PROGETTO RIS-PACS LA DIGITALIZZAZIONE DELLA RADIOLOGIA OSPEDALE M.BUFALINI CESENA E GLI OSPEDALI DEL TERRITORIO DOTT.SSA ALESSANDRA DANESI

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1 PROGETTO RIS-PACS LA DIGITALIZZAZIONE DELLA RADIOLOGIA OSPEDALE M.BUFALINI CESENA E GLI OSPEDALI DEL TERRITORIO DOTT.SSA ALESSANDRA DANESI INTRODUZIONE In periodo di evoluzione tecnologica in Sanità, l attività in ambito radiologico ha riscontato negli ultimi anni una notevole crescita con aumento della complessità operativa e conseguente necessità di adottare strumenti informatici per facilitare la gestione delle attività dell area radiologica. I settori di attività informatica, tra loro disgiunti ma fortemente integrati, che possono essere evidenziati sono un sistema RIS (Radiological Information System), che ha il compito di assicurare la gestione complessiva del flusso di lavoro e dei dati generali e un sistema PACS (Picture Archiving and Communication System), che ha il compito di provvedere alla generazione, visualizzazione e distribuzione delle immagini sia ai fini della refertazione che dell archiviazione. Fondamentale è l interazione tra le due componenti RIS e PACS, sistemi fisicamente distinti. Un sistema RIS progettato da un lato per la gestione del workflow e dall altro per l integrazione con il PACS, risulta essere la chiave di volta per il successo dell automazione globale del processo. [ 1 ] E evidente che solo sistemi che realizzano una completa integrazione tra RIS e PACS a supporto dell attività radiologica forniscono lo strumento adeguato per il miglioramento dei processi di lavoro in una Unità Operativa di Diagnostica e per l ottimizzazione dei servizi resi; è ciò che si è verificato all interno della nostra struttura, nel Dipartimento delle Immagini nell Ospedale M.Bufalini di Cesena, nei reparti di Radiologia e in Neuroradiologia. MATERIALI E METODI Nella configurazione di sistemi scelta dalla nostra Azienda, il sistema PACS e il sistema RIS sono completamente integrati. Il sistema PACS, cui solitamente si pensa quando si considera l innovazione tecnologica di acquisizione, trasmissione e archiviazione di immagini, è nella nostra realtà gestito dal RIS, sistema che permette di collegare l anagrafica del paziente e tutti i dati generati dal flusso di lavoro alle immagini dell esame richiesto. 1

2 Il sistema integrato di RIS e PACS è pertanto una vera rivoluzione e come tale richiede un approccio nuovo nella gestione delle immagini. [ 2 ] Come è comprensibile, la messa a regime di un sistema così complesso richiederà un lasso di tempo durante il quale la formazione sarà fondamentale per gli operatori, che si troveranno interessati in un cambiamento radicale delle loro attività. Anche in seguito, con il sistema a regime, saranno necessari momenti di aggiornamenti continui delle professionalità coinvolte, per mantenere e migliorare la funzionalità del sistema RIS/PACS. Fig.1 Descrizione del progetto nell Ospedale M.Bufalini di Cesena 1 FASE: DIGITALIZZAZIONE PRESSO LE UNITA OPERATIVE DI RADIOLOGIA E NEURORADIOLOGIA Nel 2002 si è provveduto alla digitalizzazione delle immagini nel nostro Reparto di Radiologia e nel Reparto di Neuroradiologia, in previsione della nuova gestione dell immagine con il sistema PACS, che inizia già dall acquisizione. Infatti si è introdotta la metodica ai "Fosfori", per digitalizzare le apparecchiature analogiche tradizionali e telecomandati, che consiste nella digitalizzazione di immagini analogiche registrate su plate ai fosfori anziché su lastra radiografica. La conseguente lettura del plate converte il segnale da analogico a digitale ed invia l immagine prodotta ad una consolle di visualizzazione. In questa 2

