Si ringrazia il prof. Adriano Vaghi Direttore UO Pneumologia Azienda Ospedaliera G.Salvini

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1 LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON BPCO RIACUTIZZATA GESTIONE DELLA BPCO RIACUTIZZATA Si ringrazia il prof. Adriano Vaghi Direttore UO Pneumologia Azienda Ospedaliera G.Salvini 1

2 Le riacutizzazioni, in particolare quando necessitano di un trattamento ospedaliero o sono comunque gravi, rappresentano un evento particolarmente critico nella storia natura della BPCO. Infatti si associano ad un significativo aumento della mortalità, sia dovute alla BPCO stessa che per le numerose comorbilità associate alla malattia, ed ad un significativo peggioramento della funzione respiratoria e della qualità della vita del paziente. Si tratta spesso di una patologia sottovalutata, per l ampio spettro di gravità che sottende, ma che non dovrebbe comunque mai essere trascurata anche nelle forme lievi, dato che rappresenta un utile elemento di allarme che deve attivare un più attento follow up. Nelle forme più gravi le riacutizzazioni della BPCO sono caratterizzate da una mortalità simile a quella dell infarto micardico acuto per cui alcuni autori hanno suggerito di modificarne la denominazione da riacutizzazione ad attacchi polmonari. Esiste un generale consenso riguarda alla definizione della BPCO riacutizzata come variazione peggiorativa della sintomatologia che caratterizza il paziente nelle fasi di stabilità permangono delle differenze riguardo le variazioni dell impiego di risorse sanitarie ( terapia, visite mediche ) utilizzato come criterio accessorio nelle definizione datane dalle LG NICE mentre queste rappresentano un criterio principale per la definizione presente nelle LG GOLD: Definizione LG NICE : Una riacutizzazione è definita come un peggioramento dei sintomi del paziente rispetto alla sua condizione abituale che và oltre la normale variabilità giornaliera ed è di insorgenza acuta e che perdura nel tempo ( alcuni giorni) I sintomi più comunemente riportatati sono : peggioramento della dispnea della tosse aumento della produzione di espettorato modificazioni del colore dello espettorato. Il cambiamento dei sintomi spesso necessita di una modificazione della terapia LG GOLD : La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e/o quantitative dell espettorato Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi 2

3 Commento 1 ) Le riacutizzazioni sono eventi che possono mettere in pericolo la vota del paziente, in particolare quando si verificano negli stadi avanzati della malattia La diagnosi di riacutizzazione della BPCO è una diagnosi clinica e non necessita di conferme strumentali o laboratoristiche. Infatti non esiste un esame strumentale o di laboratorio che possa essere utilizzato come gold standard della malattia. In un setting ospedaliero o di PS gli esami strumentali o di laboratorio sono però utili per confermarne la gravità ed effettuare una appropriata diagnosi differenziale TAB 1 : Quando sospettare una riacutizzazione di BPCO? A) Precedente diagnosi di BPCO dimostrata funzionalmente B) Frequenti episodi di bronchite acuta trattata con antibiotici in soggetto fumatore o ex fumatore entrambe con sintomi di : Aumento della dispnea e tosse produttiva con eventuale purulenza dell espettorato. Conseguenze delle riacutizzazioni : declino funzionale, sintomi, fenotipo frequente riacutizzatore, ricoveri ospedalieri e mortalità La BPCO è definita funzionalmente come una malattia caratterizzata da un progressivo declino della funzione respiratoria.solitamente la perdita annuale del FEV1, utilizzato come parametro di riferimento, eccede quella della popolazione che avanza nell età di circa 40 ml /anno. Gran parte della perdita di funzione respiratoria si verifica durante gli episodi di riacutizzazione. Infatti nel 25% non si osserva, a distanza di 35 giorni, un recupero della funzione respiratoria pre riacutizzazione. Il tempo medio di recupero dei sintomi è di 7 10 giorni. Recentemente è stato dimostrato che è individuabile un particolare fenotipo di soggetto affetto da BPCO definibile come frequente riacutizzatore ( circa il 20% dei soggetti affetti da BPCO ). Sono pazienti che presentano più di 2 episodi di riacutizzazione/anno. Si tratta di soggetti particolarmente fragili che devono essere individuati e che necessitano di un attento follow up clinico. Uno studio retrospettivo inglese ha dimostrato che il tasso di riammissioni a tre mesi è del 34% e la mortalità del 14%. In Spagna il 63% delle riammissioni si verifica ad 1 anno. Negli stati Uniti la riammissione ospedaliera nei pazienti dimessa dalla Rianimazione o da Sub Intensive Respiratorie è a mesi è rispettivamente del : e 43% Recenti dati italiani ( studio Denali ) dimostrano, dopo un ricovero ospedaliero per BPCO moderata-severa, la mortalità ad 1 anno è del 12% ed a 2 anni è del 27%.La mortalità è in funzione della frequenza delle riacutizzazioni ed i pazienti che hanno più di tre riacutizzazioni anno il rischio è aumentato dalle 3-4 volte. Fattori di rischio per nuovi ricoveri sono precedenti ricoveri, 3 ricoveri nell anno precedente ( HR 1.66) valore del FEV1 rispetto al predetto (HR 0.97) scarsa attività fisica (HR 1.85) 3

