La Malattia Tromboembolica Venosa in Ostetricia e ginecologia

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1 Dipartimento di Medicina I Unità Operativa di Medicina 2 Ambulatorio di Emostasi e Trombosi La Malattia Tromboembolica Venosa in Ostetricia e ginecologia Dr. Pietro Tropeano

2 Prevalenza del TEV durante la gravidanza Incidenza della TVP: 0,5-0,7/ ,7/1.000 nelle donne gravide vs 1/ nelle donne non gravide in età fertile Il rischio di TEV è aumentato in gravidanza di 5-7 volte rispetto alla donna non gravida L Embolia Polmonare è la più frequente causa di morte materna Il rischio di TEV non varia significativamente nei trimestri della gravidanza ma è più alto nel post-partum.

3 Fattori di rischio specifici per TEV in gravidanza Trombofilia ereditaria o acquisita Pregressi episodi di TEV idiopatici e non Storia di familiarità per TEV Eta (> 35 anni) Peso > 80 kg (BMI >30 Kg/m 2 ) Taglio cesareo Multiparità (>/= 4) Pre-eclampsia Gravi patologie associate Immobilità prolungata (> 4 giorni) Grosse vene varicose Recenti interventi addomino-pelvici Infezioni ricorrenti, sepsi Il 72% dei casi di TEV in gravidanza sono associati con 1 (almeno) di questi fattori di rischio 1. Martinelli I. Risk factors in venous thromboembolism. Thromb Haemost 2001;86: Macklon NS, Greer IA. Venous thromboembolic disease in obstetrics and gynaecology: the Scottish experience. Scott Med J 1996;41: Eldor A. Thrombophilia, thrombosis and pregnancy. Thromb Haemost 2001;86: Mc Coll M, Ramsay JE, Tait RC et al. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997;78:

4 Development of VTE Thrombosis is a multifactorial disease Immobilization Thrombosis Risk (RR) 10 5 Pregnancy Oral contraceptive Hereditary risk factor Baseline 1 * Rischio relativo (RR) ovvero il rapporto dei rischi (odds ratio) fra i soggetti esposti e quelli sani. Age

5 COSA FACCIAMO COMUNEMENTE NELLE SEGUENTI SITUAZIONI 1. Pazienti ostetriche costrette a letto per parecchi giorni. Facciamo profilassi. Che tipo di profilassi. Per quanto tempo. 2. Taglio cesareo elettivo e d urgenza. Facciamo profilassi. Che tipo di profilassi. Per quanto tempo. 3. Gravide con varici degli arti inferiori. Facciamo profilassi. Che tipo di profilassi. Quando (In gravidanza, nel travaglio, nel postpartum). Per quanto tempo. 4. Terapia con eparina a basso peso molecolare. Quali dosaggi in profilassi 5. Controllo dell emocromo con piastrine. Quante volte. 6. TEV in gravidanza: quale diagnostica strumentale e di laboratorio.

6 COSA FACCIAMO COMUNEMENTE NELLE SEGUENTI SITUAZIONI 7. Gravide con trombofilia: quale profilassi e per quanto tempo. 8. Utilizzate la compressione pneumatica intermittente. Se si, in quali situazioni. 9. Quali conoscenze ha il personale medico ed infermieristico sulla terapia elastocompressiva. 10. Quale profilassi nelle pazienti chirurgiche. Quando inizia e per quanto tempo. Elastocompressione, CPI, altro. 11. Quale profilassi in una paziente che è in contraccesione estro-progestinica e deve eseguire un intervento in urgenza.

7 Risk assessment profile for thromboembolism in pregnancy Low risk Uncomplicated pregnancy with no risk factor, elective cesarean delivery for uncomplicated pregnancy with no risk factors Moderate risk 1. Age > 35y, obesity >29.0 BMI, parity > 3 (a,e) 2. Gross varicose veins (a,c,d,e) 3. Current infection (a,e) 4. Preeclampsia (a,c,d,e) 5. Prolonged bed rest (>/= 4days) (c,e) 6. Previous abdominal surgery (a,e) 7. Single previous thrombotic event associated with a temporary risk factor (surgery, trauma) without thrombophilia (a,c,d,e,f), with antenatal thromboprophylaxis consideration on an individual basis (previous VTE oestrogen-related: pregnancy or combined oral contracceptive pill (b).

