Terni, 1 ottobre 2016

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1 Terni, 1 ottobre 2016 Caso clinico 1 - Vantaggi della terapia con Exenatide in associazione a Metformina in un caso di sindrome metabolica con obesità grave Uomo, 46 anni. Anamnesi fuma 20 sig/die da circa 25 anni, beve un bicchiere di vino a pasto e saltuariamente superalcolici, abusi alimentari, tecnico informatico, vita sedentaria. madre con diabete di tipo 2. ipertensione arteriosa da 5 anni, obesità fin dall età dell adolescenza, gonartrosi e spondiloartrosi con ernie discali L5-S1. terapia farmacologica in atto: Amlodipina 5 mg, 1 cpr ore 8. da alcuni mesi annebbiamento della vista, poliuria e polidispsia. Inviato dal medico curante al Servizio di Diabetologia per diabete scompensato di nuova diagnosi Esame obiettivo Peso 166 kg, altezza 170 cm BMI 57,4 kg/m 2 Distribuzione prevalentemente centrale dell adipe PA 170/100 mm/hg FC 88 bpm DXT 250 mg/dl Chetonemia negativa Esami di laboratorio Glicemia 226 mg/dl HbA1c 12% LDL 170 mg/dl HDL 38 mg/dl Trigliceridi 360 mg/dl Acido Urico 9,4 mg/dl Creatinina 1mg/dl AST 70 UI/l ALT 55 UI/l Esame urine: glucosio, albumina 20 mg/l Trattamento A seguito della presa in carico da parte del Dietista e dello Psicologo Del Servizio Di Diabetologia, si prescrivono: Dieta ipocalorica ipolipidica iposodica 1400 Cal Astensione da alcolici e fumo Incremento dell attività fisica

2 La terapia farmacologica viene impostata con metformina, titolando la dose per evitare gli effetti collaterali gastrointestinali, fino a 2,5 g al giorno. Per la terapia anti-ipertensiva si sceglie di potenziare l amlodipina con un sartano, e si aggiunge allopurinolo per l iperglicemia. Si aspetta a curare l iperdislipidemia. Metformina 500 mg 1 cpr x 3 per 10 giorni aumentando, se ben tollerata, a 1000 ½ cpr + 1 cpr + 1 cpr Telmisartan 80 mg 1 cpr ore 8, in associazione all Amlodipina 300 mg ½ cpr ore 12 Allopurinolo 150 mg Si richiedono diario glicemico a scacchiera e diario della PA. Al follow up (dopo 3 mesi) Il paziente riferisce di aver ridotto il fumo a 10 sig/die, il peso è sceso a 162 kg (- 4 Kg). Dai dati di autocontrollo si ha una glicemia media pre-prandiale 180 mg/dl, glicemia media postprandiale 210 mg/dl. Dal diario della PA, media 150/90 (non ancora a target). Esami di laboratorio Glicemia 180 mg/dl HbA1c 8,5% LDL 150 mg/dl HDL 40 mg/dl Trigliceridi 180 mg/dl Acido Urico 4 mg/dl AST 45 UI/l ALT 30 UI/l Microalbuminuria 80 mg/l Esami strumentali ECG: nella norma Ecocardiogramma: cardiopatia ipertensiva Fondo oculare: nessun segno di retinopatia diabetica, alcuni incroci A-V Modifica Terapeutica A questo punto la scelta è tra rimandare il controllo di 3-4 mesi, magari incentivando lo stile di vita, oppure decidere di avviare un ulteriore terapia: sia per la giovane età che per i numerosi fattori di rischio, si è ricaduti in un atteggiamento meno attendista, introducendo Exenatide 2 mg/settimana Acido Acetilsalicilico 100 mg 1 cpr dopo pranzo Simvastatina 20 mg 1 cpr Ore 22 Restante terapia invariata. Al follow up (dopo 4 mesi) Peso 157 Kg (- 5 Kg) PA 130/80 mmhg Glicemia 143 mg/dl HbA1c 7,3%

