Il respiro sibilante in età prescolare: le novità

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1 Patologie respiratorie del bambino Diagnosi e Terapia Roma 4 Luglio 2015 Il respiro sibilante in età prescolare: le novità Renato Cutrera Dir. U.O.C. Broncopneumologia Dipartimento Medicina Pediatrica (Prof. A.G. Ugazio) Ospedale Pediatrico Bambino Gesù IRCCS - Roma R. Cutrera, 2015, cutrera@opbg.net 1

2 25 % R. Cutrera, 2015, cutrera@opbg.net 2

3 Differenti fenotipi di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza Wheezing precoce transitorio Wheezing non-atopico Wheezing/asma IgE-associati 3-6 anni >6 anni Prevalenza di wheezing <3 anni Etá (anni) Martinez: Pediatrics 2002;109:362 R. Cutrera, 2015, cutrera@opbg.net 3

4 R. Cutrera, 2015, 4

5 Model of changes of lung function in healthy subjects Fletcher & Peto BMJ 1977 Vita Fetale Infezioni Asma/allergia Fumo di tabacco R. Cutrera, 2015, 5

6 Model of changes of lung function in healthy subjects Fletcher & Peto BMJ 1977 Vita Fetale Infezioni Asma/allergia Fumo di tabacco???? R. Cutrera, 2015, 6 cutrera@opbg.net

7 64 million people COPD worldwide in 2004 (WHO) R. Cutrera, 2015, 7 cutrera@opbg.net

8 R. Cutrera, 2015, 8 cutrera@opbg.net

9 Proportion of 1965 Rate (USA) Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes % 64% 35% +163% 7% More than 3 million people died of COPD in 2005, which is equal to 5% of all deaths globally that year R. Cutrera, 2015, 9 cutrera@opbg.net

10 COPD - FATTORI DI RISCHIO Fattori ambientali Fumo di sigaretta Fumo passivo Fumo materno Inquinamento outdoor, indoor Esposizione professionale Crescita del polmone Nutrizione Infezioni respiratorie Fattori individuali Deficit alfa1-at Stress ossidativo Basso peso alla nascita Funzione respiratoria nei primi mesi di vita R. Cutrera, 2015, 10 cutrera@opbg.net

11 Wheezing prescolare prevenzione farmacologica novità? R. Cutrera, 2015, 11

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13 Fenotipi basati sul pattern dei sintomi Brand P et al. Eur Respir J 2014; 43: R. Cutrera, 2015, cutrera@opbg.net 13

14 Eur Respir J 2014; 43: R. Cutrera, 2015, cutrera@opbg.net 14

15 Long-Term Inhaled Corticosteroids in Preschool Children at High Risk for Asthma Prevention of Early Asthma in Kids (PEAK) clinical trial Theresa W. Guilbert et al. N Engl J Med 2006;354: R. Cutrera, 2015, cutrera@opbg.net 15

16 Steroidi inalatori in età prescolare Riduzione: SINTOMI RIACUTIZZAZIONI STEROIDE orale β2 Bisgaard et al. Wasserman et al. Chavasse et al. Guilbert et al. R. Cutrera, 2015, 16

17 Steroidi inalatori in età prescolare Pazienti in ICS (3592 pts) presentano riduzione: - dei sintomi - delle riacutizzazioni Systematic Review_Castro-Rodriguez and Rodrigo 2009 Meta-analisi su 29 trials controllati e randomizzati Posthoc analisi: 1.ICS hanno maggior effetto: - se dg di asma 2.Indipendenti: - età - atopia - tipo di ICS - modalità di assunzione Rischio di wheezing in neonati e prescolari R. Cutrera, 2015, cutrera@opbg.net 17

18 Età 2-8 aa BUD 0,5/die Versus MLT 4 o 5 mg/die per 52 settimane Both treatments provided acceptable asthma control; however, overall measures favored budesonide inhalation suspension over montelukast. (J Allergy Clin Immunol. 2007;120: )

