Accordo Aziendale per la Gestione Integrata dell Assistenza al Paziente con Diabete Mellito. «Progetto Diabete» della Provincia di Modena

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1 Accrd Aziendale per la Gestine Integrata dell Assistenza al Paziente cn Diabete Mellit «Prgett Diabete» della Prvincia di Mdena

2 Indice - Test dell accrd.. p. 3 - Allegat 1. Regine Emilia-Rmagna. «Linee Guida Clinic Organizzative per il Management del Diabete Mellit» (cver) p Allegat 1.bis Pieghevle tascabile per i medici.. p Allegat 2 Regine Emilia-Rmagna. «ABC del Diabete Mellit» versine per i cittadini delle raccmandazini (cver). p Allegat 2.bis Pieghevle tascabile per i cittadini. p Allegat 3 Stria del Prgett Diabete e Premessa - Allegat 4 Linee per l individuazine di sggetti a rischi - Allegat 5 Criteri diagnstici... - Allegat 6 FllwUp Diabete tip 1 e Cmpiti CD... - Allegat 7 FllwUp Diabete tip 2 e Cmpiti MMG... p. 19 p. 23 p. 25 p. 26 p Allegat 8 Scheda di presa in caric (Mdul A) per il mnitraggi dei dati epidemilgici.. p Allegat 9 Scheda di fllw up annuale (Mdul B) per il mnitraggi dei dati epidemilgici.. p Allegat 10 Cmmissine Prvinciale. p. 38 2

3 Gestine integrata dell assistenza al paziente cn diabete mellit «Prgett Diabete» della Prvincia di Mdena Nel mese di agst del 2003, la Regine Emilia-Rmagna ha emanat le «Linee Guida Clinic Organizzative per il Management del Diabete Mellit» 1 e la versine per i cittadini «ABC del Diabete» 2 (v. Allegati 1, 1 bis, 2 e 2 bis). Tali dcumenti reginali sn stati trasmessi alle Aziende sanitarie lcali attravers la circlare reginale n. 14 del L assistenza integrata al diabetic prevede l apprt di un ampi numer di figure assistenziali (Specialisti, Medici di Medicina Generale [MMG], Infermieri) e, per quest mtiv, è strategic il lavr interdisciplinare in team. La cmpnente più imprtante del team è il paziente, che ha la respnsabilità di una gestine cnsapevle della malattia e di sttprre la prpria cndizine clinica ad un mnitraggi cntinu. Nel recepire la circlare reginale 14/2004, L Azienda USL di Mdena ha aggirnat il precedente Accrd del 1998 per la gestine integrata del paziente cn diabete mellit (v. Allegat 3). Finalità del presente accrd aziendale Implementare la circlare reginale 14/2004 attravers l aggirnament dell Accrd del 1998 per la gestine integrata del paziente cn diabete mellit nella Prvincia di Mdena Obiettivi dell accrd aziendale Individuazine ed educazine terapeutica delle persne affette da Ridtta Tlleranza Glucidica (IGT impaired glucse tlerance) e Alterata Glicemia a Digiun (IFG impaired fasting glycaemia) (v. Allegat 4); Individuazine, diagnsi e terapia delle persne affette da Diabete Mellit (v. Allegat 5); 1 Dispnibili su Internet: %20%20.pdf 2 Dispnibili su Internet: 3

4 Prevenzine delle cmplicanze del diabete e dell spedalizzazine (v. Allegati 1, 4-7); Utilizz dei prtclli diagnstici e terapeutici cndivisi cntenuti nella circlare reginale 14/2004 (v. Allegat 6); Infrmazine su tutt il territri prvinciale degli peratri sanitari (Specialisti, MMG, Infermieri) (v. Allegat 1); Infrmazine agli utenti sulla nuva rganizzazine e sull andament dell assistenza integrata (v. Allegat 2); Omgeneità sul territri prvinciale dell ergazine di farmaci e distribuzine dei presidi necessari (v. stt punti A-D e Allegati 6 e 7); Mnitraggi degli indicatri di prcess e di esit del prgett attravers l analisi dei dati epidemilgici cntenuti nell appsita mdulistica cmpilata dai medici (Mduli A e B) (v. Allegati 8 e 9). Cntenuti specifici dell accrd Pazienti diabetici in età adulta Pazienti affetti da Diabete Mellit tip 1 ambulabili: sn seguiti dai Centri Diabetlgici. Pazienti affetti da Diabete Mellit tip 1 e tip 2 nn ambulabili: sn presi in caric dai Medici di Medicina Generale; i Centri svlgn il rul di cnsulenti specialisti del MMG. Pazienti affetti da Diabete Mellit tip 2 ambulabili: sn presi in caric, per lr libera scelta, dai MMG. Pazienti diabetici in età pediatrica Sn seguiti dai Reparti di Pediatria presenti negli Ospedali delle Aree Nrd e Sud e dal Centr della Clinica Pediatrica del Pliclinic nell Area Centr. Integrazine dei Ruli prfessinali Cmpiti dei Centri Diabetlgici (v. Allegat 6) Frnire cnsulenza specialistica ai MMG, ai reparti Ospedalieri e ad altri specialisti. 4

