Quale intervento nutrizionale per l acidosi metabolica in malattia renale cronica?

Transcript

1 Convegno PERCORSI NELLA MALATTIA RENALE CRONICA BRESCIA, MARZO Quale intervento nutrizionale per l acidosi metabolica in malattia renale cronica? Claudia D Alessandro Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università di Pisa

2 La dieta influenza l equilibrio acido-base: alimenti «acidificanti» e «alcalinizzanti» Come si determina il carico acido di una dieta Terapia nutrizionale nella CKD e acidosi metabolica: quale pattern nutrizionale Suggerimenti pratici

3 Acidosi Metabolica Degradazione proteica via Ubiquitina Resistenza periferica all insulina Resistenza all IGF-1 Riduzione della sintesi proteica Iperkaliemia Iperfosfatemia Attivazione osteoclasti, inibizione osteoblasti catabolismo proteico progressione danno renale mortalità, infiammazione, malnutrizione Goraya N Am J Physiol Renal Physiol 2018; Kraut Pediatric Nephrol 2011; Wesson DE Kidney In 2010; Kalantar-Zadeh K et al, Seminar Dial 2004

4 Dieta e Acidosi Metabolica La dieta influenza direttamente l equilibrio acido base per la sua composizione e per la prevalenza di cibi con > carico acido o alcalino molecole ad azione acidificante molecole ad azione alcalinizzante metabolismo (ossidazione) di aminoacidi, in particolare solforati Sali alcalini di acidi organici (es. citrato, bicarbonato) cloro, fosfati e solfati sono acidificanti sodio, potassio, calcio e magnesio sono alcalinizzanti Remer T Eur J Nutr 2001

5 Qualche considerazione Cibi contenenti proteine in particolare AA acidi (lisina, arginina, istidina, cisteina, metionina) Metabolismo aminoacidi Rilascio ioni H + >> Acido cloridrico Acido solforico ph Effetto acidificante Cibi contenenti proteine animali sono più ricchi di fosfato che contribuisce all effetto acidificante Rodrigues Neto Angeloco et al., J Ren Nutr 2018 Passey C, J Ren Nutr 2017

6 Qualche considerazione Cibi contenenti proteine di origine vegetale Minor quantità di aminoacidi solforati Contengono più glutammato Contengono fosfato in forma di fitato, meno biodisponibile Il suo metabolismo richiede ioni H+ << effetto acidificante Rodrigues Neto Angeloco et al., J Ren Nutr 2018 Passey C, J Ren Nutr 2017; Chaveau et al, NDT 2018

7 Qualche considerazione Frutta e verdura Metabolismo Sali di K Citrato, malato Consumo ioni H + ph Effetto alcalinizzante Per praticità possiamo dire che la quantità di potassio contenuto nell alimento riflette la capacità alcalinizzante quindi Alcuni vegetali contengono ossalato Spinaci, bietola, cacao in polvere Barbabietole, rabarbaro, cavolfiore Ossalato di potassio > potere alcalinizzante Non viene metabolizzato e non ha effetto acidificante o alcalinizzante Rodrigues Neto Angeloco et al., J Ren Nutr 2018, Goraya et al. (Kidney Int 2012) ChaveauP et al NDT 2018, Goraya et al. (Clin J Am Soc Nephrol 2013, Goraya et al. (Kidney Int 2014)

8 Goraya et al. (Kidney Int 2012) Confronto tra effetto supplementazione con Sodio bicarbonato e aumento del consumo di frutta e verdura pazienti con CKD stadio 2 senza acidosi metabolica Entrambi i trattamenti determinano una riduzione di indicatori urinari di danno renale (U albumina, N-acetyl β- D-glucosaminidasi, and TGFβ) L aumentato consumo di frutta e verdura si associava a riduzione della PA Goraya et al. (Kidney Int 2014) Ripetono stesso studio in con CKD stadio 3 senza acidosi metabolica con risultati simili e stabilità della funzione renale Goraya et al. (Clin J Am Soc Nephrol 2013) Risultati analoghi in pazienti con CKD stadio 4 e acidosi metabolica seguiti per un anno

