ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: muta. Quali domande facciamo??? E.O. non patologico

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Maria Teresa Sibilla Gigli
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1 CASI CLINICI

2 ANNA 33 anni Astenia da alcuni mesi Dolori addominali (epi-mesogastrio) Diarrea prevalentemente la mattina Perdita di peso (3 Kg) Depressione: aborto 4 mesi fa

3 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: muta Quali domande facciamo??? E.O. non patologico

4 Colonscopia Visita specialistica Esami di laboratorio PS SSRI

5 Emocromo con formula? Anemia sideropenica Coprocoltura? Biochimico? TSH? TSH ridotto Screening celiachia? POSITIVO

6 GIUSEPPE 70 anni dolore/fastidio addominale meteorismo/flatulenza alvo irregolare (stipsi/diarrea) rettorragia minore febbricola sintomi urologici (disuria)

7 LUISA 45 anni dolore, a tipo colica, profondo, inizia dopo mezz'ora dal pasto e dura 1-3 ore ho paura di mangiare ho perso circa 7 Kg EGDS

8 EGDS negativa Quindi? TC Addome? Negativa Torniamo all anamnesi ANGINA ABDOMINIS o INSUFFICIENZA CELIACO MESENTERICA CRONICA

9 eco-color-doppler angio-tc angio-rm arteriografia del tripode celiaco Una indagine positiva dimostra stenosi significativa (> 50 per cento) in almeno due delle tre arterie principali (tripode e arterie mesenteriche) e spesso un circolo collaterale. Purtroppo le tecniche disponibili consentono in genere una valutazione accurata del diametro vasale e non del flusso ematico. L indagine serve più che altro ad escludere la diagnosi.

10 Il tipo d'intervento che si esegue abitualmente èil by-pass. La safena autologa sembra essere il materiale ottimale.

11 Andrea 30 anni rigurgiti acidi e pirosi retro sternale prevalentemente dopo pasti Sintomi classici e diagnostici di MRGE (GERD) ADESSO??

12 SINTOMI TIPICI senza segni di allarme (vomito, disfagia, calo ponderale): Tp empirica senza EGDS IPP 2 vv/die per 1 settimana (IPP test). - Miglioramento dei sintomi: continui IPP 1 vv/die per 2-4 settimane -In caso di continua remissione clinica sospensione della terapia (ed eventuale terapia intermittente al bisogno: dose minima efficace per 2-4 settimane) Se sintomo persiste: EGDS NERD (Non Erosive Reflux Disease): ERD ( Erosive Reflux Disease) A e B:IPP dose standard 1 vv/die per 4-6 settimane. ERD C e D/persistenza di sintomi dopo dose standard/sintomi extraesofagei: IPP b.i.d per 8 settimanepoi dimezzare la dose per 2-4 settimane e se il sintomo persiste proseguire con terapia di mantenimento con dosi standard. PH-metria: nei casi non responsivi a terapia e con EGDS negativa.

13 CLASSIFICAZIONE DI LOS ANGELES: GRADO A: presenza di una o piùerosioni alla sommitàdelle pliche, di lunghezza inferiore ai 5 mm, non confluenti tra 2 pliche contigue. GRADO B: presenza di una o piùerosioni alla sommitàdelle pliche, di lunghezza superiore ai 5 mm, non confluenti tra 2 pliche contigue. GRADO C: presenza di una o piùerosioni confluenti tra 2 o + pliche contigue, che interessano meno del 75% della circonferenza esofagea. GRADO D: presenza di una o piùerosioni confluenti e che interessano più del 75% della circonferenza esofagea. Altri sintomi Complicanze esofagee extraesofagee esofagee extraesofagee DISFAGIA NAUSEA, DISPEPSIA ESOFAGITE OTITE MEDIA ODINOFAGIA (disfagia dolorosa) ASMA, SINGHIOZZO ULCERA LARINGITE DOLORE TORACIO ASPECIFICO SUDORAZIONI NOTTURNE PERFORAZIONE FARINGITE TORCICOLLO, DOLOREEPIGASTRICO BARRETT POLMONITE

14 Norme igienico-dietetiche: Pasti piccoli e frequenti; dormire con cuscino rialzato, coricarsi dopo 3 ore da pasto; calare di peso. Evitare: menta, spezie (curry, paprika, noce moscata), cioccolato, pomodori, agrumi, caffè, thè, alcolici, fumo di sigaretta, bevande gassate, cibi grassi (riducono svuotamento gastrico). Farmaci da evitare: Ca antagonisti e nitroderivati (riducono contrattilitàa pressione basale sul LES); bifosfonati/progesterone/bdz/antidepressivi (riducono pressione LES); anticolinergici (riducono pressione su LES e secrezione basica salivare).