19 Regular vs prn nebulized treatment in wheeze preschool children Papi A, Nicolini G, Baraldi E, Boner AL, Cutrera R, Rossi GA, Fabbri LM; BESTStudy Group. Allergy bambini (1 4 yrs) con wheeze ricorrente, divisi in 3 gruppi per un trattamento di tre mesi: (1) 400 µg Beclometasone bid µg salbutamolo prn (2) placebo bid µg Beclometasone/1600 µg salbutamolo prn (3) placebo bid µg salbutamolo prn Outcome principale: Percentuale di giorni senza sintomi Outcomes secondari: Sintomi Uso di broncodilatatore N di riacutizzazioni R. Cutrera, 2015, cutrera@opbg.net 19

20 Regular vs prn nebulized treatment in wheeze preschool children. Papi A, Nicolini G, Baraldi E, Boner AL, Cutrera R, Rossi GA, Fabbri LM; BEST Study Group Allergy Oct;64(10): Both regular beclomethasone and prn combination were associated with: fewer symptoms (daytime and night-time symptoms fewer nocturnal awakenings. Exacerbations: Kaplan Meier analysis showed that time to first exacerbation was longer in the regular beclomethasone group then in prn combination (P = 0.03) and prn salbutamol (P = 0.03) groups R. Cutrera, 2015, cutrera@opbg.net 20

21 Short term efficacy of nebulized beclomethasone in mild-to-moderate wheezing episodes in pre-school children. Papi A, Nicolini G, Boner AL, Baraldi E, Cutrera R, Fabbri LM, Rossi GA. Ital J Pediatr Aug 22;37:39. Post-hoc analysis on data obtained in 166 pre-school children with multiple-trigger wheezing, recruited during an acute wheezing episode. Compare the efficacy of one week treatment with 400 µg b.i.d. nebulized beclomethasone dipropionate (BDP), plus nebulized 2500 µg prn salbutamol (BDP group), versus nebulized b.i.d. placebo, plus nebulized prn 2500 µg salbutamol (placebo group) Mean coughing score in the first week of treatment; each day represents the cumulative mean coughing score; * p < 0,05 between groups. R. Cutrera, 2015, cutrera@opbg.net 21

22 Short term efficacy of nebulized beclomethasone in mild-to-moderate wheezing episodes in pre-school children. Papi A, Nicolini G, Boner AL, Baraldi E, Cutrera R, Fabbri LM, Rossi GA. Ital J Pediatr Aug 22;37:39. The percentage of SFDs was significantly higher in the BDP group (54.7%) than in the placebo group (40.5%; p = 0.012), with a 35% relative difference. There were no differences in positive effects of BDP treatment between children with and without risk factors for asthma. CONCLUSIONS: A 1-week treatment with nebulized BDP and prn salbutamol is effective in increasing SFDs and improving cough in children with wheezing, providing a clinical rationale for the short term use Percentage of symptom-free days in the of ICS in episodic wheeze exacerbations first week of treatment; on day 1 the in pre-school children. data is relative to the % of symptomfree patients; * p < 0.05 between groups. R. Cutrera, 2015, cutrera@opbg.net 22

23 Wheezing prescolare terapia della crisi novità? R. Cutrera, 2015, 23

24 CRISI DI ASMA LIEVE Capacità di parola discorsi Frequenza respiratoria normale Colorito normale Sensorio normale Wheezing fine espiratorio Uso muscoli accessori assente Frequenza cardiaca normale PEF-FEV1 > 80 % SaO2 (in aria) > 95% PaCO2 (mmhg) < 38 CRISI DI ASMA MODERATA Capacità di parola frasi Frequenza respiratoria aumentata Colorito pallore Sensorio agitazione Wheezing espiratorio Uso muscoli accessori moderato Frequenza cardiaca aumentata PEF-FEV % SaO2 (in aria) % PaCO2 (mmhg) CRISI DI ASMA GRAVE Capacità di parola poche parole Frequenza respiratoria aumentata Colorito pallore/cianosi Sensorio agitazione intensa Wheezing espiratorio/ inspiratorio Uso muscoli accessori marcato Frequenza cardiaca aumentata PEF-FEV1 <60 % SaO2 (in aria) <92 % PaCO2 (mmhg) >42 R. Cutrera, 2015, cutrera@opbg.net

