PROGETTO DIABETE SOMMERSO : SELEZIONE DEI PARTECIPANTI E PROTOCOLLO DI SICUREZZA

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1 PROGETTO DIABETE SOMMERSO : SELEZIONE DEI PARTECIPANTI E PROTOCOLLO DI SICUREZZA PREMESSA: LA PERSONA CON DIABETE E L IMMERSIONE SUBACQUEA CON AUTORESPIRATORE Per la parte che si svlge in acqua, le immersini cn autrespiratri ad aria (ARA), in cndizini nrmali, sn classificabili cme attività aerbica alattacida a bassa intensità, cmprtante un pinneggiament lent e mvimenti delle braccia. Dal punt di vista del dispendi energetic esse sarebber quindi equiparabili al nut in superficie; bisgna tuttavia cnsiderare anche la fase di preparazine (vestizine, trasprt e mntaggi attrezzatura, raggiungiment del punt di immersine), le cndizini ambientali spess cmprtanti escursini termiche imprtanti (cald in superficie, fredd in immersine), e i pssibili imprevisti (crrenti, nde, prblemi di rientament). Tutte queste cmpnenti fann della attività subacquea un esercizi discretamente impegnativ, che richiede da parte dei partecipanti una buna cndizine fisica generale. Quest naturalmente vale per il sggett diabetic cme per qualunque altra persna; si tratta ra di esaminare se la cndizine diabetica cmprti, di per sé, prblematiche e rischi particlari, e cme essi vadan affrntati. RISCHI SPECIFICI DELLA PERSONA CON DIABETE I rischi cmunemente cnnessi alla pratica subacquea (tab. 1), rari e principalmente dvuti all aument della pressine negli spazi aerei, alla aumentata pressine di azt in prfndità, a disturbi gastrintestinali e, sprattutt, alla malattia da decmpressine, risultan sl minimamente aumentati dalla presenza di una malattia diabetica nn cmplicata e in bun cmpens, e sn prevenibili cn una crretta preparazine del paziente e cn l adzine di misure precauzinali adeguate. Tab. 1 RISCHI GENERALI DELLE IMMERSIONI CON ARA Bartrauma Plmnare Dell recchi medi Dell recchi intern Dei seni paranasali Altri nn cmuni (vlt, pelle,denti, stmac) Narcsi da azt Malattia da decmpressine Tip I Tip II

2 Un prim element di criticità è ancra ptenzialmente legat alla pressine ambientale; è infatti da cnsiderare un pssibile aument dell assrbiment di insulina dai depsiti s.c., cn cnseguente reazine ipglicemica in immersine, difficile da rilevare e da trattare Vann pi messi in cnt altri pssibili prblemi derivanti da: Stress (vestizine, paura, panic, ecc), cn cnseguenti cmplicazini iperglicemiche Aumentat dispendi calric (fredd, svraccaric di lavr nn previst), cn cnseguenti cmplicazini ipglicemiche Ipglicemia inavvertita per neurpatia autnmica, hypglycemia unawareness Cnfusine fra sintmi ipglicemici e narcsi da azt Chetacidsi diabetica Disturbi gastrenterici in cas di gastrparesi (nei sggetti cn neurpatia autnmica) Cardipatia ischemica silente (più frequente nelle persne cn diabete che nella pplazine generale) SELEZIONE DEI PARTECIPANTI E CONTROINDICAZIONI Tutti i rischi ra elencati vann cnsciuti, e nn sttvalutati, ma si può dire che buna parte di essi è facilmente prevenibile cn una accurata valutazine preliminare, che escluda le persne cn chiare cntrindicazini, e cn una serie di misure precauzinali facilmente attuabili. L ambiente subacque cmprta stress fisilgici, psiclgici ed ambientali diversi da quell terrestre, che necessitan di una accurata ed adeguata valutazini ai fini della sicurezza dell immersine. Una crretta valutazine cmplessiva di idneità deve prendere in esame: La sicurezza persnale in acqua La sicurezza dei cmpagni di immersine La pssibile esacerbazine di malattie cn cmprmissine della sicurezza La pssibilità di sequele a lung termine Sarà quindi indispensabile, per il medic certificatre, cnscere e valutare le leggi fisiche specifiche dell ambiente subacque e le variabili fisilgiche dipendenti dalle variazini di pressine e dal fatt stess di essere immersi in acqua. In generale ci si limita ad escludere alcune malattie, ma quest è inadeguat ed insufficiente. Devn, infatti, essere adeguatamente cnsiderati anche fattri fisici, psiclgici ed ambientali, secnd i seguenti principi generali: Cndizini che rendn prblematic il variare della pressine ambiente: le cavità aeree naturali (seni paranasali, recchi medi, plmni, intestin, etc.) sn nrmali ed in aperta cmunicazine cn l estern? Cndizini che rendn prblematica la spravvivenza nell ambiente strardinari: esistn cndizini ( cardiache, neurlgiche, metabliche, etc.) che pssan causare imprvvisa perdita di cscienza cntrll?

