Summary. 1. Artery First. 2. Resezioni Vascolari. 3. Pancreasectomia Distale. Resezione tripode celiaco (Appleby) 4.

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Aurora Torre
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2 Summary 1. Artery First 2. Resezioni Vascolari 3. Pancreasectomia Distale Resezione tripode celiaco (Appleby) 4. Chiusura Moncone

3 Summary 1. Artery First 2. Resezioni Vascolari 3. Pancreasectomia Distale Resezione tripode celiaco (Appleby) 4. Chiusura Moncone

Artery First Nel nostro centro l infiltrazione arteriosa costituisce un indice di non resecabilità l artery first viene espletata in pazienti dopo Cht

4 Artery First Nel nostro centro l infiltrazione arteriosa costituisce un indice di non resecabilità l artery first viene espletata in pazienti dopo Cht neoadiuvante con malattia stabile o con risposta parziale ma persistenza di un contatto arterioso, dove si pone collegialmente indicazione all approccio chirurgico

5 Artery First In letteratura sono descritti sei approcci 1 1- Sanjay P et al. Artery-first approach to pancreatoduodenectomy Br J Surg (2012)

$Artery First L approccio usato a Verona è quello Inferiore Infracolico (o$

6 Artery First L approccio usato a Verona è quello Inferiore Infracolico (o Mesenterico) 1- Sanjay P et al. Artery-first approach to pancreatoduodenectomy Br J Surg (2012)

7 Summary 1. Artery First 2. Resezioni Vascolari 3. Pancreasectomia Distale Resezione tripode celiaco (Appleby) 4. Chiusura Moncone

Who pushed the envelope - 1952 1951 1952 McDermott

8 Who pushed the envelope McDermott WV Jr. A one-stage pancreatoduodenectomy with resection of the portal vein for carcinoma of the pancreas. Ann Surg 1952 A surgeon ready to cross the chasm!!!

Who pushed the envelope - 1952 McDermott

9 Who pushed the envelope McDermott WV Jr.. A one-stage pancreatoduodenectomy with resection of the portal vein for carcinoma of the pancreas. Ann Surg 1952

10 Who pushed the envelope

11 Who pushed the envelope Asada S et al. Radical pancreatoduodenectomy and portal vein resection. Report of two successful cases with transplantation of portal vein. Arch Surg 1963 Oct;87:

12 Who pushed the envelope Fortner JG. Regional resection of cancer of the pancreas: a new surgical approach. Surgery Feb;73(2):

13 Who pushed the envelope

14 Who pushed the envelope Fuhrman GM et al. Rationale for en bloc vein resection in the treatment of pancreatic adenocarcinoma adherent to Superior Mesenteric Vein-Portal Vein confluence. Ann Surg 1996; 223(2):

Who pushed the envelope - 1996 Conclusion: When necessary, segmentary resection of the SMV-PV may be performed safely during pancreticoduodenectomy.

15 Who pushed the envelope Conclusion: When necessary, segmentary resection of the SMV-PV may be performed safely during pancreticoduodenectomy. [ ] Our data suggest that venous involvement is a function of tumor location rather than an indicator of aggressive tumor biology. Fuhrman GM et al. Rationale for en bloc vein resection in the treatment of pancreatic adenocarcinoma adherent to Superior Mesenteric Vein- Portal Vein confluence. Ann Surg 1996; 223(2):

16 Who pushed the envelope

18 Resezioni Vascolari Proposed ISGPS classification for venous resections: Type 1: partial venous excision with direct closure (venorraphy) by suture closure Type 2 : partial venous excision using a patch Type 3 : segmental resection with primary veno-venous anastomosis Type 4 : segmental resection with interposed venous conduit and at least two anastomoses. Bockhorn M et al for the International Study Group of Pancreatic Surgery. Borderline resectable pancreatic cancer: A consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery 2014; 155:

19 Resezioni Vascolari VP Es.1: infiltrazione VMS Prima di effettuare una resezione vascolare: 1) Verificare componente infiltrante con esame al criostato 2) Scollare VMS ed AMS 3) Pulire il campo VS VMS

20 Resezioni Vascolari VP Es.1: infiltrazione VMS Le resezioni tangenziali con chiusura diretta sono le più comuni In questo caso è sconsigliato effettuare una sutura longitudinale all asse venoso per evitare stenosi Se possibile mantenere flusso portale durante la resezione Clamp VS VMS

21 Resezioni Vascolari VP Es.1: infiltrazione VMS Le resezioni tangenziali con chiusura diretta sono le più comuni In questo caso è sconsigliato effettuare una sutura longitudinale all asse venoso per evitare stenosi Se possibile mantenere flusso portale durante la resezione Clamp VS VMS

22 Resezioni Vascolari The Verona Experience Pancreatectomy with venous resection for pt3 head adenocarcinoma: perioperative outcomes, recurrence pattern and prognostic implications of histologically confirmed vascular infiltration. Malleo G, Maggino L, Marchegiani G, Feriani G, Esposito A, Landoni L, Casetti L, Paiella S, Baggio E, Lipari G, Capelli P, Scarpa A, Bassi C and Salvia R. 651 resections for pt3 head PDAC from 2000 to (12.4%) synchronous PV-SMV resections 80% ISGPS type I 6% ISGPS type II 12% ISGPS type III 1% ISGPS type IV Tumor invasion of the vascular segment in 69% Malleo G et al. Pancreatology 2017;17:

23 Resezioni Vascolari The Verona Experience Disease specific survival Recurrence free survival Malleo G et al. Pancreatology 2017;17:

24 Resezioni Vascolari Con la diffusione della chemioterapia neoadiuvante la complessità dei casi ed il numero di resezioni vascolari è destinato ad aumentare

25 Resezioni Vascolari ALL 40 patients underwent resection. R0 was achieved in 92% Ann of Surg 2015

26 Summary 1. Artery First 2. Resezioni Vascolari 3. Pancreasectomia Distale Resezione tripode celiaco (Appleby) 4. Chiusura Moncone

27 Pancreasectomia distale La pancreasectomia distale viene spesso considerata come un intervento gravato da poche complicanze in confronto con la DCP Ma è tutt altro che un intervento esente da complicanza 17-22% Clavien-dindo >3 complications ~ 15-20% B/C-POPF ~4% B/C PPH ~ 10 days Hospital Stay ~ 1% mortality 1) Van Hilst J. et al. Minimally Invasive versus Open Distal Pancreatectomy for Ductal Adenocarcinoma (DIPLOMA): A Pan-European Propensity Score Matched Study Ann Surg ) Venkat R et al. Laparoscopic Distal Pancreatectomy Is Associated With Significantly Less Overall Morbidity Compared to the Open Technique: A Systematic Review and Meta-Analysis Ann Surg 2012

28 Pancreasectomia distale Medio-Laterale Latero-mediale

29 Pancreasectomia distale Medio-Laterale 1) Esplorazione cavità addominale 2) Valutazione leg Treitz 3) Manovra di Kocher

30 Pancreasectomia distale Leghiamo arteria splenica Interrompiamo i gastrici brevi In questo modo abbiamo interrotto l afflusso di sangue arterioso al pezzo. L approccio medio-laterale comporta una minor «spremitura» della milza e quindi una minor possibilità di disseminazione neoplastica a vena «aperta»

31 Pancreasectomia distale Leghiamo arteria splenica Interrompiamo i gastrici brevi Transezione pancreas Trancia di resezione per esame al criostato Legatura vena splenica Dissezione coda pancreas

32 Pancreasectomia distale Nel caso di un coinvolgimento del tripode, se la GDA, l AMS e l arcata pancreatico-duodenale sono libere è possibile fare una Appleby Modified-Appleby: preservazione a. gastrica sinistra

33 Pancreasectomia distale Nel caso di un coinvolgimento del tripode, se la GDA, l AMS e l arcata pancreatico-duodenale sono libere è possibile fare una Appleby I pazienti in questo caso sono selezionati con: Stadiazione accurata - No metastasi - AMS, GDA, aorta libere - Vena porta coinvolta < 90 - Ottimo Performance status Cht neoadiuvante (FOLFIRINOX) - Recist stabile/regressione - Riduzione 30% Ca19.9 Dopo Neoadiuvante per valutare i pazienti bisogna considerare elementi radiologici, clinici e laboratoristici per considerare un intervento Discussione Multidisciplinare dei casi Mortalità del 16% 1) Klompmaker S et al. Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR) for Pancreatic Cancer. How I do It J Gastrointest Surg ) Klompmaker S et al Outcomes After Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection for Pancreatic Cancer: A Pan-European Retrospective Cohort Study Ann Surg Oncol 2018

34 Summary 1. Artery First 2. Resezioni Vascolari 3. Pancreasectomia Distale Resezione tripode celiaco (Appleby) 4. Chiusura Moncone

35 Chiusura Moncone In letteratura sono presenti moltissime tecniche di chiusura del moncone pancreatico, e le evidenze sono contrastanti Kawai M et al Stump closure of a thick pancreas using stapler closure increases pancreatic fistula after distal pancreatectomy Am J Surg 2013 Karabicak I et al Comparison of surgical outcomes of three different stump closure techniques during distal pancreatectomy Pancreatology 2017 Ferrone CR et al Pancreatic fistula rates after 462 distal pancreatectomies: staplers do not decrease fistula rates J Gastrointest Surg 2008 Nel pancreas >12mm di spessore la stapler > i rischi Device ad ultrasuoni + pancreagastro/tristapler riducono POPF La stapler non serve Montorsi M et al Efficacy of an absorbable fibrin sealant patch (TachoSil) after distal pancreatectomy: a multicenter, randomized, controlled trial. Ann Surg 2012 Tachosil non riduce POPF.

36 Chiusura Moncone Studio TRUDY RCT Age 18 ASA < 4 Elective MIDP o ODP ± splenectomy Spessore < 17 mm (misurato con ECO intraoperatorio) Endo GIA Reinforced Reload con Tri-Stapler Technology VS Harmonic Focus or Harmonic Ace CR-POPF

37 Conclusioni L artery first è appropriata quando persiste contatto con l arteria dopo terapia neoadiuvante Se necessaria, una resezione vascolare migliora l outcome oncologico del paziente La SPD non è un intervento da sottovalutare, un intervento standardizzato aiuta a ridurre le complicanze Non sono ancora presenti le evidenze per una chiusura ottimale del moncone pancreatico Grazie per l attenzione

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