5 Seguire i diabetici insulindipendenti secnd prtclli aziendali definiti. Seguire i diabetici di tip 2 già in caric, che esprimn la vlntà di cntinuare ad esserl. Seguire le gravide inviate dai Cnsultri, da specialisti e dal MMG. Frnire terapia nutrizinale per pazienti diabetici. Cmpilare la scheda diabetlgica prvinciale e cntribuire alla rilevazine dei dati epidemilgici anche attravers l adzine della cartella clinica infrmatizzata. Partecipare alla campagna aziendale di educazine terapeutica. Eseguire la diagnsi precce, la terapia ed il fllw up delle cmplicanze diabetiche. Distribuzine dei presidi. Cmpiti dei Medici di Medicina Generale (v. Allegat 7) Prevenire la malattia diabetica, individuand i sggetti a rischi (IGT e IFG). Eseguire la diagnsi di diabete secnd prtclli validati e cndivisi. Inviare i diabetici tip 1 ai Centri Diabetlgici per la presa in caric. Seguire i diabetici di tip 2, già seguiti dai Centri, che accettan di essere presi in caric dai MMG. Per i nuvi casi, rimangn di cmpetenza dei Centri la cnsulenza specialistica, l impstazine del pian terapeutic e la successiva presa in caric da parte del MMG, fatta salva la libera scelta del paziente. Curare i diabetici tip 1 e 2 nn ambulabili a dmicili ed in Struttura Prtetta. Partecipare all educazine terapeutica. Tenere aggirnat il database diabetlgic prvinciale e partecipare alla rilevazine dei dati. Ciò crrispnde alla cmpilazine dei Mduli A e B che, ltre ad una valenza amministrativa, hann anche e una valenza epidemilgica sia macr-aziendale per mnitrare l apprpriatezza dell assistenza e l andament della gestine integrata sia micr-territriale per cnsentire audit mirati per singl NCP e favrire i prcessi di revisine tra pari (peer-review) all intern dei NCP. 5

6 Implicazini Organizzative All scp di facilitare l adzine delle nvità cntenute nella circlare reginale 14/2004 l Azienda USL cncrda cn i MMG le seguenti prestazini aggiuntive rispett a quant previst nell Accrd del 1998: A) Per quant riguarda i Cmpiti MMG relativi all identificazine dei sggetti IGT/IFG: - i MMG diagnsticherann i casi di IGT/IFG nella pplazine assistita - i MMG riceverann una infrmazine mirata finalizzata alla prevenzine primaria della malattia diabetica in questi sggetti ad alt rischi, - i MMG riceverann strumenti e tecniche di cmunicazine sull stile di vita san (alimentazine, esercizi fisic, fum) finalizzata alla prevenzine primaria della malattia diabetica e delle malattie cardivasclari cnnesse alla malattia diabetica/sindrme metablica - i MMG sttprrann annualmente i pazienti IGT/IFG ad una determinazine della glicemia a digiun e della glicemia pst-prandiale e ad una valutazine accurata degli altri fattri di rischi (pressine arterisa, antrpmetria) e delle abitudini alimentari. B) Per quant riguarda i punti relativi alla gestine dei diabetici tip 2 insulintrattati: - i pazienti insulin-trattati in caric ai MMG ptrann recarsi press le farmacie spedaliere per la distribuzine diretta di insulina e presidi (reflettmetr, strisce reattive, pungidit, siringhe/aghi) per garantire l equità per i pazienti in caric ai MMG rispett ai pazienti in caric ai CD - l Azienda si impegna ad aggirnare l accrd cn le farmacie per cnsentire la distribuzine di farmaci e presidi ai pazienti insulin-trattati in caric ai MMG residenti in aree distanti dagli stabilimenti spedalieri. Per quest punt specific, ciascun distrett individuerà entr 3 mesi le mdalità rganizzative più idnee. - i MMG riceverann una infrmazine mirata sulla terapia insulinica, specialmente per dtarli di strumenti e tecniche di educazine terapeutica al paziente insulin-trattat - i MMG si rendn dispnibili alla sperimentazine ed all svilupp di mdalità assistenziali innvative di Hme-care ICT (Infrmatin & Cmmunicatin Technlgy) per i pazienti diabetici insulin-trattati presi in caric, in cllabrazine cn le strutture aziendali, implementand interfaccia e sftware per il trasferiment e la gestine su PC dei risultati 6

