Aprile 2010, N 13, Technè

Transcript

1 Aprile 2010, N 13, Technè L anestesia inalatoria (VIMA) con apnea controllata nel paziente pediatrico sottoposto ad angio - RM toraco addominale in regime di NORA (Non Operating Room Anesthesia) Lazzaro Gaetana* Vetrano Maria Luisa** Matranga Salvatrice* Alia Grazia* *Dirigente Medico II Anestesia e Rianimazione ARNAS Civico Palermo **Medico frequentatore II Anestesia e Rianimazione ARNAS Civico Palermo Volatile Induction and Manteinance Anaesthesia (VIMA) with Controlled Apnoea in Children undergoing a NORA (Non Operating Room Anaesthesia) procedure: Angiography MR of the Chest and Abdomen OBJECTIVE: To assess efficacy of VIMA with controlled apnoea in terms of improvement of image quality through elimination of motion respiratory artefacts. To establish the safety of VIMA in children undergoing a NORA procedure such as MRI. MATERIALS AND METHODS: Retrospective adjudication of quality of images (contrast-enhanced MR angiography of chest and abdomen) from a group of 20 paediatric patients (8 male, 12 females; age range: 5 months 5 years), under VIMA with tracheal intubation, muscle relaxation and mechanical ventilation with hyperoxygenation prior to controlled apnoea during imaging acquisition compared to images from a control group of 20 paediatric patients (11male, 9 females matched for age and type of investigation), under VIMA and breathing spontaneously with mask and modified Jackson-Rees non - rebreathing system during imaging acquisition. Quality adjudication was performed by an independent group of radiologists on the basis of subjectives scales of appreciation, in terms of quality of the image, absence of motion respiratory artefacts, definition of blood vessels. RESULTS: Quality of images and definition of blood vessels were rated as very good in 100% of patients from the first group with controlled apnoea for the elimination of motion respiratory artefacts compared to 10% of the patients from the control group with spontaneous breathing. In 90% of the patients from the control group, a diagnosis could not be formulated on the basis of the images, triggering the need for an additional contrast-enhanced CT angiography. In both groups, VIMA allowed for rapid awakening and discharge of the patients, quick restart of feeding, transfer to wards without complications and parents satisfaction. CONCLUSIONS: VIMA with controlled apnoea has proven to be safe and effective in improving image quality in children undergoing to MR Angiography of the chest and abdomen. Introduzione: Nello studio del sistema vascolare del bambino, l angio-rm con mezzo di contrasto rappresenta una tecnica di notevole interesse diagnostico. L angiografia tradizionale è una tecnica invasiva che prevede l introduzione di un catetere nel sistema vascolare, espone alle radiazioni ionizzanti e ai rischi allergici da iniezione di mezzo di contrasto (m.d.c.) iodato (1, 3). L angio-tc multistrato è associata ad alto carico di radiazioni (4,5) specie se si utilizza la tecnica multifase. L ultrasonografia è limitata dalla difficoltà di ottenere un adeguata finestra specie nel distretto toracico per l ostacolo opposto dalle costole (6,8). L RM, grazie alla non invasività e all impiego del gadolinio (m.d.c. non iodato), è una tecnica diagnostica molto adatta al paziente pediatrico (9). Essa è però molto sensibile agli artefatti da movimento che, se importanti, invalidano l esame. L attività respiratoria ne è la fonte principale. Trattenere il respiro periodicamente (c.d. breath holding ), è possibile per i pazienti adulti cooperanti ma non per bambini (10, 11). La sedazione profonda consente l immobilità dei piccoli ma non ne sopprime l attività respiratoria spontanea (12,13,14). L anestesia inalatoria con miorisoluzione offre un alternativa vantaggiosa: le vie aeree sono protette dall intubazione tracheale e i rischi di ipossiemia sono contenuti dalla ventilazione meccanica (VAM); l impiego dell apnea controllata consente il breath hold e la conseguente abolizione degli artefatti dovuti ai movimenti respiratori (15). L anestesia inalatoria è indicata nel bambino sottoposto a procedure diagnostico-terapeutiche effettuate fuori dalla sala operatoria (c.d. Non Operating Room Anesthesia o NORA) poiché consente il reperimento dell accesso venoso dopo l induzione, l intubazione tracheale senza ausilio di curaro, rapidità di risveglio, dimissibilità e rialimentazione in tempi brevi (16,17,18), basso rischio allergico. La miorisoluzione ottenuta con curaro non depolarizzante somministrato per motivi di sicurezza dopo l intubazione orotracheale (sovente trattasi di bambini multisindromici sottoposti a procedure

