Elettrocardiografia Clinica

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1 Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di 2 Responsabile: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Dirigente Medico Specialista in Cardiologia presso l U.O.C. di Cardiologia leonardo.diascenzo@aulss4.veneto.it

2 Dove scaricare il materiale del corso Sul motore di ricerca Google digitare Dott. Leonardo Di Ascenzo apparirà tra le scelte il sito Prima scegliere il menù Per medici, infermieri, te Poi scegliere la voce Elettrocardiografia quindi cercare i files del corso 2018 Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 2

3 Refertazione elettrocardiografica tipo 1. Ritmo 2. Frequenza 3. Asse QRS 4. descrizione dell intervallo PQ o PR 5. descrizione dell intervallo QT 6. descrizione del QRS 7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T) Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 3

4 Intervallo PQ Come si misura dall inizio dell onda P all inizio del complesso QRS (durata onda P + durate PR) Segmento PR è la linea isoelettrica fra onda P e inizio del complesso QRS Cosa rappresenta: il PQ comprende 1. l attivazione atriale 2. la conduzione elettrica attraverso gli atri 3. la conduzione elettrica attraverso il nodo AtrioVentricolare compreso il fascio di His Varia fisiologicamente diminuisce fisiologicamente nello stesso soggetto all aumentare della Fc Durata normale ms (pari a 5 mm) > 200 ms si parla di Blocco Atrio Ventricolare di I grado < 120 ms può essere dovuto alla presenza di una via accessoria (fasci di Kent o Mahaim) Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 4

5 Refertazione elettrocardiografica tipo 1. Ritmo 2. Frequenza 3. Asse QRS 4. descrizione dell intervallo PQ o PR 5. descrizione dell intervallo QT 6. descrizione del QRS 7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T) Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 5

6 Intervallo QT Come si misura È il tempo dall inizio dell onda Q alla fine dell onda T Cosa rappresenta la propagazione della depolarizzazione nei ventricoli (QRS) + depolarizzazione totale (ST) + ripolarizzazione (T) dunque è il tempo che intercorre dalla contrazione isovolumetrica al rilassamento isovolumetrico del ventricolo sinistro Varia fisiologicamente diminuisce nello stesso soggetto all aumentare della Fc Durata normale QTc < 440ms e < 460ms allungato QTc > 500 ms, con sensibile aumento del rischio di aritmie ventricolari corto QTc < 350ms Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 6

7 Intervallo QT Come misurarlo 1. L'intervallo QT deve essere misurato nelle derivazioni D1-D2 e V Deve essere misurato su 3 cicli successivi. 3. Le onde U più piccole e quelle che sono separate dall'onda T dovrebbero essere escluse. 4. La fine dell'onda T è il punto di intercessione tra la linea isoelettrica con la tangente tracciata lungo la massima pendenza verso il basso dell'onda T. 5. Quando sono presenti onde T incise, l'intervallo QT viene misurato dall'inizio del complesso QRS al punto di intersezione tra la linea isoelettrica e la tangente disegnata lungo la massima pendenza della seconda tacca dell onda T. Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 7

8 L intervallo QT corretto il QTc Formula di Bazzet QT [s] RR [s] Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 8

9 Esercizio di calcolo del QTc con la formula di Bazett QT: 16 mm x 0,04 sec = 0,64 RR: 24 mm x 0,0400 sec = 0,96 sec 0,960 = 0,980 QTc = 0,640 / 0,980 = 0,650 msec Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 9

10 QT lungo e Torsione di punta Il QT lungo espone al rischio di Torsione di punta indotta da un extrasistole ventricolare con onda R su onda T. Torsione di punta: tachicardia ventricolare polimorfa dove il QRS sembra ruotare come in una torsione intorno alla linea isoelettrica, generalmente si auto-interrompe e si può ripresentare con sincopi recidivanti, può degenerare in fibrillazione ventricolare Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 10