4 TAB 2 : impatto delle riacutizzazioni per il paziente Accellerano il declino della funzione respiratoria Peggiorano i sintomi e aumentano l ansia Riducono l attività fisica Peggiorano la qualità della vita Aumentano il rischio di ulteriori riacutizzazioni Aumentano il rischio di ospedalizzazione Aumentano il rischio di morte Impatto economico Nello studio SIRIO (campione di 561 pz con BPCO di qualsiasi gravità) : i costi totali ( diretti ed indiretti ) per paziente affetto da BPCO sono in media circa 2000 euro. I cost sono distribuiti a seconda della gravità e vanno da 700 euro stadio O ( GOLD 2007) a 4000 BPCO grave. Più recentemente lo studio Denali, circa 200 pz affetti da BPCO moderata severa, ha stimato un costo di circa 4000 euro per la BPCO moderata e di circa BPCO nella BPCO grave. Cause delle riacutizzazioni La riacutizzazione ha un eziopatogenesi multifattoriale e frequentemente più cause possono interagire tra loro e contribuire al peggioramento dei sintomi e del processo infiammatorio polmonare. Le causa più comune è rappresentata dalle infezioni virali la cui presenza, utilizzando le nuove metodiche molecolari, è stata dimostrata in circa i 50% dei casi, i più frequenti sono: rinovirus, virus influenzale, coronavirus e virus respiratorio sinciziale. Le infezioni batteriche sono riscontrabili in circa il 30-40% dei casi (H influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis ), spesso si tratta delle stesse specie batteriche che colonizzazo i pazienti negli stadi più avanzati della malattia che possono virulentarsi modificando il ceppo batterico, fenomeno che è stato dimostrato in particolare per H influenzae, o aumentando di carica. Spesso le infezioni virali precedono quelle bariche. I cosiddetti batteri atipici sono stati isolati in circa il 4-5% dei casi ( 3-5% Clamydia P, 1-2% Mycoplasma P ). I batteri gram positivi sono cause di infezione più frequenti nei pazienti con BPCO lieve-moderata mentre negli stadi più avanzati ed in pazienti pluritrattati con antibiotici prevalgono i germi gram negativi: Pseudomanas ed enterobatteriacee. Le caratteristiche dell espettorato possono essere un utile indicatore della causa di riacutizzazione. Epettorato colorato e purulento, modificazione indotta dalla elevata quota di neutrofili, si associa più frequentemente ad infezioni batteriche rispetto a quello di tipo mucoso. Altra causa importante di riacutizzazione è costituita dall inquinamento atmosferico. Numerosi studi hanno dimostrata un associazione tra l aumento del microparticolato atmosferico (PM10) degli ossidi di azoto e di zolfo ed il rischio di ricoveri ospedaliero per BPCO o di un peggioramento dei sintomi respiratori. Nella tab. sono riassunte le principali cause di riacutizzazione della BPCO. 4

