Myocardial ischemia. Il Dogma Ufficiale (2006) Cardiopatia ischemica: da semplice malattia a sindrome

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1 Il Dogma Ufficiale (26) Il trattamento della cardiopatia ischemica cronica: stato dell'arte Osvaldo Silvestri UOSC Cardiologia Riabilitativa AORN A. Cardarelli Napoli.la causa più comune di ischemia miocardica è la malattia aterosclerotica coronarica. le altre rare condizioni, in assenza di malattia ostruttiva coronarica,. non sono prese in considerazione in questo documento. Cardiopatia ischemica: da semplice malattia a sindrome Myocardial ischemia.paragonata con la precedente versione delle Linee Guida, la presente edizione prende in considerazione nell algoritmo diagnostico e prognostico non solo la stenosi coronarica aterosclerotica ma anche la disfunzione del microcircolo e il vasospasmo coronarico. Critical coronary Stenosis Endhotelial Dysfunction Inflammation Myocardial Ischemia Microvascular Dysfunction Platelets and coagulation Vasospasm The ischemia-centric hypothesys 1

2 (%) Stable Ischemic Heart Desease New Onset Chest Pain SIHD UA/NSTEMI STEMI Stable angina or Low risk UA SIHD, PCI/CABG Asymptomatic Patients without know IHD SPECTRUM of STABLE ISCHEMIC HEART DISEASE Asyntomatic SIHD Acute Coronary Syndromes UA/NSTEMI STEMI PCI/CABG Patients with know IHD N CAD e Procedure 15 milioni di americani con CAD: - 2 milioni di coro diagnostiche, - 1 milione di PCI CABG /anno (%) 3,8 Stenting CABG Revascularization Persistenza dei sintomi dopo rivascolarizzazione Serruys PW, NEJM (%) Continued angina Tra Recidiva e Progressione Stenting Increase from Surgery A prospective Natural-History Study of Coronary Atherosclerosis THE PROSPECT Investigators Continued antianginal medication CABG Cardiac Cath PCI Stone GW; NEJM 211; 364: Continued angina and antianginal medication JAMA Internal Med 214: 174: Conclusione and Relevance In patients with stable CAD and obiectively documented myocardial ischemia, PCI with OMT was not associated with a reduction in death, nonfatal MI, unplanned revascularization or angina compared with OMT alone Superare l ambiguità del legame con la Malattia Coronarica Il vero obiettivo (diagnostico e terapeutico) è la Malattia Ischemica Cronica Eur Heart J 213; 34; Invasive coronary angiography Thus, ICA will only rarely be necessary in stable patients with suspected CAD, for the sole purpose of extablishing or excluding the diagnosis Il deficit di perfusione miocardica (ischemia) non può essere predetto attraverso l anatomia coronarica 2

3 3 AMPIO RANGE DI MORTALITA CV ANNUA NELLA ANGINA CRONICA STABILE 2,7 Reach n=68, ,8 1,1 Network Meta n=18,23 APSIS n=89 COURAGE n=2,287,4 Steg G et al, JAMA 27 Stettler C et al, Lancet 27 Hjemdahl P et al, Heart 26 REACH-registry pts with established atherosclerotic arterial disease (CAD, PAD, CVD) Mortalita CV 1 anno 2.81% Mortalita CV, IMA, ictus 4.69% Mortalita CV, IMA, ictus, ospedalizz % 1 pz su 7 in 1 anno: 1 evento CV maggiore o 1 ospedalizzazione Steg G et al, JAMA 27 Alberts Mj et al, Eur Heart J 29 Obiettivi del trattamento ottimale Riduzione dell angina (SINTOMI) Miglioramento della qualità di vita Riduzione degli eventi (PROGNOSI) Prognostic implications of angina symptoms Years (little or no limitation) (mild limitation) (moderate limitation) Prospective study with 89 VA patients with CAD, greater physical limitations due to angina had higher mortality rates (severe limitation) Mozaffarian D, et al. Am Heart J 23;146:

4 Antianginal Drugs O 2 Supply O 2 Demand Drug class Coronary blood flow Heart rate Arterial pressure Venous return Myocardial contractility β-blockers DHP CCBs * Non-DHP CCBs Long-acting nitrates / CCB = calcium channel blocker, DHP = dihydropyridine *Except amlodipine Boden WE et al. Clin Cardiol. 21;24:73-9. Gibbons RJ et al. ACC/AHA 22 Chronic Angina Guidelines. Kerins DM et al. Goodman and Gilman s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 1 th ed. Combination with beta-blocker or calcium-channel blocker vs monotherapy in stable angina: lack of benefits Limitations of Conventional Antianginal Therapies Drug Class Limitations Betablockers Nitrates Calcium Antagonists Comorbity Challenges COPD Bradycardia A-V conduction problems Peripheral Vascular Disease Sich Sinus Syndrome Side Effects Sexual dysfunction Fatigue Depression Hypotension Syncope Left ventricular outflow tract obstruction Heaadache Syncope Tolerance Hypotension Bradycardia Heart failure Left ventricular dysfunction Sich Sinus Syndrome A-V conduction problems Flushing Dizziness Hypotension Edema Fatigue Study Combinations Findings TIBET Fox KM Eur Heart J 1996; 17: IMAGE Savonitto S J Am Coll Cardiolol 1996; 27: Cesar Knight C anf Fox KM Am J Cardiol 1998; 81: Meta-analysis (22 Studies) Klein W. Coron Artery Dis 22;13: Atenolol Nifedipine SR Combination 68 patients Metoprolol Nifedipine SR Combination 249 patients Amlodipine + Atenolol vs Diltiazem + Atenolol Beta-blocker Calcium antagonist Combination No additive benefit of combined therapy No additive benefit of combined therapy No additive benefit of combined therapy No additive benefit of combined therapy after 6 hours Adapted from: Gibbons, ACC/AHA 22 Guideline Update for Chronic Stable Angina 4