11 Congenite: Sindrome del QT lungo (LQTS da 1 a 10) Acquisite: 1. farmaci: antiaritmici di classe IA (chinidina, procainamide, disopiramide), IC (flecainide) e III (sotalolo, amiodarone), QT lungo Alcune cause antidepressivi triciclici ed altri (vedi tabella) 2. squilibri idro-elettrolitici ipokaliemia, ipomagnesiemia, ipocalcemia, ipotermia 3. aumento della pressione intracranica, 4. miocarditi, 5. ischemia miocardica acuta 6. stato post-arresto cardiaco Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 11

12 Farmaci che allungano il QT Controindicati in modo assoluto nella Sdr. del QT lungo o Sconsigliati Cardiovascolari Controindicati Chinidina Disopiramide Amiodarone Cordarone Sconsigliati Flecainide Propafenone Psicotropi Controindicati neurolettici Clorpromazina Droperidolo Aloperidolo Sultopride Tioridazina antidepressivi Imipramina Desipramina Amitriptilina Doxepina Maprotilina Sconsigliati Fenotiazine Butirofenone Benzamidi Imipraminici Litio GastroIntesti nali Dolasetron Domperidone Granisetron Ondansetron Anti-Infettivi Controindicati Eritromicina Amfotericina B Trimetoprim sulfametoxazolo Amantadina Clorochina Pentamidina Ketoconazolo Miconazolo Itraconazolo Sconsigliati Macrolidi tutti Chinino Meflochina Antivirali Amantidina Foscarnet Antistaminici Controindicati Astemizolo Terfenadina Sconsigliati antistaminici H1 non anticolinergici Loratadina, Cetirizina, Oxatomide decongestionanti nasali Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 12

13 QT lungo ischemico Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 13

14 QT lungo ischemico Sdr. Di Tako Tsubo Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 14

15 QT lungo ischemico Ipokaliemia Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 15

16 Refertazione elettrocardiografica tipo 1. Ritmo 2. Frequenza 3. Asse QRS 4. descrizione dell intervallo PQ o PR 5. descrizione dell intervallo QT 6. descrizione del QRS 7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T) Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 16

17 Il complesso QRS La branca sx viene depolarizzata un po prima della dx; perciò il vettore iniziale di depolarizzazione decorre dal lato sinistro al destro del Setto InterVentricolare. L iniziale attivazione del setto produce l onda Q iniziale nelle derivazioni D1 e avl dirette verso sinistra così come nelle derivazioni V 5 e V 6. Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 17

18 Nelle derivazioni precordiali l ampiezza dell onda R aumenta da V 1 a V 5 mentre nello stesso tempo si riduce l ampiezza dell onda S. Dove R = S Zona di Transizione (V3). Il complesso QRS normale r S V1 V2 V3 V4 V5 V6 In obesi ed enfisematosi l intero complesso QRS può divenire un po più piccolo fra V 4 e V 6, perché il cuore è più lontano dalla parete

19 Onda Q di necrosi Necrosi transmurale con sostituzione cicatriziale del miocardio contrattile Ampiezza > ¼ dell ampiezza dell onda R che la segue Durata >400 msec - In avr e in D3 le onde Q di necrosi vanno ignorate. - L'onda Q in D3 non ha, di solito, significato patologico e il più delle volte scompare dopo inspirazione profonda. Un onda Q solo profonda ma stretta può indicare un Ipertrofia del Setto InterVentricolare Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 19

20 Anteriore La necrosi miocardica stabilizzata Laterale alto Inferiore Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 20

21 Infarto Miocardico Transmurale ECG prima dell Infarto ECG dopo l Infarto Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 21

22 Il complesso QRS Cosa osserviamo/misuriamo di questo complesso? 1 Ampiezza espressa dall altezza esprime la massa miocardica 2 Durata espressa dalla larghezza (normale msec) esprime disturbi di conduzione intraventricolari tipo i Blocchi di Branca > 110 msec possono essere Battiti Ventricolari ma anche Sopraventricolari condotti con aberranza 3 Morfologia Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 22