9 La dieta influenza l equilibrio acido-base: alimenti «acidificanti» e «alcalinizzanti» Come si determina il carico acido di una dieta Terapia nutrizionale nella CKD e acidosi metabolica: quale pattern nutrizionale Suggerimenti pratici

10 Stima del carico acido della dieta (PRAL) E possibile stimare il carico acido (PRAL, Potential Renal Acid Load) di un alimento e quindi di una dieta mediante il seguente algoritmo semplificato che tiene conto della concentrazione di fattori acidificanti e alcalinizzanti e del loro assorbimento intestinale (espresso dai coefficienti numerici): PRAL (meq/d) = 0.49 x proteine (g/d) x fosforo (mg/d) x potassio (mg/d) x magnesio (mg/d) x calcio (mg/d) 24 h-recall 3 o 7 day-recall Food Frequency Questionnarie Remer T, Manz E J Nutr Biochem 1995

11 Stima del carico acido della dieta (PRAL) PRAL < 0 Alimenti alcalinizzanti - PRAL > 0 Alimenti acidificanti +

12

13 La dieta influenza l equilibrio acido-base: alimenti «acidificanti» e «alcalinizzanti» Come si determina il carico acido di una dieta Terapia nutrizionale nella CKD e acidosi metabolica: quale pattern nutrizionale Suggerimenti pratici

14 Non-Traditional Aspects of Renal Diets: Focus on Fiber, Alkali and Vitamin K1 Intake Apporto energetico e di nutrienti dei 4 pattern nutrizionali utilizzati nel trattamento dietetico-nutrizionale della CKD. I dati riportati in tabella si riferiscono alla media di 12 menù giornalieri (calcolati su un paziente di 70 kg) ND LPD VD VLPD Energy, Kcal Protein, g Animal protein, g Vegetable protein, g Total fat, g Saturated fat, g Unsaturated fat, g Cholesterol, mg Total carbohydrates, g Sugars, g Starch, g Fiber, g Sodium, mg Potassium, mg Calcium, mg Phosphorus, mg Magnesium, mg Iron, mg Copper Zinc, mg Vitamin K1, mg Vitamin A, mg Vitamin D, mg Vitamin B 12, mg ND: Normal diet; LPD: Low Protein diet; VD: Vegan diet; VLPD: Very low protein diet Modificato da Cupisti A. et al., Nutrients 2017

15 Non-Traditional Aspects of Renal Diets: Focus on Fiber, Alkali and Vitamin K1 Intake Apporto energetico e di nutrienti dei 4 pattern nutrizionali utilizzati nel trattamento dietetico-nutrizionale della CKD. I dati riportati in tabella si riferiscono alla media di 12 menù giornalieri (calcolati su un paziente di 70 kg) ND LPD VD VLPD Energy, Kcal Protein, g Animal protein, g Vegetable protein, g Total fat, g Saturated fat, g Unsaturated fat, g Cholesterol, mg Total carbohydrates, g Sugars, g Starch, g Fiber, g Sodium, mg Potassium, mg Calcium, mg Phosphorus, mg Magnesium, mg Iron, mg Copper Zinc, mg Vitamin K1, mg Vitamin A, mg Vitamin D, mg Vitamin B 12, mg PRAL (meq/d) = 0.49 x proteine (g/d) x fosforo (mg/d) x potassio (mg/d) x magnesio (mg/d) x calcio (mg/d) Modificato da Cupisti A. et al., Nutrients 2017

16 Non-Traditional Aspects of Renal Diets: Focus on Fiber, Alkali and Vitamin K1 Intake Figure 1. The Potential renal acid load (PRAL) and the net endogenous acid production (NEAP) of the four studied renal diets, expressed as meq/d. ND, normal diet (0.8 g protein/kg body weight); LPD, low protein diet (0.6 g protein/kg body weight): VD, vegan diet (0.7 g protein/kg body weight), VLPD, very low protein diet (0.3 g protein/kg body weight). Cupisti A. et al., Nutrients 2017