5 TAB 3 : cause della riacutizzazione Infezioni Rhinovirus (raffereddore comune ) Influenza Parainfluenza Coronavirus Adenovirus Virus respiratorio Sinciziale C pneumoniae H influenzae S pneumoniae M catarrhalis Staphilococco aureus P aeruginosa Inquinanti atmosferici Diossido di azoto (NO2) Microparticolato (PM10) Diossido di zolfo Ozono Conseguenze fisiopatologiche della riacutizzazione L infiammazione delle vie aeree provoca broncospasmo, edema delle vie aeree ed aumento della produzione di muco, tutti fenomeni che causano un aumento dell ostruzione bronchiale ( flusso limitazione) che a sua volta è responsabile dell aumento dell iperinflazione statica e dinamica ( aumento del volume di fine espirazione -EELV- e del volume residuo, riduzione della capacità inspiratoria IC- ). L iperinflazione è la principale causa della dispnea, il sintomo più comune ed importante della riacutizzazione e degli altri effetti fisiopatologici come l alterazione del rapporto ventilazione/per fusione, che causa insufficienza respiratoria, e l aumento della pressione di fine espirazione (PEEPi ) che provoca riduzione della perforance del ventricolo destro. Più grave è la BPCO maggiore è il grado di flusso limitazione e di iperinflazione provocata dalla riacutizzazione. Sintomi delle riacutizzazioni La presentazione clinica ed i sintomi prevalenti possono variare a seconda dei soggetti e delle cause della riacutizzazione e non è possibile definire un singolo sintomo che possa essere utilizzato come unico indicatore della malattia. I più comuni sono costituiti da un peggioramento della dispnea, della tosse e della quantità di muco prodotto ma nella pratica clinica la costellazione dei sintomi più o meno associati è estremamente eterogenea. Nella Tab 4 sono elencati i ordine di frequenza. TAB 4 : I sintomi più frequentemente riscontrabili nei pazienti con BPCO riacutizzata, i sintomi possono essere tra loro più o meno associati Aumento della dispnea (64%) Aumento della purulenza dell espettorato (42%) Aumento del respiro sibilante (35%) Aumento del volume dell espettorato (26%) Aumento della tosse (20%) 5

6 Sintomi a carico delle prime vie aeree : raffreddore, mal di gola (35%) Respiro sibilante e costrizione toracica Riduzione della capacità di compiere sforzi Ritenzione di liquidi Aumento dell affaticabilità Confusione acuta Il dolore toracico e la febbre non sono frequenti nella BPCO riacutizzata e devono orientare, o per lo meno porre in diagnosi differenziale, altre malattie polmonari. Diagnosi differenziale Numerose altre condizioni patologiche possono presentarsi con sintomi simili a quelli della BPCO riacutizzata (Tab 5 ). Occorre pertanto effettuare un attenta diagnosi differenziare prima di attribuire i sintomi presentati ad una riacutizzazione di BPCO. Bisogna inoltre considerare che la BPCO si associa frequentemente ad altre patologie in particolare a quelle cardio vascolari, l associazione tra BPCO e scompenso cardio circolatorio è presente in circa il 20-30% dei pazienti, inoltre la BPCO costituisce un fattore di rischio per altre malattie come l embolia polmonare. TAB 5 : Cause che possono simulare il quadro clinico (sintomi) della riacutizzazione nei pazienti con BPCO Scompenso cardio-circolatorio Embolia polmonare Polmonite Pneumotorace Versamento pleurico Ostruzione delle alte vie aeree Aspirazioni ricorrenti Neoplasia polmonare Bronchiolite acuta Commento 2) utilità di un precedente dato spirometrico al fine della diagnosi differenziale. Una precedente spirometria normale esclude la BPCO. Una precedente indagine funzionale consente di classificare la gravità della BPCO. Solitamente una BPCO grave ( GOLD III-IV) si associa a grave riacutizzazione e viceversa. Una BPCO lieve con gravi sintomi indirizza verso una diagnosi alternativa o una situazione di comorbilità 6

7 Valutazione della gravità della riacutizzazione Alcune riacutizzazioni sono di modesta gravità ed auto limitatesi. In questo caso il trattamento deve essere effettuato al domicilio del paziente. In altri casi, in particolare nei soggetti con BPCO avanzata ed in presenza dei sintomi riportati nella TAB 6, le riacutizzazioni sono da considerarsi gravi ed il paziente necessita di una valutazione specialistica e di un eventuale trattamento in ospedale. TAB 6 : I seguenti segni clinici caratterizzano le gravi riacutizzazioni Una marcata dispnea Tachipnea Respiro a labbra socchiuse Uso dei muscoli respiratori accessori Comparsa di cianosi Comparsa di edemi periferici Marcata riduzione delle normali attività delle vita quotidiana Confusione acuta I fattori che devono essere presi in considerazione per decidere se ospedalizzare il paziente sono elencati in TAB 7. Oltre alla gravità della presentazione clinica deve essere presa in considerazione la gravità della BPCO in fase di stabilità, l uso di ossigenoterapia a lungo termine, la presenza di comorbilità, e l impossibilità di un trattamento domiciliare per fattori connessi alla compliance del paziente ed alle sue condizioni socio familiari. La scelta del ricovero ospedaliero deve essere attentamente valutata dato che le riacutizzazione severe della BPCO, anche se ospedalizzate, sono gravate da una mortalità intra ricovero compresa tra il 4-10%, attualmente superiore a quella dell infarto miocardico acuto. TAB 7 : Criteri per la richiesta di valutazione specialistica o di ospedalizzazione Marcato aumento dell intensità dei sintomi come ad esempio, comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico Età avanzata Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare 7