23 L ipertrofia ventricolare sinistra Dovuta all aumento della massa miocardica complessiva a suo volta determinato o da un aumento degli spessori della parete miocardica del ventricolo sinistro o da un aumento delle dimensioni volumetriche del ventricolo a parità di spessori. Ipertrofia ventricolare sinistra - Ipertensione arteriosa - Cardiomiopatia ipertrofica - Stenosi valvolare aortica Dilatazione endocavitaria del ventricolare sinistro - Primitiva - Stato finale di molte altre cardiomiopatia Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 23

24 Criteri ECGrafici di Ipertrofia Ventricolare Sinistra Produce complessi QRS molto evidenti sia in altezza che in profondità, specialmente a livello delle derivazioni precordiali Ampia onda S in V 1 Slargata e Ampia onda R in I, avl, V 5 e V 6 S 23 mm R 28 mm Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 24

25 Tutti i criteri ECGrafici di Ipertrofia Ventricolare Sinistra 1. Indice di Sokolow-Lyon (1949): S V 1 + R V 5 o V 6 > 35 mm o > 60 mm nei giovani sotto i 20 anni tanto più l asse è verticale e tanto più giovane è il pz., tanto più spesso l indice è falsamente positivo 2. Criteri di Romhilt-Estes (1968): Si basa su uno score a punteggio molto complesso 3. Indice di Casale e Devereux (1985): R avl + S V 3 > 28 mm nel maschio o > 20 mm nella femmina 4. Criterio di Framingham (1970): R avl > 1,1 mv + S III > 2,5 mv o S V 1 -V 2 + R V 5 -V 6 > 3 mv o S V 1 -V 2 > 2 mv + ST-T da sovraccarico 5. Codice Minnesota (1982): R V 5 -V 6 > 2,6 mv o R I > 2,0 mv o R III > 2,0 mv o R avl > 1,2 mv 6. Criterio di Cornell voltaggio (1985): R avl + S V3 > 24 mm nell uomo e > 20 mm nella donna 7. Criterio di Perugia (1994): S V 3 + R avl > 2,4 mv nei maschi e > 2 mv nelle femmine e/o ST-T da sovraccarico ventricolare sinistro e/o punteggio Romhilt-Estes > 5 8. Criterio di tempo-voltaggio dell area QRS delle 12 derivazioni (1998): metodo computerizzato. Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 25

26 Il sovraccarico sistolico Sovraccarico Sistolico o V 5 o V 6 Tendenza: Strain del ventricolo sinistro -Tratto ST a sottoslivellarsi in basso con convessità superiore - onda T a invertirsi sulle derivazioni che esplorano il V. sx (V5, V6, I e avl). Talvolta le alterazioni della ripolarizzazione costituiscono l unico Sovraccarico Sistolico con Ischemia Subendocardica segno indicativo di ipertrofia. Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 26

27 Valutazione poli-parametrica dell Ipertrofia Ventricolare Sinistra Nella valutazione immediata del tracciato ECG, per valutare la presenza di ipertrofia/ingrandimento ventricolare sinistro si dovranno complessivamente valutare: 1. Indice di Sokolow-Lyon S V1 + R V5 o V6 > 35 mm o > 60 mm nei giovani sotto i 20 anni tanto più l asse è verticale e tanto più giovane è il pz., tanto più spesso l indice è falsamente positivo 2. O Indice di Casale Devereux R avl + S V3 > 28 mm nel maschio o > 20 mm nella 3. Deviazione assiale sinistra 4. Alterazioni ST-T da sovraccarico 5. Ingrandimento atriale sinistro Componente terminale dell onda P negativa in V 1 > a 1 mv con durata di almeno 40 msec 6. Ritardo ventricolare sinistro: ovvero slargamento del QRS Alti voltaggi possono essere normali in soggetti < 45 anni, particolarmente se magri e atletici. Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 27

28 QRS larghi Durata < 100 msec normale > 100 mses anomala > 120 msec QRS largo Non tutti i complessi QRS larghi hanno una origine ventricolare e la diagnosi differenziale tra ventricolari/ectopici e aberranti non è semplice Cause più frequenti di QRS larghi e pattern specifici Blocco di Branca Destra - RSR in V1 e onde S profonde in sede laterale Blocco di Branca Sinistra - onda S dominante in V1 con onde R ampie e dentellate in sede laterale e assenza di onde Q nella medesima sede Iperkaliemia QRS larghi associati a onde T appuntite Farmaci triciclici - QRS larghi associati a tachicardia sinusale e onda R alta in avr Pre-eccitazione (Sdr. WPW) PR corto e onda delta Ipotermia - QRS larghi associati a bradicardia, QT lungo, onda di Osborn e artefatti da brivido Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 28

