Torino, 29 giugno 2016

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1 Torino, 29 giugno 2016 Caso clinico 1 Donna, 69 anni, si rivolge al centro diabetologico per il rinnovo della patente a giugno Anamnesi Familiarità positiva per DM tipo 2 DM tipo 2 noto dal 2013 (dall età di 66 anni) in follow up presso il curante (dopo un iniziale visita presso nostro centro). All inizio era stata impostata terapia insulinica quadriniettiva per scompenso, poi sostituita dal curante con gliclazide 30 mg rm x 2 e insulina glargine 12 UI. Complicanze: non note. Compenso glicometabolico sempre non ottimale (HbA1c tra 7.8 % e 8.2%). Scarsi controlli glicemici domiciliari. Ipertensione arteriosa nota dal 2006, in terapia con perindopril 10 mg/die in compenso non noto Sindrome ansioso-depressiva in terapia con duloxetina 60 mg/die Obesità mista di 2 grado per cui non segue alcun regime dietetico Pensionata, esegue attività fisica scarsa. 06/2015 PAO 150/90 mmhg FC 76 bpm R Peso 91 kg Altezza 160 cm BMI 35.5 mq/m 2 Obesità mista EO: nulla di rilevante Messaggio dalle infermiere: spesso non sostituisce l ago della penna di glargine 04/2015 HbA1c 8.2% Glicemia a digiuno 164 mg/dl Creatinina 0.86 mg/dl (GFR 69 ml/min) Colesterolo totale 224 mg/dl; HDL 42 mg/dl; Trigliceridi 288 mg/dl; LDL 182 mg/dl ALT 29 UI/l, AST 22 UI/l ACR POS Esame urine dubbia IVU

2 FO retinopatia diabetica non proliferante ( ) ECG non alterazioni ( ) Non segni o sintomi di neuropatia, non arteriopatia periferica Non sono disponibili profili glicemici (ne glucometro) Dal racconto della paziente emergono delle dubbie ipoglicemie Criticità: Dubbie ipoglicemie Hb glicata non a target Obesità e «fame nervosa» Portare a target il profilo lipidico e la pressione arteriosa. Mai posta in terapia con metformina?? Azioni intraprese intervento su stile di vita: valutazione dietistica con follow up; indicata attività fisica regolare Sospesa insulina glargine Ridotta dose di gliclazide rm a 30 mg 1 cp/die Introdotta metformina 850 mg x 3/die Viene proposta exenatide LAR: sia la paziente sia la figlia o vengono educate alla sua somministrazione o Viene consegnata una penna di exenatide LAR di prova à Esito positivo E stato indicato di tenere un diario glicemico (profili a scacchiera a giorni alterni) e un diario pressorio domiciliare. Follow up ( a 6 mesi dal trattamento) La paziente è soddisfatta della terapia, che riferisce di tollerare bene Diario glicemico (ha effettuato poche misurazioni): non si rilevano ipoglicemie, al risveglio le glicemie in media sono comprese tra i 130 mg/dl e i 150 mg/dl, ha effettuato pochissimi controlli post prandiali HbA1c 7.9%, glicemia a digiuno 143 mg/dl Peso in calo di 2 kg: svolge scarsa attività fisica, pressoché nulla, segue abbastanza correttamente la dieta sebbene persista la fame nervosa LDL 136 mg/dl, nonostante dieta à simvastatina 20 mg/die TSH 2.3 mui/ml PAO 145/90 mmhg. Anche le misurazioni effettuate a domicilio non erano a target, per cui viene impostata terapia con perindopril 10 mg/amlodipina 5 mg Follow up (a 12 mesi dal trattamento)