8 Thromboprophylaxis for thromboembolism in pregnancy Low risk Moderate risk Early mobilisation and hydration (a) Antenatal LMWH 3000 U.I /4000 U.I once daily ** (b), antiembolism stockings (c), graduated elastic compression stockings (d), clinical surveillance*** (e), post partum anticoagulants or prophylactic LMWH**** (f) (consider > 1 of a variety of prophylactic measures, management options should be discussed with each patient:counselling) ** The platelet count should be checked before and three days/one week after the introduction of LMWH; *** Clinical vigilance and aggressive investigation of symptoms suggesting DVT or PE. **** Prophylactic LMWH should continue until discharge from hospital (cesarean delivery, major current illness) and in other patients for 4-6 weeks started 6 hours after delivery; graduated elastic compression stockings may be used and continued postpartum for 4-6 weeks

9 Risk assessment profile for thromboembolism in pregnancy Moderate risk 8. Asymptomatic hereditable thrombophilia (except antithrombin deficiency, homozigous FV Leiden or prothrombin gene defect) without history of VTE, with or without family history of VTE (a,c,d,e,f), with antenatal thromboprophylaxis consideration on an individual basis (b). 9. Major current illness (heart or lung disease, cancer, nephrotic syndrome, infiammatory bowel disease) (c,d,e,f) 10. Cesarean delivery in labor or elective cesarean delivery with other risk factor (a,c,d,e,f) 11. Extended major pelvic or abdominal surgery (eg, cesarean hysterectomy) (a,c,d,e,f )

10 Thromboprophylaxis for thromboembolism in pregnancy Low risk Moderate risk Early mobilisation and hydration (a) Antenatal LMWH 3000 U.I /4000 U.I once daily ** (b), antiembolism stockings (c), graduated elastic compression stockings (d), clinical surveillance*** (e), post partum anticoagulants or prophylactic LMWH**** (f) (consider > 1 of a variety of prophylactic measures, management options should be discussed with each patient:counselling) ** The platelet count should be checked before and three days/one week after the introduction of LMWH; *** Clinical vigilance and aggressive investigation of symptoms suggesting DVT or PE. **** Prophylactic LMWH should continue until discharge from hospital (cesarean delivery, major current illness) and in other patients for 4-6 weeks started 6 hours after delivery; graduated elastic compression stockings may be used and continued postpartum for 4-6 weeks

11 Risk assessment profile for thromboembolism in pregnancy Moderate High risk 12. Single previous idiopathic thrombotic event or women with three or more persisting moderate risk factors 13. Previous idiopathic thrombotic event during previous pregnancy or VTE during contracceptive pill use or addizional risk factors (Age, obesity, parity, gross varicose vein) or VTE and hereditable thrombophilia (except antithrombin deficiency, homozigous FV Leiden or prothrombin gene defect) 14. Asymptomatic hereditable thrombophilia ( antithrombin deficiency, homozigous FV Leiden or prothrombin gene defect) without history of VTE 15. Previous pathologies of pregnancy : history of recurrent fetal loss (=/>2), IUGR, abruptio placentae, intrauterine fetal death (> 20 weeks), severe preeclampsia with history of VTE or thrombophilia

12 Thromboprophylaxis for thromboembolism in pregnancy Moderate High risk antenatally LMWH 4000 U.I (prophylactic dose) once daily plus antiembolism stockings and graduated elastic compression stockings postpartum LMWH should continue until discharge for 6 weeks plus graduated elastic compression stockings (For administration of LMWH wait 12 hours after dose before inserting block or removing epidural catheter, next prophilactic dose of LMWH no less then 6 hours later)

13 Risk assessment profile for thromboembolism in pregnancy High risk 16. >/= 2 previous thrombotic event 17. women on long term anticoagulant thromboprophylaxis for recent episode of VTE 18. women who have confirmed antepartum antithrombin deficiency with or without history of VTE 19. women who have corfirmed* antiphospholipid antibody syndrome (cardiolipin antibody, lupus anticoagulant) with or without history of VTE and recurrent miscarriage. * medium-high titre on two occasion eight weeks apart, found in association with history of VTE or previous pathologies of pregnancy

14 Thromboprophylaxis for thromboembolism in pregnancy High risk LMWH mg/kg 12 hourly antenatally based on the early pregnancy weight, LMWH 4000 U.I once daily plus aspirin 75 mg, ATIII concentrates, anti-embolism stockings plus graduated elastic compression stockings, postpartum anticoagulants or prophylaxis ( weeks, long-life anticoagulant ) (consider >/= 1 of a variety of prophylactic measures )

15 COMPLICANZE OSTETRICHE LEGATE ALLA TROMBOSI PLACENTARE Aborto II trimestre Preeclampsia gravidica IUGR (Intra Uterine Growth Restriction) Morte intrauterina feto Non tutte le donne trombofiliche sviluppano una trombosi placentare durante la gravidanza, questa complicanza è in relazione a: - Tipo di trombofilia; - Presenza di fattori di rischio trombofilici aggiuntivi sconosciuti e fattori ambientali - Storia clinica - Adeguata e tempestiva profilassi antitrombotica.