17 Stima della produzione netta di acidi (NEAP) Net Endogenous Acid Production (NEAP) Predice effetti della dieta sul ph urinario Stima produzione endogena di acidi che supera la quantità di alcali prodotta in seguito al consumo di una certa quantità di cibo NEAP(mEq/day) Frassetto = (54.5 protein (g/day)/potassium (mmol/day)) 10.2 Remer T, Manz E J Nutr Biochem 1995; Lemann J Nephron 1999 Frassetto LA et al Am J Clin Nutr 1998; Goraya, N.; Kidney Int 2014

18 Non-Traditional Aspects of Renal Diets: Focus on Fiber, Alkali and Vitamin K1 Intake Figure 1. The Potential renal acid load (PRAL) and the net endogenous acid production (NEAP) of the four studied renal diets, expressed as meq/d. ND, normal diet (0.8 g protein/kg body weight); LPD, low protein diet (0.6 g protein/kg body weight): VD, vegan diet (0.7 g protein/kg body weight), VLPD, very low protein diet (0.3 g protein/kg body weight). Cupisti A. et al., Nutrients 2017

19 Very Low-Protein Diet (VLPD) Reduces Metabolic Acidosis in Subjects with Chronic Kidney Disease: The Nutritional Light Signal of the Renal Acid Load Conclusion: VLPD reduces intake of acids; nutritional therapy of CKD, that has always taken into consideration a lower protein, salt, and phosphate intake, should be adopted to correct metabolic acidosis, an important target in the treatment of CKD patients Di Iorio BR, Di Micco L, Marzocco S, De Simone E, De Blasio A, Sirico ML, Nardone L on behalf of UBI Study Group, Nutrients 2017

20 La dieta influenza l equilibrio acido-base: alimenti «acidificanti» e «alcalinizzanti» Come si determina il carico acido di una dieta Terapia nutrizionale nella CKD e acidosi metabolica: quale pattern nutrizionale Suggerimenti pratici

21 Intervento nutrizionale con focus su Acidosi Metabolica Informazioni anamnestiche (stadio CKD, comorbidità, Terapia farmacologica) Parametri biochimici (profilo lipidico, glicemico, parametri di funzione renale, bicarbonatemia) e urinari Anamnesi dietetica (FFQ, 24-h food recall) Valutazione stato di nutrizione (antropometria, bioimpedenziometria ) Acidosi metabolica (Bicarbonatemia < 22mEq/L ph<7.35) Stima apporti Calcolo PRAL totale PRAL>0 PRAL<0 Sostituzioni alimenti in base al PRAL Incoraggiare consumo frutta e verdura evitando carico di potassio Sostituire alimenti con proteine di origine animale con alimenti contenenti proteine di origine vegetale Personalizzare la terapia dietetica Monitoraggio delle abitudini dietetiche con 3-day food records Modificato da Rodrigues Neto Angeloco et al., J Ren Nutr 2018

22 Intervento nutrizionale con focus su Acidosi Metabolica Come ridurre il carico acido della dieta mediante la sostituzione di alimenti sulla base del PRAL Modificato da Rodrigues Neto Angeloco et al., J Ren Nutr 2018

23 Aspetti pratici Risotto alla zucca Ingredienti per 1 persona Riso con patate Ingredienti per 1 persona 75 g di riso 100 g di zucca 20 g cipolla vino bianco secco 1 cucchiaio di olio EVO 5 g burro noce moscata timo Energia, kcal 424 Proteine, g 6.6 Carboidrati, g 70.7 Grassi, g 14.7 Fosforo, mg 140 Potassio, mg 320 Magnesio, mg 48 Sodio, mg 8 PRAL, meq g di riso 100 g di patata 20 g cipolla vino bianco secco 1 cucchiaio di olio EVO 5 g burro noce moscata timo Energia, kcal 492 Proteine, g 7.7 Carboidrati, g 85 Grassi, g 15.6 Fosforo, mg 155 Potassio, mg 695 Magnesio, mg 73 Sodio, mg 14 PRAL, meq -7.3 Modificato da «Salute con gusto. AIRP in cucina» 2018