3 LDL 130 mg/dl HDL 41 mg/dl Trigliceridi 100 mg/dl AST 40 UI/l ALT 30 UI/l Microalbuminuria negativa Ulteriori prescrizioni: passa a Simvastatina 40 mg/die (per ridurre col LDL). Effetti collaterali: nelle prime due settimane di terapia con exenatide nausea, successivamente scomparsa. Noduli sottocutanei duri ma non dolenti nella sede di somministrazione. Follow up (dopo 6 mesi) Peso 150 Kg (- 7 Kg) PA 130/80 Glicemia 132 mg/dl HbA1c 6,5 % LDL 100 mg/dl HDL 42 mg/dl Trigliceridi 97 mg/dl AST 32 U/l ALT 25 U/l Microalbuminuria negativa Trattamento finale Metformina 2,5 g/die Exenatide LAR 2 mg/settimana Telmisartan 80 mg 1 cpr Amlodipina 5 mg 1 cpr Acido acetilsalicilico 100 mg 1 cpr Allopurinolo 300 mg ½ cpr Simvastatina 40 mg 1 cpr In condizioni di buon compenso glicometabolico (e quindi di rischio anestesiologico accettabile), il paziente decide di sottoporsi a Sleeve Gastrectomy (dopo un calo ponderale complessivo di 16 kg in 13 mesi, il suo BMI è di 51 kg/m 2 ). Dopo le modifiche attuate, il paziente ha ottenuto: Un progressivo compenso glicometabolico migliorando tutti gli aspetti relativi alla sindrome metabolica (compenso glicemico, peso, pressione arteriosa, profilo lipidico, microalbuminuria) senza significativi effetti collaterali. Caso clinico 2 - Una terapia facile per un paziente DIFFICILE Uomo, 60 anni. Ristoratore, ama suonare la chitarra, il cibo e il buon vino. Il suo lavoro lo aiuta molto ad affrontare la vita.

4 Anamnesi (Aprile 2014) Diagnosi di DM2 dall ottobre 2013, trattato con terapia dietetica dallo stesso anno. Anamnesi familiare positiva per DM2 (padre diabetico). Fuma dall età di 16 anni un pacchetto di sigarette al giorno (probabilmente di più). Nella sua storia nessuna altra patologia di rilievo, se non lieve psoriasi. Di recente ha perso sua moglie per una grave malattia. È sfiduciato, tendenzialmente depresso, poco interessato al proprio stato di salute. Con lui sua figlia, molto attenta e premurosa, che lo trascina ai controlli diabetologici. Data la diagnosi recente di DM, e l assenza di terapia farmacologica in atto, Piero viene arruolato in un protocollo sperimentale per l utilizzo di un analogo del GLP1 a somministrazione monosettimanale. Lo studio è contro placebo, ed ha una durata di sei mesi. Anamnesi (novembre 2014) Il paziente completa lo studio: i valori di HbA1c% sono rimasti invariati (7.3%), Piero purtroppo ha effettuato una terapia con placebo. Si dimette il paziente con la seguente terapia: metformina 850 mg a colazione e cena per 10 gg a seguire, se ben tollerata, anche a pranzo. Esame obiettivo (febbraio 2015) Peso 92 Kg Altezza 1,62 m BMI 35 kg/m 2 CV 109 cm PA 130/90 bpm Obesità viscerale, addome globoso Psoriasi ai gomiti e al cuoio capelluto Obiettività toracica: MV ridotto, segni di bronchite cronica in forte fumatore Piero riferisce comparsa di meteorismo e diarrea in prossimità dell assunzione della metformina, che ha ridotto autonomamente ad 1 somministrazione da 850 mg/die. Esami di laboratorio (febbraio 2015) Glicemia a digiuno 159 mg/dl HbA1c 8,2% Colesterolo 216 mg/dl LDL 147 mg/dl HDL 51 mg/dl Trigliceridi 87 mg/dl AST 7 UI/l ALT 14 UI/l Microalbuminuria 62,6 mg/l Trattamento Visti il suo pregresso e la sua compliance a questo tipo di somministrazione monosettimanale, si decide di prescrivere Exenatide LAR (1 somministrazione settimanale) in associazione a

