Corso aggiornamento OMCT A.Kuhrmeier

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1 Corso aggiornamento OMCT A.Kuhrmeier

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4 It is predicted that over the course of the next 20 years obesity will be the #1 health problem throughout the world 4

5 Terapia a breve termine dell obesità non risulta in una perdita di peso a lungo termine aloneehavior therapy Combined therapy -20 Baseline End of Treatment 1-year Follow-up 5-year Follow-up

6 Fed up with how her diet is going Charlene takes a more serious aim at her target weight.

7 Surgery Outcomes - Ability to Maintain Weight Loss Shah, et.al. J Clin Endocrinol Metab 91: ,

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9 Metabolic Surgery What are the Metabolic Consequences? 9

10 Ann.Surg. Vol 251 number 3 March 2010 Eric J. De Maria

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13 Obesita`e diabete mellito 400 mio abitanti obesi (BMI 30 Kg/m²) abitanti sovrappeso (BMI 25 Kg/m²) Costi USA 2008: 147 mrd$ (9,1% costi totali sanità) Proiezioni 2030: mrd $(15,8%- 17,6% costi totali sanità) - Karra E et al J physiol Finkelstein EA et al Health Aff Wang Y et al Obesity 2008

14 Obesita`e Diabete Mellito 285 mio di persone con Diabete mellito Proiezione 2030:438 mio persone con diabete mellito (7,8% della popolazione mondiale adulta) Attualmente India in testa per la prevalenza con 51 mio, seguita da Cina con 43 mio e USA con 25,8 mio. Costi:USA mrd $ 12% dei costi mondiali per la sanità! - Zhang P et al Diabetes res clin pract Farag JM et al Nephrol Dial Transplant 2011

15 Age-adjusted Percentage of U.S. Adults Who Were Obese or Who Had Diagnosed Diabetes 1994 Obesity (BMI 30 kg/m 2 ) Diabetes Missing Data <14.0% % % % 26.0% Missing data <4.5% % % % 9.0% CDC s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at

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32 Diabesity surgery 67% dei pazienti con DM II hanno un BMI>35 kg/m² SOS:diminuzione del rischio di sviluppare diabete>3 volte.risoluzione del diabete 3 volte piu` frequente a 10 anni. - Owens IMet al Crit Care Nurs Sjostrom L et al N Engl J Med 2004

33 Diabesity Surgery L effetto metabolico della chirurgia bariatrica con un drammatico effetto sul controllo delle glicemie è ben documentato nei pazienti diabetici sottoposti a Bypass gastrico! Fino all 85 % dei pazienti diabetici sottoposti a un intervento di bypass gastrico hanno un miglioramento (risoluzione?) del loro diabete.

34 T2DM & THE METABOLIC EFFECTS OF BARIATRIC SURGERY 34 Bariatric Surgery Efficacy Author Procedure Resolution Pories et al 1995 Gastric Bypass 89% Torquati et al 2005 Gastric Bypass 74% Schauer et al 2003 Gastric Bypass 82% Sugerman et al 2003 Gastric Bypass 86% Dixon et al 2003 Lap Band 64% Gagner (unpublished) Sleeve Gastrectomy 65%

35 Diabesity Surgery Meccanismi: Miglioramento nella secrezione di insulina e nella sensitività dell insulina. Ormoni intestinali Adipochine Consumo energetico Appetito Preferenza per cibi con indice glicemico basso - Le Roux et al Ann Surg Bueter et al Gastroenterology Steele KE et al Obes Surg Cummings DE Surg Obes relat Dis 2007

36 Diabesity Surgery Effetto metabolico sulla sensitività dell insulina: Obesità porta a una diminuzione dell effetto dell insulina in circolazione «insuline resistance» Non sufficiente produzione di insulina nelle cellule beta pancreatiche T2DM Differenti varianti anatomiche causate da un intervento in chirurgia bariatrica portano a cambiamenti nel profilo degli ormoni intestinali.

37 Chirurgia bariatrica (e metabolica?)

38 Diabesity Surgery Foregut hypothesis: L esclusione del duodeno e del digiuno prossimale porta ad uno stato euglicemico in ratti diabetici e non-obesi.(rubino) Dopo il ristabilimento del passaggio del cibo vi è un ritorno del fenotipo diabetico. GLP-1(Glucagon like peptide-1), PYY 3-36(peptide tyrosine tyrosine), e adiponectin Supporto teorico che un Bypass gastrico porti a effetti ormonali indipendenti dalla perdita di peso.

