Ancona, 27 maggio 2010

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1 Gli schemi UK-NEQAS in Medicina Trasfusionale e nella emorragia feto-materna DIPARTIMENTO REGIONALE INTERAZIENDALE di MEDICINA TRASFUSIONALE Direzione di Dipartimento Ancona, 27 maggio 2010 Dott. Francesco Bennardello SIMT Ragusa

2 CONTENUTI L esperienza del SIMT di Ragusa nella pratica medica e di laboratorio ricavata dagli schemi UK-NEQAS BTLP e FMH L impatto educazionale della VEQ sul personale e sul miglioramento della pratica clinica Analisi degli esercizi del VEQ

3 Le norme di riferimento Il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 10 febbraio 1984 (decreto Craxi-Degan) Indirizzo e coordinamento dell attività amministrativa delle regioni in materia di requisiti minimi di strutturazione, di dotazione strumentale e di qualificazione funzionale del personale dei presidi che erogano prestazioni di diagnostica di laboratorio è il primo a prevedere un Articolo (Art. 15) sulla Valutazione esterna di qualità interlaboratorio. In esso veniva sancito che entro tre anni i laboratori di analisi cliniche avrebbero dovuto adottare idonei programmi di controllo di qualità intra ed interlaboratorio, specificando che le modalità esecutive dei Programmi di VEQ e l analisi dei risultati ottenuti avrebbero dovuto essere predisposti dalle Regioni con riferimento a protocolli standardizzati predisposti dall Istituto Superiore di Sanità d intesa con il Consiglio Nazionale delle Ricerche.

4 Le norme di riferimento Il D.L. 512/93 e successive integrazioni riguardo al riordino della disciplina in materia sanitaria prevede l'obbligo di controllo della qualità delle prestazioni erogate (art. 9). Le Regioni richiedono la partecipazione ad un Programma di VEQ qualificato quale requisito indispensabile per l autorizzazione e l accreditamento del laboratorio (D.P.R. 14/1/97). DPCM 1 SETTEMBRE 2000 (Atto di indirizzo e coordinamento in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie relative alla medicina trasfusionale) prevede l'adozione, verifica della persistenza e implementazione di standard specifici anche riguardo a Valutazione interna ed esterna

5 Le norme di riferimento LEGGE 21/10/2005 N. 219 (GU 27/10/2005 N. 251) NUOVA DISCIPLINA DELLE ATTIVITA TRASFUSIONALI E DELLA PRODUZIONE NAZIONALE DEGLI EMODERIVATI Capo V MISURE PER IL COORDINAMENTO Art. 12 Compiti del Centro nazionale sangue Il Centro nazionale sangue, nelle materie disciplinate dalla presente legge, svolge le funzioni di coordinamento e di controllo tecnico scientifico, di intesa con la Consulta. In particolare: u) promuove ed organizza il controllo di qualità esterna riguardante le procedure e le metodiche diagnostiche in campo trasfusionale, anche mediante l'utilizzo di strutture esterne;

6 Le norme di riferimento DECRETO LEGISLATIVO 9 Novembre 2007, n. 208 Attuazione della direttiva 2005/62/CE che applica la direttiva 2002/98/CE per quanto riguarda le norme e le specifiche comunitarie relative ad un sistema di qualita per i servizi trasfusionali Analisi di laboratorio Deve essere disponibile documentazione che confermi l'idoneità all'impiego di tutti i reagenti di laboratorio utilizzati per l'analisi dei campioni prelevati dal donatore e dalle unità di sangue e componenti. 5. La qualità delle analisi di laboratorio e' verificata regolarmente attraverso la partecipazione ad un sistema ufficiale di proficiency testing, utilizzando un programma di verifica esterna della qualità.

7 Società Italiana di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia Standard di Medicina Trasfusionale Sezione E Attività diagnostiche di laboratorio La ST garantisce la partecipazione a programmi di Valutazione Esterna della Qualità delle attività diagnostiche di laboratorio effettuate La ST deve garantire la sistematica partecipazione a programmi di Valutazione Esterna della Qualità (VEQ), al fine di valutare le performance dei sistemi e processi analitici gestiti, attraverso il confronto dei risultati ottenuti con un significativo numero di altre Strutture che effettuano gli stessi test e che utilizzano gli stessi sistemi diagnostici o sistemi analoghi. I campioni inviati dai soggetti che gestiscono i programmi di VEQ devono essere testati nelle stesse condizioni in cui vengono testati i campioni di routine. La ST deve garantire la partecipazione a programmi di VEQ per tutti i test eseguiti, in particolare per quelli che maggiormente caratterizzano l attività diagnostica di pertinenza.

