Patogenesi. Terapie nutrizionali. Dott.ssa Luisa Cigliano Dipartimento di Biologia, Facoltà di Scienze MM. FF. NN. Università di Napoli Federico II

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1 Patogenesi. Terapie nutrizionali Ho appena scoperto di essere intollerante all acqua!! Dott.ssa Luisa Cigliano Dipartimento di Biologia, Facoltà di Scienze MM. FF. NN. Università di Napoli Federico II

2 Reazione avversa al cibo è: Ogni sintomo o segno clinico conseguente all'assunzione di un cibo

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4 Definizioni da American Academy of Allergy and Immunology Intolleranza alimentare: ogni reazione che segue all ingestione di un alimento (tossica, farmacologica, metabolica). La reazione può riguardare ogni componente degli alimenti (macro, micronutrienti, additivi, farmaci). Difetti enzimatici sono responsabili del fenomeno nella maggior parte dei casi. Allergia alimentare: Ogni risposta clinica ad un determinato alimento basata su una reazione immunologica anormale. Comprende reazioni mediate da IgE o di altro tipo. Pseudo allergia: pur determinando segni e sintomi sovrapponibili alle malattie allergiche, non sono sostenute da meccanismi immunologici

5 Mediate da meccanismi immunologici Dose indipendente Comparsa dei sintomi entro le 24 h

6 Comparsa dei sintomi anche in alcuni giorni Non mediate solo da meccanismi immunologici Dose dipendente Enzimatiche Acquisite

7 Reazioni avverse agli alimenti

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9 L integrità dell intestino viene difesa da vari meccanismi, alcuni coinvolgono il sistema immunitario, altri di tipo non immunologico (barriera gastrica, flora batterica intestinale, produzione di enzimi e muco da ghiandole associate all intestino). Antigeni che causano allergie: carboidrati, proteine, glicoproteine di peso adeguato.

10 Tolleranza Tolleranza Naturale La tolleranza naturale è la tolleranza da parte del corpo nei confronti dei propri antigeni proteici. La tolleranza naturale avviene principalmente all'interno del timo, dove vengono eliminate per apoptosi tutte le cellule che siano autoreattive (ovvero che reagiscono con gli antigeni propri). Quando la tolleranza naturale fallisce, o quando il corpo non riconosce se stesso, accade un disordine del sistema immunitario. La trasformazione deli antigeni alimentari da parte del sistema gastrointestinale è essenziale per lo sviluppo della tolleranza orale. Nei topi l ovalbumina può essere ritrovata nel siero dopo ingestione e questa proteina trasformata (simile all albumina da cui ha origine, provoca la soppressione delle risposte mediate da cellule all Albumina originaria nei topi riceventi. L immaturità del sistema immunitario dell intestino, può aumentare la possibilità di allergie alimentari durante l infanzia. Carichi pesanti di proteine ingerite portano un enorme carico antigenico per il sistema immunitario, e questo può stimolare sovrapproduzione di Ab IgE.

11 Reazioni immunitarie Tipo I Ipersensibilità immediata o reazione IgE mediata Tipo II Reazioni citotossiche mediate da Ab IgG e IgM Tipo III Reazioni da immunocomplessi Tipo IV Reazioni ritardate o cellulo-mediate da linfociti T

12 Ruolo delle IgE nella secrezione di istamina da parte delle mastcellule Una mastcellula (o un basofilo) lega molecole di IgE dopo che queste sono state secrete da cellule B attivate. Gli anticorpi IgE solubili si legano a recettori per l Fc sulla superficie delle mastcellule che riconoscono specificamente la regione Fc di questi anticorpi. Reazioni acute : Dai granuli viene liberata istamina, eparina e fattori chemiotattici di eosinofili e neutrofili. Segue la comparsa di edemi, e prurito. Una risposta più lenta porta alla liberazione di interleuchine e leucotrieni, che inducono infiammazione cronica.