7 della glicemia, della chetnemia e della HbA1c memrizzati nei reflettmetri direttamente da casa. La Telemedicina metdlgicamente e tecnlgicamente ffre nuve pprtunità di cllegament secnd assi gegrafici (intercnnessini tra punti di cura diversi sul territri); dal punt di vista rganizzativ, essa ffre un valid ed efficace strument di cllegament tra i diversi livelli di cura (medic di Medicina Generale, presidi sanitari, pliambulatri, emergenza, spedali, centri di riabilitazine, cure dmiciliari ). L intersezine virtuale di queste due cnnessini può rappresentare la base del mdern cncett di cntinuità della cura. I sftwares per il Diabetes Management cnsentn un dialg reglare e psitiv tra il paziente e i prfessinisti sanitari. Tali sistemi facilitan l invi di , fax reprtistiche preimpstate per mnitrare il cmpens glic-metablic insieme al prpri medic. C) Per quant riguarda le nvità sugli esami di labratri e strumentali: - l Azienda apprnterà un percrs agevlat cn il labratri per cnsentire ai pazienti in caric ai MMG, ed esenti per patlgia, di recarsi al punt prelievi direttamente cn la ricetta SSN riprtante la dicitura percrs D2, senza dver passare anche per il CUP per garantire l equità per i pazienti in caric ai MMG rispett agli altri pazienti in caric ai CD. Ciò è in linea cn l'rientament aziendale vers l'access dirett alle prestazini di labratri per tutti, almen nelle principali sedi distrettuali. - i MMG ptrann rganizzare il prpri rari di ambulatri per riservare una fascia raria adeguata ai pazienti diabetici per effettuare la determinazine della glicemia pst- prandiale (v. Allegat). I DCP, tramite i NCP, devn adttare mdalità rganizzative per agevlare i singli medici nell esecuzine di tale prcedura. - I Distretti, per garantire l equità per i pazienti in caric ai MMG rispett agli altri pazienti in caric ai CD, devn predisprre percrsi semplificati per l esecuzine peridica degli esami specialistici previsti dalla circlare reginale 14/2004. D) Per quant riguarda la Visita annuale press il Centr Diabetlgic per il paziente tip 2 in gestine integrata si sttlinea l imprtanza della cnsulenza specialistica peridica. In presenza di difficltà rganizzative, però, si privilegerann criteri di gravità clinica per garantire ai pazienti che ne hann maggirmente bisgn l integrazine stretta tra MMG e specialista. Le mdalità per l invi annuale dei pazienti al CD sn schematizzate nel prtcll per i cntrlli peridici del MMG. Anche in quest settre, per i sli pazienti in bun 7

8 cmpens, si svilupperann mdalità a distanza per l analisi della scheda B di fllw-up annuale da sttprre a cnsulenza telematica annuale (tele-cnsult via web, psta elettrnica fax). E) Per pter garantire a tutti i cittadini diabetici la pssibilità di scegliere la gestine integrata, ritenut il mdell assistenziale più idne cme riprtat dalla circlare reginale 14/2004, l Azienda USL invita ciascun distrett ad individuare entr 3 mesi le mdalità rganizzative più idnee per pter cnsiderare le frme assciative tra MMG e/ i Nuclei di Cure Primarie cme interlcutre dell Azienda per la Gestine Integrata. ************************************* Nella pagina seguente è illustrat schematicamente il PROTOCOLLO PER I CONTROLLI PERIODICI DEL PAZIENTE DIABETICO IN GESTIONE INTEGRATA e per i SOGGETTI A RISCHIO. 8