8 Società Italiana di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia Standard di Medicina Trasfusionale Sezione E Attività diagnostiche di laboratorio La ST garantisce la partecipazione a programmi di Valutazione Esterna della Qualità delle attività diagnostiche di laboratorio effettuate test immunoematologici di base (fenotipizzazione eritrocitaria, screening ed identificazione anticorpi irregolari anti-eritrocitari, crossmatch, test diretto all antiglobulina); test sierologici immunometrici di qualificazione biologica degli emocomponenti (HBsAg, Anti-HIV1-2, Anti-HCV, Sierologia della Lue); test molecolari di qualificazione biologica degli emocomponenti (HBV DNA, HIV RNA, HCV RNA); test sierologici e molecolari di tipizzazione tissutale; test citofluorimetrici;

9 Società Italiana di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia Standard di Medicina Trasfusionale Sezione E Attività diagnostiche di laboratorio INDICATORI DI CONTROLLO Al fine di tenere costantemente sotto controllo la qualità dei prodottiservizi realizzati e la conformità dei processi attivati rispetto agli standard definiti, la ST deve garantire il monitoraggio almeno degli indicatori di seguito indicati. Livello di partecipazione a programmi di VEQ N. programmi di VEQ attivati / N. test gestiti (dati stratificati per: test immunoematologici, test immunometrici/molecolari di qualificazione biologica, test sierologici/molecolari di tipizzazione tissutale) Performance dei sistemi e processi analitici gestiti N. errori-scostamenti in esercizi VEQ / N. esercizi VEQ effettuati (dati stratificati per test/gruppo di test sottoposto a VEQ)

10 Riesame della Direzione SIMT RAGUSA Piano di monitoraggio KPI (Indicatori chiave di processo) RISULTATI ANNO 2008 OBIETTIVI ANNO 2009 RISULTATI ANNO 2009 OBIETTIVI ANNO 2010 % prestazioni di laboratorio coperte da VEQ 64/108 59% 60% 79/108 73% > 70% % errori-scostamenti in test VEQ 26/345 8% 10 % 20/686 2,9% < 5%

11 VEQ / EQA Si intendono dei programmi volontari, a fini prevalentemente educativi, attraverso i quali i laboratori si confrontano per esaminare e migliorare le prestazioni e la concordanza dei risultati. i programmi di VEQ rientrano nella categoria dei Proficiency testing (esercizi di valutazione delle prestazioni). Diversa è infatti l impostazione obbligatoria, praticata essenzialmente negli USA, in cui gli esercizi rappresentano prove attraverso le quali viene esaminata la capacità dei laboratori di garantire che i risultati analitici rientrino all'interno di "intervalli di tolleranza". In queste programmi di tipo fiscale sono previste sanzioni legate a prestazioni analitiche inadeguate.

12 Programmi di tipo fiscale I limiti di accettabilità sono generalmente più ampi rispetto a quelli dei Programmi di tipo educativo poiché l'adozione di limiti troppo stretti condurrebbe alla sanzione di un numero molto elevato di laboratori Il fatto che un laboratorio possa essere sanzionato se non supera la prova può indurre l uso di uno speciale trattamento dei campioni di controllo. Il rischio maggiore intrinseco nei programmi di tipo fiscale è quello che i Partecipanti tendono a finalizzare gli sforzi per ottenere buoni risultati sul controllo allo scopo di rimanere entro i limiti di tolleranza, senza più preoccuparsi se i risultati forniti soddisfano realmente i criteri di utilità clinica. Ne consegue che la limitazione principale è la tendenza a mantenere la qualità a certi livelli e l incapacità a promuovere un miglioramento della qualità.

13 Programmi di tipo educativo Non sono previste sanzioni legate a risultati non soddisfacenti e i campioni di controllo devono essere trattati allo stesso modo dei campioni dei pazienti. Si adottano, usualmente, limiti di accettabilità più ristretti Questa modalità di verifica sembra più adatta ad apportare un miglioramento della qualità ed a stimolare la valutazione delle prestazioni in rapporto alle specifiche di qualità.