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14 Prevalenza di allergie Frequenti nei bambini nei primi 3 anni. Dopo o 10 anni la prevalenza raggiunge quella dell adulto Allergie più comuni: latte, uova, semi, frutta, verdura (sindrome allergica orale) Sintomi a carico della mucosa buccale, in allergia a frutta e verdura

15 Attivazione di mast cellule

16 Prevalenza di allergie Frequenti nei bambini nei primi 3 anni. Allergie più comuni: latte, uova, semi, frutta, verdura (sindrome allergica orale) Principali allergeni alimentari Latte vaccino (caseina, alfa lattoalbumina, beta lattoglobulina) Uovo (ovalbumina, ovotransferrina, ovomuocide) Arachidi e legumi (vicilina, presente anche in nocciole,mandorle, noci) Mele e prunoidee (prugne, albicocche, pesche, ciliegie) Pesce (Gad ci-glicoproteina che lega il calcio nel merluzzo) Crostacei (gamberi, aragoste; Pen AI..tropomiosina presente negli scampi) Molluschi di mare (cozze, vongole, telline, ostriche) Carni animali (maiale) Molluschi terrestri (chiocciole)

17 Forme cliniche dell allergia alimentare e meccanismi. Sintomi meno frequenti: Stomatite ulcerativa, diarrea, esofagite, stipsi, dolori colici, emicrania.

18 Allergie crociate: si riscontrano sia allergie contro inalanti che allergie contro gli alimenti La sensibilizzazione può avvenire attraverso due vie: La mucosa respiratoria La mucosa gastrointestinale

19 Presentazione Allergia al cibo Celiachia Intolleranza alimentare Eczema infantile Reazioni acute (orticaria, angioedema, vomito, difficoltà respiratorie) Fatica Sintomi gastrointestinali (gonfiore, crampi, diarrea, costipazione) Anemia Osteoporosi Episodici/ricorrenti: Orticaria, gonfiori, irritazione a stomaco o intestino, emicrania, senso di affaticamento, ulcera buccale. Nei bambini: sonno disturbato, eczema, eritema da pannolino, reflusso Età di esordio Bambini (prevalentemente) Ogni età Ogni età Storia familiare Atopico (Asma, eczema, febbre da fieno) Associazione HLA (celiachia, diabete I, patologia tiroidee) Comuni (intestino irritabile, febbre, mal di testa, ulcera buccale) Tempi di reazione Immediati (minuti -1/2 ore) Ore - Giorni Ore - Giorni Riproducibilità di reazione Riproducibile Riproducibile Variabile Meccanismo Immunitario (Anticorpi IgE) Immunitario (cellule T) Non immune o non ben identificato (per lo più irritazione di terminazioni nervose) Fattori scatenanti Specifiche proteine alimentari (uova, latte, crostacei, pesce, soia, noccioline etc) Glutine Vari (latticini verdura etc) Tests Skin prick test, analisi di IgE nel sangue Ricerca AutoAnticorpi, biopsia Dieta di eliminazione, Gestione alimentare Evitare gli alimenti responsabili Dieta priva di glutine Modificazioni della dieta Esito Uova, latte, grano, soia (di solito superati) Arachidi, pesce, crostacei (spesso persiste) Reattività immunitaria a vita Suscettibilità a vita Tolleranza variabile Sintomi che vanno e vengono

20 Allergia al nichel causa dermatite nei soggetti sensibili Si consiglia dieta a basso contenuto di nichel.

21 Valutazione del paziente Anamnesi - indagine sulla familiarità Esame degli organi (cute) Test diagnostici in vivo o in vitro: Test cutanei in vivo (Skin Prick Test) Test in vitro (RAST) effettuato mediante ELISA Diete di eliminazione Test di provocazione Test per le forme non IgE mediate Biopsia della mucosa intestinale, reattività bronchiale dopo test di provocazione alimentare, eosinofili circolanti, dosaggio delle citochine, risposta di proliferativi in vivo dei linfociti.