9 PROTOCOLLO PER I CONTROLLI PERIODICI DEL PAZIENTE DIABETICO IN GESTIONE INTEGRATA CONTROLLI MESI ANNI SECONDO 0 (prima diagnsi) III VI IX XII 2 ANNI 3 ANNI INDICAZI ONE GLICEMIA POST-PRAND MG (1) MG MG PESO MG MG MG MG MG PRESSIONE ARTERIOSA MG MG MG MG MG COUNSELLING DIETET. MG MG MG MG MG EV. VERIFICA MG MG MG MG MG AUTOCONTR. ANAMNESI VISUS MG MG MG ANAMNESI VASCOLARE MG MG MG ANAMNESI NEUROLOG. MG MG MG ANAMNESI PATOL. PIEDE MG MG MG E. O. VASCOLARE MG MG MG E. O. NEUROLOGICO (2) MG MG MG E. O. PIEDE MG MG MG CONSUL. DIABETOLOGICA PRIMA VISITA SD (3) SD CONS. DIETETICA PRIMA VISITA SD SD TEST AUTONOMICI SD SD VAL. SENSIBILITÀ PIEDE SD SD PODOGRAFIA SD SD GLICEMIA A DIGIUNO AL (4) AL AL AL AL MG Es. Urine AL AL AL AL AL MG HBA1C AL AL AL AL AL CREATININA e/ Clearance AL COLESTEROLO TOTALE AL COLESTEROLO HDL AL COLESTEROLO LDL AL TRIGLICERIDI AL URICEMIA AL SODIEMIA, POTASSIEMIA AL EMOCROMO cn frmula AL MICROALBUMINURIA AL FIBRINOGENO AL VISITA OCULISTICA + FOO AL AL Se il prim è nrmale PSe (5) FLUORANGIOGRAFIA PSe ECG AL AL Se il prim è nrmale PSe DOPPLER TSA AL ELETTROMIOGRAFIA PSe BETOLOGA;PSe = PERCORSO SEMPLIFICATO; MG = MEDICO DI MEDICINA GENERALE; AL = ALTRI 9

10 Nte della griglia 1. La glicemia pst-prandiale deve essere eseguita due re dp un past cntenente almen 50 gr di carbidrati. Il paziente si presenterà nell ambulatri del medic 2 re dp aver mangiat almen un piatt di pasta di gran dur (65g) al pmdr cn un frutt un panin (90g) farcit magr cn un frutt. 2. L'esame biettiv neurlgic cmprende di minima la valutazine di riflessi e sensibilità; utile la cmpilazine del questinari per neurpatia. 3. Per la visita annuale press il Centr Diabetlgic, la Cmmissine Prvinciale (v. Allegat 10) ha individuat i seguenti criteri di prirità: Invi cn prirità assluta (da inviare anche 2 vlte all ann): Pz cn grave scmpens, ciè HbA1c >8.5% in 2 determinazini successive, E cn grave cmplicanza diabetica, ciè: Presenza di cmplicanze micrvasclari di grad elevat (es. retinpatia prliferante, insufficienza renale, ecc.) e/ Presenza di cmplicanze macrvasclari di grad elevat (es. IMA, Ictus recente, AOCP grad IV) Invi reglare (una vlta l ann): Pz cn nn cmpensat, ciè HbA1c >7.5% nelle ultime 2 determinazini, E cn lieve-mderata cmplicanza diabetica, ciè: Presenza di cmplicanze micrvasclari (es. retinpatia pre-prliferante, macralbuminuria, ecc.) e/ Presenza di cmplicanze macrvasclari (es. angina, danni d rgan ipertensine, AOCP gradi I- III) Invi nn rutinari (in circstanze speciali, cme chirurgia maggire, gravidanza, ecc.): - HbA1c <7.5% nelle ultime 2 determinazini - Assenza di cmplicanze micrvasclari - Assenza di cmplicanze macrvasclari Mdalità di invi da parte del MMG: richiesta di vis. Diabetlgica su ricetta SSN visita diabetlgica ; dcumentazine riprtata su librett paziente di cmunicazine e/ referti esami (HbA1c, esame urine, creatinina, ultima vis. Oculistica e FOO, ultim ECG, altr se pz. già cmplicat) CAD: cmpilazine Mdul prestazine cdice DI001 DI002 per più cntrlli (cme per le cnsulenze) 4. Si cnsidera ttimale la misurazine dell'hba1c n 3-4 vlte all'ann, salv variazini in più in men secnd giudizi clinic. 5. Su richiesta degli specialisti. Strumenti e materiali di cnsum necessari press l studi del Medic di Medicina Generale 1.Bilancia (megli cn statimetr) 2.Reflettmetr (frnit dal Distrett) 3.Prvettari (per prvette urine) (frnit dal Distrett) 10