14 Integrazione tra i due tipi di programmi Se il fine ultimo è quello di garantire ai cittadini la Qualità delle prestazioni dei laboratori ed il laboratorio è obbligato a partecipare ai Programmi di VEQ, non è sufficiente partecipare a prescindere dai risultati ottenuti, ma la VEQ deve essere uno strumento per giudicare se la qualità dei risultati forniti da un dato laboratorio è sufficiente o meno. L'Ente organizzatore deve mettere in atto dei sistemi di "allarme" per i laboratori che forniscono prestazioni non soddisfacenti, invitandoli a ricercare le cause di tali prestazioni e a porre in atto le azioni correttive del caso. Pertanto, anche se l'ente che gestisce i programmi di VEQ non può sanzionare il laboratorio interessato, può indurre ed in qualche modo "obbligare" i laboratori a rivedere e correggere i risultati non conformi.

15 Alcuni punti importanti Necessità di un Ente dotato di terzietà, cioè indipendente da Aziende che producono diagnostici ed altre Istituzioni, e con professionalità specifiche per assicurare le finalità del programma, in particolare per la valutazione statistica dei dati e l'assistenza ai laboratori. Necessità di prevedere l'acquisto dei programmi di VEQ come libera scelta del laboratorio, alla stessa stregua delle scelte di strumenti, reagenti e sistemi diagnostici Necessità da parte dei laboratori di documentare non solo la partecipazione, ma la buona performance nei programmi di VEQ e, per l'ente che li gestisce, di fornire ai laboratori strumenti per valutare la prestazione stessa e per documentare le azioni correttive/preventive intraprese in caso di prestazioni insoddisfacenti. Necessità di programmi di VEQ che valutino anche le fasi pre- e postanalitiche

16 UN SEGNO DISTINTIVO DI QUALITÀ A prescindere dagli obblighi legislativi, i programmi di Valutazione Esterna della Qualità (VEQ): hanno lo scopo di supportare i SIMT a raggiungere e mantenere un buono standard di qualità sono un irrinunciabile strumento, assieme ai CQI, per promuovere il miglioramento continuo della qualità delle prestazioni di un moderno ed efficiente Centro Trasfusionale. tutelano i singoli cittadini e la collettività utilizzano che tali Servizi consentono al SINGOLO laboratorio di confrontarsi con gli altri e aiutano nella scelta del migliore metodo di indagine o per il riconoscimento di test poco affidabili servono da stimolo alle industrie dei diagnostici a produrre materiali sempre migliori in quanto le elaborazioni delle performances dei singoli reagenti generano inevitabilmente delle graduatorie di merito

17 Raccomandazioni I campioni devono essere trattati nelle stesse condizioni dei campioni della routine Apparecchiature Reagenti Tempi Personale Tutti gli operatori del laboratorio che si occupano di quel settore devono eseguire i test e non solo il responsabile del laboratorio

18 La nostra esperienza IN IMMUNOEMATOLOGIA

19 SIMT RAGUSA: ATTIVITA 2009 Donazioni Sangue intero Plasmaferesi Multicomponent Totale Emocomponenti Assegnazione Sangue intero 20 GRC Conc. piastrinici 72 Plasma 192 Totale Emocomponenti Distribuzione Sangue intero 12 GRC Con. piastrinici 696 Plasma Totale

20 Partecipiamo al programma UK NEQAS Blood Tranfusion Laboratory Practice R dal 2005

21 UK NEQAS for Blood Transfusion Laboratory Practice (BTLP) Lo scopo di UK NEQAS (BTLP) è quello di fornire Servizi EQA (External Quality Assessment) certificati per la diagnostica Immunoematologica e le attività di Medicina Trasfusionale, con l intento di promuovere elevati standard di prestazione nella pratica di laboratorio trasfusionale. Un efficace Servizio EQA, unitamente alle procedure del Controllo di Qualità Interno (CQI), è ritenuto componente essenziale della valutazione complessiva della qualità delle prestazioni di un moderno ed efficiente Centro Trasfusionale. Possibilità di confronto del proprio laboratorio con quelli degli altri Possibilità di valutare metodiche e sistemi in maniera tale da essere capaci di valutare scelte e cambiamenti operativi

