Padova, 23 novembre 2016

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1 Padova, 23 novembre 2016 Caso clinico 1 - Dallo scompenso al compenso con GLP-1 RA in paziente con DM2 senza danno d organo: durata dell azione nel tempo Donna, 49 anni, di colore; assistente sociale; sposata, con 4 figli; diagnosi di DM2 nel 2006; familiarità per DM2, ipertensione essenziale e dislipidemia (madre e una sorella); obesità (peso 122 kg, altezza 165 cm, BMI 45 kg/m 2 ); ipertensione, in terapia; non fumatrice, astemia, buon appetito, moderata attività fisica. Dopo il riscontro iniziale di iperglicemia, la paziente viene trattata dal MMG con pioglitazone 45 mg/die, a pranzo per 3 mesi, dopo i quali afferisce al Servizio di Diabetologia del relatore per una prima valutazione specialistica e ottenere l esenzione. Anamnesi Nel 2001 diagnosi di morbo di Werlhof Nel 2005 diagnosi di ipertensione essenziale in trattamento combinata (sartano/diuretico + beta-bloccante) Esame obiettivo Acanthosis nigricans Epatomegalia circa 2-3 cm dall arco in inspiro profondo Toni cardiaci ritmici con pause libere Torace nella norma Addome trattabile Buon compenso cardiocircolatorio Polsi periferici presenti ed eusfigmici; soffi vascolari assenti Esami di laboratorio Glicemia digiuno 256 mg/dl HbA1c 8,6% Colesterolo totale 220 mg/dl HDL 38 mg/dl Trigliceridi 86 mg/dl Creatininemia 0,64 mg/dl Sospeso pioglitazone Introdotta metformina 500 mg, ½ cpr 3 volte al giorno Introdotta EXE BID inizialmente 5 µg, quindi 10 µg Introdotta statina Al follow up (dopo 6 mesi) Glicemia digiuno 96 mg/dl HbA1c 6,2%

2 Peso 110 kg (-12 kg), BMI 39 kg/m 2 Colesterolo totale 121 mg/dl HDL 41 mg/dl LDL 57 mg/dl Trigliceridi 86 mg/dl Creatininemia 0,64 mg/dl Confermata terapia in corso Effetti collaterali Dopo l introduzione di EXE, la paziente non ha riferito alcun effetto collaterale. Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: Dopo oltre 8 anni di trattamento con EXE, la paziente continua a mantenere un peso stabile (intorno a 105 kg), un buon compenso glicemico e un buon profilo lipidico, senza andare incontro a effetti collaterali e senza sviluppare complicanze. Caso clinico 2 - Efficacia e sicurezza di EXE once weekly in un paziente obeso con DM2 Uomo, 70 anni, ex-impiegato; DM2 diagnosticato all età di 38 anni, gestito dal MMG; familiarità per DM2 (padre e fratello) e per patologia cardiovascolare (la madre ha avuto un infarto all età di 55 anni; il padre è morto per complicanze renali legate al diabete); obeso (peso 104 kg, altezza 168 cm, BMI 36,87 kg/m 2, circonferenza vita 112 cm); ipertensione (135/80 mmhg); FC 82 bpm/ritmica; dislipidemia; sedentario; fumatore (20 sigarette/die); astemio. Il paziente arriva all osservazione nel Marzo 2016 su indicazione del MMG a causa di un peggioramento del controllo glicemico, nonostante la terapia in corso. Negli ultimi 15 anni, il paziente è andato incontro a un progressivo aumento di peso. Esami strumentali Ecocolordoppler TSA (eseguito su consiglio del MMG): stenosi carotidea lieve bilaterale. ECG: ritmo sinusale a 81 bpm, alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare Esame obiettivo Lieve epatomegalia Nulla da rilevare a carico degli altri organi e apparati esplorati. Terapia in corso Metformina 500 mg, 3 volte al giorno Ramipril 10 mg/die Atorvastatina 20 mg/die CardioASA 100 mg/die Esami di laboratorio