11 4.Stick per urine (glicsuria e chetnuria) (frnite dal Distrett) 5.Stick per reflettmetr (frnite dal Distrett) 6.Lancette (frnite dal Distrett) 7.Prvette per urine (frnite dal Distrett) 8.Guanti, ctne, disinfettante 11

12 PROTOCOLLO PER I CONTROLLI PERIODICI DEI SOGGETTI A RISCHIO (PAZIENTE IGT/IFG) CONTROLLI MESI SECONDO 0 (prima diagnsi) XII INDICAZIONE PESO MG MG PRESSIONE ARTERIOSA MG MG COUNSELLING DIETET. MG MG OGTT a 2h cn 75gr glucsi AL (1) GLICEMIA A DIGIUNO AL MG GLICEMIA POST-PRAND MG Es. Urine AL AL CREATININA e/ Clearance AL COLESTEROLO TOTALE AL AL COLESTEROLO HDL AL AL COLESTEROLO LDL AL AL TRIGLICERIDI AL AL URICEMIA AL SODIEMIA, POTASSIEMIA AL EMOCROMO CON FORMULA AL MICROALBUMINURIA AL VISITA OCULISTICA + FOO AL ECG AL LEGENDA: MG = MEDICO DI MEDICINA GENERALE; AL = ALTRI Nte della griglia 1. La curva da caric rale di glucsi (75 gr) va eseguita in labratri cn il paziente a digiun da 12 re e cn prelievi al temp 0 e 120 per la determinazine della glicemia. L OGTT cnsente di diagnsticare la Ridtta Tlleranza ai Carbidrati (IGT impaired glucse tlerance) e la Alterata Glicemia a Digiun (IFG impaired fasting glycemia). I criteri diagnstici sn i seguenti: - Ridtta Tlleranza ai Carbidrati (IGT impaired glucse tlerance): Glicemia T0 <126 mg/dl e Glicemia T120 cmpresa tra mg/dl - Alterata Glicemia a Digiun (IFG impaired fasting glycaemia): Glicemia T0 cmpresa tra mg/dl Glicemia T120 <140 mg/dl

13 PROGETTO DIABETE ACCORDI SUGLI ASPETTI ECONOMICI DELLA GESTIONE INTEGRATA PERIODO ANNO 2005 Mduli Valre unitari ( Eur) MODULO A - diabetici 67,14 MODULO B - diabetici 60,00 * MODULO A IGT/IFG 40 *valre unitari da ricnscere anche nell ann 2006 per tutti i pazienti presi in caric nel perid settembre - dicembre 2005 PERIODO Mduli Valre unitari ( Eur) MODULO A - diabetici 80,00 MODULO B - diabetici 110,00 MODULO A IGT/IFG 40,00 MODULO B IGT/IFG 60,00 L Azienda USL si impegna a frnire direttamente le attrezzature ed i materiali di cnsum necessari. Per il paziente dmiciliare tale cmpens è da intendersi aggiuntiv ai cmpensi eventualmente previsti per ADI/ADP, anche qualra i cntrlli sian effettuati durante gli accessi prgrammati. Tali cmpensi si ritengn fissati per tre anni, al termine dei quali sarann ggett di ulterire accrd tra le parti. su delega del Direttre Generale dell Azienda USL di Mdena Dtt. Rbert Rubbiani Il Crdinatre della Delegazine trattante Dtt. Angel Vezzsi Il Segretari Prvinciale FIMMG Dtt. Ghassan Daya Mdena,

14 Allegat 1

15 Terapia Nn Farmaclgica Schema di terapia a gradini per il diabete tip 2 Mdifiche dell stile di vita: Alimentazine (B,1), Esercizi fisic (B,1), Sspensine fum Educazine all autcntrll Se gli biettivi glicemici individualizzati nn sn raggiunti in 3 mesi rivalutare gli interventi sull stile di vita per massimizzare i benefici. (A,1) Passare al livell terapeutic successiv (A,1) Terapia Farmaclgica Mnterapia Orale (A,1) Mnterapia individualizzata cn ipglicemizzante rale di prima scelta fin a dsaggi massimali (metfrmina nel pz in svrappes sulfaniluree nel pz in nrmpes) Se gli biettivi glicemici individualizzati nn sn raggiunti in 3 mesi rivalutare gli interventi sull stile di vita per massimizzare i benefici. (A,1) Passare al livell terapeutic successiv (A,1) Terapia Orale di Assciazine (A,1) Biterapia individualizzata cn ipglicemizzanti rali di due classi fin a dsaggi massimali Se gli biettivi glicemici individualizzati nn vengn raggiunti in 3 mesi rivalutare gli interventi sull stile di vita per massimizzare i benefici. (A,1) Passare al livell terapeutic successiv (A,1) t della vita, riprtare il paziente in cmpens cn il trattament intensiv prima di instaurare cntinuare lain cas di scmpens glic-metablic sintmatic, terapia di scelta (A,1)