8 TAB 8 : LG NICE : raccomandazione per MMG Nei pazienti con riacutizzazione trattati a domicilio Nella pratica routinaria non è raccomandata l esecuzioni di esami colturali sull espettorato La pulsossimetria è di aiuto nella valutazione dei pazienti con gravi riacutizzazione TAB 9 : LG NICE : Raccomandazioni per i pazienti ricoverati in ospedale Nei pazienti ricoverati dovrebbe essere effettuato : RX torace Emogas analisi con determinazione della FìO2 ECG, per escludere comorbilità Determinazione emocromo con conta cellulare, azotemia Determinazione della teofillinemia nei soggetti che assumono teofillina Esame colturale dell espettorato Emocoltura se il paziente è febbrile Terapia della BPCO riacutizzata A) terapia medica L approccio dela terapia medica alla BPCO può essere riassunta dall acronimo : ABC dove A : Antibiotici ; B: Broncodilatatori ; C: Corticosteroidi ( Azueto 2007) BRONCODILATATORI I broncodilatatori costituiscono la terapia di base sia della BPCO in fase di stabilità che delle fase di riacutizzazione della BPCO ( Evidenza A : LG GOLD e NICE) Nella fase di stabilità devono però essere utilizzati i broncodilatatori a lunga durata d azione LABA,ultra LABA e anticolinergici, mentre nella fase di riacutizzazione devono essere utilizzarìti i broncodilatatori a breve dura d azione ( SABA ) o anticolinergici ( ipratropio bromuro, oxitropio bromuro) TAB : indicazioni all impiego dei Broncodilatatori a breve durata d azione Migliorano i sintomi ed il FEV1 Non è c è nessuna differenza di efficacia tra le diverse classi di farmaci ( B2 agonisti o anticolinergici) Non ci sono differenze nell efficacia somministrandoli con MDI e distanziatore o con nebulizzatore ( in un soggetto che utilizzi correttamente gli inalatori) E raccomandata un aumento della dose e/o della frequenza della loro somministrazione Le suddette indicazioni sono sostenute da numerose metanalisi ( McCrory DC, Brown CD. Cochrane 2002 ) 8

9 Rimane aperta, durante le fasi di riacutizzazione, il dibattito sull utilità dell associazione tra anticolinergici e SABA. La suddetta associazione si dimostrata più efficace dei singoli farmaci nelle fasi di stabilità della BPCO. L associazione, nelle fasi di riacutizzazione, è consigliata nella Revisione Sistematica di Bach ( Ann. Intern Med 2001 ) dopo che sia stata somministrata la dose massimale di un SABA può essere utile l associazione con un AC a breve durata d azione ed analogamente dalle LG GOLD Gli anticolinergici, se non ancora utilizzati, possono essere aggiunti alla terapia al fine di migliorare i sintomi mentre la maggior efficacia non è stata confermata dalla metanalisi di McCrory DC, Brown CD (Cochrane 2002). Somministrazione inalatoria dei farmaci : durante le fasi di riacutizzazione aumenta per il paziente la difficoltà di coordinare correttamente l erogazione del farmaco dall MDI con l atto inspiratorio ( coordinazione mano-polmone) pertanto può essere conveniente utilizzare dei sistemi che possano semplificare la coordinazione ventilo-motoria. Questo risultato può essere raggiunto utilizzando : (a) un distanziatore o camera (b) utilizzando un nebulizzatore. I vantaggi dell uso del nebulizzatore sono i seguenti : : somministrare di dosi più elevate di farmaco broncodilatatore Somministrare più farmaci assieme (AC + SABA + ICS) Risolve i problemi della coordinazione ventilo motoria Somministrare il farmaco assieme all ossigenoterapia, nelle fasi più acute della sintomatologia, utilizzando l ossigeno come fonte di erogazione ( flusso dell ossigeno deve essere settato ad almeno 6 litri/minuto) Nel caso in cui si utilizzi il nebulizzatore bisogna però porre attenzione al fatto che la dose di farmaco utilizzata deve essere di circa volte superiore a quello che si somministra con MDI e camera ( TAB - A- ). Gli svantaggi dell impiego dei nebulizza sono connessi al maggio costo della apparecchiatura, alla possibilità di avere una fonte di propulsione affidabile, all impiego di ampolle mono-uso o monopaziente, alla necessità di porre attenzione alla quantità di soluzione utilizzata ( almeno 3 ml ), alla differenza nell impiego tra soluzioni e sospensioni ( per i cortisonici), in particolare quando si utilizzino aerosolizzatori ad ultrasuoni. Commento 3 ) nelle riacutizzazioni lievi spesso non è necessario modificare il tipo di inalatore utilizzato ma può essere sufficiente incrementare la dose dei broncodilatatori a breve durata a disposizione utilizzando lo stesso tipo di inalatore. Commento 4) dosi nominali di farmaco che devono essere utilizzate impiegando MDI o il nebulizzatore sono notevolmente ridotte, di circa volte nel caso in cui si impieghi un MDI rispetto al nebulizzatore. La differenza è dovuta alla maggior quota di farmaco che viene persa nell ampolla e nell ambiente con la ri respirazione del pazienti, tutti questi fattori fanno sì che solo una minima quota di farmaco sia quella terapeuticamente attiva 9