3 Glicemia 208 mg/dl HbA1c 8,6% Colesterolo totale 148 mg/dl HDL 44 mg/dl LDL 105 mg/dl Trigliceridi 142 mg/dl Funzionalità epatica e renale nella norma Aumentata metformina mg, 3 volte al giorno Prescritto intervento nutrizionale da kcal/die Raccomandato incremento dell attività fisica Restante terapia invariata Al follow up (dopo 3 mesi) HbA1c 8,1% Peso 104 kg, BMI 36,87 kg/m 2 Ridotta metformina 850 mg, 3 volte al giorno (dal MMG per intolleranza gastroenterica) Introdotta EXE LAR 2 mg, 1 volta alla settimana Restante terapia invariata Al follow up (dopo ulteriori 3 mesi) HbA1c 7,3% Peso 98 kg, BMI 34,72 kg/m 2 Colesterolo totale 140 mg/dl HDL 46 mg/dl LDL 93 mg/dl Trigliceridi 90 mg/dl Effetti collaterali osservati in corso di terapia Durante la terapia con EXE LAR il paziente ha sperimentato nausea nel periodo iniziale (diminuita progressivamente e non tale da indurre a interrompere il trattamento), eritema e prurito nel sito di iniezione (risolto dopo aver indicato di ruotare i siti di iniezione). Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: EXE once weekly può essere un valido aiuto per aumentare l aderenza del paziente al trattamento antidiabetico e dimostra una maggiore efficacia rispetto a insulina glargine somministrata una volta al giorno in termini di riduzione dei valori di HbA1c. EXE LAR combina l effetto favorevole sul profilo glicemico con un azione positiva sul peso corporeo e una minore incidenza di ipoglicemie.

4 Caso clinico 3 Donna, 50 anni, casalinga; sposata, con 2 figli; DM2 diagnosticato nel 2014; familiarità per DM2 (madre e fratelli); obesità (peso 94 kg, altezza 158 cm, BMI 37,7 kg/m 2 ); ipertensione (120/70 mmhg), in terapia; FC 80 bpm; ipercolesterolemia poligenica; fumatrice (10 sigarette/die), assunzione moderata di alcolici, non beve caffè; sedentaria, non pratica attività sportiva. La paziente arriva all osservazione del Centro della relatrice nel Maggio Anamnesi Isterectomia a 44 anni per fibromatosi uterina. Terapia in corso Metformina 850 mg, 3 volte al giorno Atorvastatina 20 mg/die Enalapril 20 mg/die Amiloride+idroclorotiazide 5 mg + 50 mg Esame obiettivo Collo: non soffi laterocervicali, tiroide non palpabile Cuore: toni cardiaci validi, ritmici, pause libere Torace: MV aspro, campi normoespansi, non rumori patologici aggiunti Addome globoso per adipe, non dolente alla palpazione superficiale e profonda, non epatomegalia, peristalsi valida; Arti inferiori: non edemi declivi, polsi periferici simmetrici ed eusfigmici, ROT normoevocabili, sensibilità conservata. Esami strumentali Visita cardiologica + ECG: ipertensione arteriosa in buon compenso emodinamico Doppler TSA: nella norma Fondo oculare: retinopatia diabetica assente Esami di laboratorio Glicemia 150 mg/dl HbA1c 7,9% Colesterolo totale 160 mg/dl Trigliceridi 111 mg/dl AST 31 U/l ALT 47 U/l GGT 27 U/l Creatininemia 0,66 mg/dl Microalbuminuria 17,35 mg/l Terapia proposta Mantenuta metformina 850 mg, 3 volte al giorno Introdotta EXE LAR 2 mg, 1 volta alla settimana Terapia educazionale e dieta da kcal

5 Restante terapia invariata Al follow up (Novembre 2015) Glicemia 82 mg/dl HbA1c 5,4% Peso 83 kg (-10 kg), BMI 33,2 kg/m 2 Colesterolo totale 137 mg/dl Trigliceridi 76 mg/dl AST 18 U/l ALT 24 U/l GGT 15 U/l Microalbuminuria 13,8 mg/l PA 120/70 mmhg Confermata terapia in corso Al follow up (Giugno 2016) Glicemia 69 mg/dl HbA1c 5,4% Peso 83 kg, BMI 33,2 kg/m 2 Colesterolo totale 131 mg/dl Trigliceridi 77 mg/dl Creatininemia 0,63 mg/dl Microalbuminuria 14,8 mg/l PA 120/60 mmhg Da segnalare Il diario indica glicemie a digiuno basse, comprese tra 70 e 80 mg/dl e glicemie 2 ore dopo i pasti intorno a mg/dl, anche se la paziente non segnala sintomi di ipoglicemia. Mantenuta EXE LAR 2 mg, 1 volta alla settimana Ridotta metformina 500 mg, 3 volte al giorno Restante terapia invariata Effetti collaterali osservati in corso di terapia Dopo l introduzione di EXE LAR in aggiunta a metformina la paziente ha riportato alcun effetto collaterale. Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: Un ottimo effetto sul compenso glicemico, con pieno raggiungimento del target per l HbA1c (da 7,9% a 5,4%). Un ottimo effetto in termini di riduzione del peso corporeo, con mantenimento dei risultati nel tempo. Buona compliance grazie all assenza di effetti collaterali e allo schema di monosomministrazione settimanale.