5 Key points Lifestyle changes are vital in the management of stable angina, including smoking cessation, healthy diet, weight loss and control of lipid levels Associated conditions, such as hypertension and diabetes, should be treated according to relevant guidance Anti-anginal drugs should be titrated to the optimal licensed dose to control symptoms Revascularisation should be considered in selected patients β-bloccanti nella angina stabile: confronto L.G. ESC 26 vs 213 Fig. 4, Pag. 35 Raccomandazioni dei BB (26) Raccomandazioni dei BB (213) Sintomi Prognosi Sintomi Prognosi 1 A 1 A angina e post-im 1 A 1 B angina senza IM 5

6 Fox K, Lancet 28; 372: Fox K, N Engl J Med, 214; 371:

7 Beats/min mm Hg The Cycle of Ischemia Ischaemia begets Ischaemia Ischemia LV Diastolic Tension Na + i Ca 2+ i Overload Ju YK, et al. J Physiol Murphy E, et al. Circ Res Jansen MA, et al. Circulation. 24. Ranolazina inibisce la corrente tardiva del Na + nel miocardiocita ischemico Ranolazina non altera in maniera clinicamente significativa PA e FC A. Frequenza Cardiaca B. Pressione arteriosa Ischemia 1 16 Systolic Diastolic I Na tardiva Ranolazina Sovraccarico Na Sovraccarico Ca Alterazioni elettriche Aritmia Disfunzione meccanica Tensione diastolica Alteraz. contraz./rilass. Fornitura/Richiesta O2 consumo ATP sintesi ATP Stone, Cardiol Clin 26 (228) Placebo 2.7 ± ± ±.4 Concentrazione Ranolazina (µm) Placebo 2.7 ± ± ±.4 Concentrazione Ranolazina (µm) MARISA - FDA Review Documents, NDA , December 9, 23. Chaitman BR, et al. JAC 24;43(8)

8 Numero medio di attachhi di angina/sett dopo 12 sett CARISA: Efficacia Ranolazina riduce in maniera significativa gli attacchi di angina, in terapia aggiuntiva a β-bloccanti e Ca++-antagonisti Immagini di Perfusione Miocardica in Pazienti con Coronaropatia e Angina Cronica trattati con Ranolazina Esempio rappresentativo del miglioramento della perfusione miocardica attraverso SPECT 5 4 p< Placebo + background therapy * Ranolazina 75 mg b.i.d. + background therapy * * n = 258 n = 272 * Background therapy: Atenololo 5 mg o Diltiazem 18 mg o Amlodipina 5 mg Numero medio attacchi di angina/sett. al basale Placebo + background therapy* mg b.i.d. Ranolazine + background therapy* 4.3 Durante esercizio prima di Ranolazina dimensioni del difetto di perfusione = 25% of LV Durante esercizio dopo Ranolazina dimensioni del difetto di perfusione = 11% of LV Ranolazina: ha migliorato l estensione e la severità dell ischemia nel 7% dei pazienti ha migliorato la durata dell esercizio al test da sforzo (p=.17) ha migliorato l angina nel 75% dei pazienti dei 15 pazienti con il miglioramento dell angina, 11 (73%) avevano un miglioramento della perfusione Chaitman BR, et al. JAMA 24;291: Venkataraman, JACC Cardiovascular Imaging vol 2, N. 11, 29 Ranolazine Improves Angina in Woman With Evidence of Myocardial Ischemia But No Obstructive Coronary Artery Disease rest placebo stress rest ranolazina stress Mega JL, Circulation 21;121: Metha PK, J Am Coll Card Img 21; 4:

9 Evaluation of Ranolazine in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Chronic Stable Angina. Results from the TERISA Randomized Clinical Trial. 927 patients with T2DM Stable angina Kosiborod M,J Am Coll Card 213; 61: Nitrate therapy and nitrate tolerance in patients with coronary artery disease Nitrates Prolonged therapy with isosorbide dinitrate is not evidence-based. Munzel T, Curr Opin Pharmacol 213; 13:

10 Lo specialista (Car-Ger-Dia) prescrive i nitrati LA e nell 8% dei casi li conferma anche a distanza di tempo La gestione della cardiopatia ischemica cronica in Europa e in Italia Paziente nuovo Paziente in FU La terapia farmacologica nella cardiopatia ischemica cronica I Betabloccanti sono indicati per migliorare la prognosi? Si, dopo IMA e nello SC Terapia di prima linea BETABLOCCANTI Sintomi non controllati Associazione con Ranolazina Associazione con Ivabradina (RS; FC 7 b/m; EF 4%) Da valutare - CA-antagonisti - Nitrati LA - Trimetazidina Le Statine sono indicate per migliorare la prognosi? I Nitrati LA sono sempre indicati nel lungo termine? Sicuramente SI Sicuramente NO Volume 17- Suppl 2 al n.7 Luglio Controindicazioni o intolleranze Terapia di prima linea Ranolazina Terapia di prima linea Ivabradina (RS; FC 7 b/m; EF 4%) Da valutare - CA-antagonisti - Nitrati LA I CA-antagonisti sono farmaci di prima scelta? La Ranolazina ha un ruolo come farmaco aggiuntivo e talora anche di prima scelta? Il più delle volte NO Uso limitato Sicuramente SI 1