Demenze, MCI e riserva cognitiva

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1 MATERIALE AD ESCLUSIVO USO DIDATTICO Demenze, MCI e riserva cognitiva Fonte principale per la parte relativa alle demenze: Vallar, Papagno (a cura di), Manuale di neuropsicologia, Il Mulino, 2007 Capitolo IX. 1

2 Deterioramento cognitivo cronico-progressivo Conseguenza comportamentale di: patologia acquisita Bisogna differenziarlo da: oligofrenie (patologie pre-, peri- o post-natali che compromettono il normale sviluppo delle funzioni cognitive) stato confusionale (transitorio) 2

3 Deterioramento cognitivo cronico-progressivo Insufficienza d organo (cervello) Riduzione complessiva dell efficienza delle funzioni superiori, degli aspetti affettivi e motori Il tratto fondamentale è l incompetenza cognitiva Due quadri generali di esordio: decadimento demenziale a esordio strumentale (prevalente compromissione delle funzioni come la memoria, il linguaggio ecc.) decadimento demenziale a esordio disesecutivo (prevalente compromissione delle funzioni di controllo come la motivazione, l attenzione, e la capacità di inibizione Regioni retro-rolandiche (temporo-parietali) nel primo caso e prefrontali nel secondo 3

4 Deterioramento cognitivo cronico-progressivo Cause neurologiche Malattie degenerative (demenze primarie) Traumi Malattie infettive Malattie vascolari Ipossia Cause non neurologiche Malattie paracarcinomatose (es. carcinoma bronchiale) Malattie disendocrine (alterazioni ormonali) Collagenopatie (malattie del tessuto connettivo) Etilismo Malattie iatrogene (uso prolungato di farmaci, come antiepilettici, antipsicotici, antiparkinsoniani) 4

5 Deterioramento cognitivo cronico-progressivo Definizione (Committee of geriatrics del Royal college of Physicians, 1981) Compromissione globale delle funzioni corticali superiori ivi compresa: la memoria la capacità di far fronte alle richieste della vita di tutti i giorni la capacità di svolgere le abilità percettivo-motorie acquisite in precedenza la capacità di conservare un comportamento sociale adeguato la capacità di controllare le proprie reazioni emotive MA senza compromissione dello stato di vigilanza Simile alla definizione del DSM 5

6 Criteri DSM IV A. Sviluppo di deficit cognitivi multipli, manifestati da entrambe le condizioni seguenti: 1) deficit della memoria 2) una (o più) delle seguenti alterazioni cognitive: a) Afasia b) Aprassia c) Agnosia d) Disturbo delle funzioni esecutive B. Ciascuno dei deficit cognitivi dei Criteri A1 e A2 causa una compromissione significativa del funzionamento sociale o lavorativo. C. Il decorso è caratterizzato da insorgenza graduale e declino continuo delle facoltà cognitive. D. I deficit cognitivi non sono provocati da: 1) altre condizioni del sistema nervoso centrale che causano deficit progressivi della memoria e delle facoltà cognitive 2) Affezioni sistemiche che sono riconosciute come causa di demenza 3) affezioni indotte da sostanze. E. I deficit non si verificano esclusivamente nel corso di uno stato confusionale acuto. 6

7 Cambiamenti nel DSM5 Nel DSM 5 è stato introdotto il termine Disturbo Neurocognitivo Maggiore al posto di quello di demenza. A seconda dell eziologia accertata o presunta, si specifica poi se è dovuto a malattia di Alzheimer, altre forme di deterioramento cronico-progressivo o trauma cranico o malattie cerebrovascolari ecc ecc. E stato poi introdotto il termine Disturbo Neurocognitivo Lieve per includere quello stadio in cui la disabilità cognitiva è meno grave e meno influente sull indipendenza funzionale del paziente. 7

8 Deterioramento cognitivo cronico-progressivo Importanza dell individuare e caratterizzare stadi sempre più precoci della demenza che possano anticipare la soglia critica della patologia. Fase PRECLINICA (periodo asintomatico) Fase PRODROMICA (fase sintomatica che corrisponde al Disturbo Cognitivo Minimo: Mild Cognitive Impairment/MCI o disturbo neurocognitivo lieve secondo il DSM5) Fase di DEMENZA (i sintomi sono sufficientemente gravi da incontrare i criteri diagnostici della demenza o disturbo neurocognitivo maggiore secondo il DSM5) 8

