OCCLUSIONE CORONARICA CRONICA: QUANDO RIAPRIRE E CON QUALE APPROCCIO

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1 OCCLUSIONE CORONARICA CRONICA: QUANDO RIAPRIRE E CON QUALE APPROCCIO F. Varbella Direttore S.C. Cardiologia Emodinamica ASL TO 3 Ospedali Riuniti di Rivoli (TO)

2 QUANDO RIVASCOLARIZZARE UNA CTO? QUANDO VOGLIAMO UN MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA DELLA VITA E RIDUZIONE DEI SINTOMI

3 QUANDO RIVASCOLARIZZARE UNA CTO? MIGLIORAMENTO DEI SINTOMI E DELLA QUALITA DI VITA

4 QUANDO RIVASCOLARIZZARE UNA CTO? Olivari Z, Rubartelli P, Piscione F et al JACC 2003

5 QUANDO RIVASCOLARIZZARE UNA CTO? QUANDO VOGLIAMO RIDURRE IL CARICO ISCHEMICO

6 IMPORTANZA DEL BURDEN ISCHEMICO Cedars Sinai LA pz con perfusion stress Follow 2 anni % di miocardio ischemico Hachamovitch R, Berman DS et al Circulation 2003

7 Benefici della rivascolarizzazione stratificati per il rischio ischemico Hachamovitch R, Berman DS et al Circulation 2003

8 Benefici della rivascolarizzazione stratificati per il rischio ischemico Hachamocitch R, Berman DS et al Circulation 2003

9 COURAGE: SOTTOSTUDIO SCINTIGRAFICO 314 pz con myocardial perfusion stress basale follow up 6-18 mesi Shaw LJ Circulation 2008

10 301 CTO con successo scinti (Myocardial Perfusion Imaging) basale e 12 mesi post PCI Safley, Grantham, Rutherford et al Catheter Cardiovasc Interv 2011

11 301 CTO con successo scinti (Myocardial Perfusion Imaging) basale e 12 mesi post PCI < 5% 5-10% 10-16% > 16% Percentuale miocardio ischemico Safley, Grantham, Rutherford et al Catheter Cardiovasc Interv 2011

12 Safley, Grantham, Rutherford et al Catheter Cardiovasc Interv 2011

13 QUANDO RIVASCOLARIZZARE UNA CTO? QUANDO VOGLIAMO UNA RIVASCOLARIZZAZIONE COMPLETA

14 IMPATTO DELLA RIVASCOLARIZZAZIONE INCOMPLETA NELL ERA DELLO STENT NY state PCI registry Hannan EL, Circulation 2006

15 IMPATTO DELLA RIVASCOLARIZZAZIONE INCOMPLETA NELL ERA DELLO STENT MEDICATO NY state PCI registry Hannan EL, JACC inteventions 2009

16 QUANDO RIVASCOLARIZZARE UNA CTO? QUANDO CI ASPETTIAMO UN MIGLIORAMENTO DELLA FUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA

17 Il fattore predittivo più importante per il recupero della funzione ventricolare sinistra dopo CTO-PCI era l assenza di onde Q all ECG di base QUANDO RIVASCOLARIZZARE? QUANDO NON VI SONO ONDE Q Werner GS, Clin Cardiol 2005

18 NO VIABILITY.NO INDICATION Werner GS, CTO and Left Main Summit NYC 2011

19 QUANDO RIVASCOLARIZZARE UNA CTO? QUANDO VOGLIAMO MIGLIORARE LA SOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE E RIDURRE LA NECESSITA DI CABG?

20 NO RCT solo studi CTO success vs failure Liverpooll Toraxcenter Washington GISE-TOAST Mayo MAHI Florence RIDUZIONE MORTALITA 44%, RIDUZIONE NECESSITÀ CABG 78% Joyal D systematic review and meta-analysis 13 observational studies Am Heart J 2010

21 QUANDO RIVASCOLARIZZARE UNA CTO? CON QUALE APPROCCIO?

22 CTO- PCI RETROGRADE APPROACH COMPLEX LESIONS SIMPLE : always antegrade first DOUBLE GUIDING tapered Functional Dimple stump Short < 10 mm true CTO Blunt stump Absent stump Long > 20 mm Straight No calcification Tapered stump not ostial side branch Ostial side branch Tortuosity Calcification No bridging collaterals Bridging collaterals

23 CTO- PCI DOUBLE WIRING TECHNIQUE DOUBLE GUIDING CATHETER Retrograde: Conquest 9 su pallone Ryujin OTW 148 mm Antegrade: Miracle 3 su catetere guida AL 2 6 F