3 06/2016 Diario glicemico non disponibile Glucometro non disponibile, ma riferisce assenza di ipoglicemie, le altre glicemie sono risultate a target HbA1c 7.5% Glicemia a digiuno 121 mg/dl Peso in calo di ulteriori 2 kg (4 kg in 12 mesi, BMI 33.9 kg/m 2 ) svolge attività fisica lieve (cyclette), la dieta viene eseguita in maniera abbastanza corretta, riferisce sempre fame nervosa LDL 98 mg/dl, la statina è ben tollerata PAO 140/85 mmhg. Non ha effettuato controlli pressori a domicilio. Effetti collaterali Non si rileva alcun effetto collaterale significativo ne difficoltà nell uso della penna di exenatide LAR Nessun effetto collaterale a metformina Statina ben tollerata Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: Buona risposta terapeutica allo schema impostato su più fronti Aumento della compliance (somministrazione sottocutanea settimanale) e della consapevolezza di malattia Caso clinico 2 Uomo, 36 anni. Anamnesi Tabagista sigarette al giorno Obesità dal 1996 Schizofrenia dal 2006 OSAS dal 2008 Ipertensione dal 2009 DM2 da 06/ /2015 Altezza 173 cm Peso 127 kg BMI 42,4 kg/m 2 PAO 120/70 mmhg

4 Glicemia 224 mg/dl HbA1c 8,0 % 64 mmol/mol Creatinina 1,0 mg/dl egfr 90 mi/min/1,7 Colesterolo 83 mg/dl HDL 24 mg/dl LDL mg/dl Trigliceridi 274 mg/dl CPK 321 UI/L Microalbuminuria/ 24 h 407,30 mg/l 04/2015: Terapia diabetologica: Metformina cp x 3 die Inoltre: Cardioasa 1 cp die Aripiprazole 15 mg die Aloperidol 15 goccie die Acido folico 5 mg die Ramipril 10 mg die Rosuvastatina 20 mg 1 cp die Fenofibrato 1 cp die Modifica terapeutica attuata 04/2015: Terapia diabetologica: Metformina cp x 3 die Exenatide LAR 2 mg sottocutanea settimana Inoltre: Cardioasa 1 cp die Aripiprazole 15 mg die Aloperidol 15 gocce die Acido folico 5 mg die Ramipril 10 mg die Rosuvastatina 20 mg 1 cp die Fenofibrato 1 cp die

5 05/2016: Altezza 173 cm Peso 110 kg BMI 36,8 kg/m 2 PAO 120/70 mmhg Glicemia 89 mg/dl HbA1c 5,8 % 39 mmol/mol Creatinina 0,87 mg/dl egfr 90 mi/min/1,7 Colesterolo 143 mg/dl HDL 32 mg/dl LDL 75 mg/dl Trigliceridi:178 mg/dl CPK 321 UI/L Microalbuminuria /24 h 407,30 mg/l Modifica terapeutica attuata 05/2016: Terapia diabetologica: Metformina co x 3 die Exenatide LAR 2 mg sottocutanea 1 volta settimana Inoltre: Cardioasa 1 cp die Aripiprazole 15 mg die Aloperidol 15 goccie die Acido folico 5 mg die Ramipril 10 mg die Fenofibrato 1 cp die Ha sospeso Rosuvastatina In un anno di terapia la paziente: Calo ponderale 17 kg (da 127 a 110 kg) Glicemia basale da 224 mg/dl è passata a 89 mg/dl HbA1c è scesa da 8 a 5,9% Creatinina da 1 mg/dl è passata a 0,87 mg/dl. Follow up Ottima tollerabilità Ottimo compenso glicometabolico Ottimo calo ponderale

6 Effetti collaterali Nessun effetto collaterale tranne la classica reazione iniziale sottocutanea Non riferisce nausea o vomito Continua a fumare Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: Ottimo compenso Ottimo calo ponderale: tra inizio exenatide LAR 30/04/2015 e ultimo controllo 05/05/2016 di 17 Kg (da 127 Kg a 110 Kg) Ottimo tollerabilità Nessun controllo della glicemia (non indicazione all autocontrollo) Nefropatia stabile da anni Non presenta altre complicanze diabeto-correlate Miglioramento del quadro psichiatrico (viene con accompagnatore della struttura) La statina è stata sospesa per il miglioramento del profilo lipidico e per saltuario aumento serio del CPK (>1000) quando compie sforzi muscolari intensi. Caso clinico 3 Uomo, 57 anni, diagnosi nel Anamnesi DM2 (riscontrato nel 12/2005 con glicemia a digiuno 217 mg/dl e HbA1c 10.7%) Grave obesità Ipercolesterolemia semplice Ipercolesterolemia (LDL calcolato mg/dl, tot. 216 mg/dl) Funzionalità renale ed epatica conservate Famigliarità positiva per DM (padre) 2005: PA 130/80 mmhg Peso 109 kg Altezza 173 cm Circonferenza vita 121 cm BMI 36,4 kg/m : Metformina 850 mg 1cp dopo colazione e 1 cp dopo cena Glimepiride 2 mg 1 cp/die Atorvastatina 10 mg 1 cp dopo cena Dieta per DM ipocalorica (1600 kcal). Follow up (a 2 mesi di terapia) 02/2006:

7 Riduzione significativa della HbA1c che da 10.7 % è passata a 7.9 % Calo ponderale significativo di 6 kg Colesterolo totale 205 mg/dl; HDL 51; Trigliceridi 88 mg/dl PA 110/70 mmhg Si conferma la terapia in atto (il paziente non aveva assunto la statina) Follow up (a 7 mesi di terapia) 07/2006: HbA1c 6,9% Colesterolo totale 203 mg/dl HDL 45 mg/dl Trigliceridi 114 mg/dl Peso 104 kg (+ 1 kg) PA 120/80 mmhg Si conferma la terapia in atto Follow up (a 18 mesi di terapia) 8/2007 PA 130/75 mmhg Peso 104 kg BMI 34,8 kg/m 2 Glicemia a digiuno 73 mg/dl HbA1c 6.3% LDL 143 mg/dl Normoalbuminuria Funzionalità renale ed epatica nella norma Non vengono riferite ipoglicemie; si riconferma la terapia. Follow up (a 30 mesi di terapia) 7/2008 PA 135/80 mmhg Peso 102 kg BMI kg/m 2 Glicemia a digiuno 75 mg/dl HbA1c 6.2% LDL 112 mg/dl Normoalbuminuria Funzionalità renale ed epatica nella norma FOO non retinopatia diabetica

8 ECG nella norma Riassumendo l andamento della HbA1c in questi 30 mesi di terapia, questa si è ridotta da 10,7% a 6,2%. Il peso è passato da 109 kg a 102; il BMI da 36.4 a kg/m2. Modifica terapeutica attuata Il paziente riferisce qualche rara ipoglicemia Sospensione glimepiride Metformina a 850 mg 1cp x 3/die. Follow up (a 6 anni di terapia) Aprile 2014 Peso 104 kg (+ 2) BMI 34.7 kg/m 2 CV 125 cm PA 170/80 mmhg Glicemia basale 163 mg/dl HbA1c 7,8% Colesterolo totale 183 mg/dl HDL 46 mg/dl Trigliceridi 110 mg/dl Creatininemia 0,70 mg/dl Microalbuminuria 171,9 mg/l Microalbuminuria/Creatinina 96 mg/g Metformina 850 mg 1 cp x 3/die Modifica terapeutica attuata In considerazione dell obesità e dello scompenso glucidico, si decide di modificare la terapia nel modo seguente: Metformina 500 mg 1 cp x 3/die Exenatide LAR 2 mg iniezione sottocutanea 1 volta a settimana Si inizia terapia con valsartan 80 mg 1 cp/die visto lo scarso controllo pressorio. Follow up (a 6 mesi di terapia) Novembre 2014 Peso 101 kg BMI 33,7 kg/m 2 Circonferenza vita 125 cm PA 165/80 mmhg Glicemia basale 91 mg/dl HbA1c 6,3% Creatinina 0,77 mg/dl Microalbuminuria 52.5 mg/l