3 fase si collocano l identificazione del paziente e dell esame, la verifica del risultato iconografico e le eventuali correzioni, la prima temporanea archiviazione dell immagine ottenuta. 2 FASE: ATTIVAZIONE DEL SISTEMA HIS/RIS PRESSO LE UNITA OPERATIVE DI RADIOLOGIA NEURORADIOLOGIA E MEDICINA NUCLEARE Nel febbraio 2004, il sistema RIS è stato implementato nella nostra struttura, fin dall inizio, perseguendo la massima integrazione possibile con il sistema HIS (Hospital Information System) a livello di database anagrafico, in modo da mantenere allineata l anagrafica dei pazienti gestita all interno del suo database con un anagrafica di riferimento esterna già esistente, in modo da non creare ex-novo la cartella paziente per la gestione delle prestazioni esterne ed ambulatoriali, per la gestione delle richieste da reparto e per la gestione delle richieste da Pronto Soccorso. Il sistema di gestione RIS è inteso come un sistema a supporto delle attività prettamente organizzative con un supporto esteso alle esigenze di refertazione, in maniera da gestire tutto il flusso delle informazioni dall accettazione degli esami, attraverso diversi step, fino alla consegna in tempo reale del referto radiologico all utente. Pertanto requisiti fondamentali di tale sistema sono una facile adattabilità e malleabilità ed una facilità d uso per un sistema incentrato sulle esigenze dell utente finale. Fig. 2 Implementazione di un Sistema RIS 3

4 3 FASE: ATTIVAZIONE DEL SISTEMA PACS Nell aprile 2004 è stato implementato il sistema PACS completamente integrato con il sistema RIS, per consentire la gestione, la distribuzione, e l archiviazione delle immagini in un ottica di creazione del dossier elettronico di dati radiologici. Fig. 3 Integrazione di un Sistema RIS/PACS La funzione del sistema PACS inizia dall acquisizione delle immagini, attraverso due possibili alternative: La prima, propria delle apparecchiature tradizionali e telecomandati, consiste nella digitalizzazione di immagini analogiche acquisite mediante "plate" ai fosfori o attraverso apparecchi tradizionali con l acquisizione ai fosfori; La seconda alternativa, propria delle immagini acquisite da apparecchiature digitali, prevede la trasmissione diretta via rete se DICOM compatibili all origine oppure, per immagini non DICOM compatibili, mediante l interposizione di un pax-port che renda leggibile al sistema. 4

5 Fig.4 Flusso delle immagine attraverso attrezzature DICOM e non-dicom Attualmente la nostra unità operativa possiede come apparecchiature DICOM (Prit/Store): 2 Apparecchi di Tomografia Computerizzata Brilliance Philips, Risonanza Magnetica Phlilips da I,5T, Risonanza Magnetica Escan-Esaote, Digital Chest. Apparecchiature DICOM Print: ortopantomografo. Apparecchiature DICOM Store: un Portatile ad arco/sala operatoria, Ecografi. Apparecchiature non-dicom (Pax-Port): due Portatili ad arco/sala operatoria. Queste due vie di accesso delle immagini al PACS, in una fase successiva, si fonderanno in un unico percorso che conduce, passando per il server di sistema, alla workstation. Qui l immagine è ottimizzata, analizzata, confrontata con eventuali precedenti indagini, interpretata ed infine refertata. Il referto, una volta validato e reso così non modificabile, è archiviato nella memoria centrale del sistema. Da questo archivio centralizzato le immagini e/o i referti sono consegnati agli utenti interni attraverso invio a monitor di una postazione Web-client, agli utenti esterni stampati su carta o su supporto informatico (CD-ROM). 5