29 Diagnosi differenziale dei complessi QRS larghi Ventricolari o Aberranti R monofasica, QR o RS in V 1 e R/S < 1 QR o R monofasica in V 6 rsr in V 1 e RS in V 6 con R/S > 1 R > 30 msec, nadir della S > 60 msec o S dentellata in V 1 o V 2 QR o QS in V 6 rs o QS in V 1 e V 2 e ritardo al nadir dell onda S < 60 msec e nessuna onda Q in V 6 Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 29

30 Ipertrofia Ventricolare DESTRA Più rara rispetto alla sinistra un onda R di alto voltaggio in III e V 1 l onda s in V 1 è più piccola dell onda R deviazione assiale destra V. dx V. sin Normale Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 30

31 Ipertrofia Ventricolare Destra - Esempio ECG pediatrico normale Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 31

32 DESTRA RR M Blocchi di Branca Si verifica quando la durata del QRS > 120 msec ovvero a 3 mm (0,04 s x 3) SINISTRA R R 32 32

33 Sequenza di attivazione delle branche La prima area a depolarizzarsi è il lato sinistro del setto interventricolare; ne risultano forze elettriche che si allontanano da avl (deflessione negativa sull ECG) e si dirigono verso avf (deflessione positiva). La depolarizzazione continua; le forze della parete spessa del ventricolo sinistro prevalgono su quelle del destro, così il vettore elettrico si orienta a sinistra, verso avl (deflessione positiva) e lontano da avf (deflessione negativa). A depolarizzazione completa la cellula riacquista la condizione di riposo e pertanto non viene registrato alcun potenziale (voltaggio elettrico). Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 33

34 Blocco di Branca Destra - Criteri Aspetto RSR in V 1 e V 2 Onda S profonda in d1, avl, V 5 -V 6 Onde T negative in V 1 e V 3 Solo aspetto RR ma QRS < 100 msec: ritardo della conduzione intraventricolare destra difetto funzionale od organico della branca dx che rallenta ma non interrompe la trasmissione degli impulsi ai ventricoli Aspetto RR con QRS tra 100 e 120 msec Blocco di Branca Destra incompleto difetto funzionale od organico della branca destra che rallenta ma non interrompe la trasmissione degli impulsi ai ventricoli Aspetto RR con QRS > 120 msec Blocco di Branca Destra completo Non necessariamente ha un significato patologico. Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 1 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 34

35 Blocco di Branca Destra - Esempio rsr T (-) S Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 35

36 Blocco di Branca Sinistra - Criteri Assenza di un vettore settale iniziale diretto da sin a dx: assenza onda Q settali in sede laterale (D1, avl e V 6) Presenza di un ampio vettore diretto da destra a sinistra produce onde R alte e larghe (> 60 msec) in sede laterale (D1, V 5-6 ) e onde S profonde nella derivazioni precordiali destre (V 1-3 ) e di solito porta alla deviazione assiale sinistra Varie e diffuse alterazioni di ST e T consensuali al maggior asse del QRS durata QRS tra 100 e 120 msec ed un impastamento dell onda R con un onda q assente o molto ridotta in D1, avl, V 5 e V 6 Blocco di Branca Sinistra incompleto durata QRS > 120 msec Blocco di Branca Sinistra completo Non è mai una condizione di normalità fino a prova contraria. Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 1 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 36

37 Blocco di Branca Sinistra - Morfologie A forma di lettera M Dentellato Monofasico RS complex Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 37