22 Clare Milkins Scheme Manager UK NEQAS, Milano - marzo 2010

23 Partecipanti italiani al programma Blood Tranfusion Laboratory Practice Clare Milkins Scheme Manager UK NEQAS, Milano - marzo 2010

24 Blood Tranfusion Laboratory Practice R 4 esercizi l anno

25 BLOOD TRANFUSION LABORATORY PRACTICE R Giudizio sulla qualità dei campioni Emazie W, Y, Z Sangue intero /siero 1 2-3

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27 Un punteggio da 0 a 75 indica una perfomance SODDISFACENTE Un punteggio da 76 a 99 indica una performance MEDIOCRE e richiede una revisione delle procedure Un punteggio da 100 a 150 indica una performance SCADENTE e richiede maggiori interventi correttivi per identificare le cause e prevenire la ripetizione di risultati scorretti

28 Servizio EQA UK NEQAS for Blood Tranfusion Laboratory Practice R Nella nostra esperienza, dopo aver eseguito gli esercizi ed avere inviato i risultati, siamo soliti utilizzare il materiale rimasto per testare: A turno tutti gli operatori del laboratorio La seconda apparecchiatura in dotazione (con i relativi reagenti) Le procedure manuali I nuovi operatori al termine di un percorso di addestramento nel settore In questo modo è possibile valutare la capacità tecnica ed interpretativa di ogni singolo operatore (tecnici e medici del settore) e la performance di ogni metodica utilizzata

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32 Questionario sui testi pretrasfusionali Distribuito con l esercizio 09R9 Ottobre 2009 Lo scopo del questionario è quello di aggiornare le informazioni di base sui test pretrasfusionali: Tecnologia utilizzata per i test immunoematologici Gruppo Ricerca e identificazione anticorpale Compatibilità Automazione ed interfacciamenti Modalità di lavoro nelle 24 ore I questionari sono stati somministrati a 31 laboratori partecipanti e furono restituiti da 26/31 (84%); un questionario era incompleto e pertanto l analisi dei dati è stata eseguita su 25 questionari.

33 Tabella riepilogativa Test pretrasfusionali di routine

34 Uso di sistemi informatici ed automazione Tutti i laboratori hanno un sistema informatico per la registrazione e la stampa dei risultati dei test immunoematologici. 21/25 (84%) usano la piena automazione per l esecuzione di gruppi e screening anticorpale nelle ore centrali, 2 (8%) utilizzano un sistema semiautomatico, 2 (8%) un sistema manuale. I 23 laboratori che utilizzano sistemi automatici o semiautomatici sono interfacciati con il sistema informatico del laboratorio: 18/23 (78%) interfaccia bi-direzionale 5/23 (22%) interfaccia unidirezionale 16 laboratori utilizzano la piena automazione 24 ore al giorno (sette giorni su sette) (24/7).

35 ABO/D Tecniche di tipizzazione

36 Tecnologia usata per lo screening anticorpale e il crossmatching Uso di pannelli con enzimi 4/25 (16%) routinariamente eseguono uno screening anticorpale con cellule trattate con enzimi. 23/25 (92%) hanno accesso a un pannello con cellule trattate con enzimi per l identificazione anticorpale.

37 Esercizi EQA BTLP Esercizio Data Partecipanti ITALIA Partecipanti UK and EIRE ABO/Rh Screening e identificazione anticorpale Compatibilità Fenotipo eritrocitario per sistemi gruppo ematici minori ABO/Rh Screening e identificazion e anticorpale Compatibilità Fenotipo eritrocitario per sistemi gruppo ematici 09R2 16/02/ (Ss) 09R4 20/04/ (Fenotipo Rh) 09R7 20/07/ (Kk) 09R9 19/10/ (Kk) 01R10 18/01/ (Kidd) 04R10 19/04/ (Duffy) (Kidd) (Duffy)

38 OBIETTIVI PRINCIPALI DELL ESERCIZIO: valutare l'efficacia delle procedure di compatibilità ABO e individuare gli anticorpi IgG.

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40 Identificazione anticorpale - Un laboratorio ha segnalato un anti-jkb + Kpa per il paziente 3, possibilmente in quanto l anti-kpa non poteva essere escluso.

41 Crossmatching - Due laboratori hanno riportato il donatore Y (O D positive) come incompatiblile per ii paziente 2 (O D negative). Presumibilmente la deselezione si è basata sulla politica di laboratorio per il rilascio di unità D positive per i pazienti D negativi.