9 In pratica dopo sei mesi e mezzo di terapia l HbA1c è passata da 7,8 a 6,3%; il peso è passato da 104 a 101 kg. Follow up (a 9 mesi di terapia) Febbraio 2015 Glicemia basale 113 mg/dl HbA1c 6,5% Colesterolo totale 212 mg/dl HDL 53 mg/dl LDL 134 mg/dl Trigliceridi 124 mg/dl Peso 98 kg BMI 32.7 kg/m 2 CV 121 cm PA 140/80 mmhg Valutazione podologica: non callosità/lesioni, sensibilità adeguata ECG nella norma FOO non segni di retinopatia diabetica ETG TSA non stenosi emodinamicamente significative Metformina 500 mg 1 cp dopo i pasti Exenatide LAR 2 mg 1 iniezione sottocutanea/settimana Valsartan 80 mg 1 cp/die In pratica dopo 10 mesi di terapia l emoglobina glicata è scesa di 1,3 punti e si è avuto un calo ponderale di 6 kg. Follow up (a 2 anni di terapia) Maggio 2016 HbA1c 6% Glicemia basale 92 mg/dl Creatinina 0,80 mg/dl Microalbuminuria 23.7 mg/l (novembre 2015) Peso 96 kg BMI 32.1 kg/m 2 Prosegue con la terapia in atto. Non ha mai assunto la statina. Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: Una riduzione dell HbA1c Calo ponderale

10 Caso clinico 4 Uomo, 61 anni, ex impiegato, ora in pensione, attività fisica scarsa Anamnesi Familiarità positiva per DM tipo 2 e per dislipidemia DM tipo 2 noto dal 2010 circa (dall età di 55 aa). Non complicanze. Sempre in buon compenso glicometabolico (HbA1c tra 6.8% e 7.5%) durante terapia con metformina 850 mg x 3/die e pioglitazone 30 mg/die. In gestione integrata. Ipertensione arteriosa nota dal 2005, in discreto compenso domiciliare durante terapia con valsartan 80 mg e idroclorotiazide 12.5 mg/die. Non ipertrofia ventricolare sinistra. Ipercolesterolemia nota dal 2005, in atorvastatina in buon compenso Obesità viscerale di 1 grado, riferisce di aver sempre seguito una dieta ma con scarsi risultati. Steatosi epatica (ETG addome ) Nel corso del 2015 (dopo 10 anni di malattia) ha un peggioramento del compenso glicemico. A gennaio 2016 l HbA1c è di 8.3%. Indicata maggiore aderenza a dieta e attività fisica. In visita estemporanea a per timore degli effetti nocivi del pioglitazone. Marzo 2016: PAO 135/80 mmhg FC 84 bpm R Peso 94 kg Altezza 170 cm BMI 32.9 kg/m 2 à in ulteriore aumento!!! Gennaio 2016: HbA1c 8.3% Glicemia a digiuno 143 mg/dl Creatinina 0.87 mg/dl (GFR 92 ml/min) Colesterolo totale 157 mg/dl HDL 38 mg/dl Trigliceridi 146 mg/dl LDL 91 mg/dl ALT 27 U/L GGT 48 U/L ACR negativo Esame urine nella norma PSA nella norma Non RD (FOO di ) ECG nella norma ( )

11 Non segni o sintomi di neuropatia, non arteriopatia periferica Innanzitutto il paziente viene rassicurato in merito alla terapia con piogltazone in quanto non sussistono controindicazioni alla sua assunzione. Ma ci sono due criticità: HbA1c non a target Obesità Exenatide Lar 2 mg/settimana Metformina 850 mg x 3/die Pioglitazone 30 mg/die. Si è insistito molto sul percorso educazionale del paziente tramite: Rivalutazione dietistica Proposta di partecipare a group care e gruppi del cammino Follow up (a 3 anni di terapia) Giugno 2016 Il paziente è soddisfatto della terapia (somministrazione settimanaleà «è comoda») Il peso è calato di 2.5 kg Riesce a seguire meglio la dieta e ha intrapreso a frequentare i gruppi del cammino. Inoltre va in bicicletta quotidianamente HbA1c 8 % Glicemia a digiuno 138 mg/dl Lo attendiamo al controllo a Effetti collaterali Nessun effetto collaterale significativo (lieve nausea iniziale). Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: Miglioramento del grado di compenso glicemico Calo ponderale iniziale con sblocco del pazienteà motivazione e circolo virtuoso su stile di vita Prospettive positive Caso clinico 5 Un eclatante caso di insulino-resistenza Donna, 76 anni. Anamnesi Primo riscontro di DM a novembre 2013 (prima visita) Familiarità positiva per padre e 1 fratello con diabete tipo 2

