GRUPPO REGIONALE PATOLOGI SCREENING MAMMOGRAFICO

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1 GRUPPO REGIONALE PATOLOGI SCREENING MAMMOGRAFICO JOURNAL CLUB VICENZA, 21 Febbraio 2013 Elisa Canova, Azienda ULSS 15

2 SCELTA DELL ARGOMENTO BREAST CONSERVING THERAPY Breast Cancer Survival Better After Lumpectomy Than Mastectomy Featured Article Academic Journal Main Category: Breast Cancer Also Included In: Cancer / Oncology Article Date: 28 Jan :00 PST CANCER, 28 GENNAIO 2013 Studio retrospettivo californiano, Shelley Hwang e i suoi collaboratori hanno valutato se ci sono differenze significative nei gruppi di donne con carcinoma mammario in stadio precoce ( donne in stadio I o II, diagnosticate dal 1990 al 2004 nello stato della California) trattate alternativamente con mastectomia o con chirurgia conservativa e radioterapia. Sorprendenti risultati, addirittura nei primi tre anni la sopravvivenza globale e specifica era maggiore nelle pazienti sottoposte a terapia conservativa, anche nei gruppi ad alto rischio (donne < 50 anni con stato recettoriale negativo).

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4 STRUTTURA 1. Introduzione 2. Definizione dei margini positivi, negativi, adeguati 3. Caratteristiche del tumore che influenzano l adeguatezza del margine 4. L effetto delle metodiche per ottenere un margine di resezione 5. Metodiche di valutazione istologica dei margini 6. Nuove metodiche per la valutazione dei margini 7. Margin Index 8. Raccomandazioni 9. Conclusioni

5 1. Introduzione Due studi condotti dal NSABP hanno dimostrato che non ci sono differenze significative di sopravvivenza tra le pazienti sottoposte a mastectomia e quelle sottoposte a chirurgia conservativa + radioterapia e che le donne sottoposte a radioterapia aggiuntiva riducevano il rischio di recidiva locale dal 39,2% al 14,3% Due studi condotti dall EORTC hanno dimostrato un rischio cumulativo di recidiva locale del 15% se il margine di resezione era incompleto e solo dell 8% se il margine risultava microscopicamente libero Ostacoli nella valutazione patologica del margine di resezione: tipologia del tessuto presenza ed estensione della componente in situ modalità di infiltrazione multifocalità

6 2. Definizione dei margini positivi, negativi, adeguati MARGINE POSITIVO MARGINE NEGATIVO MARGINE ADEGUATO? Chirurgia oncoplastica: 1 cm Maggior parte della letteratura: 2 mm Radioterapisti europei: > 5 mm

7 3. Caratteristiche del tumore che influenzano l adeguatezza del margine TIPO DI TUMORE (infiltrante vs in situ) ESTESO CARCINOMA IN SITU GRADO DEL CARCINOMA IN SITU GIOVANE ETA ISTOTIPO MICROPAPILLARE O COMEDO DISTANZA ADEGUATA DAL MARGINE PER CDIS: ALMENO 1 CM

8 4. Metodiche pre/intraoperatorie di valutazione dei margini L utilizzo aggiuntivo di una valutazione radiologica pre o intraoperatoria nella chirurgia conservativa di una lesione palpabile può fornire indicazioni sul parenchima circostante la neoplasia (es. microcalcificazioni o distorsione parenchimale) ed indurre un allargamento adeguato Secondo uno studio pubblicato nel 2011 (Guidroz), la resezione aggiuntiva di 6 margini (shave margins) dalla cavità operatoria riduce il rischio di malattia residua

9 5. Metodiche di valutazione istologica dei margini: VANTAGGI SVANTAGGI a) Esame macroscopico Rapido Basso valore predittivo b) Immagine radiologica/faxitron Consente al patologo di Selezionare il tessuto da esaminare Sensibilità fino all 85% Specificità 100% Strumentazione Abilità lettura c) Esame citologico (apposizione o striscio) Integrità del tessuto Multipli vetrini/tempo Bassa sensibilità No distanza dal margine d) Esame estemporaneo Consente al chirurgo di Eseguire un solo intervento Artefatti Dispendioso Alto rischio di errore No distanza dal margine

10 5. Metodiche di valutazione istologica dei margini: VANTAGGI SVANTAGGI e) Margini shave Esaminare ampie superfici Difficili da ottenere No distanza dal margine f) Margini perpendicolari Distanza dal margine! Piccola superficie Nella pratica il patologo dovrebbe utilizzare una combinazione delle metodiche descritte al fine di determinare con accuratezza lo stato del margine ed il rischio di recidiva locale nella paziente.