42 OBIETTIVI PRINCIPALI DELL ESERCIZIO : 1.Valutare l'efficacia delle procedure di compatibilità 2.Valutare l'identificazione di una miscela di anticorpi PERFORMANCE MONITORING Paziente 1 (anti-s + Fya) è stato ritirato dallo score per l'identificazione degli anticorpi, in quanto l'anti-s si è deteriorato nel corso dell'esercizio e non era rilevabile da tutte le tecnologie IAT alla data di chiusura.

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45 Crossmatching Un laboratorio dichiarando di stabilire la compatibilità grazie al rilascio in forma elettronica, ha segnalato tutti e tre i donatori incompatibili per i pazienti 2 e 3.

46 OBIETTIVI PRINCIPALI DELL ESERCIZIO: 1.Valutare la tipizzazione ABO/D dei campioni che presentavano un DAT positivo di forza variabile (le cellule erano rivestite con anticorpi anti-c). 2.L'individuazione di incompatibilità a causa di deboli anticorpi anti IgG.

47 7.4% 7.4% I campioni 1 e 3 sono DAT positivi rivestiti con un anti -c (il paziente 1 ha un DAT positivo più forte del paziente 3).

48 Errori nella tipizzazione D dovuti al DAT positivo PAZIENTE 1 DI GRUPPO A Rh/D NEGATIVO FOR UK AND EIRE Il tasso globale di errore per la fenotipizzazione Rh D è stato di 5/432 (1.2%) Tutti hanno utilizzato schedine BioVue Ortho con reagenti anti-d; un centro ha usato una schedina ABD usata di routine in caso di pazienti che richiedano assegnazioni in prova crociata.

49 ERRORI NELLA TIPIZZAZIONE D DOVUTI AL DAT POSITIVO PAZIENTE 3 DI GRUPPO O RH/D NEGATIVO FOR UK AND EIRE I cinque i laboratori che hanno riportato il gruppo D positivo per il paziente 1 hanno anche interpretato come D positivo il paziente 3; Altri cinque laboratori, hanno fatto lo stesso errore di tipizzazione Percentuale di errore: 10/434 (2.3%).

50 Commenti In questo esercizio si sono registrati 19 veri casi di errori di tipizzazione per Rh/D commessi da 12 laboratori. In 16/19 casi era presente una reazione positiva nel preparato di controllo (emazie coperte da una sufficiente quantità di IgG). I sistemi in automazione hanno nella grande maggioranza dei casi evidenziato il risultato anomalo e non hanno offerto un interpretazione dello stato Rh/D. Tuttavia in molti casi questo non ha stimolato l esecuzione di test aggiuntivi (come dovrebbe di norma essere il comportamento con campioni clinici) e pertanto diversi laboratori hanno dato interpretazioni scorrette sulla base dei soli risultati iniziali.

51 Commenti Una reazione positiva nel preparato di controllo deve sempre rendere nullo l intero test. Quando sono presenti anomalie nel preparato di controllo aumenta grandemente la possibilità di commettere errori nell interpretazione dei risultati. Tale principio (risultato positivo nel campione di controllo) deve essere esteso a tutta la sieroimmunologia dei gruppi sanguigni. Le implicazioni di un errore di interpretazione che classifica un paziente Rh/D negativo come Rh/D positivo sono potenzialmente molto gravi, specialmente per le donne in età fertile. Fino a che lo stato Rh/D non è chiaramente confermato, non va registrato alcun risultato di tipizzazione, se non un Rh/D negativo a scopo trasfusionale, e nel frattempo va assegnato solo sangue Rh/D negativo almeno alle donne in età fertile.

52 IDENTIFICAZIONE ANTICORPI Un laboratorio ha riportato per il paziente 1 un anti-s+e.

53 TEST DI COMPATIBILITA Il nostro laboratorio ha giudicato erroneamente il crossmatch tra il paziente 1 e il donatore Z come compatibile

54 Paziente 1 Anti S Donatore W Donatore Y Donatore Z Ss ss SS Errore di compatibilità Compatibile Ipotesi Deterioramento dell anticorpo anti S?? Mancata dispensazione del campione di siero non segnalata dall apparecchiatura?? Deterioramento dell antigene S del donatore Z?? Scambio di campioni????????