12 Beve 1 bicchiere di vino ai pasti Ex fumatrice di 15 sigarette al dì Attività fisica irrilevante Menarca: 12 anni Menopausa: 49 anni 3 Gravidanze; nessun aborto; 1 macrosomia Altezza 158 cm Peso 113 kg BMI 44 kg/m 2 PA 160/95 mmhg Circonferenza vita 131cm Non soffi carotidei Polsi pedidii evocabili Addome globoso Novembre 2013 Glicemia 229 mg/dl HbA1C 9,4% Creatininemia 0,77 mg/dl EGFR 78 ml/min Colesterolo totale 249 mg/dl HDL 45 mg/dl LDL 164 mg/dl Trigliceridi 200 mg/dl ALT 76 UI/l Gamma GT 105 UI/l I valori di transaminasi sono tipici di un quadro di steatosi epatica. Metformina 500 mg Modifica terapeutica attuata Metformina mg + vildagliptin 50 mg, in funzione soprattutto dell età della paziente. Follow up (a 2 mesi dal trattamento) Gennaio 2014: HbA1c 7,5% Peso 107 kg (-6Kg) Modifica terapeutica attuata In considerazione dello scarso compenso metabolico, viene reimpostata la terapia con: Metformina mg

13 Exenatide BID Follow up (a 13 mesi dal trattamento) Febbraio 2015: HbA1c 7,6 % Peso 110 kg (+3kg) Modifica terapeutica attuata Per facilitare la compliance della paziente e cercare di migliorare il compenso glucidico: Metformina mg 1 cp dopo colazione e 1 cp dopo cena Exenatide LAR 1 iniezione settimanale Atorvastatina 20 mg 1 cp la sera Ramipril 5 mg 1 cp la sera Follow up Peso 91Kg (da 110 kg) BMI 38,9 kg/m 2 CV 116 cm (da 131) PA 110/80 mmhg Glicemia 101 mg/dl HbA1c 5,8% Creatinina 0,76 mg/dl Colesterolo totale 164 mg/dl HDL 48 mg/dl LDL 94 mg/dl Trigliceridi 108 mg/dl ALT 19 UI/l Gamma GT 16 UI/l Effetti collaterali Lieve nausea Diarrea Lieve arrossamento sul sito iniettivo svanito dopo le prime somministrazioni Dopo le modifiche terapeutiche attuate, la paziente ha ottenuto: I benefici effetti del trattamento farmacologico hanno incoraggiato la paziente a migliorare lo stile di vita Caso clinico 6 Donna, 57 anni Anamnesi Diabete mellito tipo 2 noto da circa 10aa. Trattata inizialmente con sola terapia nutrizionale; ha poi iniziato terapia con

14 metformina ma in seguito a periodiche fasi di scompenso glicometabolico è stata tratta anche con terapia insulinica e secretagogo (gliclazide). Obesità severa, ipertensione arteriosa, dislipidemia, sindrome ossessivo-compulsiva con pregresso disturbo del comportamento alimentare; BAV di III sottoposto a impianto di PM. Non potus né tabagismo. Metformina mg 1cp dopo colazione e cena Gliclazide 80mg 1cp prima di colazione e cena Furosemide 25mg 1cp Telmisartan 40mg 1+1/2cp Simvastatina 20mg 1cp Risperidone 4mg 1cp Peso 132 kg Altezza 161 cm BMI 50.9 kg/m 2 CV 142 cm PA 130/80 mmhg Glicemia 170 mg/dl HbA1c 8.0% Colesterolo totale 164 mg/dl HDL 37 mg/dl Trigliceridi 169 mg/dl LDL 93.2 mg/dl Creatinina 0.88 mg/dl con egfr 74 ml/min/1.7 RAC 3.17 mg/mmol AST 22 UI/L, ALT: 31 UI/L, GGT: 24 UI/L Emocromo nella norma Esame urine nella norma Esegue monitoraggio glicemico domiciliare con valori medi: Al risveglio mg/dl Prima di pranzo mg/dl Dopo pranzo mg/dl Prima di cena mg/dl Dopo cena mg/dl Modifica terapeutica attuata Si sospende gliclazide Prosegue metformina mg 1cp dopo colazione e cena Si introduce Exenatide LAR 2mg 1fl/settimana