10 TEOFILLINA Le metilxantine per via endovena (teofillina o aminofillina) sono considerate una terapia di seconda linea, da usarsi solamente in casi selezionati quando esiste una risposta insufficiente o inadeguata ai broncodilatatori a breve durata d azione Gli effetti collaterali delle metilxantine sono significativi ed i possibili effetti benefici in termini di funzione polmonare e di obiettivi clinici sono modesti e inconsistenti. (Evidenza B- LG GOLD ). Deve essere posta attenzione all impiego della teofillina per via endovenosa a causa dell interazione con altri farmaci ed alla potenziale tossicità nel caso di un contemporaneo trattamento con teofillina orale. I livelli di teofillinemia dovrebbero essere monitorizzati nelle 24 ore dall inizio del trattamento e successivamente secondo le condizioni cliniche. ( LG NICE) Oltre al modesto effetto broncodilatore la teofillina può indurre un lieve aumento del drive respiratorio. Commento 4) l impiego della la teofillina endovena non è consigliabile in un contesto esxtraospedaliero o domiciliare CORTISONIICI SISTEMICI Contrariamente a quanto si verifica nella BPCO in fase di stabilità in cui l impiego degli steroidi sistemici non ha alcuna evidenza, anzi ha un impatto negativo sulla prognosi, durante le riacutizzazioni un breve ciclo di terapia stroidea sistemica è in grado di : Migliorare i sintomi, il FEV1, la PaO2 nelle riacutizzazioni moderate severe Ridurre i fallimenti terapeutici, le ricadute e la durata dei ricoveri ospedalieri In ogni pazienti, anche al fine dell ottimizzazione del dosaggio e della durata del trattamento deve essere effettuata un attenta valutazione del rapporto tra benefici/effetti collaterali tenendo presente che l NHH ( numero dei casi trattati necessari per osservare un evento avverso ) è di Gli effetti collaterali più importanti riguardano l osteoporosi, per cicli ripetuti in pazienti anziani, la sindrome metabolica ed il diabete. Queste considerazioni consigliano di effettuare cicli di stroide di circa 30 mg /die ( da valutarsi comunque in base al peso e comorbilità ) per non più di 7-14 giorni TAB 10 : Raccomandazioni delle Linee Guida sull impiego dei cortisonici sistemici In assenza di significative controindicazioni gli steroidi orali dovrebbero essere utilizzati, in associazione con le alter terapie, in tutti I pazienti ricoverati in ospedale con una riacutizzazione di BPCO ( NICE : R grado A ) 10