38 Blocco di Branca Sinistra Esempio di forma completa Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 38

39 Blocco di Branca Sinistra Esempio di forma incompleta Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 39

40 Refertazione elettrocardiografica tipo 1. Ritmo 2. Frequenza 3. Asse QRS 4. descrizione dell intervallo PQ o PR 5. descrizione dell intervallo QT 6. descrizione del QRS 7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T) Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 40

41 Cosa si intende per ripolarizzazione R ST Cap. 7 Cosa si intende per ripolarizzazione? P Depolariz zazione totale T Q Ripolarizzazione S 41

42 Alterazioni della ripolarizzazione Alterazioni del tratto ST o dell onda T Primarie Secondarie 1. ai Blocchi di Branca 2. alla Sdr.di Wolff-Parkinson- White 1. - Tipiche 2. - Atipiche o Aspecifiche (ovvero non riconducibili a causa univoca; più spesso sono diffuse in più derivazioni) Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 42

43 Alterazioni del tratto ST Alterazioni del Tratto ST Sopraslivellato Sottoslivellato Piatto o Discendente Ascendente fisiologico, spesso associato ad onde T alte e appuntite. Lo si vede in corso di Test Ergometrico. A cucchiaio Secondario ad uso di digitale (Lanoxin ) Rigido Ma lungo l isoelettrica ha un significato aspecifico Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 43

44 Sottoslivellamento del tratto ST Lesione o Ischemia subendocardica (quindi non transmurale) nuovi sottoslivellamenti orizzontali o inclinati verso il basso di ampiezza > 0,1 mv ovvero 1 mm - 80 ms dopo il punto J in almeno 2 derivazioni contigue orizzontali o discendenti con onda T negativa o almeno con porzione terminale negativa Willerson J.T., Cohn J.N. Medicina cardiovascolare. Momento Medico, 2001 Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 44

45 Ischemia subendocardica - Esempio Donna, 87 anni Malattia Coronarica Critica trivasale con interessamento del Tronco Comune Indicazione a Terapia Medica Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 45

46 Sottoslivellamento discendente del tratto ST Discendente: a b c a) Ipopotassiemia b) Nelle forme secondarie c) Ipertrofia ventricolare sinistra Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 46

47 Alterazioni digitaliche della ripolarizzazione Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 47

48 Sopraslivellamento del tratto ST Lesione subepicardica (ovvero transmurale) nuovi sopraslivellamenti, al punto J, in 2 derivazioni contigue > 0,2 mv = 2 mm negli uomini (in V2-V3) > 0,15 mv (1,5 mm) nelle donne (in V2-V3) e/o > 0,1 mv (1 mm) nelle restanti derivazioni orizzontale G Ital Cardiol. 2009; 10 (1): Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 48

49 Altri sopra-slivellamenti del tratto ST Ripolarizzazione precoce Fisiologica Giovani ipervagotonici Caratteristiche ECG: - Derivazioni centrali V2 V4 - onde T alte e positive - punto J sopraslivellato Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 49

50 Alterazioni dell onda T I Alterazioni dell onda T Onda T normale è positiva ed asimmetrica (ascesa lenta ed una discesa rapida) Quando è simmetrica esprime un processo patologico Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 50

51 Alterazioni dell onda T II T Positive alte si possono trovare in: a) condizioni normali (ripolarizzazione precoce in giovani) b) Iperpotassiemia (talvolta associate a slargamento del QRS) c) prime fasi dell ischemia miocardica Ischemia transmurale 51

52 Alterazioni dell onda T III T Appiattite (< 1/8 della maggiore deflessione del QRS): a) alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione b) ischemia miocardica c) ipopotassiemia Gastroenterite Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 52

53 Alterazioni dell onda T IV T Negativa preterminale: Alterazione aspecifica della ripolarizzazione Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 53

54 Alterazioni dell onda T V T Negativa terminale o simmetrica (segno non specifico) : a) Ischemia subepicardica b) Malattie acute del S.N.C. con allungamento del QT c) Miocardite d) Embolia polmonare 54 54

55 Esercitazione pratica Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 55

56 Caso Clinico 1 Dati Clinico-Anamnestici Uomo 85 anni Pregressi By-Pass Aorto-coronarici su I.V.A. e C. dx (più di 20 anni prima) Ricoverato in Unità Coronarica per: Scompenso Cardiaco Acuto Dolore Toracico al risveglio a riposo a letto Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 56