55 FENOTIPIZZAZIONE EMAZIE DONATORI Un laboratorio ha riportato come k negativo il donatore Z.

56 OBIETTIVI PRINCIPALI DELL ESERCIZIO: valutare l'efficacia delle procedure di compatibilità Il paziente 2 era identificato come D positivo, ma una delle unità usate per preparare il pool di sangue intero era stata successivamente individuata come D VI parziale. Sono stati osservati nei test eseguiti prima della distribuzione dei campi misti con reagenti anti-d che non riconoscono il D VI

57 Un laboratorio non ha riportato i risultati per la tipizzazione D, nonostante abbia registrato i gradi di reazione.

58 Tutti gli errori di tipizzazione ABO/D erano procedurali (errori di trascrizione). Questi errori non si sarebbero verificati se i campioni EQA fossero stati trattati come campioni di ruotine. Tipizzazione D MF reactions Diciannove (4.4%) laboratori registrarono una reazione a campi misti per il paziente 2 con uno o più reagenti anti D. Tredici di questi riportarono il paziente 2 come UI (unable to interpret), e sei come D positivo.

59 COMMENTI La determinazione dei gruppi ematici dovrebbe sempre essere eseguita con strumenti automatici interfacciati con il sistema gestionale, da utilizzare h24 e 7/7 giorni per assicurare la massima sicurezza del trasferimento dei dati Ogni intervento manuale introduce sempre un rischio aggiuntivo di errore Una reazione a campi misti nella tipizzazione D come quella del campione 2 in un paziente di cui non conosciamo il gruppo potrebbe presentarsi in un paziente D negativo che è stato trasfuso con del sangue D positivo; in questi casi nessuna interpretazione del gruppo D deve essere fatta fino a quando la causa dell anomalia non possa essere confermata.

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61 Un laboratorio ha riportato il paziente 1 incompatibile con il donatore Y, probabilmente a causa di errore di trascrizione, in quanto per il crossmatch era stata registrata una reazione negativa.

62 Un laboratorio ha riportato il donatore Z come Jk(a+b+).

63 OBIETTIVI PRINCIPALI DELL ESERCIZIO 1) Valutare la tipizzazione ABO/D di campioni con DAT positivo, preparati coattando cellule rr con anti-c (il paziente 2 ha un DAT positivo più forte del paziente 3 2) Individuazione di incompatibilità dovute a deboli anticorpi IgG

64 QUALITA DEI CAMPIONI La qualità dei campioni fu giudicata insoddisfacente da 7/39 (18%) partecipanti per i campioni W e Z e da 27/39 (69.2%) per il donatore Y per la presenza di emolisi. La causa dell emolisi era stata la contaminazione del lotto della soluzione di Alsever utilizzata per la sospensione delle cellule; tuttavia, i test eseguiti dal laboratorio UK-NEQAS mostrarono che l antigenicità delle cellule integre era mantenuta nei vari campioni emolizzati e ciò non determinava alcuna influenza sui risultati.

65 Tipizzazione D Tre laboratori hanno fatto un errore di tipizzazione D per il paziente 3. Uno di questi ha riportato D positivo presumibilmente a causa di un errore di trascrizione. Degli altri due (tecnologia BioVue): uno ha registrato una reazione a campi misti con reagenti anti-d e con il reagente di controllo e fatto una interpretazione di D variant (sebbene poi interpreta lo stesso tipo di reazione registrata per il paziente 2 come D negativa). L altro laboratorio registra reazioni deboli con i due reagenti anti-d e una reazione negativa con il reagente di controllo

66 Tipizzazione D Per il paziente 2 si registrano 3 errori di tipizzazione D. Uno è un errore di trascrizione. Due laboratori, entrambi con tecnologia BioVue, invece hanno fatto un errore di interpretazione sulla base di reazioni positive con i due reagenti anti-d e con il reagente di controllo. Per il paziente 3 si registra un errore di tipizzazione D positiva, sulla base di una debole reazione positiva con un reagente anti D in BioVue, con il reagente di controllo con reazione negativa.

67 Due laboratori hanno riportato specificità anticorpali addizionali che non erano presenti. Un terzo laboratorio ha registrato il paziente 3 come UI.

68 Un laboratorio ha fallito due compatibilità e due incompatibilità, sicuramente a causa di errori di trascrizione. Cinque laboratori hanno fallito un totale di 13 incompatibilità per i pazienti 2 e 3, con tutte le interpretazioni basate su reazioni negative al test IAT. Non c era alcuna correlazione tra incompatibilità fallite e tecnologia IAT utilizzata.