3 Cndizini che cmprmettn frza ed agilità in ambiente acquatic e nautic: cnsiderare età, dimensini fisiche, frza musclare, abilità nel nut, crdinament mtri in cndizini difficili e su piattafrme instabili Cndizini che cmprmettn la capacità di perfrmance aerbica: c è cmpatibilità cn necessità di picchi di perfrmance musclare e cardi-respiratria massimale? Se queste cnsiderazini valgn per la certificazine di idneità cnclusiva, di cmpetenza di un specialista in Medicina Subacquea, dal punt di vista del Diabetlg, in particlare, sarà invece necessari valutare preliminarmente pssibili cntrindicazini specifiche, cnseguenti a particlari caratteristiche della malattia diabetica. A quest scp, la American Diabetes Assciatin, insieme alla Undersea Hyperbaric Medical Sciety ha definit una lista di criteri di esclusine, riprtata nella tab. 2, che prende in cnsiderazine i rischi principali, cllegandli alle più frequenti situazini predispnenti. Tab. 2: criteri di selezine ADA ESIGENZA DI SELEZIONE (ADA + Undersea Hyperbaric M.S.) RISCHI Ipglicemia DKA Cmplicanze ESCLUSIONE SE neurpatia autnmica hypglycemia unawareness stria di ip gravi nei 12 mesi precedenti diabete nn cntrllat inadeguata cmprensine del rapprt diabete/esercizi fisic serie cmplicanze micr/macr (PRD, neurpatia, crnarpatia, ) Per i minri è richiest un cnsens infrmat da parte dei genitri (vedi allegat 1); l età anagrafica deve cmunque essere superire ai 12 anni INDAGINI PRELIMINARI DI COMPETENZA DIABETOLOGICA Una prevenzine efficace, e quindi il presuppst per una immersine in cndizine di sicurezza anche in presenza di malattia diabetica, richiede pertant l esclusine della esistenza delle cntrindicazini (generali specifiche) ra ricrdate. Quest cmprta, ltre alla valutazine dei cmuni indicatri di cntrll metablic, una serie di indagini mediche multispecialistiche, sia cliniche che strumentali. Dal punt di vista strettamente diabetlgic, gli accertamenti da eseguire pssn variare in funzine della dispnibilità, e della esperienza dei singli Centri; tuttavia è essenziale che vengan adeguatamente indagate le seguenti cndizini, ptenzialmente escludenti:

4 Cmpens metablic gravemente alterat e/ instabile (HbA1c >9.0%) Hypglicemia Unawareness (incapacità a ricnscere l ipglicemia) Cmplicanze in fase evlutiva; e in gni cas: Nefrpatia diabetica cnclamata (riduzine del Filtrat Gmerulare e/ prteinuria) Retinpatia diabetica di grad medi-elevat (frme essudative, ischemiche, prliferanti) Plineurpatia sensitiv-mtria clinicamente rilevante Neurpatia autnmica Cardipatia ischemica cnclamata silente L indicazine dettagliata delle indagini diagnstiche vlte ad accertare l idneità diabetlgica é vviamente lasciata alla discrezine del diabetlg di riferiment, respnsabile della certificazine specialistica. A pur titl di esempi, nella Tab. 3 è riprtat il pannell di esami eseguit press il Centr dell per il ricnsciment dell idneità al crs OWD. Tab. 3: Prtcll SSD Diabetlgia Ca Granda Esami di labratri (Funzinalità renale, Quadr lipidic, HbA1c, Emcrm cmplet CGM (mnitraggi glicemic cntinu) Micralbuminuria Valutazine culistica, cn fundus culi (eventuale FAG) EMG, ECG (eventuale ECG da sfrz) L IDONEITA ALL IMMERSIONE Premess che le immersini cn ARA nn rientran fra le attività sprtive agnistiche, e che pertant per l idneità alla pratica di quest sprt sarebbe tericamente sufficiente un certificat medic nn specialistic, nel cas particlare delle persne cn diabete che intendn avvicinarsi alla attività subacquea si può prevedere un percrs articlat, che preveda l intervent di figure prfessinali diverse. E richiest innanzitutt un parere del diabetlg di riferiment, attestante la assenza di cntrindicazini specifiche legate alla cndizine diabetica (grave scmpens metablic, cmplicanze in fase evlutiva, hypglycemia unawareness ; vedi paragraf precedente). ( allegat 2) Sulla base di quest attestat, il certificat di idneità viene rilasciat da un specialista in medicina subacquea (medic sprtiv iperbarista) Al termine del percrs di addestrament, è infine richiesta una valutazine cllegiale (medica e tecnica), dcumentante la acquisizine da parte del subacque cn diabete delle tecniche di prevenzine e gestine dell'ip- e iperglicemia in immersine (allegat 3)