11 In assenza di significativi controindicazioni, l impiego degli steroidi orali dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti trattati a domicilio con bpco riacutizzata che presentano un significativo peggioramento della dispnea che interferisce con l attività della vita quotidiana ( NICE : R grado B) La durata della terapia steroidea non deve superare i14 giorni, non ci sono vantaggi nel prolungare ulteriormente la terapia ( NICE : R grado A ) Ai pazienti, in particolare quelli dimessi dall ospedale, devono essere date chiare istruzioni su come, quanto e quando interrompere il trattamento steroideo sistemico.(nice:r grado D) Commento 5) La terapia inalatoria steroidea di fondo può essere mantenuta, se precedentemente prescritta utilizzando lo stesso inalatore, ed è pertanto aggiunta a quella sistemica che è invece di breve durata. ANTIBIOTICI I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (GOLD : R grado B). Le metanalisi attualmente a disposizione dimostrano che nei pazienti con riacutizzazione lieve e senza chiari segni di sovainfezione non è dimostrabile un significativo vantaggio con l impiego dell antibiotico rispetto al placebo. La scelta dell antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale ( ove disponibili ) e della storia clinica del paziente ( precedente impiego, gravità della malattia ). Inoltre gli antibiotici : Riducono i rischi di fallimento terapeutico la mortalità e la purulenza dell espettorato nelle riacutizzazioni moderate-severe. La modalità di somministrazione orale è preferibile e meno costosa TAB 11 : Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo ( LG GOLD) Gruppo Definizione (a) Microrganismi Gruppo A Gruppo B Riacutizzazione lieve: nessun fattore di rischio per esito infausto Riacutizzazione moderata con uno o più fattori di rischio per esito infausto H influenzae H. S. pneumoniae M. catarrhalis Chlamydia pneumoniae Virus Gruppo A più microrganismi resistenti : - produttori di - lattamasi, S. pneumonite penicillina resistenti - Enterobacteriaceae ( K pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter, ecc.) 11

12 Gruppo C Riacutizzazione grave con fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa Gruppo B più P. aeruginosa a) fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi TAB 12 : Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO (LG GOLD) Trattamento orale (senza particolare ordine) trattamento orale alternativo p (senza particolare ordine) Trattamento parenterale (senza particolare ordine) Gruppo A I pazienti paucisintomatici non dovrebbero essere trattati con Antibiotici B lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico Se vi è indicazione: b-lattamici (Penicillina (a) Ampicillina/Amoxicillina (b) Tetracicline Trimetoprim/ Sulfametossazolo Macrolidi Azitromicina Claritromicina Roxitromicina Cefalosporine di 2 o 3 generazione ( cefalo zamb ) Gruppo B b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Fluorochinolonici Levofloxacina Moxifloxacina b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam) Cefalosporine di 2 o 3 generazione Fluorochinolonicie (Levofloxacina Gruppo C In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas.aeruginosa Fluorochinolonici Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosi (c) Fluorochinolonici Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosi (c) o b-lattamici con attività su P.aeruginosa Pseudomonas: (a). Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si 12

13 raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. (b). L uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina. (c). La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg. Commmento 6 ) Le riacutizzazioni lievi in pazienti con BPCO stadio GOLD 1 2 ( diagnosi accertata ) senza segni di sovrinfezione, analogamente alla bronchiti acute virali, solitamente non necessitano di terapia antibiotica ma semplicemente può essere incrementata la terapia inalatoria con eventuale aggiunta di un breve ciclo di steroide sistemico. Commento 7) Ripetuti episodi di bronchite, spesso trattati con sola antibiotico terapia,in soggetti fumatori o ex fumatori possono essere manifestazioni di una BPCO riacutizzata e non semplici isolati episodi di bronchiti acute. In questi pazienti è utile effettuare una valutazione della funzione respiratoria per migliorare l approccio diagnostico. Commento 8) Disponiamo di dati di resistenza batterica locale ospedaliera (AO Salvini ) che dimostrano un netto incremento della resistenza ai chinolonici in particolare nei confronti dei germi gram negativi. Se ne consiglia pertanto sul territorio un impiego mirato vista l importanza di questa classe di farmaci per le infezioni gravi. Criticità del trattamento Ospedaliero : dove ricoverare, l ossigenoterapia, la ventiloterapia, la monitorizzazione. Dove ricoverare In pronto soccorso deve essere stratificato il rischio ed il paziente in base alla presenza o meno di insufficienza respiratoria e comorbilità ed in base a tali dati deve essere scelto il setting di ricovero più appropriate. A seguito le proposte del Commissione Mal Respir. Regione Lombardia GAT BPCO e Insufficienza respiratoria. Setting di ospedalizzazione verso gravità della BPCO riacutizzata Unità operativa complessa di Medicina generale: -insufficienza respiratoria assente, BPCO non stadio III IV Unità operativa complessa di Pneumologia : - stadio II-IV, -acidosi respiratoria con ph da 7.35 a 7.30 Unità di cura per l insufficienza respiratoria avanzata (semintensiva o UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria ; UMR : unità monitoraggio respiratorio ) -rischio di acidosi respiratoria, -acidosi respiratoria ph da 7.35 a 7.20, -comorbilità, Unità di terapia intensiva generale:-ph <7.20 e/o MOF Commento 9) Definizione di Insufficienza Respiratoria : PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % e/o PO2 < 60 mmhg in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria 13