6 4 FASE: DISTRIBUZIONE INTRAOSPEDALIERA ATTRAVERSO IL NETWORK Dall agosto 2004, nell ambito del nostro presidio, le immagini pervengono ai Reparti, agli Ambulatori, alle Sale Operatori, al Pronto Soccorso non più come stampa, ma via rete, cioè in formato elettronico tramite il sistema WEB, in modo da garantire una veloce, sicura e continua disponibilità. Queste giungono visualizzabili su monitor, con alcune semplici possibilità, di elaborare ai fini di una rappresentazione ottimale per esigenze specifiche. Inoltre, sempre tramite rete, si possono richiamare in ogni momento immagini archiviate nella memoria centrale, con tempi d attesa brevissimi. Tutto ciò pone problemi pratici di supporto del sistema RIS-PACS alla rete e si è dovuto realizzare la riorganizzazione dell infrastruttura di rete ospedaliera per la distribuzione di tutti i dati in maniera veloce e sicura sia internamente al Dipartimento, sia tra questo e i restanti Reparti. 5 FASE: TELERADIOLOGIA Dal 1 ottobre 2004 è partita, ufficialmente, la Telemedicina con la Radiologia dell Ospedale di Cesenatico, che fa parte della nostra Unità Operativa di Radiologia. In un ambiente come quello radiologico, la Teleradiologia costituisce una delle esperienze di maggior interesse assicurando l estensione della validità e dell adeguatezza nelle fasi diagnostiche. Tutto ciò cosa significa? Semplicemente, semplificare l attività professionale del radiologo, potendo refertare anche a distanza, interagendo contemporaneamente coi colleghi. Di che cosa si tratta? È una attività di consulenza a distanza per via telefonica o su reti informatiche. La nostra esperienza utilizza la rete a fibre ottiche, per comunicare tra le due strutture telefonicamente, in una situazione unica di sistema RIS/PACS. Nella nostra realtà, nell Ospedale Marconi di Cesenatico, nei momenti delle giornate feriali e nei giorni festivi in cui il medico radiologo è assente, si procede tramite la Teleradiologia affidata al medico che copre il turno del Pronto Soccorso nella nostra struttura. Quindi, la teleradiologia trova giustificazione quando una U.O. di Radiologia opera su più sedi è possibile che si possa prevedere che una parte dell attività sia svolta in parte della giornata in una di tali sedi da uno o più TRSM senza la presenza fisica dello specialista radiologo o quando un presidio non può disporre temporaneamente ed occasionalmente della presenza di un medico radiologo in procedure di urgenza/emergenza. Questo è stato possibile grazie alla creazione di protocolli condivisi con le U.O. interessate e convalidate formalmente dagli stessi e da parte della Direzione Sanitaria di Presidio, con precise regole che disciplinano l attivazione della teleradiologia con refertazione degli esami urgenti, indipendentemente dal medico prescrittore, sia medico di reparto, P.S. o M.M.G. Elemento imprescindibile è il quesito clinico che deve esser preciso e circostanziato, con presa visione della richiesta tramite invio di fax al medico radiologo che dovrà refertare a distanza. Grazie ad una rete sicura e dalle buoni prestazioni, gli specialisti radiologi possono far fronte all ultima fase dell atto clinico radiologico, ovvero alla diagnosi che viene effettuata grazie alla visione di immagini provenienti a distanza da altre sedi sia intra- che extra-ospedaliera. Quindi grazie alla teleradiologia, il radiologo, dopo aver acquisito le immagini necessarie inerenti il caso in esame può rielaborarle, consultarsi con altri medici radiologi o specialisti di altro genere, ma 6

7 soprattutto può svolgere il lavoro di refertazione in una sede diversa e distante da quella abituale. [3] Fig.5 Telemedicina 6 FASE: DIGITALIZZAZIONE DELLE RADIOLOGIE DEL TERRITORIO Infine, ultima fase progettuale, riguarda il coinvolgimento, nel progetto della Teleradiologia, delle Radiologie del Territorio ; infatti gli Ospedali di S.Piero in Bagno-Mercato Saraceno, Savignano e SAUB dal settembre 2006 sono dotati di postazioni di acquisizione digitali, attraverso metodica ai Fosfori, e, collegati in rete, fanno capo all Archivio centrale dell Ospedale M.Bufalini per unificare il lavoro attraverso un unico sistema, anche quando non è presente fisicamente il medico radiologo. RISULTATI Le fasi del progetto, precedentemente descritte all interno della nostra azienda, sono state già completate, e possiamo affermare che, in linea di massima, sono correttamente a regime. Il sistema prevede fondamentali agevolazioni delle attività, nella nostra Unità Operativa di Radiodiagnostica in quanto con la gestione in modalità digitale è possibile: 7

