ECOGRAFIA MUSCOLO-TENDINEA

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1 ECOGRAFIA MUSCOLO-TENDINEA Rffello Suter, Giuseppe Peritore*, Angelo Iovne DI.BI.MEF. - A.O.U.P. Polo Giccone - Plermo *HSR G. Giglio Ceflù Diprtimento di scienze rdiologiche U.O. di Dignostic per immgini Introduzione L'ecogrfi (US) muscolo-tendine risult essere tr le metodiche dignostiche migliori in rdiologi muscolo-scheletric poiché è sso costo, h un'elevt risoluzione spzile, è fcilmente reperiile nelle strutture ospedliere ed è molto tollert di pzienti, essendo un tecnic non invsiv poiché utilizz gli ultrsuoni e non le rdizioni ionizznti. Queste crtteristiche fnno dell'us l tecnic idele per l dignosi ed il follow-up di molte ptologie e sindromi reumtiche e per l vlutzione dell'efficci dell terpi. L'elevt ccurtezz dignostic dell'us è strettmente correlt si lle conoscenze ntomiche dell'opertore che ll'efficci degli pprecchi ecogrfici nel ricercre i dettgli ntomici. Per questo motivo le crtteristiche degli ecogrfi e delle sonde diventno un elemento fondmentle qundo si studino strutture piccole e superficili, come d esempio i tendini flessori ed estensori delle dit. L nuov generzione di pprecchi ecogrfici permette un più ccurt visulizzzione delle strutture loclizzte circ pochi millimetri dl trsduttore, essendo in grdo di rggiungere frequenze molto elevte che permettono l vlutzione di strutture di dimensioni l di sotto del millimetro, quli le pulegge tendinee. L disponiilità delle nuove sonde multifrequenz permette inoltre lo studio simultneo si delle strutture superficili che profonde, grntendo un uon penetrzione delle onde ultrsonore ttrverso i tessuti. Atti dell 11 Congresso Mediterrneo di Medicin dello Sport - Dll Medicin per lo Sport llo Sport per l Slute 239

2 Ecogrfi muscolo-tendine Le indiczioni dell'us muscolo-scheletric trovno principlmente riscontro nell dignosi di: - lesioni muscolri; - lesioni tendinee; - emtomi; - ptologi sinovile; - miscellne (ptologi tumorle, ptologi nervos, ecc.). Lesioni muscolri L metodic ecogrfic rppresent l prim modlità d'imging di scelt poiché identific le lesioni muscolri dopo le prime ore dll'evento trumtico e permette di distinguere un edem muscolre d un'emtom muscolre intrmuscolre o interfscile. L'US inoltre, grzie ll rpidità d'esecuzione dell'esme, h l possiilità di studire il muscolo si in condizioni di riposo che in contrzione ttiv ed inoltre in comprtiv con il lto controlterle per un confronto tr l prte ffett e quell sn, essenzile nel grding dell lesione, nel follow-up e nell'identificzione di eventuli complicnze. In cso di esme ecogrfico negtivo nelle prime 48 ore (tleti d'lto livello), risult essere necessri integrzione dignostic con risonnz mgnetic (RM) o follow-up ecogrfico dopo 2 giorni dl trum. In lettertur, le lesioni trumtiche crico dell'pprto muscoloscheletrico si distinguono, in relzione ll ntur del trum, in lesioni di tipo distrttivo (trumi indiretti), l cui cus è un contrzione eccentric del muscolo stesso, e lesioni di tipo contusivo (trumi diretti), l cui cus è estern. In seguito ll lesione, si di tipo distrttivo che contusivo, si h un dnno di fire muscolri, collgene o elstin, ccompgnto dll rottur di cpillri, rteriole o venule e l rezione infimmtori cut che ne consegue si conclude entro ore. Si riconoscono 3 grdi di lesione muscolre: - I grdo: elongzione e stirmento, lterzioni istochimiche e lesioni microscopiche; - II grdo: distrzione, lesione di un discreto numero di fire 240