15 Farmaci che possono essere associati: Procinetici-Domperidone[PERIDON cp da 10-20mg o bustine ( classe C)]: mg 1 cp x 3 prima dei pasti (20-30 min) x 2 mesi(da tachifilassi). Dose massima 80 mg/die. Attraversa difficilmente la BEE quindi, pur essendo bloccante dei recettori della dopamina, lo si può usare nel Parkinson. Procinetici-Levosulpiride(LEVOBREN cp da 25 mg o gocce al 2,5% (C); fl 25 mg (A)]: 1 cp x 3 prima dei pasti o 15 gtt x 3; 1 fl im o ev x 2-3/die. Durata: cicli di 2-3 settimane (intervallate da pause di 10 gg). Nasce come antidepressivo. Protettori della mucosa-sucralftato[gastrogel o ESCUDO buste gel 2 gr (A)]: 2 vv/die prima dei pasti (1 h). L alluminio contenuto all interno può dare stipsi. Richiede PH acido per agire per cui va dato lontano da antiacidi. Antiacidi-Sodio Alginato/Sodio Bicarbonato[GAVISCON compresse masticabili o sospensione orale (C)]: 1-2 cp/10-20 ml di sospensione dopo pasto e prima di coricarsi. Da usare al bisogno o cicli perchéin cronico può dare alcalosi. Antiacidi-Magnesio idrossido/algeldrato[maalox compresse masticabili o sospensione orale (A)]: 1-2 cp o 2-4 cucchiai di sospensione dopo i pasti (20-60 min) e prima di coricarsi. Il magnesio tende a dare diarrea. Antiacidi-Magnesio idrossido/alluminio idrossido/dimeticone[maalox PLUS compresse masticabili o sospensione orale (C)]: 2-4 cp o 2-4 cucchiai dopo i pasti e prima di coricarsi. Formulazione + avanzata rispetto al Maalox che riduce effetti collaterali.

16 Fabio 26 anni Da qualche mese, in concomitanza con l inizio di un nuovo lavoro, comparsa di disconfort addominale, eruttazioni ed epigastralgia non correlata ai pasti EO nulla di rilevante

17 Ci servono altre informazioni? Che esami facciamo? Ci serve una EGDS? Possiamo dare una terapia? Quale? Familiarità per cancro gastrico Emocromo, breath test all urea NO Si Peridon, Pantorc 20 mg per 2 mesi

18 Il paziente ritorna in ambulatorio Emocromo normale, UBT negativo Sta un po meglio ma dice di non stare ancora bene Facciamo l EGDS? Si, senza fretta, nel frattempo continua la terapia con cicli di domperidone (tolleranza) e Pantorc.

19 EGDS: negativa Diagnosi: dispepsia funzionale (EPS)

20 Dispepsia Sintomi digestivi superiori (sazietà precoce, ripienezza postprandiale, dolore o bruciore epigastrico) in assenza di patologia organica, sistemica o metabolica PDS: post-prandial distress syndrome EPS: epigastric pain syndrome Prevalenza di circa 20% (sottostimata) Elevata risposta a placebo ed antidepressivi Tack, Gastroenteorlogy 2006 (ROMA III)

21 Diagnosi La diagnosi di dispepsia funzionale è di esclusione Ulcera 41% Cancro 2% EGDS negativa 38% Gastrite/duodenite 22% MRGE 24% Bitzer, Scand J Gastroenterol 1997

22 Terapia La dispepsia funzionale risponde alla somministrazione di placebo nel 30-60% dei casi; I farmaci antisecretivi (h2 antagonisti, IPP) danno un vantaggio sul placebo quantizzabile al massimo intorno al 20%; I farmaci procinetici (es. levosulpiride, etc.) hanno una efficacia maggiore fino al 50% dei casi; I farmaci che agiscono sulla sfera psichica (come antidepressivi, ansiolitici) sembrano utili in certi pazienti, anche se studi controllati su vasta scala sono ancora carenti..quindi IPP HANNO EFFICACIA POCO SUPERIORE AL PLACEBO indicati se sintomi molto impegnativi e dopo fallimento di altri trattamento (procinetici e antiacidi) Nota AIFA 48: NON INCLUDE la dispepsia tra le indicazioni autorizzate per prescrizione in fascia A

23 HP Determina gastrite può essere asintomatica o associata a dispepsia (e peso post prandiale) EGDS + Biopsia: test rapido all ureasi o su biopsia (soprattutto > 45 aa con sintomi di allarme) Breath test (+ attendibile dopo EGDS; soprattutto < -45 ulcera aa senza duodenale sintomi di allarme) - Test ulcera fecale gastrica (soprattutto < 45 aa senza sintomi di -allarme; linfoma può gastrico dare falsi + e -) - La familiari ricerca di sierologica I grado dei èpazienti inattendibile con cancro gastrico -dispepsia non ulcerosa (cattiva digestione o sintomi simili all ulcera pur in assenza di ulcera)

24 Triplice terapia per 7 gg: PPI a dosaggio pieno x 2 + Claritromicina 500 x 2 + Amoxicillina 1g x 2 (o Metronidazolo 500 x 2). La percentuale di successo è 79% Poiché in Italia la resistenza al metronidazolo > 15-20%, andrebbe fatta Triplice terapia (con Metronidazolo) x 14 gg. La percentuale di successo è 84,9%. Se resistente quadruplice terapia(ppi, Sali di bismuto, tetraciclina e metronidazolo); tuttavia in Italia non fattibile per assenza dei Sali di bismuto.

25 Terapia odierna consigliata in Italia (successo 95%): TERAPIA SEQUENZIALE 5+5 Pantorc 40 x 2 (x 5 gg) Amoxicillina 1 gr x 2 (x 5 gg) Poi Pantorc 40 x 2 (x 5 gg) Claritromicina 500 mg x 2(x 5 gg) Tinidazolo (Trimonase) 500 mg x 2 (x 5 gg) Terapia di seconda scelta in caso di inefficacia della prima: Pantorc 40 x 2 Amoxicillina 1 gr x 2 Levofloxacina 250 mg x 2 (o 500 mg 1 volta/die) Tutto per 10 gg.

26 Controlli dopo la terapia antibiotica il controllo dell infezione si può effettuare con l UBT o il test fecale. effettuato non prima di 4-6 settimane dalla sospensione della terapia (e cmq a quattro settimane dalla sospensione del PPI).

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