24 Aspetti pratici Farfalle al pesto di noci Ingredienti per 1 persona 80 g Pasta tipo farfalle 20 g di noci 2 foglie di basilico 1 cucchiaio di olio oliva Un pizzico di pepe un pezzettino di aglio Con pasta comune Con pasta aproteica Energia, kcal Proteine, g Carboidrati, g Grassi, g Fosforo, mg Potassio, mg Magnesio, mg Sodio, mg 6 4 PRAL, meq Modificato da «Salute con gusto. AIRP in cucina» 2018

25 Aspetti pratici Coniglio alla cacciatore Ingredienti per 2 persone 250 g coniglio a pezzi 50 g cipolle dorate vino bianco 1 rametto rosmarino 1 rametto alloro 200 g pomodori pelati 1 spicchio aglio 200 ml brodo vegetale (preparato con carota sedano e cipolla) pepe nero q.b. 3 cucchiai di olio EVO Energia, kcal 335 Proteine, g 29 Carboidrati, g 5.1 Grassi, g 22.2 Fosforo, mg 258 Potassio, mg 715 Magnesio, mg 57.5 Sodio, mg 95 PRAL, meq +6.8 Pasta e fagioli Ingredienti per 6 persona 400 g di fagioli secchi Pasta (30-40 g circa a persona) Carota, sedano, cipolla aromi (salvia, rosmarino) 2 cucchiai di passata di pomodoro 3 cucchiai di olio EVO Energia, kcal 367 Proteine, g 19.4 Carboidrati, g 62 Grassi, g 6.8 Fosforo, mg 361 Potassio, mg 1083 Magnesio, mg 23.9 Sodio, mg 21.6 PRAL, meq -2.1 Modificato da «Salute con gusto. AIRP in cucina» 2018

26 Aspetti pratici Finocchi al limone Ingredienti per 1 persona 200 g finocchi 1 cucchiai di olio EVO Un ciuffetto di prezzemolo 1/2 limone pepe q.b. Energia, kcal Proteine, g 2.7 Carboidrati, g 2.5 Grassi, g 10 Fosforo, mg 83.5 Potassio, mg 622 Magnesio, mg 98 Sodio, mg 283 PRAL, meq -12,5 Cavolfiore al curry Ingredienti per 2 persone 150 g cavolfiore 1/4 cipolla 70 g di polpa di pomodoro cucchiaio di olio extravergine di oliva curry curcuma peperoncino1 Energia, kcal 142 Proteine, g 5.6 Carboidrati, g 6.1 Grassi, g 10.7 Fosforo, mg 120 Potassio, mg 686 Magnesio, mg 21 Sodio, mg 18.3 PRAL, meq -9.4 Modificato da «Salute con gusto. AIRP in cucina» 2018

27 Per concludere La dieta influenza direttamente l equilibrio acido base per la sua composizione e per la prevalenza di cibi con > carico acido o alcalino E possibile calcolare il carico acido di un singolo alimento, di una giornata alimentare, di un piano alimentare I pattern dietetici utilizzati nel trattamento nutrizionale della CKD, in particolare la Vegan diet e la Very Low Protein diet, presentano già caratteristiche che permettono di ridurre il carico acido Attraverso il calcolo del PRAL si possono selezionare alimenti più alcalinizzanti e personalizzare la terapia dietetica rendendola ancora più efficace nel controllo dell acidosi metabolica

28 Each of the major legumes known to Rome lent his name to a prominent Roman family: Fabius comes from the faba bean, Lentulus from the lentil, Piso from the pea, and Cicero - most distinguisced from the all from the cheakpea. No other food group has been so honoured. Harold McGee, On food and Cooking, Scribner 1984 Grazie