3 Rffello Suter, Giuseppe Peritore, Angelo Iovne - III grdo: rottur e strppo, lesione di un considerevole numero di fsci con interruzione dell continuità di grn prte del ventre muscolre, mrct rezione vscolre (emtom). Le lesioni muscolri di I grdo si crtterizzno per l presenz di un'ipoecogenicità più o meno vst dovut ll presenz di edem, contorni ml definiti o sfumti. (Fig. 1 ) Nelle lesioni muscolri di II grdo si ssiste ll perdit del prllelismo dei fsci terziri come per disordine loclizzto delle fire muscolri ed ll presenz di soffusioni emorrgiche non confluenti situte nel contesto dei fsci muscolri. (Fig. 1 ) Nelle lesioni muscolri di III grdo si pprezz un'interruzione delle fire muscolri con l presenz di un emtom (immgine tcchio di cmpn ). (Fig. 2) Entro le 24 ore gli echi risultno irregolri, moili e sprsi; ore l'spetto ecogrfico risult essere eterogeneo con prevlenz dell'ipoecogenicità e dopo le 48 ore prevle l'necogenicità con zon ecogenic concentric. Le formzioni cictrizili (Fig. 3 ) rppresentno i postumi più frequenti delle lesioni muscolri e si presentno con spetti diversi second del tipo di trum: solitmente lineri dopo trumi distrttivi e Fig. 1. () Lesione distrttiv di I grdo. Scnsione longitudinle livello del muscolo retto femorle che dimostr un ipoecogenicità più o meno vst, docuto ll presenz di edem contorni ml definiti o sfumti. () Lesione distrttiv di II grdo. Scnsioni longitudinle ed ssile livello del muscolo vsto intermedio che dimostr l presenz di un soffusione emorrgic nel contesto dei fsci muscolri. Atti dell 11 Congresso Mediterrneo di Medicin dello Sport - Dll Medicin per lo Sport llo Sport per l Slute 241

4 Ecogrfi muscolo-tendine Fig.2 Lesione distrttiv di III grdo. Scnsione longitudinle che dimostr un'interruzione delle fire muscolri con l presenz di un emtom (immgine tcchio di cmpn ). nodulri dopo trumi diretti. L miosite ossificnte (Fig. 3 ) può essere l conseguenz di un emtom che è ndto incontro clcificzione e successiv ossificzione, m nel 40% dei csi è indipendente d trumi. Gli ultrsuoni permettono di vlutre l'evoluzione dell mltti, dlle fsi precoci sino ll comprs delle clcificzioni, visiili prim che con l'esme rdiogrfico. E' inoltre importnte vlutre il tessuto muscolre limitrofo ed il periostio che in tle lesione ppiono di spetto normle, segno importnte per un dignosi differenzile. Le clcificzioni (Fig. 3 c) rppresentno un complicnz frequente delle lesioni muscolri e possono presentrsi come immgini iperecogene con o senz cono d'omr posteriore, second delle dimensioni. L'indgine ecogrfic permette il riconoscimento di cisti intrmuscolri (Fig. 3 d), che presentno spetto rotondegginte ed ecostruttur del tutto necogen con rinforzo di prete posteriore. Inoltre, grzie ll possiilità di fungere d guid ll'spirzione, nel cso di tleti che necessitino di tornre qunto prim ll'ttività sportiv, l'ecogrfi ssume spesso nche un ruolo dl punto di vist del trttmento. Emtomi Gli emtomi sono rccolte ptologiche di sngue che si estrinsecno l di fuori del letto vscolre e possono essere distinti in emtomi 242

5 Rffello Suter, Giuseppe Peritore, Angelo Iovne c d Fig. 3 Complicnze delle lesioni muscolri. () formzioni cictrizili. () miosite ossificnte. (c) clcificzioni intrmuscolri. (d) cisti post-trumtiche. intrmuscolri, limitti ll'epimisio inttto, ed emtomi intermuscolri che si sviluppno negli spzi interfscili ed interstizili ed emtomi di tipo misto, con crtteristiche di entrmi e sono i più frequenti. (Fig.4) Fig. 4 () Emtom intrmuscolre: rccolt necogen limitt ll'epimisio, inttto. () Emtom interfscile: rccolt necogen che si svilupp nello spzio interfscile, tr il cpo medile del muscolo gstrocnemio ed il soleo. Atti dell 11 Congresso Mediterrneo di Medicin dello Sport - Dll Medicin per lo Sport llo Sport per l Slute 243