8 La trasmissione dei dati anagrafici e clinici di prenotazione dal HIS al RIS; La gestione dei carichi di lavoro con il RIS; La trasmissione delle worklist dal RIS alle modalità; La trasmissione delle immagini dalle modalità al PACS; L integrazione completa tra il RIS e il PACS per la gestione, la refertazione a monitor e l archiviazione degli esami radiologici; Il sistema WEB per la distribuzione ai reparti di immagini e referti. La refertazione a distanza di immagini acquisite in altra sede, distribuite attraverso la rete. [ 4 ] Quindi l introduzione di un sistema RIS/PACS, non costituisce unicamente una trasformazione tecnologica: anche il personale, le pratiche lavorative, le strutture organizzative e l ambiente di lavoro risultano trasformati. Al cambiamento di tecnologia, si associa anche un cambiamento dei processi e dell organizzazione delle attività lavorative del reparto, quindi una rivoluzione dell intero processo produttivo. Il RIS svolge un ruolo di primaria importanza, possedendo tutte le informazioni necessarie per la produzione del referto. Pertanto, il RIS deve essere in grado di gestire correttamente tutto il flusso informativo necessario alla corretta stesura dei referti da parte del medico radiologo. Fig. 6 Flusso delle informazioni Infatti lo sportello di accettazione della nostra Radiologia è stato sostituito dal Front-Office, primo punto di contatto tra il Reparto e il paziente. Questo non si occupa solamente della gestione delle 8

9 attività di prenotazione, programmazione ed accettazione, ma rappresenta l accesso delle informazioni nel sistema. Tutte le informazioni vengono gestite tramite liste di lavoro del TSRM. Questo può variare, se necessario, il tipo di esame da eseguire ed inoltrare altre informazioni utili per l atto della refertazione, introducendo un nuovo ruolo di coordinatore sostituendo il vecchio modulo cartaceo dell ambiente tradizionale [ 5 ]. Un ulteriore nostro passo avanti nell ottimizzazione del processo produttivo è stato quindi l introduzione del Back-Office, luogo dove si concentra la produzione di tutta la documentazione; in esso sono presenti stampanti di referti, di pellicole e di etichette, masterizzatori. Questo nuovo ambiente, che presenta una disponibilità immediata di immagini ed informazioni cliniche integrate, consente al medico una refertazione flessibile e celere [ 5 ]. Tutto ciò permette una refertazione immediata, da un lato per la pronta disponibilità delle immagini ed eventuale documentazione, e dall'altro, per la possibilità di refertazione a monitor, tramite dispositivi di refertazione assistita integrati con sistema di dettatura vocale, in modo da produrre in tempo reale il referto con conseguente consegna al paziente. Questo si traduce in un vantaggio enorme, riducendo marcatamente l'afflusso al Front-Office, evitando, quindi, al paziente un eventuale ritorno per il ritiro della prestazione effettuata. La digitalizzazione ci ha permesso di introdurre un altro notevole vantaggio, che consiste nel minimizzare il consumo di pellicole in attesa del tempo "film-less", per consentire il massimo risparmio sui consumi, ammortizzando al meglio il costo delle attrezzature. Facendo una stima del consumo di pellicole dall'aprile 2004, data di attivazione del PACS legale, fino al dicembre 2004, il consumo di pellicole mensile all'interno della nostra Unità Operativa è stato di circa 7689 contro il consumo 2003, dello stesso periodo, di circa con un vantaggioso risparmio, dovuto esclusivamente alla distribuzione degli esami interni ed al PS tramite la rete, tra l'altro, in un periodo transitorio dovuto alla non completa implementazione del sistema. Attualmente si è evidenziato ulteriore riduzione dei costi per completa abolizione delle vecchie pellicole radiografiche, salvo il settore mammografico, senologico e di screening attualmente in via di digitalizzazione. Inoltre, l'evoluzione di queste innovazioni tecnologiche, ha previsto l'espansione del sistema a tutto il Presidio Ospedaliero, creando un modello di Radiologia Digitale, virtualmente unica, distribuita su sedi fisiche dislocate, con una totale eliminazione del materiale cartaceo. Inoltre, in tempi ancora successivi, questa evoluzione permetterà l'allargamento della rete ai prescrittori esterni, quali i medici di Medicina Generale, creando agevolazioni sempre maggiori ai pazienti. DISCUSSIONE Questa reingegnerizzazione radiologica porta ad un profondo rinnovamento della gestione dei servizi con variazioni nelle modalità organizzative, che, attraverso la gestione delle informazioni radiologiche con tecnologie informatiche recando notevoli vantaggi. Infatti, l organizzazione dei flussi e dei processi di lavoro ha subito una notevole evoluzione in senso migliorativo con netta riduzione degli steps e degli operatori necessari in ciascuna procedura diagnostica dal momento dell accettazione dell esame sino all atto finale della consegna del referto. L informatizzazione dell area amministrativa ci ha permesso di eliminare il vecchio materiale cartaceo, indispensabile per la programmazione giornaliera del processo produttivo. Si è verificato un aumento della produttività dei servizi per il medico radiologo, implementando la refertazione a monitor a svantaggio di quella al diafanoscopio con la possibilità di modificare l immagine acquisita al proprio fine con allungamento dei tempi di refertazione, ma con il risultato finale della produzione del referto in tempo reale, riducendo enormemente l afflusso al front-office. L aumento di produttività per il TSRM può essere anche più significativa, in quanto in ambiente 9