39 Diabesity surgery Rubino et.al, Ann Surg,

40 Endoluminal Sleeve - EndoBarrier Food bypasses the duodenum and proximal jejunum CONFIDENTIAL

41 Diabesity surgery Hindgut hypothesis: Miglioramento dell omeostasi del glucosio causato da cambiamenti a livello di circolazione degli ormoni dell intestino distale. Interposizione di un segmento di ileo nel digiuno prossimale (Koopmans) Entrata in contatto del cibo molto piu rapidamente con l intestino distale. GLP-1 e PYY ( della secrezione di insulina e soppressione del rilascio di glucagone da parte delle cellule L nell intestino tenue distale e nel colon)

42 Diabesity surgery Mason E. Obes Surg , Rubino et.al, Ann Surg,

43 Ghrelin Endogenous growth hormone secreatagogue Produce primarily by stomach An appetite stimulant Increase after pure gastric restrictive procedures Decrease after gastric bypass

44 Glucagon-like-peptide-1(GLP-+1) An incretin and product of the preproglucagon gene Secreted by L cells in distal small bowel and colon One of the most potent substances to increase insulin secretion from β-cells of the pancreas GLP-1 increase after gastric bypass due to undigested nutrients contact with distal small bowel and colon

45 Peptide YY (PYY) Is a member of neuropeptide Y (NPY) family Secreted by gut mucosal endocrine cells postprandrially in proportion to calorie intake and is converted to PYY3-36 by enzyme dipeptidyl peptidase IV Powerful appetite suppressant Increase after all bariatric surgery

46 Chirurgia bariatrica Bendaggio gastrico Palloncino gonfiabile tramite port sottocutaneo,all inter -no del bendaggio Perdita ponderale 50% del peso in eccesso

47 Bendaggio gastrico Ghrelin GLP-1 PYY

48 Chirurgia bariatrica Complicanze: Perforazione gastrica Stomach slippage Ostruzione dello stoma Dilatazione dell esofago e della tasca Erosione Necrosi della tasca gastrica Complicazioni relative al tubo di connessione e al serbatoio Perdita di compliance e risultati insufficienti

49 Chirurgia bariatrica Controlli: Regolari mensili Perdita ponderale nell arco di due anni Tasso di successo 50-60% decrescente con il tempo 3% tasso di asportazione annuale Mortalità 0,06 %

50 Chirurgia bariatrica Bypass gastrico prossimale Grandezza del pouch ml Apertura del pouch ca 1,3 cm Lunghezza dell ansa alimentare 1-2 metri Perdita ponderale 70% del peso in eccesso.

51 Bypass-gastrico Ghrelin GLP-1 PYY

52 Gastric Bypass 1. Isolation of gastric cardia CONFIDENTIAL

53 Gastric Bypass 2. Exclusion of distal stomach CONFIDENTIAL

54 Gastric Bypass 3. Exclusion of duodenum and proximal jejunum CONFIDENTIAL

55 Gastric Bypass 4. Exposure of distal jejunum to undigested nutrients CONFIDENTIAL

56 Chirurgia bariatrica Complicazioni A breve: Insufficienza anstomotica 1-5% Dilatazione gastrica acuta Emorraggia Ostruzione mortalità 0,3-0,5%

57 Chirurgia bariatrica Complicazioni Tardive: Restringimento dell anastomosi,vomito 15% Ulcera anastomotica 13% Esofagite Anemia:deficit di acido folico,vit. B12,ferro Deficit di calcio,osteoporosi Formazione di calcoli alla cistifellea Ernie interne

58 Sleeve-Gastrectomia

59 Sleeve-gastrectomia Ghrelin GLP-1 PYY

60 Sleeve gastrectomia Formazione di tubo gastrico Passaggio duodenale rimane Perdita ponderale ca 60% del peso in eccesso Trasformabile in diversione biliopancreatica o bypass gastrico.