16 Terapia di Assciazine Ip- Orali ± Insulina Bed-time (B,1) Biterapia individualizzata cn ipglicemizzanti rali ± insulina intermedia s.c. prima di andare a lett (quest apprcci può cmprtare un miglir cntrll glicmetablic e un minre increment del pes crpre rispett alla mnterapia cn insulina) In cas di falliment secndari di tutti gli schemi terapeutici precedenti, passare al livell terapeutic successiv (A,1) Terapia Intensiva cn Insulina s.c. (A,1) Schema di terapia insulinica individualizzat: 3 più smministrazini girnaliere GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE MELLITO Mdell di gestine integrata : 1. Il paziente ne-diagnsticat è inviat al CD per la valutazine cmplessiva, l impstazine Direzine Generale terapeutica Sanità e e Plitiche l educazine Sciali strutturata alla gestine della malattia, che cmprende la chiara indicazine degli biettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati all scp e delle mtivazini che rendn necessari un fllw-up per tutta la vita 2. Successivamente il paziente si avvia ad un fllw-up a lung termine, integrat e cndivis tra MMG/PLS e Servizi specialistic 3. Il paziente si sttpne a visita press la struttura diabetlgica: - Cn le scadenze cncrdate cn il MMG/PLS, (in media una vlta l ann per i pazienti in cmpens accettabile e senza gravi cmplicanze) - In qualsiasi mment si presentin nuvi prblemi accglienza del paziente nursing in ambulatri (prelievi, ecc.) nursing specific (es. lesini plantari) addestrament all autcntrll racclta dei dati clinici per archiviazine Gestine clinica diretta, in cllabrazine cn i MMG/PLS, dei pazienti diabetici cn: - Diabete di Tip 1 - Grave instabilità metablica - Cmplicanze crniche in fase evlutiva - Trattament mediante infusri sttcutanei cntinui d insulina Inquadrament dei pazienti diabetici nediagnsticati, cn frmulazine del Pian di Cura persnalizzat e cndivis Valutazine peridica, secnd il Pian di Cura frmulat, dei pazienti diabetici di tip 2 seguiti cn il prtcll di gestine integrata, dai MMG/PLS Presa in caric, in cllabrazine cn i MMG/PLS dei pazienti: - Cn diabete di tip 2 scmpensati - In previsine di una futura gravidanza - Cn gravidanza in att - Cn diabete gestazinale - Prima di interventi chirurgici maggiri Aggirnament sulle cmplicanze Impstazine della terapia nutrizinale e su fllwup in cllabrazine cn MMG Educazine Terapeutica Crdinament dell assistenza diabetlgica. Allegat 1.bis GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE MELLITO Identificare, nella pplazine a rischi: - casi di diabete nn diagnsticati - casi di diabete gestazinale - casi cn ridtta tlleranza glicidica (IGT) ed Alterata Glicemia a Digiun (IFG) Diagnsticare la malattia diabetica Implementare e cllabrare alla gestine del pian alimentare Cllabrare ai percrsi di Educazine Terapeutica Gestire la terapia farmaclgica dei diabetici sia di tip 1 che 2 NID in cllabrazine cn il CD Srvegliare su effetti cllaterali ed interferenze della terapia ipglicemizzante Gestire in md integrat cn il CD il fllw-up del paziente diabetic, finalizzat al bun cntrll metablic e alla diagnsi precce delle cmplicanze Attivare il CD per l inquadrament dei diabetici nediagnsticati e le visite peridiche, secnd il prgramma di cura cncrdat Organizzare il prpri studi (accessi, attrezzature, persnale) per una gestine ttimale dei pazienti diabetici Raccgliere i dati clinici dei pazienti diabetici in maniera mgenea cn il CD di riferiment, mediante cartelle cliniche cartacee cmputerizzate Cllabrare cn i centri specialistici per la ricerca in camp diabetlgic. Strumenti per implementare la gestine integrata sn: - Frmulazine del prtcll diagnstic-terapeutic cndivis Linee guida clinic-rganizzative per il management del diabete mellit in Emilia-Rmagna - Percrsi ad hc per la realizzazine di vie preferenziali di cmunicazine tra MMG/PLS e specialisti (diabetlgi, cardilgi, culisti, neurlgi, nefrlgi, rtpedici, ecc.) - Frmazine degli peratri sulla malattia diabetica e le sue cmplicnze secnd un apprcci multidisciplinare integrat - Cnsens infrmat alla gestine integrata - Individuazine di un strument cmune (cartella cartacea e/ infrmatizzata) - Racclta dati e mnitraggi degli indicatri di gestine integrata (struttura, prcess ed esit) Cmpiti dei Centri Diabetlgici Cmpiti dei MMG/PLS

