Quando la tecnologia è davvero una guida della terapia

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1 Quando la tecnologia è davvero una guida della terapia

2 Presentazione del caso Giuseppe è stato un medico chirurgo di successo. Oggi, pensionato di 76 anni, vive con atteggiamento ostile il dover prendersi cura di sé, dopo una vita impiegata a curare gli altri. Con diabete di tipo 2 da oltre 30 anni, trattato con glibenclamide/metformina fino a 5 anni fa, epoca in cui è stato decretato un fallimento secondario e pertanto avviato a terapia insulinica. Lo schema insulinico è multiniettivo (basal-bolus) con analogo basale dell insulina tipo glargine in monosomministrazione serale e analogo rapido tipo aspart prima dei pasti principali. Il compenso glicemico rappresentato da un valore di HbA 1c di 57 mmol/mol (7,4%) fa ritenere Giuseppe discretamente compensato. 1 Tuttavia, egli riferisce di non «sentirsi affatto bene» a causa della poliuria tale da disturbare anche il sonno notturno, dell irritabilità che frequentemente lo caratterizza, insieme alla sensazione di fame improvvisa alla quale non sa resistere.

3 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) All anamnesi patologica remota risultano inoltre ipertensione arteriosa trattata efficacemente con un ACE-inibitore (ramipril 10 mg) e un epatopatia cronica HBV-correlata, diagnosticata 8 anni fa e riconosciuta come causa di servizio, alla quale non si è mai prestata particolare attenzione, se non con uno sporadico controllo delle transaminasi sieriche. Lo studio delle complicanze ha svelato la marcata implicazione sul versante microangiopatico e neuropatico, e tra tutte spicca una neuropatia autonomica, finora sconosciuta.

4 Anamnesi e indagini diagnostiche (2) Per la malattia diabetica non è mai stato effettuato un follow-up, come previsto dagli Standard di Cura AMD/SID 2 e anche la terapia è stata decisa telefonicamente con il Medico Curante, su insistente richiesta di Giuseppe forte del suo carisma e della sua esperienza di vecchio medico. Vista la complessità caratteriale dell anziano chirurgo, il Medico Curante, per guadagnare l aderenza alla cura, acconsente di concordare insieme la terapia. 3 Solo da due mesi, suo malgrado, era diventato un caso clinico per un Centro Diabetologico della sua città al quale era stato accompagnato da un anziana ma attenta amica di famiglia.

5 Relazione del Centro diabetologico Soggetto con diabete mellito di tipo 2 in attuale discreto compenso glicemico, ma complicato da microangiopatia, neuropatia sensitivo-motoria distale e autonomica. Ipertensione arteriosa ben controllata dalla attuale terapia. Epatopatia cronica HBV-correlata in fase di studio. Obiettività toracica: MV fisiologico, ma senza segni di stasi o di broncostenosi. Attività cardiaca ritmica, toni validi, pause libere. PAO 130/80 mmhg - FC 80 bpm in clinostatismo, 118/65 mmhg - 68 bpm in ortostatismo, dopo variazione repentina del decubito. Obiettività addominale: trattabile su tutti i quadranti, fegato palpabile in inspirazione profonda, di consistenza aumentata, superficie liscia e margine inferiore arrotondato. Null altro di rilevante da segnalare agli organi semeiologicamente esplorati. Arti inferiori: indenni da lesioni macroscopicamente evidenti. Ankle Brachial Index: 1,07 ratio. Test al monofilamento da 10 g (Semmes-Weinstein): sensibilità assente su tutti i punti di repere. Test con Diapason 128 Hz: sensibilità vibratoria non discriminata in entrambi gli arti. 4 Viene confermata la terapia, che si ritiene corretta, 5 e si richiedono alcuni esami bioumorali a completamento dell iter diagnostico-terapeutico oltre che i dati dell autocontrollo glicemico che si prescrive in modo strutturato secondo schema a Regime con SMBG scaglionato. 6

6 Riepilogo terapia insulinica Pr/ Insulina Glargine S/ 18 Unità sottocute alle ore 22:00 Pr/ Insulina Aspart S/ 4 Unità sottocute prima di colazione 6 Unità sottocute prima di colazione 8 Unità sottocute prima di colazione

7 Dati dell autocontrollo (1) Prima di colazione 2 ore dopo colazione Prima di pranzo 2 ore dopo pranzo Prima di cena 2 ore dopo cena

8 Commento ai dati dell autocontrollo (1) Il valore di glicemia a digiuno sembrerebbe confermare che la dose dell analogo dell insulina basale (18 U) sia corretto, tuttavia le glicemie prima dei pasti sono effettivamente troppo basse. Invece i valori delle glicemie post-prandiali a due ore sono tutti elevati. Per cui la modifica che appare più logica è quella di ridurre l analogo basale e aumentare l analogo rapido pre-prandiale e proseguire un attento monitoraggio.