6 Caso clinico 4 - Molti più dubbi che certezze nella terapia Uomo 68 anni; DM2 diagnosticato nel 2010; obesità (peso 110 kg, altezza 187 cm, BMI 31,5 kg/m 2 ); ipertensione, da 20 anni, in terapia (130/80 mmhg); dislipidemia. Anamnesi Cardiomiopatia dilatativa post IMA con esiti di rivascolarizzazione chirurgica (BPAC nel 2000) Recente riscontro di severa disfunzione ventricolare sinistra alla RMN cardiaca con studio coronarografico negativo. Eseguito impianto di Loop recorder (FEV 26%) Ateromasia TSA non critica Aneurisma dell aorta addominale sotto-renale in follow up Il paziente arriva all osservazione del relatore nel novembre 2013, dopo 3 anni di terapia con metformina mg 2 volte al giorno e passaggio a metformina mg/die + sitagliptin negli ultimi 6 mesi. Il paziente è insoddisfatto della terapia in corso, che il diabetologo precedente non aveva voluto intensificare, puntando maggiormente su modificazione della dieta e dell attività fisica e calo ponderale. Esame obiettivo Complicanze diabetiche assenti Epate all arco, assenza di soffi carotidei Esiti di by-pass aortocoronarico Lieve subedema perimalleolare Esami di laboratorio Glicemia 167 mg/dl HbA1c 7,6% Colesterolo totale 147 mg/dl HDL 36 mg/dl Trigliceridi 236 mg/dl Creatininemia 0,90 mg/dl Glicosuria e microalbuminuria: assenti Terapia proposta (Novembre 2013) Metformina mg, 2 volte al giorno EXE LAR 2 mg, una volta alla settimana Ezetimibe/simvastatina 10/40 mg/die Zofenopril CardioASA 100 mg/die Metoprololo 100 mg/die Al follow up (Ottobre 2016) Glicemia 105 mg/dl HbA1c 6,4% (46 mmol/l)

7 Peso 113 kg Colesterolo totale 121 mg/dl HDL 42 mg/dl LDL (calcolato) 49 mg/die Trigliceridi 149 mg/dl Creatininemia 0,90 mg/dl Da segnalare Nel luglio 2016, il paziente viene ricoverato in UO Cardiologia per eseguire studio coronarografico in CMPD con esiti di BPAC e recente riscontro di severa disfunzione ventricolare sinistra (acinesia) apicale e segmenti medi settali e inferiori con disfunzione diastolica severa (FEV 26%). Presenza di eventi aritmici non ripetitivi. Terapia in corso (Novembre 2016) Metformina mg, 2 volte al giorno EXE LAR 2 mg, 1 volta alla settimana Ezetimibe/simvastatina 10/40 mg/die Zofenopril 30 mg/die CardioASA 100 mg/die Metoprololo 100 mg/die Aldactone 25 mg/die Allopurinolo Effetti collaterali Dopo l introduzione di EXE LAR non si sono manifestati effetti collaterali. Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: Il paziente ha raggiunto e mantiene un buon controllo glicemico, tuttavia restano alcuni dubbi sull opportunità di mantenere la terapia in corso o di modificarla, in particolare inserendo una glifozina, in aggiunta o in sostituzione del GLP1-RA long-acting. Caso clinico 5 - Francesco: un percorso a ostacoli (o la borsa o la vita!) Uomo, 55 anni, autista, divorziato; DM2 diagnosticato da 10 anni; familiarità per DM2 (madre e fratello), obesità (madre e fratello, figlio), cardiopatia ischemica (padre deceduto per IMA a 39 anni), ipertensione arteriosa (madre); obesità grave (peso 155,5 kg, altezza 182 cm, BMI 46,3 kg/m 2, circonferenza vita 147 cm); ipertensione (155/85 mmhg), in terapia; FC 80 bpm; dislipidemia non trattata; sedentario. Il paziente, seguito abitualmente dal CAD del territorio per DM2 ma non aderente al regime dietetico raccomandato, è stato inviato dal MMG all ambulatorio internisti dell Unità Bariatrica di Padova per grave obesità. L obesità è presente fin dall adolescenza (100 kg a 19 anni) e non è mai stata contrastata con tentativi strutturati. Anamnesi Colecistectomia per colelitiasi nel 2012