5 Metformina a rilascio modificato 1000 mg (1 cpr la sera dopo cena), per semplificare il più possibile la terapia. Si introduce un ipolipidemizzante: Ezetimibe+Simvastatina 10/20 mg 1 cpr la sera. A seguito di consulenza cardiologica, in atto una terapia con irbesartan, da portare da 150 a 300 mg 1 cpr al mattino. Ultimo follow-up (settembre 2016) Glicemia a digiuno 139 mg/dl HbA1c 6,9% Colesterolo Totale 134 mg/dl HDL 53 mg/dl Trigliceridi 78 mg/dl Creatinina 0,56 mg/dl Azotemia 22 mg/dl Filtrato glomerulare 159 ml/min GOT 14 UI/L GPT 8 UI/L Acido Urico 4,8 mg/dl PA 125/80 mmhg Questo paziente viene sottoposto a controlli più frequenti per testare la sua collaborazione, e si osserva che il valore di HbA1c scende molto all inizio dove arriva a un valore di %, che si mantiene costante nell arco di un anno, fino all ultimo follow-up (settembre 2016). Glicemia a digiuno e post-prandiale: risposta importante di exenatide nel controllo della glicemia dopo i pasti. Andamento del peso: calo esponenziale fino a febbraio 2016, poi mantenuto costante fino a settembre Si tratta di un buon risultato, considerando che si riferisce a un paziente poco compliante e che il suo lavoro e stile di vita non sono di supporto alla terapia. Effetti collaterali Nessun effetto collaterale. Dopo le modifiche attuate, il paziente ha ottenuto: Scomparsa di meteorismo e diarrea. Un regime posologico semplificato che mediante monosomministrazione settimanale ha migliorato l aderenza alla terapia. Significativa riduzione del peso corporeo e miglior controllo glicemico. Ottima compliance. Caso clinico 3 EXENATIDE LAR Non è mai tardi per DIMAGRIRE! Uomo, 53 anni. Camionista: rientra a casa ogni 2 giorni e lavora prevalentemente di notte. Il medico curante propone un percorso rieducativo e di sostegno al CURIAMo (1 Visita, Dicembre 2011). Anamnesi

6 La diagnosi di DM2 segue di pochi mesi un divorzio (2009). familiarità (ascendenti e collaterali) per obesità; familiarità DM2 (madre e un fratello di 62 anni) e CIC (padre deceduto per IMA a 59 anni). da sempre in sovrappeso, dal 2009 progressivo peggioramento del quadro ponderale; diabete tipo 2 dal 2009 ipertensione arteriosa dal Si tratta quindi di sindrome metabolica vera e propria che si è definita progressivamente nel corso degli anni. Terapia in atto La terapia in atto è stata impostata dal suo diabetologo di fiducia e dal medico di base e/o cardiologo e prevede: Calcio antagonista, ace inibitore e diuretico (Amlodipina 5 mg; Zofenopril 30 mg; ematocrito 12,5 mg) Terapia normoglicemizzante con metformina e insulina rapida ai tre pasti principali (Metformina 850 mg x 3 die; Insulina Aspart 15U x 3 die). Follow up (1 Visita) Peso 134,6 kg BMI 39,3 kg/m 2 CV 137 cm HbA1c 10,1% Fasting plasma glucose test 248 mg/dl PA 170/110 mmhg LDL 128 mg/dl Vengono richiesti alcuni esami (Eco-addome, foo, ECG, doppler tea, microalbuminuria), da cui risulta tutto nei limiti tranne la presenza di una retinopatia diabetica in fase iniziale pre-proliferante. Il paziente intraprende quindi il percorso intensivo (gennaio-aprile 2012) nel centro Curiamo che comprende rieducazione alimentare (individuale e di gruppo); esercizio fisico strutturato e supervisionato (90 minuti per 2 volte/settimana); colloquio psico-motivazionale e gruppi di sostegno. Follow up (Aprile 2012) Peso 135,8 kg BMI 39,7 kg/m 2 CV 135 cm HbA1c 6,5 % FPG 109 mg/dl PA 160/100 mmhg LDL 134 mg/dl Ottimo risultato in termini di obiettivo glicemico, e questo conferma i risultati ottenuti già su altri pazienti presso il centro Curiamo: il percorso intensivo di 3 mesi incentrato sullo stile di vita è tanto più efficace tanto più è alto il grado di scompenso del paziente, indipendentemente dalla durata della malattia. Apparentemente il peso corporeo peggiora, ma in termini di massa magra si ha un miglioramento. L attenzione viene focalizzata sul mantenimento dell obiettivo glicemico raggiunto, cercando di ridurre il rischio di ipoglicemia, anche in relazione alla quotidianità del paziente