22 Terapia Farmacologica Nei casi gravi di anafilassi (adrenalina, broncodilatatori) Antistaminici (impediscono l interazione dell istamina con i recettori H1), ma la terapia è essenzialmente dietetica. Terapia dietetica Dieta di eliminazione verso uno o più cibi verso cui sia stata accertata ipersensibilità (dieta aderente alle raccomandazioni nutrizionali). 1. Anamnesi (uso del diario alimentare) 2. Esame fisico (valutazione stato nutrizionale) 3. Consigli su alimenti da evitare e come sostituirli. 4. Base comune delle diete consigliate: scelta di alimenti (riso, carne di agnello) che, per le loro caratteristiche, danno raramente luogo a fenomeni di sensibilizzazione.

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24 Test di scatenamento Ambiente ospedaliero Capsule contenenti piccole quantità di alimenti liofilizzati. Controlli negativi, controlli positivi. Possono essere usati anche alimenti naturali mascherati Effettuata la identificazione dell allergene, bisogna eliminare questo e gli alimenti che lo contengono.

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26 Allergia al latte Indagine sull alimentazione nei primi mesi di vita. Il latte materno può essere veicolo di di allergeni alimentari Da consigliare: prodotti dietetici con allergenicità altamente ridotta a base di proteine idrolisate Latte di capra (carente di acido folico e vitamina D) Latte d asino (povero di grassi) Dopo i primi 3 mesi la dieta di Rezza prevede: Crema di riso, mais, carne di agnello, acqua arricchita in calcio e vitamine. Allergia all uovo Allergia al pesce Evitare molluschi e crostacei Allergia a frutta e verdura Evitare pomodori, anguria, melone

27 Ho sempre mal di testa!! Gonfiore e dolori addominali, stitichezza, ma anche mal di testa, dermatiti, riniti. Sono sempre stanco!! Non riesco a dimagrire!!

28 Sintomi non chiari che inducono all uso di test di intolleranza usati nella medicina complementare Gonfiore e dolori addominali, stitichezza, ma anche mal di testa, dermatiti, riniti. However, this mechanism is controversial and it is considered by some to be physiological especially as IgG food antibodies can be present in apparently healthy individuals. However, food allergy and intolerance may arise through abnormal responses on the part of the mucosal immune system to ingested food with the gut being the largest immunological organ in the body able to normally generate local immune response, but systemic tolerance to, ingested antigen.

29 Vega test Test Citotossico Dria test Test kinesiologico York foodscan Test del capello o biotricotest Iridiologia

30 Si basa sul principio che avvenga una riduzione della forza di contrazione muscolare quando il soggetto entra in contatto con sostanze nocive o allergizzanti. Misura (mediante l utilizzo di un dinamometro collegato ad un computer) la forza di contrazione muscolare del quadricipite femorale prima e dopo la il contatto con l alimento sospetto. Una diminuzione della forza di contrazione muscolare è ritenuta indice di intolleranza nei confronti di quell'alimento.

31 Nelle versioni più rudimentali non c è nessun contatto tra il paziente e la sostanza che viene testata la quale è contenuta in una provetta o ampolla Non è mai stato documentato un coinvolgimento dell'apparato muscolo-scheletrico con le reazioni a un cibo L ipotetico deficit di forza si realizzerebbe in tempi ben più brevi del tempo di circolo, prima, cioè che il componente incriminato possa aver raggiunto il quadricipite Il test inoltre non è applicabile in bimbi con una età inferiore ai 4-5 anni (si richiede la collaborazione del paziente per mantenere costante lo sforzo)

32 Si basa sul presupposto che la resistenza elettrica della pelle misurata in un determinato punto subisca delle variazioni quando la cute è posta in contatto con cibi allergizzanti. Attraverso un particolare strumento viene misurata la resistenza elettrica della pelle, su punti specifici dell agopuntura, prima e dopo il contatto con un alimento. Solo nel caso ci siano variazioni della resistenza l'alimento è ritenuto dannoso per la persona (Voll R. Am J Acupunct 1980; 8: 87)

33 Si basa sul principio che i globuli bianchi del soggetto intollerante quando posti a contatto con gli alimenti che causano intolleranze subiscano una modificazione della forma più o meno grave fino ad arrivare alla rottura. Il sangue prelevato viene messo a contatto con una serie di alimenti e tramite un microscopio si osserva il comportamento dei globuli bianchi.