8 Esame obiettivo (Giugno 2016) Habitus picnico Capo-collo: collo voluminoso, non evidente turgore o tiroide palpabile; non deficit dei movimenti mimici facciali Torace-cuore: nlp Addome: globoso per adipe; non apprezzabili gli organi ipocondriaci; cicatrice ombelicale introflessa; cicatrici chirurgiche da pregressa remota laparoscopica Non deficit motori o della sensibilità Storia clinico-metabolica Nel 2009, il paziente ha avviato la terapia con metformina, con scarso beneficio. Terapia in corso (inizio 2012) Metformina mg, 3 volte al giorno EXE BID 10 µg, 2 volte al giorno Ramipril 10 mg/die Esami di laboratorio (Aprile 2012) Glicemia dopo colazione 270 mg/dl PA 140/80 mmhg Introdotta glicazide 30 mg, 2 volte al giorno Restante terapia invariata Al follow up (Dicembre 2012) Glicemia dopo colazione 137 mg/dl PA 170/100 mmhg Confermata terapia in corso Richiesti ECG, esame del fondo oculare e test ematici Al follow up (Maggio 2013) Glicemia dopo colazione 150 mg/dl Peso 150 kg, BMI 45,3 kg/m 2 PA 160/100 mmhg Confermata terapia in corso Raccomandati rispetto del regime dietetico e attività fisica regolare Al follow up (Dicembre 2013) Glicemia dopo colazione 129 mg/dl Peso 150 kg, BMI 45,3 kg/m 2

9 PA 160/100 mmhg Ridotta glicazide 30 mg/die Restante terapia invariata Raccomandati rispetto del regime dietetico e attività fisica regolare Da segnalare Viene sottolineata la scarsità di dati di laboratorio a supporto del monitoraggio: apparente assenza di valutazione della HbA1c e nessun diario glicemico. In realtà, il valore di HbA1c doveva essere noto, posta la specifica richiesta ai fini del rinnovo del piano terapeutico, ma non è stato riportato in cartella, indicando una gestione un po approssimativa (confermata anche dalla scarsa attenzione ai valori pressori persistentemente fuori controllo, nonostante l assunzione di ramipril). Al follow up (Giugno 2014) Glicemia a digiuno 164 mg/dl HbA1c 8,7% Peso >150 kg, circonferenza vita 142 cm Colesterolo totale 208 mg/dl HDL 38 mg/dl LDL 118 mg/dl Trigliceridi 258 mg/dl PA 160/95 mmhg Confermata terapia in corso (ma con acquisto di EXE BID a carico del paziente, a causa del valore di HbA1c oltre i limiti consentiti dal piano terapeutico). Al follow up (Settembre 2014) Glicemia a digiuno 171 mg/dl Peso 150 kg, BMI 45,3 kg/m 2 PA 190/100 mmhg Da segnalare Viene riscontrato scompenso glicemico, dovuto alla mancata assunzione dell incretina (che il paziente non ha acquistato a causa del costo della terapia). Mantenuta metformina mg, 3 volte al giorno Aumentata glicazide 30 mg, 2 volte al giorno Non riproposta EXE LAR Restante terapia invariata Al follow up (Agosto 2016) Glicemia a digiuno 221 mg/dl HbA1c 10,4% Peso >150 kg, circonferenza vita 142 cm