15 Alla paziente viene richiesto di proseguire ancora con i controlli glicemici domiciliari (un profilo a 5 punti 1 volta/settimana). Follow up (a 1 mese dal trattamento) E stato eseguito un primo controllo a distanza di 1 mese solo con glucometro e diario glicemico: al risveglio mg/dl prima di pranzo mg/dl dopo pranzo mg/dl prima di cena mg/dl dopo cena mg/dl In considerazione del miglioramento, seppur lieve dei valori glicemici, viene confermata la terapia ed è stato sospeso l automonitoraggio. Follow up Dopo 4 mesi Dopo 9 mesi Dopo 16 mesi Peso (kg) BMI (kg/m 2 ) CV (cm) PA (mmhg) 130/70 140/75 120/70 Glicemia (mg/dl) HbA1c (%) Creatinina (mg/dl), egfr (ml/min) Colesterolo totale (mg/dl) 0.76, , HDL (mg/dl) Trigliceridi (mg/dl) LDL (mg/dl) Effetti collaterali

16 La paziente riferisce una iniziale sintomatologia caratterizzata da sensazione di nausea con due episodi di vomito comunque ben distanti l uno dall altro. Il disturbo si è protratto solo per 2 settimane circa poi è scomparso. Non reazione nel sito di iniezione se non lieve prurito. Successiva ottima tolleranza con buona azione anche anoressizzante. Dopo le modifiche terapeutiche attuate, la paziente ha ottenuto: Miglioramento del compenso metabolico. Benefici sul peso corporeo e anche sul profilo lipidico che, già ben controllato dalla terapia ipolipemizzante, è ulteriormente migliorato. Periodo temporaneo di effetti collaterali. Caso clinico 7 - Paziente obeso con fattori di rischio Uomo, 65 anni. Ristoratore con stile di vita piuttosto irregolare correlato all attività lavorativa. Anamnesi Padre diabetico deceduto all età di 83 anni per IMA DMT2 dal 2008 senza complicanze Ipertensione arteriosa da circa 2 anni Dislipidemia mista Obesità Ipertrofia prostatica Altezza 176 cm Peso 103 Kg BMI 34,3 kg/m 2 CV 112 cm PAO 140/90 mmhg Glicemia a digiuno 159 mg/dl HbA1c 68 mmoli/moli (8.4%) Colesterolemia totale 240 mg/dl HDL 65 mg/dl Trigliceridi 150 mg/dl LDL 145 mg/dl Creatinina 1.0 mg/dl GFR stimato (EPI): 70 ml/min /1,73 Microalbuminuria positiva Albuminuria/creatininuria: 3 mg/dl Valutazione danno d organo

17 ECG: RS 92 b/min. Conduzione AV nella norma, IVS ECOTSA: ispessimenti intimali senza alterazioni emodinamiche IMT 1.2 mm Fundus oculi: non segni di retinopatia diabetica Metformina mg Candesartan + idroclortiazide ( mg) Simvastatina 40 mg La scelta si è posta tra exenatide e un inibitore di SGLT-2 (dapagliflozin), valutazione fatta considerando in primis lo stile di vita del paziente, quindi l obesità, la giovane età e la compresenza di ipertensione arteriosa. Si considera anche che l eventuale presenza di poliuria avrebbe potuto interferire con l attività lavorativa. Modifica terapeutica attuata Metformina mg Exenatide LAR 2 mg/sc settimana Atorvastatina 20 mg Perindopril 10 mg + amlodipina5 mg Follow up (a 4 mesi dal trattamento) Peso 97 kg BMI 32.3 kg/m 2 PAO 125/75 mmhg Glicemia a digiuno 131 mg/dl HbA1c 7.8% (probabilmente è necessario insistere maggiormente sullo stile di vita) Colesterolo totale 181 mg/dl HDL 40 mg/dl Trigliceridi 178 mg/dl LDL 106 mg/dl Albuminuria/creatininuria 2.3 mg/dl Effetti collaterali Nessun effetto specifico eccetto lieve irritazione locale nella sede iniettiva nelle prime 2 settimane Comparsa di nausea lieve durante la prima settimana, successivamente regredita Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: Un iniziale miglioramento del quadro clinico. Calo ponderale che ha stimolato il paziente ad iniziare anche una attività fisica regolare (si reca al lavoro a piedi circa 30 minuti di cammino). Miglioramento della compliance del paziente in relazione al proprio stile di vita.