25 R. Cutrera, 2015,

26 Oral Prednisolone for Preschool Children with Acute Virus-Induced Wheezing Panickar J, Lakhanpaul M, Lambert PC, Kenia P, Stephenson T, Smyth A, Grigg J. Volume 360: number 4 January 22,2009 Randomized, double-blind, placebocontrolledtrial comparing a 5-day course of oral prednisolone with placebo in 700 children between the ages of 10 months and 60 months. 65% male 25% asthma family history 40% eczema history 26% prevoius bronchiolitis Conclusions : in preschool children presenting to a hospital with mild-tomoderate wheezing associated with a viral infection, oral prednisolone was not superior to placebo. Kaplan Meier Estimates of the Proportion of Children Remaining in the Hospital. R. Cutrera, 2015, cutrera@opbg.net 26

27 Oral Prednisolone for Preschool Children with Acute Virus-Induced Wheezing Panickar J, Lakhanpaul M, Lambert PC, Kenia P, Stephenson T, Smyth A, Grigg J. Volume 360: number 4 January 22,2009 R. Cutrera, 2015, cutrera@opbg.net 27

28 Asma bronchiale... some Statements from the Guidelines: PREDNISOLONE IS THE MOST WIDELY USED STEROID FOR MAINTENANCE THERAPY IN CHRONIC ASTHMA. THERE IS NO EVIDENCE THAT OTHER STEROIDS OFFER AN ADVANTAGE. British Guideline on the Management of Asthma A SOLUBLE PREPARATION DISSOLVED IN A SPOONFUL OF WATER IS PREFERABLE IN THOSE UNABLE TO SWALLOW TABLETS. USE A DOSE OF 20 MG FOR CHILDREN 2-5 YEARS OLD AND MG FOR CHILDREN >5 YEARS. British Guideline on the Management of Asthma SHORT COURSES OF ORAL SYSTEMIC CORTICOSTEROIDS ARE OFTEN USED TO GAIN PROMPT CONTROL OF THE DISEASE WHEN INITIATING LONG-TERM THERAPY; LONG-TERM ORAL SYSTEMIC CORTICOSTEROID IS USED FOR SEVERE PERSISTENT ASTHMA. National Heart, Lung, and Blood Institute. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Full Report 2007 IN YOUNG CHILDREN OR THOSE UNABLE TO SWALLOW TABLETS, PREDNISOLONE IS NOW AVAILABLE IN LIQUID FORM. National Asthma Council Australia guideline R. Cutrera, 2015, cutrera@opbg.net

29 Treatment of acute exacerbations of wheeze Inhaled bronchodilators remain the treatment of choice for symptoms of wheeze and shortness of breath in young children, although the evidence supporting their usefulness is limited (Carroll WD, 2013).. Based on the available evidence, the group reached the consensus that the large majority of preschool children with an acute exacerbation of wheeze can be treated with only inhaled bronchodilators. R. Cutrera, 2015