17 Classificazine Diagnstica (OMS 1999) Diabete Ridtta Tlleranza Mellit Glicidica (mg/dl) Impaired Glucse Tlerance (IGT) (mg/dl) Sangue Capillare: glicemia a digiun gli 2h pst-ogtt Plasma (labratri): glicemia a digiun gli 2h pst-ogtt >110 e/ >200 >126 e/ >200 <110 e <126 e Alterata Glicemia a Digiun Impaired Fasting Glycaemia (IFG) (mg/dl) e (se misurat) < e (se misurat) <140 Parametri del cntrll glicemic e biettivi del trattament Parametri Ottimali Accettabili Glicemia a digiun (mg/dl) < 140 Glicemia 2h dp i pasti (mg/dl) < 160 Glicemia prima di andare a lett (mg/dl) < 160 HbA1c (%) < 6,5 < 7,5 Mnitraggi del paziente cn diabete stabile A) gni 3-4 mesi - glicemia a digiun e pst-prandiale - HbA1c (determinata cn metdica HPLC) - Esame urine cmplet - Valutazine dell autcntrll glicemic eseguit dal paziente (se previst) - Pes crpre cn calcl del BMI - Pressine arterisa B) gni 6 mesi Visita medica generale rientata alla patlgia diabetica (cardivasclare e neurlgica periferica, cn attent cntrll di eventuali alterazini a caric dei piedi) C) gni ann - Urincltura - Micralbuminuria - Creatinina e/ Clearance della creatinina - Assett lipidic (Clesterl ttale, HDL, Trigliceridi, LDL) (più di frequente se i valri nn rientran negli biettivi terapeutici) - Elettrliti plasmatici - Emcrm cmplet cn frmula leuccitaria - Uricemia - Fibringen - Elettrcardigramma a rips - Esame del fnd dell cchi (sl in assenza di retinpatia cadenza annuale almen gni 2 anni) - Visita press il Centr Diabetlgic per il paziente tip 2 in gestine integrata TERAPIA MEDICA NUTRIZIONALE (cardine della terapia nn farmaclgica) Caratteristiche qualitative della dieta per diabete e prevenzine cardivasclare Obiettivi Strategie 1. Ridurre grassi saturi (<7-10% delle calrie ttali) e clesterl alimentare (<250 mg/die) - Limitare il cnsum di grassi/ alimenti di rigine animale (es. burr, uva, frmaggi, carni rsse, insaccati, salumi) 2. Preferire i grassi insaturi, specie i mninsaturi (10-15% delle - Usare l li di liva per cndire (ne basta pc) calrie ttali) 3. Aumentare cnsum di: legumi, verdura, frutta e cereali nn raffinati - Almen 3 przini di legumi/settimana przini di verdura/girn przini di frutta/girn - almen 3 przini/settimana 4. Aumentare cnsum di pesce (ricc in acidi grassi mega-3) 5. Mderare il cnsum di alcl - 2 bicchieri di vin/girn (salv cntrindicazini specifiche) 6. Mderare il cnsum di sale: <6g/girn - Limitare l aggiunta di sale agli alimenti, l us di alimenti cnservati e l us di acque minerali gassate Paziente svrappes / bes e/ cn adipsità addminale Obiettivi Strategie Raggiungere un IMC 25Kg/m 2 La riduzine pnderale deve essere ttenuta (valre ttimale) prducend un deficit calric di Kcal al almen una riduzine pnderale di girn rispett alla dieta abituale: tale differenza calrica può essere ttenuta sia diminuend 5-10 Kg rispett al pes iniziale l apprt calric della dieta che aumentand l attività fisica. Attività Fisica Cnsigliata Obiettiv Almen 30 minuti al dì di esercizi fisic aerbic di mderata intensità pssibilmente tutti i girni e cmunque nn men di 3/4 vlte la settimana [N.B. Se il paziente desidera fare attività fisiche più intense, sempre di tip aerbic, è necessari valutare eventuali cntrindicazini e mdulare dieta e terapia farmaclgica] Sspensine del fum TERAPIA NON FARMACOLOGICA TERAPIA NON FARMACOLOGICA Strategie - camminare a pass svelt - ciclism in pian bici da camera - ginnastica - nut - ball - giardinaggi