9 Deterioramento cognitivo cronico-progressivo 1. Demenze neurologiche Corticali a esordio strumentale retrorolandico Corticali a esordio disesecutivo prefrontale senza (Pick) o con (Huntington) partecipazione sottocorticale 2. Demenze psichiatriche Pseudodemenza ansioso-depressiva Demenze psicotiche 9

10 Deterioramento cognitivo cronico-progressivo Epidemiologia La demenza è una malattia della vecchiaia anni: prevalenza dell 1% Raddoppio ogni 5 anni 85 anni: prevalenza 20-50% 42 milioni di persone nel mondo affette da demenza previsti per il 2020 (Delphy study, 2005) e più di 15 milioni previsti nel

11 Diagnosi di demenza L anziano sano rallentamento psicomotorio difficoltà a dividere l attenzione su più stimoli deficit di apprendimento episodico anomie tratti comportamentali (pseudodepressivo) N.B. in fase iniziale di decadimento, il paziente con demenza può avere caratteristiche neuropsicologiche solo quantitativamente diverse dall anziano sano 11

12 Diagnosi di demenza Tre fasi 1. Anamnesi cognitivo-comportamentale mirata ai fenomeni demenziali (competenza cognitiva) 2. Diagnosi psicometrica Batterie globali (MMSE, MODA) Batterie analitiche (eventuali) ADL e IADL (Activities of Daily Living e Instrumental Activities of Daily Living: grado di autonomia) 3. Diagnosi nosografica: combinare #1-2 con l obiettività neurologica e dati neuroradiologici, di laboratorio, consulenze Seconda visita a 6-12 mesi di distanza (soprattutto nelle forme a esordio recente e nei casi dubbi) 12

13 Malattia di Alzheimer (AD) Descritta per la prima volta nel 1906 dallo psichiatra e neuropatologo tedesco Alois Alzheimer Esordio particolarmente insidioso (circa 3-6 mesi prima del riscontro) Assenza di un quadro neurologico specifico TAC e MRI da negativo ad atrofico (cortico-sottocorticale). Diagnosi certa solo post-mortem (esame istopatologico) Placche amiloidi e ammassi neurofibrillari. 13

14 Nuovi criteri diagnostici per l AD (Dubois et al., 2007; Hort et al., 2010) CRITERI CENTRALI A.Presenza di un disturbo precoce e significativo di MEMORIA EPISODICA che include: 1) modificazione graduale e progressiva della memoria riferita dal paziente o familiare che dura da oltre 6 mesi. 2) evidenza oggettiva di una significativa compromissione della memoria episodica ai test: questa generalmente consiste in un deficit di rievocazione che non migliora significativamente con suggerimenti o in prove di riconoscimento e dopo aver preventivamente controllato che vi sia stata un effettiva codifica dell informazione. 3) il deficit di memoria episodica può essere isolato o associato ad altre modificazioni cognitive all esordio o durante la progressione dell AD 14

15 Nuovi criteri diagnostici per l AD (Dubois et al., 2007; Hort et al., 2010) CARATTERISTICHE DI SUPPORTO B. Presenza di atrofia temporale mediale C. Anomalie nei marker biologici del liquor (ridotta presenza di betaamiloide o aumento concentrazione proteina tau) D. Pattern specifico di neuroimmagine funzionale alla PET (ridotto metabolismo temporo-parietale bilaterale) E. Provata mutazione autosomica dominante che causa AD all interno della famiglia (tre possibili mutazioni identificate sul cromosoma 21, 14 e 1) CRITERI DI ESCLUSIONE Insorgenza improvvisa, occorrenza precoce di sintomi come disturbi dell equilibrio, crisi comiziali, disturb del comportamento Segni neurologici focali, segni extrapramidali precoci Altri disturbi medici sufficientemente gravi da spiegare il deficit di memoria e I sintomi correlati 15

16 Malattia di Alzheimer (AD) I sintomi comportamentali di esordio sono scarsi ma la coscienza di malattia e il senso di critica sono parzialmente conservati quindi è facile riscontrare episodi di depressione minore. Sintomi di esordio di tipo COGNITIVO: - deficit memoria autobiografica recente (disturbi episodici e anterogradi; span nella norma, memoria retrograda e memoria semantica poco compromesse); - disorientamento topografico; - difficoltà del calcolo e del disegno; - Anomie e disordini della scrittura. 16