5 La dcumentazine csì cnseguita andrà presentata dal subacque cn diabete al Diving Center di appggi, in ccasine di gni cicl di immersini. La certificazine ha validità annuale. PREVENZIONE E CONTROLLO DI EVENTUALI PROBLEMI LEGATI ALL IMMERSIONE Una vlta escluse le cndizini che cntrindican cmunque l avvi ad un prgramma di immersini, rimane la necessità di prevenire, ed eventualmente cntrllare, i pssibili prblemi al quale una persna cn diabete può andare incntr nel crs di un immersine, nella sua fase preparatria, nelle re successive. Il prblema principale è sprattutt l ipglicemia, che in alcuni casi ptrebbe rappresentare un reale pericl, interferend cn la sensibilità, cn il livell di vigilanza, cn i riflessi e il crdinament dei mvimenti. La sua crrezine è cmprensibilmente più prblematica che in superficie: l assunzine dei preparati a base di carbidrati abitualmente utilizzati nn è pssibile in immersine ( cmunque in acqua) e anche l aiut da parte di un altra persna nn può far cnt sui metdi usuali (iniezini e.v. di glucsi, s.c di Glucagne). Esiste anche un prblema di ricnsciment della sindrme: in immersine, infatti, i sintmi dell ipglicemia pssn essere cnfusi cn quelli della narcsi da azt, mentre nelle re successive essi pssn cnfndersi cn una malattia da decmpressine. Se l ipglicemia va dunque cnsiderata cn attenzine, nn diversamente che per altre attività ptenzialmente a rischi (cme la guida l stess nut in superficie), si può invece escludere che l attività subacquea cmprti di per sé un prblema medic aggiuntiv, influend sul cntrll metablic del paziente. Studi sia sperimentali sia cndtti sul camp hann infatti dimstrat che nn si determinan variazini glicemiche (in particlare in sens ip) durante le immersini, anche se va cmunque tenut cnt della pssibile riduzine del fabbisgn insulinic attribuibile al ben nt effett sulla sensibilità insulinica prpri di gni frma di attività fisica. Anche per quant riguarda gli altri pssibili prblemi ricrdati (da quelli legati alle variazini di pressine, a quelli gastrenterici), nn esistn evidenze di una lr maggire frequenza e/ gravità in presenza di malattia diabetica. RACCOMANDAZIONI PRATICHE Nell addestrament teric-pratic della persna cn diabete per il cnseguiment del brevett di prim livell OPEN WATER DIVER, ad integrazine della cmune didattica si punterà principalmente sulle prblematiche relative alla prevenzine e all eventuale trattament della ipglicemia. A quest scp sarann frnite una serie di schematiche indicazini di cmprtament, basate essenzialmente su un strett autmnitraggi glicemic, secnd un prtcll derivat, cn qualche mdificazine, da quell da anni adttat a CAMP DAVI (Virgin Islands, USA) da Steve Prsterman, e segnalat dalla American Diabetes Assciatin.