10 PACS, si sono enormemente ridotti i tempi nella realizzazione degli esami, soprattutto per riduzione dei tempi di trattamento delle immagini e per la marcata riduzione dei supporti tradizionali. Vantaggi questi usufruiti anche dai clinici, in quanto in tempo reale, reperiscono rapidamente le immagini refertate, distribuite attraverso la rete, con la possibilità di instaurare in tempi brevi la programmazione terapeutica con riduzione dei tempi di degenza. Tutto ciò ci permette di realizzare inoltre, un dossier elettronico per ogni singolo paziente con la possibilità, in sede di prestazione, di apprendere tutta la storia clinica, riducendo enormemente la possibilità d errore, avendo a disposizione maggior materiale consultivo. Inoltre questa rivoluzione informatica, con la gestione delle immagini in formato digitale, ha permesso un notevole risparmio nel consumo dei supporti tradizionali-pellicole, completamente eliminati, e, in ambiente filmless e paperless, con l introduzione, attraverso la masterizzazione, delle prestazioni su supporto CD, con conseguente consegna al paziente di tutta la documentazione. La possibilità di interscambio di immagini tra le diverse strutture dell azienda attraverso la telemedicina, ci ha permesso di evitare la presenza fisica del medico radiologo, in alcune circostanze, con il vantaggio di far fronte all ultima fase dell atto clinico radiologico in tempo reale. Naturalmente viene ad essere un nuovo modo di interagire, non esente da qualche problematica; infatti, si viene a creare una situazione ben diversa dal rapporto diretto tra medico radiologo e paziente, venendo a mancare il riscontro obiettivo del radiologo per l assenza fisica del paziente. Nella nostra esperienza abbiamo cercato di eludere ciò, coinvolgendo in maniera più diretta il medico di PS o dei reparti richiedente la prestazione in altre sedi, sensibilizzandolo al problema, in modo da interporsi tra radiologo e paziente, per ottenere il miglior risultato finale nell interesse del paziente. Concludendo, nella nostra esperienza, il sistema è risultato di facile impiego, in grado di gestire tutti i dati prodotti nel nostro Reparto. L integrazione del RIS e PACS in un unico sistema con flusso bidirezionale dei dati ha, perciò, consentito di velocizzare le operazioni, ma anche di migliorare la qualità del lavoro, soprattutto in termini di archiviazioni delle immagini. BIBLIOGRAFIA 1. Caramella D: Requisiti di un sistema informatico radiologico. Corso teorico-pratico di Radiologia Informatica 2. Baffoni L, Borello E: La reingegnerizzazione della radiologia e la modifica dei processi di lavoro. Radiologia Medica 103 (Suppl.1 al N.5): , Dalla Palma F, Tamburini O: Teleradiologia. Radiologia Medica (Suppl.1/2004) 4. Cammisa M: Progetto ed implementazione di un sistema HIS-RIS-PACS integrato. Radiologia Medica 107 : , Giovagnoni A, Golfieri R, Maggi S: PACS principi generali e guida all uso. Radiologia Medica 107 ( Suppl.1 al N.3 )