatico

105 BASE Dopo sforzo CF, black (Haiti) 1991, calcio. Ecg: 2009 (18 anni)

106 Pattern/Sindrome di Brugada Colpisce prevalentemente i maschi Talora da alterazioni ecg intermittenti Legata ad alterazioni del PAM nel cono di efflusso del VD Puo complicarsi con aritmie ventricolari maligne di regola durante fasi di prevalenza vagale

107 R. Alberto, 2004 IV Spazio III Spazio II Spazio

108 Brugada type 2: J point >2 mm, saddle back ST, positive T

109 Maschio, 29 aa. Maratona top level. Bradicardia sinusale 38/min, RVP, ST sopra a spalla V2-V3. (Da: Zeppilli P.)

110 Type 1 Brugada Ecg (coved): J point > 2 mm, descendent ST, negative T wave

111 Type 1 Diagnostic pattern

112 R. Alberto FV