2 diagnostiche fuori dalla sala operatoria e con possibile difficoltà di accesso alle vie aeree), consente l abolizione di artefatti da attività respiratoria spontanea durante il breath hold. Obiettivi: migliorare la qualità delle immagini utilizzando l apnea controllata e minimizzare il rischio di ipossiemia durante il breath hold. Materiali e Metodi: Valutazione retrospettiva della qualità delle immagini angio RMN toraco addominali con mezzo di contrasto, in un gruppo studio di 20 bambini ( 8 maschi, 12 femmine) di età compresa fra 5 mesi e 5 anni, sottoposti a VIMA con intubazione tracheale, miorisoluzione e ventilazione meccanica con iperossigenazione in % prima dell esecuzione delle sequenze in apnea (Gruppo A), rispetto a un gruppo controllo di 20 bambini ( 11 maschi, 9 femmine) con medesime caratteristiche per età e tipologia dell esame, sottoposti a VIMA in respiro spontaneo in maschera con nucale e circuito di Jackson Rees modificato (Gruppo B). Le immagini RM sono state valutate dai Radiologi utilizzando scale soggettive di gradimento, per: qualità, presenza di artefatti da movimento, definizione dei vasi sanguigni. Tecnica Anestesiologica Premedicazione: midazolam per os (< 15 kg 0.5mg/kg > 15kg 0.2mg/kg) fra le braccia della madre per non spaventare il bambino, onde consentire: a) sedazione prima del distacco dalla madre e successivo ingresso nella sala del magnete fra le braccia del personale dedicato in stato di assoluta serenità; b) abolizione del senso di soffocamento durante l applicazione della maschera facciale erogante l anestetico alogenato. Monitoraggio: Sp02, Et-C02, ecg in continuo. Induzione: bolo inalatorio di sevorane 8% in %, reperimento di un accesso venoso dopo induzione del sonno farmacologico per evitare il pianto e facilitare l incannulazione della vena, intubazione orotracheale (IOT), miorisoluzione con bolo unico di cisatracurium 0.1mg/kg, collegamento alla ventilazione meccanica (VAM) con i seguenti parametri: tidal 8ml/kg, Et-C mmHg, Fi02 50%, stabilizzazione, alloggiamento del bimbo in posizione supina nella bobina ricevente le radiofrequenze. Mantenimento: sevorane 2.5% in miscela di 02/aria 50%. Esecuzione dell intero esame radiologico in ventilazione automatica e miorisoluzione con periodi di apnea controllata per consentire il breath hold. Risveglio: dopo decurarizzazione spontanea, sospensione erogazione dell alogenato, flush di02 puro per wash out del circuito di anestesia, aspirazione oro-gastrica, estubazione. Tecnica Radiologica E stato utilizzato un Magnete superconduttivo da 1,5 Tesla ( General Electric Signa). Dopo l induzione dell anestesia generale, tutti i bambini sono stati posti all interno della bobina ricevente le radiofrequenze, in posizione supina. Acquisite le immagini di localizzazione con sequenze di durata inferiore a 1 min., con paziente in ventilazione automatica, sono state impiegate sequenze rapide Fast Spoiled GE - T1 (TR: 5 msec, TE: 2 ms, FA: 30-60, FOV: cm, (Matrice:256x128 ), con tecnica multifasica - della durata di 20 sec./fase in apnea controllata - prima, durante e dopo la somministrazione endovenosa di m.d.c. paramagnetico ( gadolinio: Dotarem, Guerbet, Francia) alla dose di 0,3 ml/kg con velocità di infusione 0.5-1ml/sec., seguito da 10 ml di NaCl 0.9% alla stessa velocità d infusione. Le immagini acquisite sono state rielaborate e ricostruite con tecniche MPR (Multiplanar Reconstructions) e MIP (Maximum Intensity Projection). Applicazione del breath hold Eseguite le sequenze di localizzazione e acquisite le sequenze rapide pre e post somministrazione endovenosa di m.d.c. (gadolinio 0,3 ml/kg seguito da 5-10 cc di soluzione fisiologica), esecuzione delle sequenze in regime di apnea controllata con breath hold : previo ingresso e permanenza dell anestesista che esegue la tecnica nella sala del magnete, Si procede alla preossigenazione in % del piccolo paziente, per almeno 1 prima di sospendere la VAM (deconnettendo il circuito - paziente dal ventilatore) onde acquisire le sequenze veloci in apnea. Tempo medio di apnea 20 sec./sequenza, n medio di sequenze in apnea, 7( 4-10 ). Dopo il breath hold