16 Le raccomandazioni sulla profilassi delle gravidanze a rischio per presenza degli Anticorpi Antifosfolipidi in gravidanza: Le gravide con Anticorpi antifosfolipidi e storia di 3 o più aborti in qualunque periodo della gravidanza o di pre-eclampsia severa, IURG, o abruptio devono essere trattate con basse dosi di aspirina (75 mg./die) + ENF o EBPM (4000UI die)

17 Quale diagnostica strumentale per la TEV in gravidanza Test diagnostico Scan polmonare di perfusione con Tecnezio (Tc99m MAA) - 3 mci mci (dose dimezzata) Scan polmonare di ventilazione con xenon Xe 133 con 99m Tc DTPA con 99m Tc SC Angiografia polmonare accesso femorale accesso brachiale Esposizione stimata rad < 0.05 TAC spirale toracica < 0.03 Shannon M., Bates and Jeffrey Ginsberg Blood 2002

18 TEV IN GRAVIDANZA quale diagnostica di laboratorio dosaggio dei d-dimeri Il test misura la concentrazione plasmatica dei prodotti di degradazione della fibrina, espressione di fibrinolisi endogena (in aumento dopo un evento trombotico), è un test altamente sensibile ma poco specifico ovvero la negatività del test ci conferma l assenza di TEV mentre la positività del test è da valutare assieme agli altri accertamenti; In gravidanza i valori del d-dimero tendono ad aumentare con l incremento dell età gestazionale e ancor di più durante le gravidanze complicate (gestosi, travaglio precoce); Il test è metodica-dipendente ovvero variano le sensibilità e specificità dei vari metodi usati: quantitativa tipo ELISA, semiquantitativa al lattice tipo agglutinazione anticorpomediata o tipo immunoenzimatico (automatizzato).

19 TERAPIA DEL TEV IN GRAVIDANZA Linee Guida ACCP, 2001 Indicazione Trattamento del TEV acuto (EP, TVP, etc.) EBPM a dosaggi terapeutici ENF ( eparina e.v. per almeno 5 gg, quindi s.c. a dosi terapeutiche) Sospensione eparina h prima del parto Anticoagulazione orale nel postpartum 1.Monreal M, Lafoz E, Olive A, Del RL, Vedia C. Comparison of subcutaneous unfractionated heparin with a low molecular weight heparin (Fragmin) in patients with venous thromboembolism and contraindications for coumarin. Thromb Haemost 1994;71: Shefras J, Farquharson RG. Bone density studies in pregnant women receiving heparin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;65:171-4.

20 ANESTESIA SPINALE (S) O EPIDURALE (E) (S) (E)

21 Enoxaparina e anestesia spinale /epidurale Per dosi profilattiche il posizionamento o la rimozione del catetere dovrebbero essere ritardate di 12 ore dopo la somministrazione dell ultima dose di LMWH Per dosi maggiori terapeutiche o aggiustate (0,5-1 mg/kg q12 h ) il posizionamento o la rimozione del catetere dovrebbero essere ritardate di 24 ore dopo la somministrazione dell ultima dose Prima dose successiva dovrebbe essere somministrata non prima di 6 ore dopo la rimozione del catetere ed è preferibile un dosaggio iniziale profilattico. Horlocker TT, Heit JA. Low molecular weight heparin: biochemistry, pharmacology, perioperative prophylaxis regimens, and guidelines for regional anesthetic management. Anest Analg 1997;85:874-85

22 Risk assessment profile for thromboembolism in gynecology surgery ABCD 1999 KPMG Consulting S.p.A.

23 Risk assessment profile for thromboembolism in Low risk Moderate risk High risk gynecology surgery Minor surgery (< 30 min ) with no other risk factor Major surgery ( < 30 min ) but with age < 40 y and no other risk factor Minor surgery (< 30 min ) in patients with a personal history of deep vein thrombosis, pulmonary embolism with or without thrombophilia Major surgery ( > 30 min ) Laparoscopic extended surgery or laparoscopic surgery in patients with risk factors: - Obesity >29.0 BMI, Age > 60 y. - Gross varicose veins - Current infection, sepsis - Prolonged bed rest (>4d) Major current illness (heart or lung disease, nephrotic syndrome, infiammatory bowel disease) Emergency surgery to women who are taking oral contraceptives Major surgery ( < 30 min ) in presence of >/=3 moderate risk factors Major pelvic or abdominal surgery for gynecologic cancer Major surgery in patients with personal history of previos deep vein thrombosis, pulmonary embolism with or without thrombophilia

24 Low risk Thromboprophylaxis for thromboembolism in gynecology surgery Early mobilisation and hydration (ACCF) and anti-embolism stockings (AHA) Moderate risk High risk LDUH (low dose unfractionated heparin) 5000 UI preoperatively and every 12hr postoperatively for 7 days LMWH 2000 (low-dose)-4000 U.I. daily (LMWH daily should continue until discharge for 1-2 weeks plus graduated elastic compression stockings), anti-embolism stockings or intermittent pneumatic calf compression intraoperatively and postoperatively for 24 hr LDUH 5000 UI eight hours before surgery and every 8 hr postoperatively for 7 days, anti-embolism stockings or intermittent pneumatic calf compression, graduated elastic compression stokings LMWH 4000 U.I. 12 hr before surgery, anti-embolism stockings or intermittent pneumatic calf compression, graduated elastic compression stokings LMWH should continue until discharge for 4 weeks plus graduated elastic compression stockings