57 Caso Clinico 1 I ECG Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 57

58 Caso Clinico 1 II ECG Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 58

59 Caso Clinico 1 Indicazioni di analisi degli ECG Il 1 ECG cosa denota? Descrivetelo secondo lo schema di lettura di un ECG proposto Il 2 ECG differisce dal 1? Se sì in cosa? Cosa può essere intercorso tra 1 e 2 ECG? Ove l ECG denotasse una qualche forma di ischemia miocardica, potremmo anche ipotizzare il quadro coronarico sottostante? Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 59

60 Caso Clinico 1 Quadro Coronarografico Circolo coronarico a dominanza destra. Estese calcificazioni sul decorso coronarico. Coronaria destra: occlusione prossimale. Tronco Comune: di media lunghezza ed indenne. InterVentricolare Anteriore (I.V.A.): stenosi moderata (40 %) prossimale, occlusione al tratto medio. Circonflessa: occlusa. Circolo Collaterale dalla coronarica destra per l I.V.A. By-pass Aorta vs Coronaria destra: stenosi subocclusiva (99 %) del corpo, By-pass Aorta vs I.V.A.: occlusione dell anastomosi prossimale. Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 60

61 Caso Clinico 1 Quadro coronarografico schematizzato Tronco Comune Equivalente ST in avr Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 61

62 Caso Clinico 2 Dati Clinico/Anamnestici Dati anagrafici: Uomo circa 60 anni Presentazione clinica: Dolore toracico da un ora P.A. 150 / 100 mmhg I tracciati ElettroCardioGrafici sono sequenziale nel tempo Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 62

63 Caso Clinico 2 1 ECG Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 63

64 Caso Clinico 2 2 ECG Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 64

65 Caso Clinico 2 Torsione di Punta E un particolare tipo di tachicardia ventricolare (FC BPM), caratterizzata da complessi QRS che variano progressivamente in ampiezza e morfologia, dando l'impressione di oscillare intorno all'isoelettrica Cause: è l aritmia caratteristica della sindrome del QT lungo ma altre possibili fattori predisponenti sono le disionie, gravi alterazioni dello stato nutrizionale, l ischemia miocardica acuta. Tipologie: può essere ripetitiva, non sostenuta o sostenuta e può degenerare in fibrillazione ventricolare. Sintomi: nei pazienti con lunghe e ripetitive salve si possono avere presincopi o sincopi recidivanti. Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 65

66 Caso Clinico 2 3 ECG Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 66

67 Caso Clinico 2 3 ECG analisi Defibrillazione Degenerazione in Fibrillazione Ventricolare Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 67

68 Caso Clinico 2 4 ECG di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 68

69 Caso Clinico 2 ST sopraslivellato ischemico Pattern di sopraslivellamento del tratto ST nell Infarto Miocardico Acuto Regionalità di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 69

70 Caso Clinico 3 Dati Clinico/Anamnestici 68 anni Anamnesi Patologica Remota Ipertensione arteriosa. Ipercolesterolemia. Tabagismo. Pregresso Ictus ischemico cerebellare. Carotidopatia non critica. Portatore di Bio-protesi aortica per stenosi valvolare dal Coronarie prive di lesioni significative. Motivo del ricovero Ricoverato in Medicina per scadimento generale. Complicazioni nel ricovero Durante la degenza, dopo pranzo comparsa di episodi lipotimici ripetuti con vomito e sudorazione profusa. Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 70

71 Caso Clinico 3 1 ECG Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 71

72 Caso Clinico 3 1 ECG analisi Complessi QRS Onde P Blocco ATRIO-VENTRICOLARE completo con ritmo idioventricolare Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 72

73 Caso Clinico 3 2 ECG Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 73

74 Caso Clinico 3 2 ECG analisi Ritmo idioventricolare accelerato Corso di Elettrocardiografia Clinica Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 74

75 Corso di Elettrocardiografia clinica ANNO 2018 LEZIONE 2 Grazie per l attenzione