3 riconnessione del circuito paziente al ventilatore, ripristino dei parametri ventilatori basali e completamento dell esame in anestesia generale e ventilazione meccanica. Durata complessiva dell indagine 45. Risultati: la qualità delle immagini e la definizione dei vasi arteriosi è stata giudicata ottima nel 100% dei pazienti del gruppo studio con apnea controllata per l assenza di artefatti da movimento, rispetto al 10% del gruppo controllo con mantenimento del respiro spontaneo, ove l indagine è risultata non diagnostica nel 90% dei casi, tanto da dover ricorrere in un secondo tempo all angio-tc per formulare la diagnosi. Durante il breath hold non si sono verificati episodi di desaturazione dal baseline e/o evidenza di instabilità cardiorespiratoria (alterazioni della frequenza e/o del ritmo cardiaco); non sono state necessarie dosi supplementari di miorilassante dopo il bolo iniziale; non segnalate reazioni allergiche; dimissione dopo 30 di osservazione in recovery room in presenza dei genitori, rialimentazione dopo 60. Conclusioni: l apnea controllata in corso di anestesia inalatoria si è rivelata una tecnica sicura ed efficace nel conseguimento degli obiettivi. Bibliografia: 1. Rhodes JF impact of low body weight on frequency of pediatric cardiac catheterization complications. Am.J.cardiol.2000;86: A9 2. Vitiello R. Complications associated with pediatric cardiac catheterization. J.Am.Coll.Cardiol.1998;32: Shim D. Neonatal cardiac catheterization: a 10-year transition from diagnosis to therapy. Pediatr. Cardiol. 1999;20: Brenner D. Extimated risks of radiation induced fatal cancer from pediatric CT. AJR Am. J. Roentgenol 2001; 176: Paterson A. Helical CT of the body: are settings adjusted for pediatric patients? AJR Am. J. Roentgenol 2001;176: Mansui T. Abnormalities of the pulmonary veins:evaluation with MR imaging and comparison with cardiac angiography and echocardiograpy. Radiology 1991; 181: Reddy SC. Mixed-type total anomalous pulmonary venous connection:echocardiographyc imitations and angiographic advantages. Am.Hearth:J.1995;129: Valsangiacomo ER. Contrast enhanced MR angiography of pulmonary venous abnormalities in children. Pediatr.Radiol.2003;33: Wolff S. MRI: absence of in vitro cytogenetic damage.radiology 1985;155: Maki JH The effects of incomplete breath holding on 3D MR image quality. J.Magn.Reson.Imaging. 1997;7: Prince MR. Breath-hold gadolinium enhanced MR angiography of the abdominal aorta and its major branches. Radiology 1995;197: Malviya S. Sedation and general anesthesia in children undergoing MRI and CT:adverse events and outcomes. Br. J. Anaesth.2000;84: American Academy of Pediatrics Committee on Drugs: guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures.pediatrics1992;89(6 pt 1): American Academy of Pediatrics Committee on Drugs: guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures-addendum.pediatrics 2002;110: Roya S. Saleh MD. Contrast-enhanced MR Angiography of the Chest and Abdomen with use of Controlled Apnea in Children. Radiology: vol 243: number 3-June Garofalo D.: Anestesia in RMN in età pediatrica: sevoflurano vs propofol Min. Anest.vol.71, suppl.2, N.10 ottobre 2007 p Maghenzani M.A. : Sedazione profonda in respiro spontaneo nei nati pretermine in MRI. Min.Anest. vol. 71, suppl.2, N. 10 ottobre 2007 p. 53 Lazzaro G. : Non Operating Room Anaesth. (NORA): Anestesia inalatoria in età neonatale e pediatrica in corso do RMN. Min. Anest. Vol 71, suppl.2, N.10,ott.2007

4

5

6