Infezioni del sistema Nervoso Centrale e periferico. Principi di terapia. Prof. Lorenzo Minoli. Università degli Studi di Pavia

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1 Infezioni del sistema Nervoso Centrale e periferico Principi di terapia Prof. Lorenzo Minoli Università degli Studi di Pavia 1^ Congresso Associazione Nazionale Emergenza Urgenza (ANEU), Genova giugno 2017

2 Infezioni del Sistema nervoso trattamento Meningiti batteriche acute Meningiti post- chirurgiche Ricordarsi sifilide, TB e Lyme Encefaliti virali HSV, VZV, emergenti Infezioni SN e HIV + Ascessi cerebrali

3 Meningiti batteriche acute I patogeni più frequentemente responsabili di meningiti acute batteriche variano con l età, lo stato immunitario e la storia clinica dei pazienti; Nelle prime sei settimane di vita dei neonati entrano in gioco patogeni come Str. agalactiae, Escherichia coli e Listeria monocytogenes poi rimpiazzati da Str. pneumoniae e Neisseria meningitidis Brower MC et al Clin Microbiol Rev 2010:23 (3);

4 Principi di Terapia delle infezioni del SNC Le linee guida ESCMID 2016 consigliano di iniziare un trattamento empirico nell arco di un ora dal ricovero in tutti i casi di sospetta meningite differenziando la scelta dell antibiotico in base all età del paziente, fattori rischio per Listeria e frequenza regionale di suscettibiità di S. pneumoniae a penicillina (MIC 1 µl/ml) e cefalosporine di 3^ generazione (MIC 1-2 µl/ml) ; In caso provenienza da aree di resistenza a S. pneumoniae impiegare vancomicina o rifampicina in associazione a cefalosporina di 3^ generazione (Ceftriaxone o Cefotaxime ); Le linee guida ESCMID consigliano di trattare tutti i pazienti con fattori di rischio o > 50 anni per Listeria spp. ottimizzando successivamente la terapia in base agli isolati e ai test di suscettibilità.

5 Principi di Terapia delle infezioni del SNC 1. I regimi antibiotici empirici devono tenere conto della tipologia di sensibilità degli agenti in causa a livello locale; 2. Indispensabile la corretta posologia,farmacocinetica (TDM, dose di attacco), e durata d uso degli agenti antimicrobici; 3. Terapie aggiuntive: desametazone 0,15 mg/kg prima o con la terapia antibiotica* iniziale e poi ogni 6 h x 4 gg, da sospendere se agente eziologico # da S. pneumoniae o H. influenzae nei bambini; 4. Profilassi con anticonvulsivi, ipotermia terapeutica, controllo della pressione intracranica (ICP based treatment mannitolo, drenaggio liquorale, metilprednisolone) *riduzione di mortalità e sequele; mortalità in Listeria

6 Terapia antimicrobica empirica e raccomandata per età e contesto clinico (Dorset M et al Emerg Med N Am 34(2016)

7 Meningite batterica acuta Terapia aggiuntiva corticosteroidea Nel 2013 Cochrane Review (Brower MC et al, CD004405) ha analizzato 25 trials randomizzati controllati per verificare se i corticosteroidi influissero significativamente nel ridurre la mortalità, la sordità e altre sequele neurologiche; Solo nel sottogruppo dovuto a Str. pneumoniae si è constatata una riduzione della mortalità (risk ratio RR 0.84), della sordità (RR 0,74) e di altre sequele neurologiche (RR 0,83); Beneficio non dimostrato per N. meningitidis e H. influenzae nei pazienti di Paesi poveri; Timing di somministrazione steroidi valido solo per sordità e sequele non per mortalità ( Lancet Infect Dis 16: )

8 Antibiotici raccomandati nel trattamento empirico della meningite batterica Post chirurgica Post-trauma Post impianto cocleare Vancomicina mg/kg q 8h*, TDM µg/ml + Ceftazidime 2 g q8h o Meropenem 1g q8h Ventriculite/meningite da shunt A. Vanco + Rifampicina 600 mg qd po B. Vanco + cefotaxime (50mg/kg q6h) o ceftriaxone (50 mg/kg q12h) Gentamicina: 4 mg q12 h nei ventricoli laterali * Fino a che non escluso MRSA