9 Terapia insulinica corretta dopo la lettura dei dati dell autocontrollo Pr/ Insulina Glargine S/ 16 Unità sottocute alle ore 22:00 Pr/ Insulina Aspart S/ 6 Unità sottocute prima di colazione 8 Unità sottocute prima di colazione 10 Unità sottocute prima di colazione

10 Dati dell autocontrollo (2) Prima di colazione 2 ore dopo colazione Prima di pranzo 2 ore dopo pranzo Prima di cena 2 ore dopo cena

11 Commento ai dati dell autocontrollo (2) La modifica allo schema insulinico, con la riduzione dell analogo basale glargine e l incremento dell analogo prandiale aspart, non ha sortito gli effetti desiderati e anzi il profilo glicemico è adesso addirittura peggiorato, caratterizzandosi con una variabilità glicemica maggiore. Adesso anche la glicemia al risveglio è elevata e quella prima dei pasti è sempre troppo bassa; mentre la glicemia post-prandiale a due ore è persistentemente alta. Si decide pertanto di ricorrere alla tecnologia del misuratore con calcolatore di bolo. 7

12 Procedure Innanzi tutto si calcolano la sensibilità all insulina e il fattore di correzione del paziente, al fine di conoscere di quanto si riduce la glicemia con la somministrazione sottocutanea di 1 Unità di insulina (analogo rapido). Per far questo si utilizza la Regola del 1800, per cui si divide il numero fisso 1800 per la somma delle unità giornaliere di insulina (analogo basale e analogo rapido). 8 In questo caso, il calcolo è il seguente: = 18 (somma delle unità di aspart) da sommare alle 18 di glargine, per un totale di 36: Fattore di correzione = 1800:36 = 50 Adesso sappiamo che il paziente, somministrandosi 1 U di insulina aspart ridurrà il suo valore glicemico di 50 mg/dl. Si imposta quindi il calcolatore di bolo.

13 Commenti L attenta analisi dei valori glicemici dell autocontrollo con determinazioni precoci a un ora e mezzo dal pasto e a tre ore (altrimenti ottenibile con Holter glicemico) ha svelato una risposta tardiva all analogo rapido aspart, per cui il tasso glicemico saliva repentinamente nel post-prandiale e si riduceva eccessivamente a tre ore, nonostante i suggerimenti del calcolatore di bolo. Per cui ogni aggiustamento posologico incrementale non avrebbe fatto altro che amplificare tale fenomeno, dando ipoglicemie tardive, cioè nel momento precedente il pasto successivo. Nel frattempo il laboratorio comunica i risultati degli esami richiesti

14 Completamento del quadro bioumorale: risultati degli esami richiesti AST 72 mu/ml ALT 106 mu/ml gammagt 82 mu/ml Pches 3200 UI/ml Fosfatasi alcalina 170 UI/l Bilirubina T 5,3 mmol/l Bilirubina D 1,7 mmol/l PT >14 sec Albumina 48% HBV-DNA 1100 UI/ml suggestivi di insufficienza epatica! Questo spiegherebbe l anomala risposta all insulina.

15 INSUFFICIENZA EPATICA Position Paper AMD-SID-SIEDP sugli analoghi rapidi dell'insulina 9 Glulisina Lispro Aspart Le proprietà farmacocinetiche dell insulina glulisina non sono state studiate in pazienti con diminuita funzionalità epatica a La risposta glucodinamica all insulina lispro non è influenzata da un insufficiente funzionalità epatica. Nei pazienti con insufficienza epatica l insulina lispro conserva un assorbimento e un eliminazione più rapidi rispetto all insulina umana solubile b In soggetti con disfunzione epatica moderata e grave la velocità di assorbimento risulta diminuita (da 50 fino a 85 minuti) e più variabile rispetto ai pazienti con funzionalità epatica normale c a RCP Apidra b RCP Humalog c RCP Novorapid

16 Modifica della terapia insulinica Alla luce dei nuovi dati e delle schede tecniche delle insuline, si mantiene inalterato l analogo basale ma si modifica quello rapido Pr/ Insulina Glargine S/ 18 Unità sottocute alle ore 22:00 Pr/ Insulina Lispro S/ 4 Unità sottocute prima di colazione 6 Unità sottocute prima di colazione 8 Unità sottocute prima di colazione si prosegue con il monitoraggio.

17 Dati dell autocontrollo (3) Prima di colazione 2 ore dopo colazione Prima di pranzo 2 ore dopo pranzo Prima di cena 2 ore dopo cena Il monitoraggio svela un ottimizzazione sia dei valori glicemici a digiuno che post-prandiali.

18 Conclusioni Spesso l autocontrollo viene visto come una semplice raccolta di numeri, di valori che vengono guardati senza in realtà essere visti. Il monitoraggio fa parte integrante della cura e talvolta, con l aiuto della tecnologia disponibile, la terapia che tutti noi ci troviamo a prescrivere quotidianamente ai nostri Assistiti può essere veramente personalizzata sulle peculiarità che ogni persona con diabete ha, suggerendo nuovi spunti di ragionamento che altrimenti necessiterebbero di troppo tempo. 10

19 Bibliografia 1. Sue Kirkman M, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in older adults: a consensus report. J Am Geriatr Soc 2012;60(12): [accesso del 18/12/2013] 3. Ercoli A, Mercadante S. Pillole per l anima. Modello C.R.O.I. nella relazione sanitaria. Idelson Gnocchi, [accesso del 18/12/2013] 5. Fedele D. La terapia insulinica nel diabete di tipo 2. G It Diabetol Metab 2006;26: [ accesso del 18/12/2013] 7. [ accesso del 18/12/2013] 8. Walsh J, Roberts R, Bailey T. Guidelines for insulin dosing in continuous subcutaneous insulin infusion using new formulas from a retrospective study of individuals with optimal glucose levels. J Diabetes Sci Technol 2010;4(5): [accesso del 18/12/2013] 10.