14 TAB 13 ) LG GOLD : Indicazioni per l ossigenoterapia in ospedale Il target è quello di mantenere una PaO2> 60 mmhg senza contestualmente aumentare la PaCO2 PaO2 e PaCO2 devono nuovamente essere misurati 30 dopo l arrivo in reparto ( ed in seguito se necessario) La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi02, ma è meno tollerata delle cannule nasali TAB 14 ) LG GOLD : Indicazioni per la ventilazione meccanica non invasiva Almeno uno dei seguenti: Acidosi respiratoria (ph arterioso 7.35 e/o PaCO2>6.0 kpa, 45 mmhg) Grave dispnea con segni clinici suggestivi di fatica dei muscoli respiratori, aumento del lavoro respiratorio, oppure entrambi come utilizzo di muscoli respiratori accessori, movimento paradosso addominale oppure retrazione degli spazi intercostali Monitorizzazione durante il ricovero. Devono essere montorizzato giornalmente i sintomi e lo stato funzionale del paziente La saturimetria deve essere misurata regolarmente fino alla normalizzazione - stabilizzazione L emogas analisi deve essere misurata ripetutamente per monirorizzare il miglioramento nei pazienti con insuff. respiratoria fino alla normalizzazione o alla stabilizzazione dell esame La misura giornaliera del PEF o del FEV1 non è utile per le modeste variazioni di tale parametro Potrebbe però essere utile una misura del FEV1 nei primi giorni di ricovero ed alla dimissione al fine di valutare il miglioramento. Dato utile per porre una diagnosi differenziale con l asma o dimostrare la presenza di overlp tra asma e BPCO e per poter effettuare un confronto ai valori pre-riacutizzazione, se noti. B) Criticità del trattamento Ospedaliero : dimissione ospedaliera e follow up Quando e come dimettere il paziente (LG GOLD e B.R. Celli, et al. - Eur Respir J 2004; 23: ) I sintomi sono ritornati quelli delle settimane precedenti alla riacutizzazione Il paziente è emodinamicamente da almeno 24 ore Ossigenazione è ritornata circa ai valori iniziali e pre ricovero e l emogas analisi e la saturimetria è stabile da ore 14

15 La terapia con i β-agonisti è stabilizzata e si è passati alla terapia della fase di stabilità con broncodilatatori a lunga durata d azione ed il paziente necessita di SABA con una frequenza inferiore alla 4 volte die Il paziente è in grado di riprendere la deambulazione ( se deambulante in precedenza ), di mangiare e dormire senza frequenti risvegli da dispnea E stata sospesa la terapia parenterale da almeno da h Il paziente (o il caregiver domiciliare) ha compreso l'uso corretto dei farmaci Follow-up e le modalità di terapia domiciliari sono stati concordati L organizzazione del follow up e delle cure domiciliari è stata completata ( esempio visite infermieristiche, somministrazione di ossigeno ) visite specialistiche e presa in carico da parte dell MMG. Il paziente, la famiglia ed il medico sono confidenti che il paziente possa gestrirsi con successo a domicilio. Progetto Pianificazione della dimissione e lettera di dimissione ( Racc grado D ) ( da NICE 2010 ) Un progetto di dimissione articolato secondo i seguenti punti può consentire di ridurre successivi ricoveri ospedalieri : Deve valutare i bisogni del paziente quando rientra in comunità ed individuare i supporti necessari come : attivazione ADI ( Assistenza Infermieristica Domiciliare ), necessità di presidi Il paziente, e/o familiari a seconda del grado di collaborazione del paziente, prima della dimissione devono ricevere delle appropriate informazioni circa la terapia, i possibili effetti collaterali ed indicazioni sui i principi di automedicazione, la necessità di mantenere l aderenza alla terapia inalatoria cronica, il corretto impiego dell inalatore ( supporto educazionale, in caso di paziente collaborante ) Commento 10) E stata concordata con ASL MI1 una lettera di dimissione in cui sono indicati i suddetti punti che facilitano la continuità assistenziale ed il passaggio in cura da Ospedale a MMG Follow up del paziente e continuità delle cure Pazienti con sintomi lievi e moderati e che non hanno frequenti riacutizzazioni dovrebbero essere prevalentemente seguiti dal MMG ( devono comunque poter aver avuto accesso ad un progetto di gestione a lungo termine di tipo terapeutico-educazionale ). Pazienti con BPCO avanzata ( GOLD III IV ), in OLT o NIMV, che hanno solitamente più frequenti e gravi riacutizzazioni devono avere accesso a cure specialistiche. 15