18 Caso clinico 8 Un parziale successo terapeutico Uomo, 73 anni. Anamnesi DMT2 noto dal 2014, seguito c/o ns. divisione da allora. Familiarità negativa per diabete mellito Ex-fumatore Nessuna allergia nota An. Patologica Remota: o pregressi ricoveri c/o chirurgia vascolare per insufficienza venosa arti inferiori o ipertensione arteriosa in terapia con atenololo e losartan. o ricoverato nella nostra divisione nell all esordio del diabete mellito Peso 94.5 kg Altezza 174 cm BMI 31 kg/m 2 CV 107 cm PA 120/80 mmhg HbA1c 15.6 % Peptide-C 1.1 ng/ml Glicosuria +++ TSH 1.1 mui/ml Ab anti GAD ed Anti IA2 negativi Colesterolo 229 mg/dl HDL 33 mg/dl Trigliceridi 482à 273 mg/dl Insulina: durante il ricovero Alla dimissione o Prescritte indicazioni dietetiche o Gliclazide 60 mg RM 1 cp /die o Metformina 500 mg 1 cp x 3/die Follow up (a 6 mesi dal trattamento) Maggio 2015 Peso 96 kg (+ 2 kg) BMI 31.7 kg/m 2 PA 115/75 mmhg

19 HbA1c 8.5 % (decisamente migliorata) Creatinina 1.0 mg/dl egfr 86 ml/min/1.73m 2 (CKD-EPI) Colesterolo 218 mg/dl HDL 36 mg/dl Trigliceridi 286 mg/dl Il paziente lamenta difficoltà al dimagramento per cui esprime viva preoccupazione; si consiglia di Sospensione della gliclazide Prosegue con sola metformina a dosaggio massimale mg x 3/die. Follow up (a 12 mesi dal trattamento) Novembre 2015 Peso 96 kg (stabile) BMI 31.7 kg/m 2 PA 145/85 mmhg Glicemia a digiuno 183 mg/dl HbA1c 8.9 % (aumentata) Creatinina 1.0 mg/dl egfr 86 ml/min/1.73m 2 (CKD-EPI) Colesterolo 222 mg/dl HDL 34 mg/dl Trigliceridi 228 mg/dl Modifica terapeutica attuata Aggiunto exenatide a rilascio prolungato 2 mg / settimana Prosegue metformina 1.000mg x 3/die soprattutto in relazione al peso corporeo e all importanza per il paziente di dimagrire. Viene prospettata la possibilità di associare insulina basale nel caso in cui il compenso glicometabolico non migliorasse. Follow up (a 16 mesi dal trattamento) Marzo 2016 Peso kg 89 (-7 kg) BMI 29.4 kg/m 2 PA 135/80 mmhg Glicemia a digiuno 148 mg/dl HbA1c 7.6 % Creatinina 1 mg/dl egfr 86 ml/min/1.73m 2 Colesterolo 212 mg/dl

20 HDL 37 mg/dl Trigliceridi 192 mg/dl LDL mg/dl Il paziente è apparso molto motivato con buona compliance dietetica e farmacologica, anche per il timore di dover ricorrere all insulina. Viene confermata la terapia in atto: exenatide 2mg /settimana + metformina 1000mg x 3/die Effetti collaterali Nessun effetto collaterale riportato dal paziente. Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: Miglioramento del compenso glicometabolico, avvicinandosi ai target sia di glicemia basale sia di HbA1c Non ha dovuto ricorrere ad insulino-terapia In quattro mesi ha avuto una riduzione ponderale di circa 7kg con passaggio del BMI dal range dell obesità di I grado al sovrappeso Miglioramento del quadro lipidico (?)