7 (semplificazione della terapia). Si decide di sospendere l insulina basale, introducendo liraglutide (1,2 mg) associata a metformina. Follow up (Settembre 2012) BMI 39,4 kg/m 2 CV 132 cm HbA1c 6,2% FPG 100 mg/dl PA 150/100 LDL 132 mg/dl La terapia con liraglutide conferma l obiettivo glicemico raggiunto, ma in termini extra-glicemici non viene sortito alcun effetto: CV e Peso corporeo invariati, nessun effetto in termini di controllo pressorio e assetto lipidico. Inoltre il paziente manifesta nausea e vomito, saltuari episodi di diarrea e scarsa aderenza alla terapia. Si mantiene comunque la stessa terapia cercando di variare l orario della somministrazione del farmaco. Follow up (da gennaio 2013 a dicembre 2015) Gennaio 2013 Si decide di sospendere liraglutide in quanto il paziente non era aderente alla terapia e gli obiettivi non erano stati soddisfatti. Dopo 7-8 settimane lasciato con solo metformina, il paziente manifesta un rialzo della glicemia, e a questo punto si decide di potenziare la terapia con sitagliptin. Si aggiungono una statina + HTC 25 mg. Giugno 2013: HbA1c 6,7% Peso 135 kg Colesterolo totale 152 mg/dl LDL 81 mg/dl Gennaio 2014: rialzo dell HbA1c che raggiunge il 7% Peso 138,7 kg Complicanza: disfunzione erettile Gennaio 2015: Peso 138 kg Sospende la pratica di attività motoria Luglio 2015: LDL 126 mg/dl HbA1c 7% Da maggio 2015 sospesa assunzione di statina Il paziente progressivamente perde fiducia e motivazione, vede un fallimento la gestione del suo peso corporeo, ritornando alla situazione iniziale con un controllo glicemico che inizia a peggiorare. Follow up (Gennaio 2016)

8 Peso 134,8 kg BMI 39,4 kg/m 2 CV 132 cm HbA1c 7,5% FPG 174 mg/dl PA 110/70 mmhg Modifica terapeutica attuata (Gennaio 2016) Introduzione Exenatide LAR con metformina e sospensione di Sitagliptin. Follow up (luglio 2016) Peso 129,7 kg CV 125 cm HbA1c 6 % FPG 104 mg/dl Colesterolo totale 207 mg/dl, LDL 114 mg/dl PA 110/70 mmhg Effetti collaterali Non si manifestano effetti indesiderati e viene quindi confermata la terapia. Dopo le modifiche attuate, il paziente ha ottenuto shift da liraglutide a exenatide LAR per ridurre gli effetti collaterali. ottimo effetto sulla riduzione del peso corporeo, e sull assetto lipidico riduzione degli effetti collaterali miglioramento della qualità della vita dato dalla monosomministrazione settimanale Caso clinico 4 Donna, 50 anni. Casalinga. Anamnesi padre diabetico tipo 2, nessuna familiarità per cardiovasculopatia. diabete gestazionale distiroidea dal 2004 (radioiodio nel 2006) isterectomia nel 2012 Giunge presso l ambulatorio nel 2004 per riscontro di valori elevati della glicemia e con HbA1c 6.9%. Terapia proposta (2014) terapia educazionale a cui viene associato un trattamento dietetico ipocalorico (1600 Kcal) trattamento farmacologico con metformina 500 mg 1cpr x 3 die. Andamento del peso subisce oscillazioni nel tempo, accompagnato da fluttuazioni sia dell HbA1c che della glicemia a digiuno.