6 Oltre al prblema dell ipglicemia (cmunque relativ, a quest punt dell addestrament, dat che il brevett OWD autrizza ad immersini entr il limite dei 18 metri, quindi in curva di sicurezza, senza esigenza di pause di decmpressine in risalita, che ptrebber staclare una prnta assunzine di carbidrati in cas di necessità), verrann affrntati anche altre tematiche, cme la prevenzine della chetacidsi, e l impatt sulle cmplicanze crniche. Prevenzine dell ipglicemia Le prcedure da mettere in att per prevenire episdi ipglicemici sn simili a quelle raccmandate per gni tip di attività fisica, delle quali si è discuss nella sezine iniziale. Tuttavia, in cnsiderazine del particlare ambiente in cui si svlge l attività subacquea, che ptrebbe amplificare i rischi cnnessi all ipglicemia, rispett ad episdi di entità analga ccrrenti in superficie, viene raccmandat un apprcci cmplessivamente più prudente. Sia per quant riguarda la alimentazine, sia per quant riguarda l autcntrll e la terapia insulinica, si tende pertant ad attestarsi su livelli glicemici più elevati. Le raccmandazini relative all alimentazine, riprtate nella tab. 4, riguardan sia il girn precedente che quell dell immersine, puntand su un idratazine abbndante e su supplementi calrici, prevalentemente cstituiti da carbidrati cmplessi. Tab. 4: Alimentazine crretta v Girn precedente l immersine Ø Assunzine di liquidi abbndante Ø Pasti assunti reglarmente intrit calric nn diminuit v Girn dell immersine Ø Clazine aumentata di circa 200 kcal (CHO cmplessi e prteine) Ø Ingestine di almen 2-4 bicchieri di liquidi nn calrici prima dell immersine v Immediatamente prima dell immersine Ø Assunzine di piccl spuntin di circa 100 kcal (CHO cmplessi) v Dp l immersine Ø Se GM <80 mg/dl, assunzine immediata di snack di CHO; cntrll GM ripetut dp 30 Ø Se GM 80 mg/dl, cnsigliat spuntin di CHO cmplessi Per quant riguarda la terapia insulinica, l atteggiament generale è di grande prudenza. Anche se il cmprtament deve essere persnalizzat, tenend cnt di tutte le variabili ricrdate precedentemente, l indicazine è a ridurre nn sl l insulinizzazine basale (insulina ritardata, basale della CSII) sia nel girn dell immersine che nelle 12 re seguenti, ma anche l insulina pre-prandiale (insulina reglare/analg, bli della CSII) precedente e immediatamente seguente l immersine

7 Tab. 8 : Terapia insulinica Ø Girn precedente Iniezini sl in zna addminale Dse di insulina ritardata serale ridtta del 10-20% Se CSII: invariata la prgrammazine basale Ø Girn dell immersine In cas di insulina ritardata prgrammata prima dell immersine, dse ridtta del 10-20% Ø Pranz precedente l immersine Dse di Reglare Analg Rapid ridtta del 25-50% Dse di eventuale insulina intermedia ridtta del 20% Se CSII: ridtti cnseguentemente sia infusine basale che bli. Discnnessine micrinfusre alla vestizine (30 prima dell entrata in acqua) e ricnnessine dp 30 * * * * * Immediatamente prima dell entrata in acqua, la decisine sulla pprtunità men di effettuare l immersine va presa cnsiderand diverse variabili: I valri glicemici assluti La lr dinamica La presenza men di chetnemia La valutazine del trend glicemic va cndtta utilizzand l schema sttstante. La glicemia si cnsidera stabile quand le variazini fra una rilevazine e la successiva nn sn superiri al 20% ( al 15% in due rilevazini successive). Pertant: Cntrll GM 60, 30, e 10 prima dell immersine Se valri stabili, immersine se GM 150 Se valri in aument, immersine se GM 120 mg/dl Se valri in discesa, immersine sspesa Cmunque, mai immersine se GM <120

8 CONTROLLI GLICEMIA CAPILLARE gluc mg/dl Rinvi immersine se: GM >300 in aument GM >250, cn chetnemia GM , n chetnemia: O.K GM stabile : O.K. GM in aument 120: O.K. Rinvi immersine se: GM in discesa GM <120-60' - 30' - 10' min Prevenzine della chetacidsi Cntrll GM prima dell immersine (vedi schema) v Se > 250, >200 in salita: cntrll chetnemia v Se Beta-Idrssi-Butirrat elevat immersine sspesa Trattament dell ipglicemia v Tenere sempre a dispsizine nel GAV 2 tubi di glucsi (gel simili). L stess vale per il cmpagn di cppia, che deve essere infrmat del prblema, ed istruit su cme affrntare eventuali necessità v In casi di cmparsa di sintmatlgia ip in acqua, segnalarl immediatamente al cmpagn di immersine. Se si è già in immersine, usare segnale manuale cncrdat ( L : vedi disegn) v Ritrnare immediatamente in superficie cn sistema di risalita in cppia v In superficie gnfiare il GAV, e assumere glucsi per s

9 Segnale manuale aggiuntiv Ø LOW! Ø IPOGLICEMIA Ø SONO IN IPO! Pianificazine immersine: v Mai a prfndità maggire di mt v Mai immersini furi dalla curva di sicurezza, evitand csì la necessità di pause da decmpressine bbligate (durante le quali sarebbe mlt prblematic gestire una crisi ipglicemica) v Applicazine cnservativa delle tabelle di immersine (diabetic a maggir rischi di deidratazine). Ø Pianificare sempre l immersine cme in situazini di Fredd e Fatica, quindi calcland una prfndità 4 metri maggire di quella reale Ø Aggiungere sste di sicurezza: Prima ssta di 2 30 a 9-10 metri Secnda ssta di 5 a 5 metri Ø Mantenere una velcità di risalita fra le sste di 9-10 metri al minut v Vestizine adeguata (rischi fredd)

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