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32 Nonostante i provvedimenti già adottati, quali ad esempio l inserimento di una tabella di correlazione posologica (milligrammi-millilitri-numero gocce) esplicativa e di una avvertenza sul rischio di sovradosaggio per errore di somministrazione, sono stati segnalati con l uso di Broncovaleas soluzione da nebulizzare ulteriori casi di reazioni avverse gravi verificatesi nei bambini, anche al di sotto dei 2 anni di età, imputabili a errore posologico, via di somministrazione errata e anche a scambio di farmaco Le reazioni avverse inserite nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza (RNF), principalmente tremori e tachicardia, sono state gravi ed hanno richiesto ospedalizzazione. Tutti i casi segnalati hanno avuto come esito la risoluzione della sintomatologia dopo sospensione del trattamento. Pertanto l AIFA ha limitato l uso di Broncovaleas 5 mg/ml, soluzione da nebulizzare ai bambini di età superiore ai 2 anni. Inoltre, allo scopo di minimizzare il rischio di errore posologico, le informazioni del prodotto saranno aggiornate in relazione al dosaggio da utilizzare nei bambini da 2 a 12 anni di età, espresso in milligrammi, millilitri e numero di gocce, anche in rapporto al peso corporeo. R. Cutrera, 2015 renato.cutrera@opbg.n

33 Inoltre, allo scopo di minimizzare il rischio di errore posologico, le informazioni del prodotto saranno aggiornate in relazione al dosaggio da utilizzare nei bambini da 2 a 12 anni di età, espresso in milligrammi, millilitri e numero di gocce, anche in rapporto al peso corporeo. R. Cutrera, 2015 renato.cutrera@opbg.n

34 GESTIONE DELL ATTACCO ACUTO DI ASMA IN ETA PEDIATRICA Linee Guida SIP Nebulizzazione: 0.15 mg/kg/dose (1 goccia = 0.25 mg), ripetuta ogni min., (max 5 mg) Spray con distanziatore: 2-4 ( mcg) spruzzi, fino a 10 spruzzi nelle forme più gravi, ripetuti se necessario ogni min. nella 1 h, poi ogni 1-4 ore secondo le necessità Nebulizzazione continua: mg/kg/h Endovena: 10 mcg/kg (dose bolo) in 10 min., seguita da infusione continua di 0.2 mcg/kg/min. In caso di mancata risposta, aumentare la dose di 0.1 mcg/kg ogni 15 min. fino a un massimo di 2 mcg/kg/min. R. Cutrera, 2015 renato.cutrera@opbg.n

35 Primary care management of acute asthma or wheezing in pre-schoolers NEW! GINA 2015, Box 6-8 (1/3) R. Cutrera, 2015, Global Initiative for Asthma

36 PRIMARY CARE Child presents with acute or sub-acute asthma exacerbation or acute wheezing episode ASSESS the CHILD Consider other diagnoses Risk factors for hospitalization Severity of exacerbation? GINA 2015, Box 6-8 (2/3) MILD or MODERATE Breathless, agitated Pulse rate 200 bpm (0-3 yrs) or 180 bpm (4-5 yrs) Oxygen saturation 92% START TREATMENT Salbutamol 100 mcg two puffs by pmdi + spacer or 2.5mg by nebulizer Repeat every 20 min for the first hour if needed Controlled oxygen (if needed and available): target saturation 94-98% MONITOR CLOSELY for 1-2 hours Transfer to high level care if any of: Lack of response to salbutamol over 1-2 hrs Any signs of severe exacerbation Increasing respiratory rate Decreasing oxygen saturation Worsening, or lack of improvement R. Cutrera, 2015, cutrera@opbg.net SEVERE OR LIFE THREATENING any of: Unable to speak or drink Central cyanosis Confusion or drowsiness Marked subcostal and/or sub-glottic retractions Oxygen saturation <92% Silent chest on auscultation Pulse rate > 200 bpm (0-3 yrs) or >180 bpm (4-5 yrs) URGENT TRANSFER TO HIGH LEVEL CARE (e.g. ICU) While waiting give: Salbutamol 100 mcg 6 puffs by pmdi+spacer (or 2.5mg nebulizer). Repeat every 20 min as needed. Oxygen (if available) to keep saturation 94-98% Prednisolone 2mg/kg (max. 20 mg for <2 yrs; max. 30 mg for 2 5 yrs) as a starting dose Consider 160 mcg ipratropium bromide (or 250 mcg by nebulizer). Repeat every 20 min for 1 hour if needed. Global Initiative for Asthma