24 CTO- PCI DOUBLE WIRING TECHNIQUE Antegrade Corsair Retrograde Corsair Wires antegrade and retrograde

25 Body of the occlusion CTO MORPHOLOGY Microchannels intraluminal channels neo vascularization Necrotic lipidic core, with organized thrombus Proximal fibrous cap hard and calcified (blunt stump or tapered-dimple stump) Calcifications Distal cap softer

26 Double approach: WHY? The distal cap is usually softer than the proximal cap

27 Double approach: WHY? Distal fibrous cap: convex shape from the proximal side Ca+ Proximal hard fibrous cap From Noriyuki Ozawa CCI 2006

28 Double approach: WHY? Thinner distal fibrous cap tapered From Noriyuki Ozawa CCI 2006

29 Double approach: WHY? Microchannel or intraluminal connection narrower in proximal part Try to put the wires togheter inside the vessel even if not in the true lumen From Noriyuki Ozawa CCI 2006

30 CTO- PCI DOUBLE WIRING TECHNIQUE HOW COMPLEX IS THE LESION? Retrograde kissing wire (marker wire technique)

31 CTO- PCI DOUBLE WIRING TECHNIQUE HOW COMPLEX IS THE LESION? Retrograde kissing wire (marker wire technique)

32 CTO- PCI DOUBLE WIRING TECHNIQUE HOW COMPLEX IS THE LESION? Retrograde kissing wire (marker wire technique)

33 CTO- PCI DOUBLE WIRING TECHNIQUE Retrograde crossing Kissing wires technique Guida Whisper MS 300 mm retrograda marker pallone OTW retrogrado C.A.R.T. technique M. Ochiai Controlled Antegrade and Retrograde subintimal Tracking

34 2- RETRO WIRE FALSE LUMEN 1- ANTERO WIRE IVUS IVUS TRUE LUMEN COMPRESSED 3- ANTEGRADE IVUS GUIDED FALSE LUMEN Reverse CART IVUS guided RETRO WIRE in FALSE LUMEN TRUE LUMEN 65,5% ( 19/29) Success rate subintimal IVUS technique (personal data Tsuchikane, Japan CTO club 2010) IVUS ANTERO WIRE 97% Overall procedure success

35 CTO- PCI DOUBLE WIRING TECHNIQUE Corsair retrograde, reversecart technique IVUS guided

36 CTO- PCI DOUBLE WIRING TECHNIQUE Corsair retrograde, reversecart technique IVUS guided

37 CTO- PCI DOUBLE WIRING TECHNIQUE Corsair retrograde, reversecart technique IVUS guided

38 CTO- PCI DOUBLE WIRING TECHNIQUE

39 OSTACOLI AD ESEGUIRE CTO-PCI

40 CTO : prevalence and therapeutic options (STENT) «Success rate are lower for CTO.this common and complex lesion remain the strongest indipendent predictor of referral for CABG...or left untreated» Christofferson RD Am J Cardiol 2005

41 QUANDO RIVASCOLARIZZARE UNA CTO? = DOVE? QUANDO SIAMO IN UN CENTRO AD ALTO VOLUME CON ALTA TECNOLOGIA RADIOLOGICA E MATERIALI QUANDO ABBIAMO SVILUPPATO UN PROGRAMMA DEDICATO PER CTO CON PROCTORSHIP ED OPERATORI OSPITI QUANDO IL PERSONAL CASELOAD ANNUALE > 50 CTO-PCI (centro con 1000 PCI max 1-2 operatori dedicati) Di Mario et al Eurointervention 2007

42 CTO- PCI TECNOLOGIA RADIOLOGICA ANNO 2009 Philps Integris 5000 del 2001 > procedure.

43 CTO- PCI TECNOLOGIA RADIOLOGICA Philps Allura FLAT PANEL 2010

44 Conquest (Confianza) PRO 9-12 FINECROSS MG

45 PROGRAMMA PER CTO CON PROCTORSHIP ED OPERATORI OSPITI M. Ochiai in RIVOLI (TO) Sept 2010 Nov 2010

46 QUANDO RIVASCOLARIZZARE UNA CTO? SELEZIONE DEL PAZIENTE SELEZIONE DELL APPROCCIO SELEZIONE OPERATORE E CENTRO

47 TEACHING AND LEARNING TOGETHER

48 ~ 950 PCI ~ 250 Primary PCI ~ 60 complex CTO-PCI