11 6. Nuove metodiche per valutazione dei margini I. Intraoperative optical coherence tomography (OCT) Poster Session 4 - Detection/Diagnosis: Breast Imaging - Other Methods Thirty-Fifth Annual CTRC-AACR San Antonio Breast Cancer Symposium-- Dec 4-8, 2012 The potential use of Optical Coherence Tomography for intraoperative breast tumour margin width estimation BC Wilson, MK Akens, and CJ Niu University Health Network, Ontario Cancer Institute, Toronto, ON, Canada; Tornado Medical System, Toronto, ON, Canada II. MarginProbe: spettroscopia quantitativa diffusa (in attesa di essere approvata FDA)

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13 OCT (tomografia ottica a luce coerente) è una tecnica di imaging ad alta risoluzione che consente di valutare le strutture tissutali per mezzo di immagini ad alta risoluzione. Ha delle similitudini con l ecografia. L ecografia utilizza la riflessione di un onda acustica da parte dei tessuti. L OCT analizza la riflessione di un onda luminosa prodotta generalmente da un diodo infrarosso. Rispetto all ecografia ha minor potere di penetrazione (1-2 mm) ma maggior risoluzione. L alta capacità di risoluzione consente di visualizzare l interno della struttura cellulare di un campione tissutale e permette di differenziare le cellule neoplastiche da quelle normali o benigne.

14 7. Margin Index M.I.= margine più vicino (in mm)/dimensione della neoplasia (in mm) x 100 Dalla valutazione del M.I. in 475 pazienti, è stata creata una curva in base alla quale le donne con indice >5 avevano un rischio di malattia residua pari a 3,2% 8. Raccomandazioni Dalla revisione della letteratura c è accordo sulla definizione di margine positivo ma NON c è consenso sulla definizione di MARGINE NEGATIVO/ADEGUATO, per cui si raccomanda di seguire il protocollo sul carcinoma mammario del CAP, cioè indicare se un margine è positivo o negativo per neoplasia e specificare, in quest ultimo caso, la distanza in mm dal margine. Se la neoplasia dista meno di 2 mm dal margine c è un rischio di malattia residua > del 25%

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16 Scopo: stabilire chiare linee guida sul trattamento delle lesioni papillari diagnosticate in biopsia; attualmente c è consenso sulla resezione chirurgica delle lesioni papillari con atipia ma non c è concordanza nel comportamento da tenere con lesioni papillari benigne. Materiali e metodi: sono state valutate 268 lesioni papillari non maligne della mammella, diagnosticate in biopsia tra il 2004 e il 2010 e seguite da resezione chirurgica. Risultati: la presenza di atipia in biopsia era significativamente correlata alla presenza nel campione operatorio di una lesione maligna (15,4% dei papillomi atipici sono esitati in lesioni maligne nel campione operatorio); delle lesioni papillari benigne il 20,2% sono esitate in lesioni atipiche ed il 5,9% in lesioni maligne nel campione operatorio definitivo. Conclusioni: anche le lesioni papillari benigne devono essere seguite da resezione chirurgica perché sottostimano la presenza di lesioni atipiche/maligne.

17 Scopo: effettuare una metanalisi per calcolare la percentuale di sottostima delle lesioni papillari non maligne diagnosticate in biopsia e stabilire quali sono i fattori che influenzano tale sottostima. Materiali e metodi: sono stati analizzati 34 studi (pubblicati su pubmed), che includevano complessivamente lesioni papillari non maligne diagnosticate in biopsia e sottoposte a successiva resezione chirurgica. Risultati: la percentuale di sottostima in biopsia di lesioni papillari non maligne è del 15,7%, addirittura del 36,9% per le lesioni papillari con atipia. Questa alta percentuale di sottostima è risultata correlata (all analisi univariata) alla presenza di atipia, ad un referto mammografico positivo (lesione palpabile) ed alla data di pubblicazione dello studio precedente al Conclusioni: le lesioni papillari con atipia devono essere sottoposte ad allargamento chirurgico; le lesioni papillari non atipiche devono essere sottoposte a stretto follow-up radiologico.

18 Scopo: secondo le linee guida ASCO/CAP 2010, un tumore mammario viene considerato ER positivo se almeno l 1% delle cellule neoplastiche esprime ER. Lo scopo dello studio è dimostrare se l utilizzo di questo cutoff riflette accuratamente la biologia molecolare e l andamento clinico delle pazienti con bassa espressione di ER(1-10%). Materiali e metodi: lo studio clinico è iniziato nel 2001, sono state arruolate 1459 donne con carcinoma infiltrante e in 1238 casi erano presenti dati relativi all espressione di ER; in 26 neoplasie con bassa espressione di ER è stato valutato il profilo di espressione genica. Risultati e Conclusioni: i tumori con bassa espressione di ER hanno caratteristiche istopatologiche più simili ai tumori ER negativi piuttosto che a quelli ER positivi; l 88% di questi tumori presentavano un profilo molecolare basal-like o HER2+. Queste pazienti potrebbero non beneficiare dell ormonoterapia. Sarebbe utile spostare il cutoff al 10%.

19 GRAZIE DELL ATTENZIONE!