10 Colesterolo totale 174 mg/dl HDL 32 mg/dl LDL 79 mg/dl Trigliceridi 317 mg/dl Uricemia 7,7 mg/dl Creatininemia 112 mg/dl AST 73 U/l ALT 156 U/l GGT 81 U/l Albuminuria 95,5 mg/24h Mantenuta metformina mg, 3 volte al giorno Sospesa glicazide Introdotta EXE LAR 2 mg, 1 volta alla settimana Mantenuto ramipril 10 mg/die Introdotta amlodipina 5 mg/die Da segnalare Viene indicato di svolgere attività di tipo aerobico 3-4 volte a settimana (cyclette o tapis roulant a domicilio, attività in palestra con supervisione di istruttore competente, piscina, ballo, camminate, bicicletta, ecc.) Al follow up (Ottobre 2016) Glicemia a digiuno 108 mg/dl HbA1c 6,7% Peso 148,2 kg, BMI 44,3 kg/m 2, circonferenza vita 142 cm Colesterolo totale 157 mg/dl HDL 33 mg/dl LDL 82 mg/dl Trigliceridi 212 mg/dl Uricemia 8,3 mg/dl Creatininemia 127 mg/dl AST 35 U/l ALT 66 U/l GGT 46 U/l Albuminuria 95,9 mg/24h PA 140/80 mmhg FC 81 bpm Confermata terapia in corso Rinforzata la raccomandazione all aderenza alla terapia farmacologica e alla dieta/attività fisica. Effetti collaterali

11 La terapia iniettiva con EXE LAR non si è associata a effetti collaterali di rilievo, salvo quello economico, stante la non rimborsabilità del farmaco per valori di HbA1c > 8,5%. Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: Un apprezzabile riduzione dei valori di HbA1c, con rapido raggiungimento del target glicemico. Caso clinico 6 - Quando la multiterapia è un fallimento Uomo, 74 anni, ex-metalmeccanico in pensione; sposato con 2 figli; DM2 dal 2000 (prima valutazione diabetologica 2003); obesità (peso 108 kg, altezza 178 BMI 36,2 kg/m 2, circonferenza vita 98 cm); ipertensione (140/80 mmhg), in terapia; dislipidemia combinata; fibrillazione atriale in trattamento; ex-fumatore (20 sigarette/die fino al 2004), buon bevitore (in media 1 litro di vino/die fino ad un paio di anni fa, ora un po meno); Anamnesi Iperuricemia, da anni Esame Obiettivo Modesta epatomegalia, steatosi epatica all ecografia ECG nella norma Da segnalare Tra la prima visita diabetologica nel 2003 e la valutazione in regime di urgenza del Dicembre 2015 per scompenso iperglicemico, il paziente ha sperimentato diversi schemi terapeutici ottenendo esiti variabili sul compenso glicemico, anche in relazione a un progressivo e consistente aumento di peso che ha aggravato l obesità iniziale. In aggiunta alla terapia farmacologica, al paziente è sempre stata sottolineata l importanza di rispettare la dieta, di praticare regolarmente attività fisica, di effettuare l automonitoraggio domiciliare della glicemia ecc. Terapia in corso ( ) Metformina mg, 3 volte al giorno (sospesa per intolleranza) Esami di laboratorio (2003) HbA1c 7,3% Peso 108 kg Colesterolo totale 183 mg/dl HDL 23 mg/dl LDL 115 mg/dl Trigliceridi 226 mg/dl AST 63 U/l Creatininemia 1,10 mg/dl Terapia in corso ( )

12 Glimepiride 2 mg, 2 volte al giorno Al follow up (2005) HbA1c 7,7% Peso 110,8 kg Terapia in corso ( ) Glimepiride 2 mg, 2 volte al giorno Pioglitazone 30 mg Al follow up (2006) HbA1c 9,9% Peso 117,5 kg Terapia in corso ( ) Metformina 850 mg/die (sospesa nel 2011) Glimepiride 2 mg/die Sitagliptin 100 mg/die Al follow up (2010) HbA1c 6,0% Peso 127,5 kg Colesterolo totale 187 mg/dl HDL 41 mg/dl LDL 117 mg/dl Trigliceridi 146 mg/dl AST 38 U/l Creatininemia 1,0 mg/dl Al follow up (2011) HbA1c 7,1% Peso 132 kg Terapia in corso ( ) Metformina 850 mg, 2 volte al giorno Glimepiride 2 mg/die Sitagliptin 50 mg, 2 volte al giorno Al follow up (2013) HbA1c 8,2% Peso 121,7 kg Terapia in corso ( ) Metformina 850 mg/die Glimepiride 2 mg, 2 volte al giorno Sitagliptin 100 mg/die