69 Un laboratorio ha fallito tutte le incompatibilità sicuramente a causa di errori procedurali. La maggior parte di questi errori appare essere di tipo tecnico, con alcuni laboratori ancora incapcaci di ottenere un risultato corretto anche quando il test è stato ripetuto dopo la data di chiusura dell esercizio. Non è stata riscontrata alcuna correlazione tra errori e tecnologia IAT usata.

70 COMMENTI In questo esercizio c è stata una significativa riduzione nel tasso di errore nella tipizzazione D di campioni D negativi con DAT positivo con cinque errori in tre laboratori. Nell esercizio 09R7 furono registrati 19 errori in 12 laboratori. Ciò rappresenta un miglioramento nell interpretazione dei risultati di tipizzazione D anomali; tuttavia, 2 rimanenti fonti di errori sono stati evidenziati in questo esercizio: 1)L interpretazione di D positivo non deve essere fatta sulla base di un risultato positivo debole con un singolo reagente anti-d (BCSH guidelines 2004); 2)Quando un reagente di controllo dà una reazione positiva, il test deve essere invalidato senza tenere in alcun conto della forza della reazione ai reagenti anti-d, e nessuna interpretazione dovrebbe essere fatta fino a quando lo status D non sia confermato usando reagenti anti D monoclonali. Per i pazienti 2 e 3, undici laboratori hanno identificato specificità addizionali non presenti. Le linee guida BCSH stabiliscono che la specificità di un anticorpo dovrebbe essere assegnata solo quando esso reagisce con almeno due tipi di eritrociti test che portano l antigene e quando non reagisce con almeno due tipi di eritrociti test privi dell antigene.

71 Alcune osservazioni Una buona parte degli errori registrati sono dovuti ad uno scambio di campioni o ad errori di trascrizione dei risultati nei moduli cartacei o elettronici Bisognerebbe evitare la rietichettatura dei campioni con l invio di campioni già barcodizzati (campioni dei donatori etichettati con il codice CDM) Simulare il tutto come una vera e propria richiesta trasfusionale Migliorare la modalità di inserimento dei risultati

72 UK NEQAS for Feto-Maternal Haemorrhage (FMH)

73 Legge n 219, 21 ottobre 2005 Articolo 5 Livelli essenziali di assistenza sanitaria in materia di attività trasfusionale 9) indagini prenatali finalizzate alla prevenzione di problemi immunoematologici e prevenzione della malattia emolitica del neonato e tenuta di un registro dei soggetti da sottoporre alla profilassi;

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75 SIMT RAGUSA Nel nostro Ospedale partoriscono ogni anno circa 100 donne Rh (D) negative La immunoprofilassi viene eseguita con la somministrazione di IgG anti-d (1500 UI) 1. in occasione di eventi favorenti l emorragia feto-materna (amniocentesi, aborto, traumi, etc. ) 2. antenatale alla 28^ settimana 3. dopo il parto La dose di 1500 UI (300 μg) è sufficiente a neutralizzare una emorragia di circa 12 ml di emazie fetali.

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78 SIMT RAGUSA ESECUZIONE DEL TEST VALUTAZIONE EMORRAGIA FETO MATERNA IN CITOFLUORIMETRIA Diluire 1:10 il sangue intero raccolto in provetta K3EDTA in PBS/BSA 0,2% (100 μl di sangue μl PBS/BSA). Pipettare in una provetta da 10 ml 2 ml di PBS/BSA 0,2% e 5 μl del campione diluito. Vortexare, centrifugare 5 a 1200 rpm e aspirare il surnatante. Marcare con 25 μl di Quanti D e 5 μl di CD45 APC-Cy7. Vortexare e incubare a T.A. al buio per 15. Lavare con 2 ml di PBS/BSA 0,2%, vortexare, centrifugare 5 a 1200 rpm (programma 5), aspirare il surnatante. Aggiungere 500 μl di PBS/BSA 0,2% e vortexare. Acquisire eventi utilizzando il pannello FMH.

79 Lettura al citofluorimetro acquisizione eventi FSC/SSC su scala logaritmica LETTURA E INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI Nell istogramma posizionare correttamente la linea di demarcazione tra eventi negativi e positivi, in modo da ottenere la percentuale di emazie D positive fetali.