17 Malattia di Alzheimer (AD) Sintomi COGNITIVI, evoluzione: disturbi di memoria ingravescenti; perdita delle nozioni precedentemente acquisite; anomie frequenti: i discorsi diventano frammentati e i contenuti impoveriti; comprensione verbale sempre più ridotta; difficoltà ad eseguire procedure abituali; franco disorientamento spaziale; disturbi dell attenzione; difficoltà di riconoscimento di persone familiari; closing-in. 17

18 Malattia di Alzheimer (AD) FASE AVANZATA Gravi amnesie; Aprassia; Agnosia; Afasia; Disturbi delle funzioni di controllo, come attenzione e intelligenza FASE TARDIVA Manifestazioni psichiatriche e comportamentali più marcate (es. Ansia, disturbi del sonno, irascibilità, apatia ecc); Problemi neurologici e internistici 18

19 Malattia di Alzheimer (AD) Fattori di rischio Età Genotipo ApoE Basso livello di scolarità (ruolo della riserva cognitiva) Sospetto di AD Disturbo della memoria a esordio insidioso ed evoluzione ingravescente A breve distanza altri disturbi strumentali (Disturbi delle funzioni di controllo) (Disturbi psichiatrici) DIAGNOSI: due osservazioni separate da almeno 6 mesi (probabile malattia di Alzheimer). Ricerca di marcatori precoci e in vivo 19

20 Malattia di Alzheimer (AD) Valutazione 1. Anamnesi cognitivo-comportamentale (con il familiare) 2. Colloquio con il paziente: titubanza cognitiva anosognosia 3. Somministrazione di test Orientamento Linguaggio Memoria Attenzione Intelligenza Prassia costruttiva 20

21 Demenza a corpi diffusi di Lewy (LBD) Lesioni presenti nell AD Presenza di corpi di Lewy diffusi Più frequente nei maschi Sintomi psichiatrici (allucinazioni e deliri) Segni extrapiramidali (bradicinesia e rigidità) e vegetativi Disturbi deambulazione con frequenti cadute (simili a quelli osservati nella malattia di Parkinson) Demenza simile ad AD, con maggiori disturbi attenzionali (fluttuazioni) Progressione più rapida di AD 21

22 Testo del Dott. Ferdinando Schiavo, in riferimento alla lettera della moglie di Robin Williams pubblicata su Neurology nel

23 Testo del Dott. Ferdinando Schiavo, in riferimento alla lettera della moglie di Robin Williams pubblicata su Neurology nel

24 Testo del Dott. Ferdinando Schiavo, in riferimento alla lettera della moglie di Robin Williams pubblicata su Neurology nel

25 Demenze fronto-temporali (FTD) Degenerazione dei lobi frontale e temporale Caratteristiche (dipendono dalla localizzazione dell atrofia) Frontale e/o temporale anteriore simmetrica: marcata alterazione del comportamento con scarso controllo (FTD variante comportamentale) Frontale o temporale anteriore (sinistra > destra): afasia progressiva non fluente (PPA variante non fluente/ agrammatica) Polo Temporale bilaterale (sinistra > destra): demenza semantica (PPA variante fluente semantica) In tutte, assenza di marcata amnesia anterograda, relativo risparmio di apprendimento, rievocazione differita e funzioni visuospaziali 25

26 Demenze fronto-temporali Differenze rispetto alla AD esordio presenile precoci modificazioni comportamentali e affettive predominanza di alterazioni frontali e temporali migliore prestazione in test di aprassia costruttiva e visuo-percettivi, oltre che di apprendimento e rievocazione differita 26

27 Demenze fronto-temporali Quadro clinico Disturbi comportamentali Sintomi affettivi Sintomi psicotici Sintomi cognitivi: disturbi del linguaggio, dell attenzione, dell astrazione, della pianificazione e soluzione dei problemi (sindrome disesecutiva); deficit mnestici successivi Segni fisici precoci 27

28 Demenze vascolari Tre caratteristiche 1. Patologia cerebrovascolare 2. Andamento a gradini 3. Segni neurologici focali Quadro clinico Esordio brusco Segni focali Labilità emotiva Disturbi marcia Incontinenza Disartria NON afasia Deficit delle funzioni esecutive 28