6 Ecogrfi muscolo-tendine Lesioni tendinee Oggigiorno l'us rppresent l tecnic di imging di prim istnz poiché identific le lesioni tendinee, differenzindo quelle complete d quelle incomplete (przili). Inoltre risult vere un ruolo importnte nel follow-up, nell'identificzione di eventuli complicnze e nel decorso post-opertorio. L'US è l sol metodic che permette l rdiologo di cquisire uno studio dinmico dei tendini, che è estremmente importnte in corso di ptologi tendine. Nelle scnsioni ecogrfiche longitudinli (sse lungo), i tendini si presentno come immgini nstriformi ecogeniche dello spessore compreso tr 2 e 8 mm circ e dell lunghezz compres tr 5 e 20 mm circ. Al loro interno presentno un'omogene e regolre distriuzione degli echi fini, fitti e d spetto strito, con sottili nde longitudinli di form llungt lterntivmente ipo-iperecogene. Sono circondti d due sottili linee iperecogene rppresentte dl peritenonio (tendine di sostegno) e dlle guine sinovili (tendine di scorrimento). Nelle scnsioni trsversli l struttur tendine ppre come un'immgine ovlre/tondegginte con ecogenicità omogene formt d un'lternnz di punti ipo-iperecogeni, circondt d un line iperecogen (peritenonio: tendine di sostegno / guine sinovili: tendine di scorrimento). Nell ptologi tendine dell cuffi dei rottori l'us permette di confermre l dignosi di rottur dell cuffi, tutto spessore qundo l Fig. 5 Ptologi dell cuffi dei rottori. () Scnsione longitudinle del sovrspinto con lesione intrtendine in tendine degenerto e millimetriche clcificzioni inserzionli. () Scnsione longitudinle del sovrspinto con lesione tutto spessore interessnte il trtto inserizonle. 244

7 Rffello Suter, Giuseppe Peritore, Angelo Iovne lesione si estende dl versnte rticolre l versnte ursle, przile qundo l lesione interess solo il versnte rticolre o ursle o intrtendineo. (Fig. 5 -) L su fcile ccessiilità ne f un esme di scelt in urgenz, delegndo in un secondo tempo ll RM l vlutzione pre-opertori per un completo ilncio, precisre l topogrfi, l'estensione dell rottur ed il trofismo muscolre. Altri vntggi dell'ecogrfi sono l possiilità di identificre lesioni concomitnti come un lesione del tendine del cpo lungo del icipite, così come un eventule versmento rticolre m nche un'irregolrità del profilo del trochite per distcco dello stesso. (Fig. 6 -) In seguito trumi o processi degenertivi si osservno formzioni iperecogene che possono essere disposte si in sede ursle si livello infrtendineo e che sono rppresentte, per l mggiornz dei csi, d depositi clcifici i quli possono presentre form e dimensioni differenti con o senz cono d'omr distle. (Fig. 6 c) Le tendinoptie di tipo flogistico si presentno con un ispessimento ed ipoecogenicità diffus del tendine con presenz di microclcificzioni, tlor ccompgnt d mrcto segnle colore ll'integrzione power-doppler come per segni di flogosi. Nelle lesioni tendinee si riconoscono solitmente ree ipoecogene, clcificzioni nei csi cronici ed ispessimento delle firille. Spesso è difficile un dignosi differenzile tr lesione przile e tendinosi in qunto l'spetto ecogrfico sle è simile m eventuli spot vscolri visiili con il power-doppler possono indirizzre verso l'un o l'ltr c Fig. 6 Lesioni ssocite ll ptologi dell cuffi dei rottori. () Distensione fluid dell ors SAD come per orsite rettiv. (). Lusszione medile del CLB rispetto ll docci icipitle. (c) Grossoln clcificzione intrtendine nell cuffi dei rottori. Atti dell 11 Congresso Mediterrneo di Medicin dello Sport - Dll Medicin per lo Sport llo Sport per l Slute 245