18 L EDUCAZIONE TERAPEUTICA è un strument integrat nel prcess di cura da smministrare fin dall'inizi cn verifiche peridiche sulla cnscenza, sulle mdifiche cmprtamentali e sul raggiungiment degli biettivi terapeutici. Linee guida clinic-rganizzative per il management del diabete mellit in Emilia-Rmagna

19 Allegat 2

20 La prgrammazine degli esami e delle visite peridiche, 2 in gestine integrata ciè del fllw-up del paziente diabetic, è un element fndamentale per miglirare il cntrll del diabete e Per perinfrmazini: facilitare l adesine dei pazienti ai suggerimenti - Salvatre Brun, presidente Assciazine Diabetici Mdenesi (ADM) - Tel. e fax cmprtamentali e terapeutici. - M. Mnica Daghi - Labratri per il Cittadin Cmpetente, Azienda USL Mdena Tel. Mnitraggi del diabetic stabile da parte del Medic di Famiglia: A) gni 3-4 mesi (ciè cntrlli da fare almen 3 vlte l ann): - glicemia a digiun e pst-prandiale - HbA1c (determinata cn metdica HPLC) - Esame urine cmplet - Valutazine dell autcntrll glicemic eseguit dal paziente (se previst) - Pes crpre cn calcl del BMI - Pressine arterisa B) gni 6 mesi (ciè cntrlli da fare almen 2 vlte l ann): Visita medica generale rientata alla malattia diabetica (cardivasclare e neurlgica periferica, cn attent cntrll di eventuali alterazini a caric dei piedi) C) gni ann (ciè cntrlli da fare almen 1 vlta l ann): - Urincltura - Micralbuminuria - Creatinina e/ Clearance della creatinina - Assett lipidic (Clesterl ttale, HDL, Trigliceridi, LDL) (più di frequente se i valri nn rientran negli biettivi terapeutici) - Elettrliti plasmatici - Emcrm cmplet cn frmula leuccitaria - Uricemia - Fibringen - Elettrcardigramma a rips - Esame del fnd dell cchi (sl in assenza di retinpatia cadenza annuale almen gni 2 anni) - Visita press il Centr Diabetlgic per il paziente tip Direzine Generale Sanità e Plitiche Sciali

21 LA GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE MELLITO Sintesi per i pazienti Linee Guida della Regine Emilia Rmagna (circ. reg. n. 14/2003) La Gestine Integrata è una partecipazine cngiunta dell Specialista e del Medic di Medicina Generale (MMG) Pediatra di Libera Scelta (PLS) in un prgramma stabilit d assistenza nei cnfrnti dei pazienti cn patlgie crniche in cui l scambi d infrmazini,che vann ltre la nrmale rutine, avviene da entrambe le parti e cn il cnsens infrmat del paziente. L assistenza integrata al paziente diabetic prevede l apprt di un ampi numer di figure assistenziali e, per quest mtiv, è strategic il lavr interdisciplinare in team [il termine team significa squadra ]. La cmpnente più imprtante del team è prpri il paziente, che ha la respnsabilità di una gestine cnsapevle della malattia e di sttprre la prpria cndizine clinica ad un mnitraggi cntinu. Allegat 2.bis Centr Diabetlgic. 3. Il paziente si sttpne a visita press il Centr Diabetlgic: - cn le scadenze cncrdate cn il Medic di Famiglia, (in media una vlta l ann per i pazienti in cmpens accettabile e senza gravi cmplicanze), ppure - in qualsiasi mment si presentin nuvi prblemi clinici. Per il paziente diabetic tip 2, il mdell di gestine integrata attualmente ritenut più idne è il seguente: 1. Il paziente ne-diagnsticat è inviat al Centr Diabetlgic per la valutazine cmplessiva, l impstazine terapeutica e l educazine strutturata alla gestine della malattia, che cmprende la chiara indicazine degli biettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati all scp e delle mtivazini che rendn necessari un fllw-up per tutta la vita [il termine fllw-up significa cntrll clinic peridic ]. 2. Successivamente il paziente si avvia ad un fllw-up a lung termine, integrat e cndivis tra Medic di Famiglia e