Anamnesi Ambientale: elenco dei luoghi dove ha vissuto dal periodo prenatale gravidanza
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- Marianna Rocco
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1 1 Anagrafica COD Data / / Nome Cognome Età Sesso: M F Indirizzo: Via Città Provincia Cap Tel/cell Data di nascita / / Luogo di nascita Provincia di nascita Titolo di studio: elementare media superiore laurea dottorato Occupazione: libero professionista dipendente Anamnesi Ambientale: elenco dei luoghi dove ha vissuto dal periodo prenatale gravidanza della madre a tutt oggi per i lunghi periodi bisogna descrivere tutti punti sottoelencati dove abiti N. abitanti della tua città/paese Vivi in centro Sì No Periferia Sì No Abiti vicino a strade principali? Sì No Vi sono impianti chimici (vetri(?) o solventi?) distanti < 10 km? Sì No Vi sono impianti siderurgici (ferrerie o acciaierie) entro i 10 km? Sì No Vi sono raffinerie entro i 10 km? Sì No Vi sono centrali nucleari entro i 30 km? Sì No Vi sono discariche entro i 10 km? Sì No Vi sono pali di alta tensione entro 1 km? Sì No
2 2 Vi sono centraline dell alta tensione entro 1 km? Sì No Vi sono ripetitori di telefonia mobile entro 1 km? Sì No Vi sono ripetitori di telefonia mobile distanti entro i 500 metri? Sì No Vi sono ripetitori di telefonia mobile entro i 100 m? Sì No Vi sono aeroporti entro i 5 km? Sì No Dove lavori: N. abitanti della città/paese dove lavori Storia lavorativa: Lavori in centro Sì No Periferia Sì No Lavori vicino a strade principali? Sì No Vi sono impianti chimici (vetri(?) o solventi?) distanti < 10 km? Sì No Vi sono impianti siderurgici (ferrerie o acciaierie) entro i 10 km? Sì No Vi sono raffinerie entro i 10 km? Sì No Vi sono centrali nucleari entro i 30 km? Sì No Vi sono discariche entro i 10 km? Sì No Vi sono pali di alta tensione entro 1 km? Sì No Vi sono centraline dell alta tensione entro 1 km? Sì No Vi sono ripetitori di telefonia mobile entro 1 km? Sì No Vi sono ripetitori di telefonia mobile distanti entro i 500 metri? Sì No Vi sono ripetitori di telefonia mobile entro i 100 m? Sì No Vi sono aeroporti entro i 5 km? Sì No Vi sono wi-fi in città che sono visualizzati dal tuo pc o cellulare/tablet da casa? Sì No Vi sono altri wi-fi visualizzabili nella tua abitazione? Sì No
3 3 Hai una rete wi-fi in casa? Sì No Quante ore al giorno è accesa? Quante ore al giorno passi davanti al computer/tablet? >7 Quante ore mediamente trascorri al cellulare? Quante ore mediamente trascorri alla tv? Anamnesi fisiologica Fumi? Sì No Quante sigarette al giorno? Vivi con fumatori? Sì No Fai attività sportiva? Sì No Che tipo? Quante ore settimanali? >6 Fai un lavoro sedentario? Sì No Alimentazione: Quali e quanto spesso consumi i seguenti alimenti? Si quante volte al mese? Pane di grano duro Pane di grano tenero Pane senza glutine Pasta di semola Pasta senza glutine Riso Caffe
4 4 Orzo Tea Super alcolici Birra Vino Zucchero Insaccati Cibo i scatola Latte Formaggio Dolci o biscotti Marmellata Uova Pomodori (sugo) Patate Melanzane o peperoni Verdure a foglia larga Legumi Altri ortaggi Altri cereali (mais, orzo, segale, miglio farro, grano,quinoa, saraceno) Pesce Carni rosse Carni bianche Noci/arachidi/pistacchio/nocciole Bevande gasate Frutta mediterranea
5 5 Frutta tropicale Quanti pasti fai al giorno? Cosa non mangi perchè non ti piace? Quali cibi ti creano problemi?
6 6 Che tipo di medicine prendi e per che cosa sono state prescritte? MEDICINALE DOSE MOTIVO Che tipo di integratore assumi regolarmente? INTEGRATORE MARCA DOSE
7 7 Sintomi Attuali Quali sono i tuoi disturbi? Soffri di elettrosensibilità? Sì No In quali situazioni? Quali sono i sintomi? Hai problemi con i profumi? Sì No Quali tipi? Cosa ti provocano? Diagnosi formulate Quali sono i tuoi disturbi? Es dolore, Disturbi sfera riproduttiva, Disturbi gastro intestinali, Distrubi respiratori, Sistema immunitario, Sistema endocrino,organi di sensi.
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