8 Ecogrfi muscolo-tendine condizione clinic. Le orsiti, d insorgenz spontne o post-trumtic, poste in dignosi differenzile con lesioni tendinee possono essere fcilmente dignosticte e differenzite con l'us. (Fig.7 -) Fig. 7 Ptologi flogistic. () Tenosinovite dei tendini estensori del polso con ispessimento diffusmente ipoecogeno dell struttur tendine e incremento del segnle colore ll'integrzione color-doppler. () Cospicu distensione fluid dell ors retroclcnere con tendine d'achille regolre per spessore ed ecostruttur.. Ptologi legmentos L'US rppresent l second modlità di imging di scelt dopo l RM poiché consente di identificre le lesioni dei soli legmenti superficili (legmento collterle medile e lterle del ginocchio, legmento peroneo-strglico nteriore dell cvigli), m non di quelli situti in regioni profonde ed interne (legmenti crociti, legmenti del seno del trso). Tuttvi risult molto utile nel grding delle lesioni legmentose superficili, nel follow-up e nell'identificzione di eventuli complicnze. (Fig. 8 -) Ptologi sinovile Considerndo l vst gmm di ffezioni che possono interessre quest ptologi, quli le tendinoptie flogistiche, i versmenti rticolri, con o senz rezione sinovile, le orsiti, le cisti di Bker, le cisti o gngli intr- ed extr-rticolri, le lesioni legmentose e le 246

9 Rffello Suter, Giuseppe Peritore, Angelo Iovne Fig. 8 Ptologi trumtic legmentos. () Lesione distrttiv di grdo medio del legmento collterle medile. (). Lesione cut del legmento peroneo-strglico nteriore con distcco dell porzione distle ed imiizione edemtos dei tessuti molli superficili. Fig. 8 Ptologi sinovile. () Mrct distensione fluid dell cpsul rticolre nel cui contesto si pprezzno diffusi fenomeni di ipertrofi sinovile in pziente con rtrite psorisic. (). Sinovite prolifertivi in fse ttiv con incremento del segnle colore l power-doppler in pziente con rtrite reumtoide. conseguenze di lesioni trumtiche sui tessuti, l'us può considerrsi metodic di estrem utilità, tlor esustiv i fini dignostici e ciò grzie ll'enorme vntggio prtico di poter posizionre l sond in modo preciso sul punto dolente segnlto dl pziente. Le rezioni sinovili differente eziologi e il pnno nell'rtrite reumtoide, vengono gevolmente studiti nel recesso sottoqudricipitle, nche se ltre sedi possono essere coinvolte come il corpo diposo di Hoff. Tlor l'interessmento dell sinovi può Atti dell 11 Congresso Mediterrneo di Medicin dello Sport - Dll Medicin per lo Sport llo Sport per l Slute 247

10 Ecogrfi muscolo-tendine ssumere dimensioni e spetti prticolri tli d indurre il sospetto di un lesione produttiv, risolviile soltnto con l'esme istologico. Lesioni dell componente meniscle più periferic, di tipo si posttrumtico che degenertivo, sono riconosciili come ree ipoecogene; volte il grdo di lterzione è tle per cui il menisco protrude ll'esterno, oltre il profilo osseo del condilo e dell tii. In presenz di lesioni meniscli, in prossimità dell'interline rticolre, si sviluppno formzioni cistiche che possono pprire perfettmente necogene, con sepimenti ll'interno, o ddirittur solide, simulndo un mss espnsiv. Miscellne L sindrome del tunnel crple è cust d condizioni che umentno il volume del contenuto del tunnel o d situzioni che diminuiscono le dimensioni dello stesso, con conseguente sofferenz del nervo medino. Un delle cuse più comuni è rppresentt dlle tenosinoviti d sforzo eccessivo e continuo, m ltre condizioni quli msse occupnti spzio, tr cui cisti, lipomi, lesioni del nervo o dell guin o lterzioni di vri eziologi del retincolo possono dre origine d ispessimento e disomogeneità strutturle del nervo per imiizione edemtos o firosi. Tr le msse enigne che più comunemente si presentno ricordimo le cisti rticolri o sinovili, evidenziili come formzioni necogene o ipoecogene, tlor settte, prive di vscolrizzzione l power-doppler; in cso di cisti rticolri è ene dimostrre sempre il trmite con c Fig. 9 Miscellne. () Sindrome del tunnel crple: ispessimento ed ipoecogenicità del nervo medino di destr rispetto l controlterle sno. (). Lesione orizzontle/oliqu del corpo del menisco interno. (c) Cisti prmeniscle medile evidenziile sottoform di rccolt fluid con multiple strie iperecogene nel contesto riferiili setti firosi. 248