16 Follow up deve includere ( LG NICE : R grado D ) la misura seriata della spirometria (o meglio delle prove di funzionalità respiratoria) con particolare attenzione a registrare il valore della prima determinazione (VEMS) al momento della diagnosi in modo da poter determinare il declino annuale della funzione respiratoiria. I pazienti con riduzione del VEMS maggiori di 500 ml in 5 anni ( 100 ml/anno) sono pazienti con un rapido declino della funzione respiratoria e devono essere oggetto di accertamenti approfonditi. Un programma di disassuefazione dal fumo ( almeno minimal advices durante le visite di follow up ed indicazioni alla terapia per disassuefazione) La valutazione della gravità della malattia, in particolare nei pazienti con BPCO moderata/grave nel tempo deve essere multiparametrica ed effettuata mediante la determinazione sia di indicatori : (A) orientati alla funzione respiratoria : spirometria, volumi polmonari, diffusione alvelo capillare, SaO2, EGA, test del cammino, saturimetria notturna (B) orientati al paziente : grado dispnea (MRC), BMI, Qualità della Vita o questionari semplificati tipo CAT Elementi da valutare alle visite di follow up 6-12 settimane dopo le dimissioni ospedaliere (GOLD 2011 Capacità di far fronte all ambiente abituale Misura del VEMS ( o prove di funzionalità respiratorie) Rivalutazione della tecnica inalatoria Comprensione del regime terapeutico raccomandato Rivalutazione della necessità di ossigenoterapia a lungo termine e/o del nebulizzatore a domicilio Capacità di svolgere l attività fisica e attività di vita quotidiana Questionario CAT oppure MRC Stato delle comorbidità Prevenzione delle riacutizzazioni TAB 15 : Provvedimenti potenzialmente utili per la prevenzione delle riacutizzazioni della BPCO ( Can Thoracic Recomandations for Management of COPD 2007 modificato) Abolizione dell abitudine al fumo Vaccinazione anti influenzale ed antipneumococcica Approccio educazionale: migliorare lo stile di vita,comprendere le caratteristiche della patologia,condividere le scelte terapeutiche, stimolare l autocontrollo della malattia. La terapia di fondo prescritta deve essere mantenuta regolarmente Impiego dei corticosteroidi per os al fine di allungare l intervallo tra episodi acuti Riabilitazione respiratoria 16

17 Aderenza al trattamento nella BPCO L aderenza rappresenta l ottimale coincidenza tra consiglio del medico e comportamento del paziente ( Haynes, 1979) La non aderenza al trattamento è un fenomeno comune e contribuisce significativamente al mancato raggiungimento degli obbiettivi terapeutici ed allo stato di salute del paziente L aderenza al trattamento nella BPCO è bassa ( meno del 50% dei pazienti seguono le indicazioni del medico ) L aderenza migliora significativamente quando il paziente ha una miglior comprensione della propria malattia e delle diverse opzioni terapeutiche Nel mondo reale malgrado l ampia diffusione delle LG sulla BPCO, permangono dei deficit conoscitivi riguardo la diagnosi ed il trattamento della BPCO ed è scarsa l implementazione di misure educazionali. Queste mancanze sottolineano la necessità di interventi informativi-educazionali continui nei riguardi dei medici coinvolti nel trattamento di questa patologia. Bibiliorafia LG GOLD LG NICE LG AGENAS 17

18 ( TAB A ) Farmaco Nome Comm. mg x goccia Dose da somm. Dose in gocce ml totali Salbutamolo Broncovaleas 1 goccia = mg ggtt 1 2 ml Ventolin 250 mcg Fenoterolo Dosberotec 1 goccia = 50 mcg mg ggtt ml Ipratropio bromuro Atem 1 goccia = 12.5 mcg mg ggtt 1 2 ml 18