61 Sleeve-Gastrectomia Complicazioni Insufficienze della sutura 1-5% Emoraggie Infezioni Riflusso

62 Chirurgia bariatrica Diversione biliopancreatica con duodenal switch Tubo gastrico Ansa alimentare ca.2 metri Ansa biliare ca. 5 metri Common channel oltre 50 cm Perdita ponderale 80% del peso in eccesso.

63 Chirurgia bariatrica Compicazioni Mancanza di proteine 15% Anemia <5% Ulcere anastomotiche <3% Neuropatia periferica 1,3% Cecità notturna 3% Osteoporosi 14% Nausea e diarrea (primi 6m) 60% Manacanza vit.a,d,e,k Mortalità 1,1%

64 Chirurgia bariatrica Indicazioni secondo catalogo delle prestazioni Età : da adolescenza fino oltre 70 anni BMI >35 2 anni di diete controllate complessivamente Malattia associata all obesità non necessaria.

65 Chirurgia bariatrica Controindicazioni Disturbi mentali Obesità secondarie Etilismo e/o tossicomania Elevato rischio operatorio Patologie intestinali gravi Insufficienza renale ed epatica Ulcera peptica attiva

66 Chirurgia bariatrica Complicanze generali legate alla chirurgia bariatrica Depressione postoperativa Cibo Relazioni personali Perdita capelli Generalmente temporanea A causa di :proteine,vit.a,minerali Pelle in eccesso

67 Simposio sulla chirurgia per il diabete-roma 3/2007 Panel internazionale di esperti (chirurghi,endocrinologi,ricercatori)(21 chirurghi,27 non chirurghi) Punti principali di consenso: Modificazioni anatomiche del tratto digestivo probabilmente contribuiscono al miglioramento del DMT2 attraverso meccanismi fisiologici diversi. Procedure come il bypass gastrico possono migliorare il diabete attraverso meccanismi oltre il cambiamento del peso o dell assunzione di cibo. La chirurgia gastrointestinale puo` essere appropriata nel trattamento del DMT2 in pazienti scelti per la chirurgia bariatrica con BMI con cattivo contollo della malattia in modo conservativo.

68 Diabesity surgery Consider bariatric surgery for adults with BMI>35kg/m² and type 2 diabetes (B) After surgery, life long lifestyle support and medical monitoring is necessary (E) Insufficient evidence to recommend surgery in patients with BMI<35 kg/m² outside of a research protocol (E) Well-designed, randomized controlled trials comparing optimal medical/lifestyle therapy needed to determine long-term benefits,costeffectivness, risks (E) - ADA.V. Diabetes Care. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):s26.

69 T2DM & THE METABOLIC EFFECTS OF BARIATRIC SURGERY Bariatric Surgery Efficacy Author Intervention Resolution Failure more likely with. Pories et.al Gastric Bypass 89% Older patients; long standing disease Dixon et.al 2003 Lap Band 64% Less weight loss; long standing disease Schauer et.al Gastric Bypass 82% Long standing disease; disease severity; insulin usage 69

70 Dibesity surgery La durata del DM preop. Come il livello del C-peptide hanno un influsso sul successo postop. I Pazienti con DMII dopo l intervento hanno meno complicanze in relazione al DM. E sopravvivono piu a lungo. - Muciejenski ML Surg Obes Relat Dis Mac Donald KI J Gastroenterolocical Surg Christou NV Ann Surg Flumm D J Am Coll Surg 2004

71 Diabesity surgery Minore è il tempo che trascorre tra la presenza del diabete e l intervento piu alto è il successo della terapia chirurgica. RYGB induce alla remissione del diabete nel 95% dei casi dove la durata del diabete è inferiore a 5 anni ma solo del 54% nei pazienti con diabete da>oltre 10 anni! - Schauer PR Ann Surg 2003

72 Use of diabetes medication before and after bariatric surgery Makary, M. A. et al. Arch Surg 2010;145:

73 Diabesity surgery Effetto sul diabete in pazienti con BMI<35 Risoluzione 89,8% in pazienti con diabete controllato con dieta. Risoluzione 82,7% in pazienti controllati con terapia antidiabetica orale. Risoluzione 57,5 in pazienti controllati con insulina - Carbonell A et al Surg Obes Relat Dis 2008

74 45% of DM 2 BMI < 30 USA 9 mio BMI > 40 ; 2% treated ( ) 1.6 mio nuovi diabetici all anno negli USA Domande: La chirurgia cura il diabete o semplicemente porta a un miglior controllo dell iperglicemia? Risultati a lungo termine? Quale è l intervento migliore? Malnutrizione?