11 Rffello Suter, Giuseppe Peritore, Angelo Iovne l'rticolzione dll qule originno; l contrrio se si trtt di cisti sinovili, isogn mettere in evidenz le connessioni con l guin tendine. I lipomi sono tumori enigni, generlmente d ecostruttur iperecogen, m tlor isoecogen con il tessuto muscolre circostnte, mrgini en definiti, scrsmente vscolrizzti l power-doppler, con il dimetro mggiore prllelo l pino cutneo. I neurinomi, o schwnnomi, sono tumori enigni che prendono origine dll guin dei nervi periferici, rispetto i quli possono disporsi eccentricmente o perifericmente. L morfologi e l'ecostruttur dei neurinomi può vrire second del grdo di crescit; quelli di dt recente solitmente si presentno fusiformi, ipoecogeni e omogenei; quelli di più vecchi dt, invece, possono presentre l loro interno reole similcistiche e, rrmente, clcificzioni. Solitmente si visulizz un orletto periferico, tlor incompleto, iperecogeno, costituito dl perinevrio. L'US d lt risoluzione costituisce un'ottim metodic per visulizzre e, tlor, differenzire i tumori del sistem nervoso periferico, poichè permette gevolmente di dimostrre, nell Fig. 10 Ptologi tumorle. () Benign: schwnnom del nervo rdile. (). Mlign: metstsi d melnom loclizzte livello del tessuto sottocutneo del terzo distle dell regione lterle dell cosci. Atti dell 11 Congresso Mediterrneo di Medicin dello Sport - Dll Medicin per lo Sport llo Sport per l Slute 249

12 Ecogrfi muscolo-tendine mggior prte dei csi, l dirett continuzione con l terminzione nervos i due poli dell lesione, evidenziile nelle scnsioni longitudinli. Il power-doppler costituisce un indispensile completmento ll'esme sle, poiché l presenz di vsi ll'interno dell lesione, condizion il sospetto dignostico. Lesioni di ntur mlign, divers eziologi, possono presentrsi nche livello dei tessuti superficili e l'us riveste un ruolo fondmentle nel riconoscimento e nell loclizzzione delle lesioni e sempre più nche nell dignosi, grzie ll iopsi eco-guidt. Conclusioni L'US può essere il primo esme per un degut vlutzione delle strutture legmentose superficili, nonché dei muscoli e dei tendini, di un eventule versmento rticolre o emrtro e di un tumefzione superficile. In cso di esme ecogrfico negtivo e discordnte con l'esme clinico, l'esme RM risult indifferiile. Inoltre lcune lterzioni ossee sono meglio studiili trmite indgine rdiogrfic ed eventulmente medinte TC e/o RM. BIBLIOGRAFIA 1. A. De Mrchi, S. Pozz, C. Fletti Atlntedi ecogrfimuscolotendine.utet Binchi S, Mrtinoli C. Ultrsoundofthemusculoskeletl system. Springer-Verlg A. L. Bert, Leuven et l. ImgingofOrthopedic sports injuries. Springer-Verlg F. Mrtino et l. Musculoskeletl Sonogrphy. Springer-Verlg F. Mrtino et l. Imging del trum osteorticolre in età peditric. Springer-Verlg A. De Mrchi et l. Lo studio dei neurinomi con mezzo di contrsto ecogrfico: revisione dell nostr csistic l finedel riconoscimentodi un pttern crtteristico.l Rdiologi Medic 250