9 Esami di laboratorio (1/08/2016) Peso 107 kg, h 160 cm BMI 41 kg/m² PA mmhg HbA1c 8.5% Glicemia 153 mg/dl Colesterolo totale 160 mg/dl HDL 64 mg/dl LDL 73 mg/dl Trigliceridi 114 mg/dl GOT 15 UI/l, GPT 16 UI/l TSH 4.5 µlu/ml Acido Urico 5.1 mg/dl Microalbuminuria 34 mg/24h GFR 78 ml/min Terapia proposta Metformina 500 mg+1000 mg+1000 mg die Eutirox 100 mcg die Paroxetina da circa 1 mese Exenatide LAR 2 mg 1 volta a settimana Follow up Perdita di peso graduale e continua. La paura della puntura è scomparsa alla 2 somministrazione che ha effettuato in nostra presenza. L autocontrollo ha mostrato un notevole miglioramento delle glicemie a digiuno e postprandiali. Effetti collaterali Nessun effetto collaterale riscontrato. Dopo le modifiche attuate, il paziente ha ottenuto: Miglioramento dello stato emotivo. Controllo glicemico e riduzione del peso corporeo che in un paziente obeso comporta un miglioramento anche altri fattori di rischio cardiovascolare. Efficacia nel lungo periodo con scarsi effetti collaterali. Migliore aderenza terapeutica (dieta e trattamento farmacologico) insieme alla qualità della vita. Raggiungimento di un adeguato compenso glicemico e una sensazione di benessere. Caso clinico 5 - La tenacia è premiante : exenatide OW in età geriatrica, l importanza del milieu socio-culturale-economico, le comorbilità nell anziano Uomo, 82 anni.

10 Anamnesi T2DM circa 17 anni dalla diagnosi (lunga durata di malattia) Ipertensione arteriosa trattata (diabete e ipertensione) Pmk (per BAV III) impianto nel 2013 Iperuricemia (fattore di rischio CV indipendente) Ats carotidea moderata (complicanza macro) Malattia di parkinson (probabilmente iatrogeno, per precedente terapia con Risperidone responsabile di extrapiramidalismo; parkinsonismo da glinidi-sulfaniluree) Paraproteinemia (follow up) BPCO In complesso il paziente ha una qualità di vita scadente. Terapia iniziale metformina + repaglinide 1mg x3 (peso corporeo 89 kg). Modifica terapeutica insulina basale once a day + metformina (ma il peso rimaneva stabile, 89 kg) sostituzione insulina basale con sitagliptin 1x2 + metformina (calo ponderale minimo, 86 kg) sostituzione con exenatide once weekly + metformina. Durante i diversi trattamenti farmacologici precedenti a Exenatide LAR, il paziente mostrava dei valori di Hb1Ac sempre buoni (attorno al 7%). La scelta di sostituire la terapia con Exenatide LAR avviene allo scopo di centrare più obbiettivi oltre a quelli glicemici, in particolare migliorare la qualità di vita del paziente. Esame obiettivo (settembre 2016, 2 anni da ultima modifica terapeutica) Peso 78 kg BMI 30 kg/m 2 CV 107 cm PA 120/70 FC 60 bpm Il paziente è eupnoico; non lamenta dolore, ottima la PA; sa O2 AA 94%. Esami di laboratorio Hb 13.9 g/dl (emocromo in norma) Hb1Ac 5.9% Colesterolo totale 187 mg/dl Trigliceridi 93 mg/dl Uricemia 7 mg/dl Creatinina 1 mg/dl Funzione epatica in norma Terapia proposta Metformina 500 mg mg Exenatide LAR 2 mg 1 f sc settimanale Acido Acetil Salicilico 100 mg 1 cpr/die