13 Al follow up (2014) HbA1c 7,4% Peso 125 kg Colesterolo totale 158 mg/dl HDL 43 mg/dl LDL 77 mg/dl Trigliceridi 191 mg/dl AST 59 U/l Creatininemia 1,10 mg/dl Terapia in corso (Luglio 2015) Metformina 850 mg/die Glimepiride 2 mg + 1 mg/die Sitagliptin 100 mg/die Al follow up (Luglio 2015) HbA1c 7,5% Peso 126,6 kg Colesterolo totale 161 mg/dl HDL 35 mg/dl LDL 69 mg/dl Trigliceridi 284 mg/dl AST 56 U/l Creatininemia 1,15 mg/dl Esami di laboratorio (Dicembre 2015, in urgenza) FPG 256 mg/dl PPG 334 mg/dl HbA1c 8,3% Peso 127 kg Creatininemia 1,15 mg/dl PA 142/82 mmhg Terapia antidiabetica proposta Gliclazide RM 60 mg/die, a colazione Metformina 850 mg/die, a pranzo Metformina/pioglitazone 850/30 mg/die, a cena EXE LAR 2 mg, una volta alla settimana Percorso educazionale e ripresa del SMBG Al follow up (Febbraio 2016) Profili glicemici migliorati FPG 126,8 mg/dl HbA1c 8,5% Peso 126,8 kg

14 Creatininemia 1,15 mg/dl PA 138/84 mmhg Confermata terapia in corso Al follow up (Agosto 2016) FPG 118 mg/dl HbA1c 6,4% Peso 127 kg Creatininemia 1,20 mg/dl PA 134/82 mmhg Confermata terapia in corso (con la prospettiva di poter eliminare la glicazide nel prossimo futuro, a fronte del persistere di un compenso ottimale) Effetti collaterali Dopo l introduzione del nuovo schema ipoglicemizzante comprendente EXE LAR + metformina e glicazide il paziente non è andato incontro ad alcun effetto collaterale, a eccezione di ematomi nella sede di iniezione all inizio della terapia. Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: Il trattamento con EXE LAR ha consentito di ripristinare un compenso glicometabolico ottimale, grazie anche a una buona compliance della paziente alla terapia, favorita dall assenza di effetti collaterali significativi. L ottimo controllo glicemico è stato ottenuto a scapito di una multiterapia, diventata necessaria nel tempo a causa della resistenza prolungata del paziente ai cambiamenti di stile di vita, all accettazione di uno stato di salute diverso e a una corretta gestione iniziale della malattia. Casi clinici Paziente 1 Donna, 57 anni, DM2 da 17 anni; obesità (peso corporeo 110 kg, altezza 159 cm, BMI 49,8 kg/m 2 ); dislipidemia mista. Da segnalare La paziente ha mantenuto nel tempo una scarsa compliance dietetica e terapeutica. Dopo la prima valutazione, non effettua più controlli per due anni; quando si ripresenta al Centro antidiabetico ha un HbA1c 8,9 %. Esami di laboratorio HbA1c 9,3% Peso 109 kg, circonferenza vita 125 cm

15 Colesterolo totale 236 mg/dl Trigliceridi 517 mg/dl PA 140/70 mmhg Terapia in corso Rosiglitazone 4 mg, 2 volte al giorno Glimepiride 4 mg/die Glargine 20U, bedtime (insulino-trattata da 4 anni) Sospeso rosiglitazone Introdotta metformina a basso dosaggio Da segnalare Prevista rivalutazione in ambulatorio integrato nell ottica di sostituire glargine con EXE. Mantenuta metformina Introdotta EXE BID 10 µg, 2 volte al giorno Sospesa glargine Sospensione graduale di glimepiride Al follow up ( ) HbA1c 6,3-6,6% Peso kg, circonferenza vita 100 cm Colesterolo totale 189 mg/dl Trigliceridi 73 mg/dl PA 130/80 mmhg Sospesa EXE BID Introdotta EXE LAR 2 mg, 1 volta alla settimana Restante terapia invariata Al follow up ( ) HbA1c 6,6% Peso 85 kg, circonferenza vita 109 cm Colesterolo totale 190 mg/dl Trigliceridi 113 mg/dl PA 130/80 mmhg Paziente 2 Uomo, 66 anni; DM2 diagnosticato a 55 anni; obesità (peso 124 kg); dislipidemia; fibrillazione atriale.