34 Non esiste nessuna dimostrazione che l allergia o intolleranza alimentare sia sostenuta da meccanismi di citotossicità Non è mai stato dimostrato che il test di citotossicità sia in grado di individuare reazioni immunologiche La ripetibilità dei risultati dipende ovviamente dalla persona che legge il test, e quindi è condizionata pesantemente dalla soggettività dell'esaminatore La reazione può essere valutata correttamente solo usando sostanze idrosolubili (caffè, zucchero, sale ecc.), mentre l'uso di sostanze solide (frumento, formaggio, mais ecc.) o oleose, determina una reazione di rigonfiamento dei globuli bianchi del tutto indipendente dalla presenza di allergia generando quindi falsi positivi Lieberman et al. JAMA 1974; 321: 728 Benson & Arkins. JACI 1976; 58: 471 Lehman CW. Ann Allergy 1980; 45: 150

35 Si basa sul principio che livelli anormali o tracce di metalli al livello dei capelli possono essere responsabili di intolleranze o allergie alimentari L analisi del capello sarebbe pertanto un utile ausilio diagnostico nelle malattie atopiche e la correzione con diete appropriate con supplementi minerali avrebbe valore terapeutico E basata sull'analisi dell'iride e delle variazioni della motilità pupillare Sono stati analizzati vari studi caso-controllo e la maggioranza di questi esclude una validità diagnostica della metodica.

36 Il test si effettua con un prelievo di sangue venoso o capillare Determina la presenza di particolari anticorpi, le immunoglobuline G (IgG), prodotte nei confronti di diversi alimenti, mediante test ELISA Secondo questo test la presenza di IgG è indicativo di intolleranza alimentare.

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40 Non c è evidenza che le sottoclassi IgG o il rapporto IgE/IgG4 siano test diagnostici affidabili Jenkins & Vickers Clin Exp Allergy 1998 ; 28 : 1457 Dal momento che anticorpi IgG specifici per i comuni allergeni alimentari si riscontrano anche in soggetti sani e in altre patologie (esempio le intestinali croniche) il loro dosaggio può solo orientare verso una diagnosi di intolleranza alimentare. Jenkins & Vickers Clin Exp Allergy 1998 ; 28 : 1457 Si base su una tecnica scientificamente valida e ripetibile

41 York Food Scan Come funziona il test IgG foodscan? I test foodscan di YORK Scienza della Nutrizione sono tra quelli proposti nel campo dei test sulle intolleranze alimentari. Da un punto di vista del metodo, i test York possono essere definiti come test immunoenzimatici basati sulla metodica ELISA (Enzime-Linked Immunosorbent Assay). Tali test consentono l'identificazione ed il dosaggio di anticorpi di classe IgG diretti contro 113 diversi antigeni alimentari ed eventualmente presenti nel siero del paziente. La metodica utilizzata prevede una procedura a più fasi e l'utilizzo di una piastra appositamente studiata e realizzata. Tale piastra è suddivisa in un certo numero di pozzetti (42 o 113 in base alla tipologia di esame York), ciascuno dei quali si comporta come un compartimento a sé stante in quanto è isolato rispetto agli altri al fine di evitare false positività. FOOD SCAN SCREENING York, Scienza della Nutrizione, ha sviluppato un semplice, unico e rivoluzionario esame preliminare "positivo/negativo". Studiato appositamente per persone che soffrono di un disturbo cronico o di condizioni debilitanti, lo York foodscan Screening consente infatti di stabilire un'eventuale correlazione con uno o più alimenti, fornendo una diagnosi di positività o negatività ad un intolleranza alimentare. In caso di positività sarà poi possibile proseguire con gli esami di approfondimento York FoodSCAN 42 o 113 alimenti per individuare i cibi "proibiti".