11 Fosinopril Sodico 20 mg 1 die Levodopa + benserazide (100mg +25mg) 1+1+1/2 Pramipexolo mg Allupurinolo 100 mg 1 cpr la sera Simvastatina 20 mg sospesa Si considera opportuno non massimizzare i dosaggi di metformina nel paziente anziano, che tra l altro manifestava un effetto indesiderato quale il sapore metallico in bocca. Effetti collaterali La terapia con exenatide RP non ha sortito effetti collaterali indesiderati (in particolare il paziente non riferisce né nausea né dolori addominali). Verosimilmente assenti le ipoglicemie (segni neurologici e da iperattività adrenergica secondari a ipoglicemia). Riferisce calo dell appetito Dopo le modifiche attuate, il paziente ha ottenuto La terapia incretinica iniziata nell agosto 2014 e proseguita a tutt oggi (due anni) con un timing dei controlli di circa 2-3 annui ha mostrato: efficacia (Hb1Ac 5.9%); sicurezza effetto marcato sul calo ponderale (>10%del peso iniziale); profilo lipidico normalizzato marcata riduzione dell HbA1c rischio ipoglicemico pressoché assente Caso Clinico 6 - ma davvero non si può tornare indietro? Uomo, 54 anni, di professione impiegato (vive a Perugia e lavora a Roma spostandosi in auto per 5 giorni alla settimana). Durata di malattia diabetica 8 anni. Anamnesi (1 Visita) Peso: 110 kg Altezza: 182 cm BMI: 33,2 kg/m² CV: 112 cm PA: 150/90 mmhg Glicemia: 239 mg/dl HbA1c: 8,2% Parametri di funzionalità epatica e renale, microalbuminuria nella norma Terapia in atto Ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico con Irbesartan 150 mg/die Dislipidemia mista trattata con Fenofibrato+Rosuvastatina terapia antiaggregante a scopo preventivo terapia normoglicemizzante in atto: metformina 2500 mg/die + glargine (dose variabile U/die).

12 Il paziente manifesta un controllo glicemico non soddisfacente in considerazione della classe di età, difficoltà a realizzare decremento ponderale soprattutto per forzata sedentarietà, e difficoltà a seguire corretto regime alimentare. Diario glicemico al baseline Il paziente riferisce di omettere spesso la somministrazione dell insulina basale, soprattutto quando cena tardi. Riferisce, inoltre, di variare la dose anche di 10 UI da un giorno all altro in base al valore della glicemia del dopo cena. Terapia proposta Metformina 2500 mg/die + Exenatide LAR Razionale della scelta: Necessità di ottenere buon controllo a rischio ipoglicemico ZERO (molte ore in auto); Scegliere una terapia che garantisca la maggiore aderenza possibile; Preferire una terapia che possibilmente realizzi un decremento ponderale; Dimostrazione di elevato grado di insulino-resistenza considerato che variazioni notevoli di insulinizzazione basale non sortiscono alcun effetto sulla glicemia a digiuno. Follow up (a 6 mesi) Peso 104 kg (-6 kg) BMI 31,4 kg/m 2 (vs 33,2) CV 105 cm (-5 cm) PA 130/80 mmhg Glicemia a digiuno 118 mg/dl (vs 239) HbA1c 6,7 % (-1,5%) Diario Glicemico Dopo le modifiche attuate, il paziente ha ottenuto Profili glicemici migliorati

13 Riferisce meno appetito. Nessun effetto collaterale. Elevato grado di soddisfazione e di aderenza alla terapia. Confermata la terapia in atto. Caso clinico 7 - l insulina no, la prego Uomo, 73 anni. Ex-pilota. Anamnesi Non fumatore, moderato consumo di alcol. Madre diabetica, padre iperteso. Sindrome metabolica: iperteso da circa 10 anni in terapia con ACE inibitore, ipertrigliceridemia saltuariamente trattata. Diabete tipo 2 dal 2006, scarsa aderenza alla dieta. Seguito dall ambulatorio diabetologico dal 2011, trattamento iniziale con metformina 2,5 gr/die. Esame obiettivo Esami di laboratorio

14 A marzo 2016, dopo 3 mesi dalla prima visita, l emoglobina glicata aumenta sensibilmente accompagnata da un aumento importante di peso. Aumenta anche il colesterolo (i trigliceridi sono sempre stati alti) mentre non ci sono segni di peggioramento della funzionalità renale. Trattamento Il primo tentativo effettuato è stato quello di aggiungere alla metformina una sulfanilurea (glimepiride) con pioglitazone in associazione: dopo un paio di mesi l HbA1C è scesa da 9,5% a 8,4%, mentre il peso rimaneva invariato (94,5 Kg). Segue una proposta di basalizzazione, che viene avversata dal paziente il quale si impegna a regolare meglio le sue abitudini alimentari, a fronte di una terapia alternativa all insulina. Si decide quindi di iniziare una dose settimanale di exenatide; dopo 2 mesi di terapia il paziente si presenta al follow up. Follow up (27 luglio 2016) Peso 89,5 kg (-5 kg) BMI 31,3 kg/m 2 CV 110 cm HbA1c 6,5% (-2%) HbA1c 48 mmol/mol Glicemia a digiuno 139 mg/dl Glicemia post prandiale 143 mg/dl Colesterolo totale 176 mg/dl LDL 87 mg/dl Trigliceridi 237 mg/dl Miglioramento significativo del peso e dell HbA1c. Effetti collaterali Lieve nausea nelle prime settimane di trattamento, poi scomparsa. Formazione di noduli sottocutanei in sede di iniezione, alcuni rilevabili per diverse settimane. Dopo le modifiche attuate, il paziente ha ottenuto: Ottimo effetto in termini di controllo glicemico, riduzione del peso e della circonferenza vita che ha permesso di evitare l aggiunta di una dose di insulina basale, fortemente avversata dal paziente.