75 Diabesity surgery Chirurgia bariatrica soluzione? USA <0,4% dei 22 milioni di pazienti eligibili sono stati operati (2006) Occorrerebbero 5500 chirurghi bariatrici con 400 interventi all anno per operare tutti i pazienti. - Martin M Surg Obes Relat Dis 2010

76 Diabesity surgery Pazienti con BMI< 35kg/m² Risultati promettenti in piccoli studi (case series), ma mancanza di studi importanti multicentrici. 235 paz con BMI tra 30 e 35kg/m² e diabete risultati a breve buoni sopratutto per il Bypass gastrico in confronto con il bendaggio.(6-12 mesi) - Demaria EJ et al Ann Surg 2010

77 Diabesity surgery Attenzione! Bisogna essere sicuri che si tratti di un diabete tipo II. Ca 10% di tutti i diabetici tra 30 e 55 anni soffrono di un diabete latente autoimmune dell adulto.prevalenza con BMI basso.l intervento in questi casi potrebbe essere controproducente e portare a ipoglicemie importanti. - Deitel M Obes Surg 2008

78 Diebesity surgery Risoluzione del diabete 95,1% in BPD/DS 80,3% in Bypass gastrico 56,7% in bendaggio Calo del 90% nella mortalità causata dal diabete - Buchwald H et al Am J Med Adams TD et al N Engl J Med 2007

79 Diabesity surgery Definizione di risoluzione prima del 2009: Abbandono della medicazione antidiabetica. Glicemia a digiuno 5,6mmol/l o livello HbA1c<6%

80 Diabesity surgery Nuova definizione: Remissione parziale:iperglicemia (HbA1c<6,5% e glicemia a digiuno 5,6-6,9 mmol/l) almeno a 1 anno dopo chiurgia e in assenza di una terapia antidiabetica. Remissione completa: metabolismo glicemico normale (HbA1c< 6% e glicemia a digiuno< 5,6 mmol/l) almeno 1 anno dopo intervento e in assenza di terapia antidiabetica. Remissione prolungata: remissione completa almeno 5 anni dopo intervento. - BuseJB et al Diabetes Care 2009

81 Diabesity surgery Analisi sulla base della nuova definizione: 209 pazienti DMII, follow up mediano 23mesi 72 (34,4%) remissione completa 40,6% dopo bypass gastrico 26% dopo sleeve gastrectomy 7% dopo bendaggio gastrico - Pournaras DJ et al Brit J Surg 2012

82 Diabesity surgery Conclusione: Standardizzazione delle definizioni sia remissione parziale o totale. Forse chirurgia bariatrica strumento soprattutto per il controllo glicemico. Forse soprattutto riduzione delle complicanze micro e macrovascolari. Effetto chiaramente migliore in pazienti con storia breve di diabete mellito II

83 Diabesity surgery Conclusioni: Probabilmente effetto migliore in pazienti con BMI superiore. Risultati a breve comunque impressionanti. Decorso dei pazienti a lungo termine potrà probabilmente definire il posto della chirurgia metabolica nella terapia del diabete mellito Tipo II.

84 Chirurgia bariatrica

85 Chirurgia metabolica Pre-operative Medications Post-operative Medications

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89 Enterokinins and their metabolic effects

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93 Diabesity surgery

94 Chirurgia bariatrica (e metabolica?) Chirurgia matabolica? >80% diabete mellito tipo II scompare dopo gastric bypass! >90% nella diversione biliopancreatica

95 Early post.op. outcome of metabolic surgery to treat diabetes (Eric J. De Maria et al Ann surg vol 252 nr.3 september pt jun jun 2009 BMI 30 < 35 (1,2%=794) and diabetes requiring any medication 235 pt 109 banding, 109 bypass Bypass superior in weight loss and diabetes remission but more frequent complications. No mortality and most complications minor.

96 Chirurgia bariatrica BMI -Definizione Peso/m2 BMI sovrappeso BMI 30 e oltre obeso Gr.I 30-34,9 Gr.II 35-39,9 Gr.III 40

97 Gastric Bypass: Five Operations CONFIDENTIAL