16 Il paziente afferisce per la prima volta al CAD nel 2009, in scompenso metabolico (HbA1c 9,5%), dovuto a una scarsa aderenza alla terapia d associazione con metformina/pioglitazone. Dopo una decisa raccomandazione a rispettare la terapia prescritta già in corso, il paziente va incontro a un netto miglioramento del compenso glicemico, arrivando a HbA1c 6,7%. Da segnalare Il cardiologo sospende la terapia con la flecainide. Esami di laboratorio HbA1c 9,2% Peso 124 kg, circonferenza vita 129 cm Colesterolo totale 259 mg/dl Trigliceridi 78 mg/dl PA 140/85 mmhg Sospeso pioglitazone Mantenuta metformina Introdotta EXE BID 10 µg, 2 volte al giorno Al follow up ( ) HbA1c 5,4% Peso 100 kg, circonferenza vita 112 cm Colesterolo totale 110 mg/dl Trigliceridi 54 mg/dl PA 140/80 mmhg Confermata terapia in corso Al follow up ( ) HbA1c 5,5% Peso 106 kg, circonferenza vita 113 cm Colesterolo totale 130 mg/dl Trigliceridi 80 mg/dl PA 140/80 mmhg Mantenuta metformina Sospesa EXE BID Introdotta EXE LAR 2 mg, 1 volta alla settimana Al follow up ( ) HbA1c 5,6% Peso 111 kg, circonferenza vita 123 cm Colesterolo totale 143 mg/dl

17 Trigliceridi 84 mg/dl PA 140/80 mmhg Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: A oggi, entrambi i pazienti (trattati dal 2009, prima con GLP1-RA short-acting (EXE BID, liraglutide) + metformina, poi con gli analoghi long-acting) mantengono uno stile di vita adeguato, un ottimo controllo metabolico e lipidico; non sono stati osservati né un peggioramento del peso corporeo né lo sviluppo di complicanze cardiovascolari e non è stato necessario avviare la terapia insulinica, nonostante la lunga storia di malattia (oltre 15 anni). È ragionevole ritenere che l introduzione precoce della terapia con GLP1-RA abbia permesso di rallentare la progressione della malattia e di ridurre sia il rischio di complicanze microangiopatiche sia il rischio cardiovascolare. Caso clinico 9 - Efficacia e sicurezza di exenatide LAR in un paziente diabetico in sovrappeso Uomo, 65 anni, impiego sedentario; DM2 diagnosticato da 10 anni; familiarità per DM2 e cardiopatia ischemica; sovrappeso (peso 100,7 kg, altezza 1,85, BMI 29,4 kg/m 2 ); ipertensione, in terapia (145/80 mmhg); dislipidemia; ex-fumatore, scarsa attività fisica. Anamnesi Infarto miocardico nel 2010 Esame obiettivo Cardiopatia ischemica, stato post-ptca + stent Doppler TSA: aterosclerosi carotidea Fondo oculare: retinopatia diabetica assente Terapia in corso Metformina 850 mg, 3 volte al giorno Sitagliptin 100 mg/die Atorvastatina 40 mg/die CardioASA 100 mg/die Ramipril 2,5 mg/die Bisoprololo 1,25 mg/die Esami laboratorio Glicemia 183 mg/dl HbA1c 8,3% Peso 100,7 kg Colesterolo totale 125 mg/dl HDL 36 mg/dl LDL 75 mg/dl Trigliceridi 72 mg/dl Creatininemia 0,99 mg/dl

18 Normoalbuminuria Terapia proposta Mantenuta metformina Sospeso sitagliptin Introdotta EXE LAR 2 mg, 1 volta alla settimana Restante terapia invariata Al follow up (dopo 6 mesi) Glicemia 138 mg/dl HbA1c 7,2% Peso 96,9 kg, BMI 28,3 kg/m 2 Colesterolo totale 139 mg/dl HDL 63 mg/dl LDL 67 mg/dl Trigliceridi 47 mg/dl PA 120/70 mmhg Confermata terapia in corso Effetti collaterali osservati in corso di terapia Durante i primi mesi di terapia con EXE LAR il paziente ha sperimentato nausea, ma non tale da portare a sospendere il farmaco. Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: L associazione di un GLP1-RA settimanale a metformina ha ridotto i valori di HbA1c, avvicinandoli al target raccomandato, esercitando un azione analoga a quella dell insulina basale. L associazione di un GLP1-RA settimanale a metformina ha migliorato il profilo glicemico, con maggior effetto sulla glicemia a digiuno. La terapia con GLP-1 analogo settimanale ha determinato un apprezzabile calo ponderale (- 3,8 kg).