15 Caso clinico 8 Uomo 71 anni. Imprenditore agricolo in pensione Anamnesi Altezza 174 cm Peso 82 kg Stile di vita sedentario e regime alimentare non adeguato, riferisce consumo di alcol ai pasti. Madre diabetica tipo 2, ipertesa Ipertensione arteriosa dal 1996 in terapia con benazepril 10 mg die. Giunge presso il nostro servizio il 7/08/2001 per riscontro di valori elevati della glicemia Glicemia basale 303 mg/dl Post pranzo 324 mg/dl Post cena 258 mg/dl HbA1c 10.6%. Si imposta terapia dietetica (Dieta 1600 kcal/5p) e farmacologica (Metformina glibenclamide 400/2,5 mg 1 cpr x 2 die). Storia clinica Nella storia clinica del paziente va sottolineato un grave lutto familiare che sicuramente ha condizionato il suo approccio con la malattia diabetica. Spesso, nel tempo, non è stato aderente alla terapia farmacologica e dietetica e non è stato puntuale nei controlli prefissati anche se non ha mai perso i contatti con il servizio diabetologico. Nel novembre 2010 il paziente è stato sottoposto a trattamento chirurgico di vertebroplastica per frattura post traumatica di quattro vertebre lombari che lo ha costretto a riposo forzato per un periodo relativamente lungo. Esami di laboratorio (16 Dicembre 2014) Peso 82 Kg, BMI kg/m² P.A mmhg HbA1c 9% Glicemia 293 mg/dl Colesterolo totale 192 mg/dl HDL 41 mg/dl LDL 94 mg/dl Trigliceridi 287 mg/dl GOT 24 UI/l, GPT 35 UI/l, γgt 47 UI/l Amilasi 98 UI/l Acido Urico 4.7 mg/dl Creatinina 0.81 mg/dl, azotemia 35 g/l, GFR 100ml/min Esami strumentali Esame del Fundus Oculi no RD

16 Ecodoppler dei tronchi epiaortici: ispessimenti diffusi del complesso medio intimale, assenza di stenosi emodinamicamente significative. ECG: rs, Fc 79 bpm, ECG nei limiti della norma. Ecografia addome superiore: ecostruttura epatica iperecogena come per steatosi di grado lieve. Trattamento Metformina/glibenclamide 400/5 mg 1 cpr x 3 die Sitagliptin 100 mg 1 cpr die Benazepril 10 mg 1 cpr die Omega polienoici 1000 mg 1 cps die Il paziente rifiuta terapia insulinica. Nell intento di determinare benefici aggiuntivi e il miglioramento dell assetto glicometabolico si introduce Exenatide 2mg a rilascio prolungato 1 volta a settimana in sostituzione del Sitagliptin associato a Metformina/glibenclamide 400/5mg 1+1+1/2 cpr die Follow up Effetti collaterali Il trattamento con exenatide a rilascio prolungato non ha determinato nessun effetto collaterale tale da richiedere esami, terapie aggiuntive o l interruzione dello stesso. Dopo le modifiche attuate, il paziente ha ottenuto: una riduzione della HbA1c di 1.8%; una riduzione del peso e il suo mantenimento di circa 2 Kg; un lieve incremento del HDL e una riduzione dei trigliceridi; un approccio terapeutico sicuro e tollerabile in grado di garantire efficacia e rinviare la terapia insulinica.