80 CALCOLO EMORRAGGIA FETO MATERNA Per calcolare l entità dell emorragia feto-materna moltiplicare la percentuale di emazie D positive ottenuta al citofluorimetro per il fattore 25, ottenendo in tal modo il volume di emazie fetali in ml. % emazie D+ X 25 = ml di G.R. Fetali nel circolo materno Esempio: 0,5% X 25 = 12,5 ml Se il risultato è uguale o superiore a 12 ml praticare ulteriori dosi di IgG anti D, considerando il fatto che una fiala di U.I. di IgG anti-d neutralizza fino a 12 ml di emazie fetali D positive.

81 CONTROLLO DI QUALITA' INTERNO Viene eseguito anche un C.Q.I. per verificare il buon funzionamento dell'anticorpo anti-d 2 campioni di controllo

82 C.Q.I.: controllo negativo

83 C.Q.I.: controllo positivo 0,5%

84 Partecipiamo dal ESERCIZI L ANNO Screening [x] Quantificazione % Metodo eluizione acida secondo Kleihauer Metodo eluizione acida secondo Kleihauer [x] Metodo flow cytometry Altro Per ogni esercizio vengono inviati tre campioni che simulano campioni materni con vari livelli di FMH

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86 I campioni sono preparati da cellule di sangue cordonale Rh (D) positivo mescolate con uno o più campioni di sangue di adulti Rh (D) negativo, in proporzioni preventivamente stabilite per ogni campione Gli esercizi sono configurati come casi clinici con una valenza spiccatamente educativa Ogni laboratorio è chiamato ad una valutazione della emorragia feto materna e ad una successiva valutazione della dose di Ig anti D da somministrare

87 Analytical Performance Score R= risultato del laboratorio M= mediana dei risultati SD= deviazione standard Il valore mediano e la deviazione standard vengono usati per calcolare l indice di deviazione (DI). I valori DI degli ultimi sei campioni, sommati assieme e moltiplicati per una costante, permettono di calcolare l analytical performance score

88 ANNO 2009 N. Esercizio Campione Totale partecipanti Eluizione acida Citometria Qualità dei campioni # % # % Soddisfacente Non soddisfacente 0901F % 38 16% % 38 16% % 38 16% F % 38 16% % 38 16% % 38 16% F % 39 16% % 37 21% % 39 16% F % 43 18% % 43 18% % 43 18%

89 Qualità del campione Screening Quantificazione dell FMH Profilassi anti - D Follow-up

90 Risultato del laboratorio Risultato mediano Differenza % Indice di deviazione Analytical Performance Score Calcolo della dose di Ig anti-d da somministrare

91 Esercizio 0902F Quantificazione FMH Campione 1 Campione 2 Sovrastima del metodo Acid Elution rispetto alla citofluorimetria Campione 3

92 Esercizio 0903F Quantificazione FMH Campione 1 Campione 2 Campione 3

93 Esercizio 0902F Dose di Ig anti-d Campione 1 Dose calcolata di anti D per una FMH compresa tra 14 e 15 ml va da 1750 a 1875 ui Campione 2 Nessuna dose aggiuntiva di Ig Anti -D viene proposta Campione 3 Dose calcolata di anti D per una FMH compresa tra 19 e 22 ml va da 2375 a 2750 ui

94 Esercizio 0903F Dose di Ig anti-d Campione 1 Dose calcolata di anti D per una FMH compresa tra 5 e 7 ml va da 625 a 875 ui Campione 2 Nessuna dose aggiuntiva viene richiesta in quanto l FMH è pari a 0 ml Campione 3 Dose calcolata di anti D per una FMH compresa tra 9 e 12 ml va da 1125 a 1500 ui

95 Conclusioni I controlli di qualità interni ed esterni ci garantiscono che il sistema per la valutazione FMH è continuamente sotto controllo Si ha una valutazione globale del sistema di analisi e della corretta profilassi della MEN La sovrastima dell FMH che abbiamo riscontrato nel nostro laboratorio in diversi esercizi presenta uno scarso rilievo clinico ed in tutti i casi è meno critica rispetto alla sottostima che potrebbe essere alla base di una insufficiente profilassi con Ig anti D Sarebbe auspicabile anche per questo tipo di esercizio la registrazione dei dati fosse fatta via web

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