29 Pseudodemenza Diagnosi differenziale con il deterioramento cognitivo Quadro clinico Rallentamento psicomotorio Difficoltà di concentrazione e di comprensione Affaticamento Piccole dimenticanze Presenza di depressione e/o ansia Deficit cognitivo secondario a disturbi psichiatrici Valutare l andamento nel tempo (rivalutazione dopo almeno 3 mesi) 29

30 Mild cognitive impairment (MCI) o Disturbo neurocognitivo lieve secondo il DSM5 Disturbi soggettivi, segni lievi di decadimento ai test, ma i deficit non interferiscono sulle attività della vita lavorativa, sociale e quotidiana del soggetto Assenza di demenza e di altre condizioni morbose che possano spiegare i disturbi (ad es.depressione, malattie endocrine ecc.) Maggiormente a rischio di sviluppare demenza (fase prodromica) 30

31 Mild cognitive impairment (MCI) 31

32 Mild cognitive impairment (MCI) Prima unicamente legato al deficit di memoria dichiarativa, più recentemente il concetto di MCI è stato esteso includendo altri tipi di deficit cognitivi (Petersen & Negash, 2008) 32

33 (Petersen & Negash, 2008) 33

34 Demenza e connettività funzionale a riposo Perdita di connettività funzionale a riposo sia all interno di diverse network cerebrali che tra network diverse con il progredire dell AD (Brier et al., 2012) Importanza della Default Mode Network (DMN), un circuito comprendente regioni mediali come il cingolo posteriore/ corteccia retrospleniale e la corteccia prefrontale mediale, e il giro angolare nel lobo parietale inferiore Dati recenti su varie demenze (ad es. demenza a corpi di Lewy: Kenny et al., 2012), sull MCI (ad es. Wee et al., 2012) Futuri bio-markers? 34

35 LA RISERVA CEREBRALE L hardware Maggiori neuroni, connessioni, circonferenza cranica... COGNITIVA Il software Come lavorano i neuroni, come elaborano le informazioni... Compensazione attraverso sistemi e strategie diverse, alternative Efficienza

36 RISERVA COGNITIVA PUNTEGGIO AI TEST COGNITIVI Alta riserva Bassa riserva Soglia diagnostica Stern, 2012 NEUROPATOLOGIA

37 RISERVA COGNITIVA SEVERITA CLINICA Normale MCI AD lieve AD severo Bassa riserva Lieve Moderata Alta riserva Soglia diagnostica Stern, 2012 NEUROPATOLOGIA AD

38 RISERVA COGNITIVA A parità di patologia cerebrale, il grado di severità clinica sarà minore nei soggetti con maggiore riserva cognitiva A parità di severità clinica della malattia di Alzheimer, il grado di patologia cerebrale sarà maggiore nei soggetti con maggiore riserva cognitiva Una volta raggiunta la soglia critica, il soggetto con maggiore riserva cognitiva avrà un declino più rapido Stern, 2012

39 CORRELA CON: Grado di istruzione Hobbies Esercizio fisico Rete sociale/ relazionale Livello socioeconomico COME SI FORMA LA RISERVA? FATTORI NEUROPROTETTIVI

40 IPPOCAMPO E ISTRUZIONE Minore MD in soggetti con istruzione maggiore Piras et al., 2010

41 ISTRUZIONE E AD > Istruzione superiore Istruzione superiore < Istruzione superiore Stern, 2012

42 IL RUOLO DELL AMBIENTE ARRICCHIMENTO AMBIENTALE Nithianantharajah & Hannan, 2006

43 Pieramico t al., 2012 TRAINING COMBINATO (cognitivo-motorioricreazionale) NELL ANZIANO

44 TRAINING COMBINATO (cognitivo-motorioricreazionale) NELL ANZIANO Miglioramento ai test neuropsicologici e alle misure funzionali Pieramico t al., 2012

45 Aumento dello spessore corticale (sostanza grigia) Pieramico t al., 2012 THICKNESS

46 Cambiamento della connettività funzionale a riposo all interno del default mode network e del network attenzionale (ma soglie non corrette) I soggetti portatori di polimorfismi genetici specifici legati alla dopamina hanno avuto i benefici maggiori dal training combinato. Pieramico et al., 2012