Trattamento integrato conservativo nei tumori vescicali TEODORO SAVA ONCOLOGIA MEDICA OSPEDALE CIVILE MAGGIORE VERONA

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Arnoldo Baldi
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1 Trattamento integrato conservativo nei tumori vescicali TEODORO SAVA ONCOLOGIA MEDICA OSPEDALE CIVILE MAGGIORE VERONA

2 NEOPLASIA VESCICALE MUSCOLO-INFILTRANTE IMPERATIVI-OBIETTIVI: Migliorare i risultati a lungo termine (OS) Identificare fattori prognostici/predittivi utili nel selezionare al meglio i pazienti Ridurre la tossicità / migliorare qualità di vita

3 RISULTATI DI CHIRURGIA Non grossi miglioramenti negli ultimi 20 anni Risultati in funzione di ct e cn Fondamentale CR e linfoadenectomia estesa Canter D BJU I 2010

4 NEOPLASIA VESCICALE MUSCOLO-INFILTRANTE LO STANDARD RIMANE RC + PLND On the basis of the best Level 1 evidence to date, we recommend offering neoadjuvant chemotherapy to all appropriate patients with muscle-invasive disease (T2-T4) [Raccomandazioni ASCO: JCO 27, 34: 2009].

5 Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration 11 Trials ora disponibili: Overall Survival (no. events/no. entered) NeoCT Control O-E Variance Hazard Ratio Single agent cisplatin WMURG 59/83 50/ CUETO /62 38/ ABCSG URO /41 37/ Sub-total 136/ / Platinum-based combinations GISTV 43/82 41/ SWOG 98/ / GUONE 53/102 60/ MRC/EORTC 275/ / Nordic 1 68/151 84/ Nordic 2 79/158 90/ Daveca 70/78 60/ Sub-total686/ / HR=1.15 p=0.264 HR=0.86 p=0.003 Total 822/ / HR=0.89 p= NeoCT better Control better Eur Urol. 2005

6 Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration Overall survival (Trials di poli-ct a base di platino) Beneficio assoluto del 5% a 5 years 0.7 S urv 0.6 i v a l NeoCT Control Events Total Years Eur Urol. 2005

7 Trattamento integrato conservativo nei tumori vescicali Meno chirurgia No vescica ortotopica Preservata la funzione sessuale Migliorare la qualità di vita Possiamo preservare la vescica e ottenere gli stessi risultati della cistectomia?

8 Neo-adjuvant M-VAC Chemotherapy and Bladder Preservation T2-T4 Muscle Invasive Bladder Cancer Protocol Clinical Staging (CT scan and TURB) Neo-Adjuvant M-VAC (3 cycles) Clinical Restaging (CT scan and TURB) Based upon response to chemotherapy bladder preservation (TURB or partial cystectomy) with every 3 month cystoscopy and cytology, or radical cystectomy Sternberg CN, Cancer 2003

9 Restaging clinico (re-turb) dopo M-VAC Neo-adiuvante 79% hanno ottenuto una riduzione di almeno 2 stadi clinici A seconda del risultato alla re-turb, selezionati per: TURB Cistectomia parziale Cistectomia radicale

10 M-VAC and Bladder Preservation OS per stadio Post-M-VAC aa- 26% 5 aa- 69% Overall Logrank Test: p= anni O N Numero dei pazienti a rischio : T0 Ta Tis T1 T2-4

11 STRATEGIE ALTERNATIVE ALLA CISTECTOMIA Possiamo preservare la vescica e ottenere gli stessi risultati della cistectomia? Con la solo CT: no (pcr=8-12%) Con la sola RT: no (efficace ma non comparabile alla chirurgia)

12 STRATEGIE ALTERNATIVE ALLA CISTECTOMIA Treatment Overall survival (%) Complete response (%) Rt alone rt+carboplatin rt+cisplatin rt+cisplatin+5fu 65 87

13 STRATEGIE ALTERNATIVE ALLA CISTECTOMIA Storicamente RT (+/-CT) riservato a pazienti unfit Negli ultimi decenni anche per pazienti che rifiutano la chirurgia La chirurgia rimane lo standard sia up-front che alla eventuale recidiva locale

14 STRATEGIE ALTERNATIVE ALLA CISTECTOMIA Paziente ideale per trattamento conservativo Non idroureteronefrosi TURBT ottimale Assenza di cis Ottima risposta a CT d induzione

15 Trials di combinazione CT-RT 5-yr intact Serie ANNO n CT surv blad RTOG MCV/DDP 66% 44% RTOG MCV/DDP 48% 36% Genoa DDP/5FU 42% U of Paris DDP/5FU 63% France DDP 42% 37% Erlangen DDP or Carbo 52% 41% MGH MCV/DDP+ 54% 46% Solo studi di fase II e mai confronti con cistectomia

16 TRATTAMENTO TRI-MODALE

17 RT-CT e preservazione vescicale Calabrò Eur Urol 2009; Sweeney ASCO 2008

18 TRATTAMENTO TRI-MODALE

19 STUDIO DI TRENTO (TRACHIS) TUR+CDDP-GEM+RT TUR RT (54 Gy) CT (2 cicli CDDP [100 mg/m2, 1-21]-GEM [400 mg/m2, ]) dal 1 giorno della RT Re-TUR Caffo et al. Int J Rad Onc Bio Phy 2003

20 Preservazione vescicale Conclusioni (1) La preservazione vescicale non è lo stato dell arte, ma potrebbe essere una opzione in centri selezionati Il 40-60% dei pazienti potrebbe comunque aver bisogno della cistectomia

21 Preservazione vescicale Conclusioni (2) I pazienti che rispodono alla chemioterapia sono buoni candidati alla preservazione Sarebbero necessari studi prospettici randomizzati (difficile) A Verona abortito lo studio e non proponibile al momento

22 Preservazione vescicale Proposte GUONE Portare a termine lo studio TRACHIS di TN? Implementazione dello studio TRACHIS con 2-3 cicli di CT neo-adiuvante (per es. HD-MVAC)? Fondamentale selezione dei pazienti e centri (ad oggi a Verona non fattibile)?

23 PROPOSTA GUONE? Paziente unfit: RT+CT radiosensibilizante (schema TRACHIS?) Paziente fit che rifiuta la cistectomia: T2 <5 cm pt0 alla re-tur No idroureteronefrosi Ottimo PS Ottima capacità e funzionalità vescicale

24 PROPOSTA GUONE?? $) -- + ), %?./%%&/. 0!"# $ %%& '%((%")*& $%

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