37 MONITOR CLOSELY for 1-2 hours Transfer to high level care if any of: Lack of response to salbutamol over 1-2 hrs Any signs of severe exacerbation Increasing respiratory rate Decreasing oxygen saturation IMPROVING CONTINUE TREATMENT IF NEEDED Monitor closely as above If symptoms recur within 3-4 hrs Give extra salbutamol 2-3 puffs per hour Give prednisolone 2mg/kg (max. 20mg for <2 yrs; max. 30mg for 2-5 yrs) orally IMPROVING Worsening, or lack of improvement Worsening, or failure to respond to 10 puffs salbutamol over 3-4 hrs TRANSFER TO HIGH LEVEL CARE (e.g. ICU) While waiting give: Salbutamol 100 mcg 6 puffs by pmdi+spacer (or 2.5mg nebulizer). Repeat every 20 min as needed. Oxygen (if available) to keep saturation 94-98% Prednisolone 2mg/kg (max. 20 mg for <2 yrs; max. 30 mg for 2 5 yrs) as a starting dose Consider 160 mcg ipratropium bromide (or 250 mcg by nebulizer). Repeat every 20 min for 1 hour if needed. DISCHARGE/FOLLOW-UP PLANNING Ensure that resources at home are adequate. Reliever: continue as needed Controller: consider need for, or adjustment of, regular controller Check inhaler technique and adherence Follow up: within 1-7 days Provide and explain action plan GINA 2015, Box 6-8 (3/3) FOLLOW UP VISIT Reliever: Reduce to as-needed Controller: Continue or adjust depending on cause of exacerbation, and duration of need for extra salbutamol Risk factors: Check and correct modifiable risk factors that may have contributed to exacerbation, including inhaler technique and adherence Action plan: Is it understood? Was it used appropriately? Does it need modification? Schedule next follow up visit R. Cutrera, 2015, cutrera@opbg.net Global Initiative for Asthma

38 La terapia Acuta e di Mantenimento nel Preschooler Wheezing: le conclusioni del Gruppo ERS 2014 La decisione di iniziare il mantenimento dipenderà: 1. dal pattern temporale (EVW/MTV), molto variabile nel tempo; 2. dalla Frequenza e dalla Gravità Tutti i casi gravi o frequenti vanno trattati sia con ICS sia con MTL Eseguire rivalutazioni regolari della risposta e dei cambiamenti del pattern dei sintomi Lo steroide sistemico va riservato solo ai casi gravi ricoverati Brand, Bush et al. Eur Respir J 2014; 43:

39 Raccoman dazioni La terapia di mantenimento deve essere considerata come un TRIAL e pertanto rivalutata periodicamente (1-2 mesi) e sospesa se inefficace Ai controlli se possibile eseguire STEP DOWN in caso di miglioramento SOSPENSIONE dopo 2-3 mesi di benessere alla dose minima INVIARE al Centro Specialistico in caso di inefficacia Brand, Bush et al. Eur Respir J 2014; 43:

40 Approccio pratico al lattante e b. prescolare con wheezing episodico associato a infezioni virali Accurata anamnesi (atopia, fattori ambientali, gravità e numero delle crisi, etc.) Se wheezing episodico, associato ad infezioni, lieve: steroidi per os solo se crisi grave (prednisolone/prednisone?) salbutamolo per via inalatoria possibile associazione con Beclometasone (800 ug) Se sintomi gravi e/o frequenti: prevenzione con montelukast (non atopico) steroidi a basso dosaggio per via inalatoria (atopia e familiarita ) o tutti e due insieme e poi step down Se non ha risposto: R. Cutrera, 2015, cutrera@opbg.net 40

41 All that s asthma does not wheeze All that wheezes is not asthma R. Cutrera, 2015, cutrera@opbg.net 41

42 Save the Date XIX Congresso Nazionale SIMRI I Disturbi respiratori nel sonno: Un problema reale Torino Ottobre 2015 R. Cutrera, 2015, cutrera@opbg.net 42