42 Test Food Scan basato su Elisa

43 I 42 alimenti testati nello York Food Scan Latte Uova Cereali: Avena - Frumento - Mais - Orzo - Riso Carne: Maiale/Manzo - Pollo/Tacchino Pesce: Mix di pesce bianco: Cernia - Merluzzo; Mix di crostacei: Granchio - Aragosta - Gambero/Gamberetti Verdura: Mix di cavoli: Broccoli - Cavolini di Bruxelles - Cavolfiore - Verza; Mix di legumi: Arachide - Fagiolo - Piselli - Soia; Patata Frutta: Mela/Pera; Mix di agrumi: Arancia - Lime - Limone - Pompelmo; Mix di frutti di bosco: Fragola - Lampone - Mora Noci: Mix di noci: Anacardo - Mandorla - Noce brasiliana - Nocciola Altri: Lievito; Mix di spezie: Aglio - Peperoncino - Zenzero FOODSCAN 113 ALIMENTI Il test più utilizzato è l'esame di approfondimento foodscan 113 alimenti. I 113 alimenti testati Latte Uova: Albume - Tuorlo Cereali: Avena - Frumento - Glutine - Grano saraceno - Mais - Miglio - Orzo - Riso - Segale Carne: Agnello - Anatra - Maiale - Manzo - Pollo - Tacchino Pesce: Mix di crostacei: Granchio - Aragosta - Gambero/GamberettI; Mix di molluschi: Cozza - Ostrica - Cappa santa; Mix di pesce grasso: Aringa - Sgombro; Sogliola/Platessa; Salmone/Trota; Tonno; Mix di pesce bianco: Cernia - Merluzzo Verdura: Asparago - Avocado - Borlotto - Carota - Cetriolo - Cipolla - Fagiolo bianco - Fagiolino - Funghi - Lattuga - Lenticchia - Melanzana; Mix di cavoli: Broccoli - Cavolini di Bruxelles - Cavolfiore - Verza; Patata - Peperone/Paprika - Piselli - Sedano - Soia - Spinaci Frutta: Albicocca - Ananas - Arancia - Banana - Ciliegia - Fragola - Kiwi - Lampone - Lime - Limone - Mela - Mirtillo; Mix di cucurbitacee: Anguria - Melone - Melone bianco; Mora - Olive - Pera - Pesca - Pomodoro - Pompelmo - Prugna - Ribes nero - Uva Noci: Anacardo - Arachide - Noce di cocco - Mandorla - Nocciola - Noce - Noce brasiliana Erbe/Spezie: Aglio - Cannella/Chiodo di garofano - Coriandolo/Cumino/Aneto; Mix di erbe: Menta - Salvia - Basilico - Timo; Noce moscata/pepe - Peperoncino - Prezzemolo - Semi di sesamo - Senape - Vaniglia - Zenzero Altri: Carruba - Cacao - Caffè - Cola - Lievito - Luppolo - Semi di girasole - Tè

44 A ,35 0,062 0,368 0,071 0, ,35 0,062 0,368 0,071 0,435 B ,442 0,07 0,459 0,085 0, ,442 0,07 0,459 0,085 0,545 C 0,388 0,348 0,539 0,458 0,836 0,501 0,388 0,348 0,539 0,458 0,836 0,501 D 0,565 0,514 0,436 0,627 0,691 0,575 0,565 0,514 0,436 0,627 0,691 0,575 E 0,437 1,258 0,619 1,073 1,088 1,138 0,437 1,258 0,619 1,073 1,088 1,138 F 0,435 1,262 0,814 1,377 0,787 1,539 0,435 1,262 0,814 1,377 0,787 1,539 G 0,339 0,841 0,689 0,903 0,738 1,189 0,339 0,841 0,689 0,903 0,738 1,189 H 0,308 1,061 0,824 1,094 0,578 0,804 0,308 1,061 0,824 1,094 0,578 0,804