9 LINEZOLID INFEZIONI POST-NEUROCHIRURGICHE Maure B et al, Infection 36, 1, 2008

10 Meningiti virali Enterovirus (Coxackie A e B, Echovirus) Herpes simplex: HV-1 encefalite, HSV-2 grave in neonati Varicella zoster (VZV): zoster, oftalmiti in HIV, anziani Cytomegalovirus (HCMV): ventriculiti/retiniti in SOT, HIV Virus di Epstein Barr (EBV): PTLD in SOT, linfoma SNC Virus della parotite epidemica Virus della immunodeficienza acquisita (HIV 1, 2) HTLV 1, 2: tossicodipendenza, HIV JC virus: PML HIV, agenti biologici chemioterapia Virus emergenti : West Nile, TBE, Toscana, Chikungunya, Zika

11 ENCEFALITI, ENCEFALO-MIELITI Infiammazione del parenchima cerebrale (entità anatomopatologica più che clinica) con una diagnosi differenziale ad ampio spettro: infezioni virali, batteriche o parassitarie forme post-infettive forme non infettive (metaboliche, tossiche, da farmaci, autoimmuni, paraneoplastiche) Le forme virali dirette con viremia (West Nile) o da riattivazione (HSV % ormai < VZV 19-29%) si incontrano frequentemente in emergenza/urgenza

12 Ibitoye RT et al BMJ case report 2012, Sili U et al J Clin Virol 2014;60(2), Raschilas et al Clin Infect Dis 2002; 35 (3) ENCEFALITI, ENCEFALO-MIELITI Il sospetto di una infezione del SN richiede un trattamento tempestivo ed è utile nel sospetto di una encefalite associare alla terapia antibiotica standard una copertura antivirale? Entro 6 ore (maximo 1-2 gg) con dose in accordo a peso ideale ed età

13 Percorso Diagnostico Terapeutico di Encefalite in emergenza/urgenza Si TC urgente senza contrasto Segni e sintomi encefalite stato mentale, convulsioni Controindicazione a PL senza imaging NO Altre sierologie HIV CMP CBC PT/PTT VDRL/RPR Effetto massa asimmetrico Evidenza di erniazione MRI encefalo entro 24 h NO Puntura Lombare pressione di apertura LCR x Esami Clinica e/o imaging x HSV/VZV Acyclovir 10 mg/kg EV Proteine, glucosio, cellule Gram coltura, HSV/VZV PCR, enterovirus, arbovirus Toxo, Listeria, Criptococco infettivologo

14 Tipologia di paziente, presentazione clinica e trattamento specifico di encefaliti virali Pleconaril? Dorsett M et al Emerg Clin N Am 34 (2016)

15 Presentazione clinica, diagnosi e trattamento delle infezioni opportunistiche del SNC in HIV +

16 Criptococcosi - Liquor AIDS TX

17 GESTIONE E TRATTAMENTO Trattamento di prima scelta: Ambisome 3-5 mg/kg/die EV + flucitosina 100 mg/kg/die po x 14 giorni, seguita da Fluconazolo 400 mg/die x 8-10 settimane. Terapia di mantenimento con Fluconazolo 200mg/die per la vita

18 Gravità e complicanze condizionano durata terapia 3 casi di empiema subdurale in soggetti adulti ( )

19 La procedura di sterilizzazione viene eseguita all estero (Germania) e richiede almeno otto settimane per il suo completamento. La decisione del momento opportuno per il riposizionamento del lembo osseo si basa sia sulle condizioni cliniche generali che locali della paziente.

20 Nella diagnosi delle meningiti batteriche le caratteristiche cliniche e i parametri di laboratorio sono di limitata accuratezza diagnostica e pertanto l analisi del liquido cefalorachidiano (LCR) rimane il principale contributore della diagnosi finale anche grazie a nuovi test microbiologici. Infezioni batteriche acute del SNC Conclusioni (1) Epidemiologia, sintomi clinici, e i processi diagnostici sono importanti passi propedeutici alle strategie terapeutiche; L eterogenicità dei dati disponibili e la loro possibile evoluzione temporale sono un incentivo a sviluppare linee guida basate sulla evidenza; L incidenza delle meningiti batteriche acute è diminuita laddove si sono resi disponibili e in uso specifici vaccini coniugati valenti; PREVENZIONE

21 Studi in atto su diagnosi e trattamento delle meningiti batteriche acute Conclusioni (2)

22 ASCESSI CEREBRALI???? Toxo in HIV + Ascesso batterico Cefotaxime + metronidazolo Linfoma primitivo in HIV + Aspergillo

23

24 Endocardite infettiva

25 Lesione polmonare + ascesso cerebrale Aspergillo spp: - voriconazolo 6 mg/kg bid Nocardia spp. TMP-SMC 15 mg/kg + Imipenem 500 mg EV ogni 6 ore