Caso clinico. Dott.ssa Arianna Lanzi U.O. Medicina Interna P.O. Faenza Dipartimento Internistico Azienda Unita Sanitaria Locale della Romagna

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1 Caso clinico Dott.ssa Arianna Lanzi U.O. Medicina Interna P.O. Faenza Dipartimento Internistico Azienda Unita Sanitaria Locale della Romagna Dott.ssa Alberta Cappelli U.O.Radiologia Golfieri Pad 2 Dipartimento della Medicina Diagnostica e della Prevenzione Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi

2 Caso clinico

3 N.A. 58 ANNI Ex fumatore Caso Clinico APRILE 2014 Peso 85 Kg h 180 cm BMI 26,3 Alcol saltuariamente Appendicectomia a 18 aa Pregresso Episodio di Fibrillazione atriale in corso di verosimile sepsi a genesi urinaria

4 Caso clinico Epatopatia HCV relata genotipo 1a. Biopsia epatica 2013 epatite cronica attiva in evoluzione cirrotica IshaK grade 12, stage 5 pregresso trattamento con INF pegilato e ribavirina (etichettato come null responder ma trattamento con dosaggi ridotti) Non eseguita sorveglianza ecografica come indicato Ecografia addome aprile 2014 Fegato di dimensioni aumentate con ecostruttura finemente granulosa e margini irregolari con presenza di formazione debolmente ipoecogena di circa 50 mm di diametro max al V segmento; non apparenti altre lesioni (fegato comunque mal esplorabile) si effettua bolo di mdc sonovue che mostra arterial feeding alla lesione e precoce enhancement con wash-out disomogeneo tardivo (quadro ascrivibile ad HCC) confermato alla TC e non ulteriori noduli

5 Agosto 2015

6 EGDS non varici

7 CPT A6, PS 0, singolo HCC 5 cm

8 Caso clinico RESEZIONE EPATICA NEL MAGGIO 2014 ISTOLOGIA CARCINOMA EPATOCELLULARE G2 A CRESCITA ESPANSIVA INFILTRATIVA ED ARCHITETTURA TRABECOLO ACINARE. TROMBOSI VASCOLARE MICROSCOPICA PRESENTE SATELLITOSI PERILESIONALE, PARENCHIMA RESIDUO CON CIRROSI A LIEVE ATTIVITÀ

9 Caso clinico Comparsa di ascite nel post intervento MELD 12 iniziato studio per trapianto di fegato Prosegue follow up alternando TC ed ecografia, TAC addome con mdc settembre 2014, gennaio ed aprile 2015 negative per recidive

10 Caso clinico Trattato con SIM+SOF+RBV da aprile a luglio 2015 SVR Inserito in lista OLT

11 Agosto 2015 L'esame RM al controllo odierno rispetto al precedente esame TC, si evidenzia epatomegalia con disomogeneità diffusa dell'intensità del segnale per la epatopatia di base. Esiti di resezione al V segmento; TRAPIANTO attualmente nell'viii segmento si evidenzia formazione ovalare di 70x48x40 mm di alterata intensità del segnale intermedia in T1 e debolmente iperintensa in T2 con contrast enhancement (CE) in fase arteriosa e rapido wash-out nelle successive fasi vascolari, compatibile con HCC con trombosi segmentaria del ramo portale corrispondente. Nel VII segmento di evidenzia nodulo di 17 mm con caratteri dell'intensità del segnale e del CE di tipo produttivo (HCC).

12 Agosto 2015

13 TC Ottobre 2015

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16 CPT A6, PSO, MULTINODULAR

17 TARE RADIOEMBOLIZZAZIONE TRANSARTERIOSA Trattamento locoregionale in grado di rilasciare alte dosi alle lezioni intraepatiche Irradiare in modo trascurabile il parenchima epatico circostante (sano o cirrotico) RAZIONALE La vena porta alimenta il fegato sano L arteria epatica alimenta il tumore (80-100%) Il bersaglio è quindi raggiunto seguendo il circolo passivo Dose tumoricida: 120 Gy Dose limite al fegato sano Gy

18 Rationale for Radioembolization Liver Tolerance - Radiation RILD Radiation induced Liver Disease 25 Gy 35 Gy Gy 50 Gy Gy Effective Doses: Testicular Ca, Lymphoma, Myeloma Preoperative Radiation Rectal Ca Curative Doses: Adenocarcinoma Curative Doses: Liver tumors Ingold JA et al: Radiation hepatitis. AM J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 03: ,1965 Lawrence TS et al. Hepatic toxicity resulting from cancer treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 31: , 1995

19 Sphere size is small enough to gain entry into tumor nodules but too large to pass through the end capillary bed into the venous circulation Tumor vessels 25μm -75μm End arterioles 8 μm Spheres mean diameter 35 μm

20 TARE RADIOEMBOLIZZAZIONE TRANSARTERIOSA THERA SPHERE YTTRIO-90 SIR-SPHERE YTTRIO-90 VETRO POLIMERI DI RESINA DIAMETRO MEDIO µm DIAMETRO MEDIO µm EMETTITORE BETA PURO DECADE IN ZIRCONIO 90 EMIVITA 64,2 H( 2,68 GIORNI) PENETRAZIONE NEL TESSUTO 2,5 MM ( MAX 10 MM)

21 SELEZIONE CANDIDATI TC spirale per volumetria epatica e % fegato coinvolto vs. fegato sano Fase 1: Preparazione 1 angiografia e posizionamento catetere in a.epatica trasferimento a MN per studio scintigrafico MAA per shunt epatopolmonari ritorno in sala angio per Se shunt + rimozione catetere Se shunt - valutazione varianti anatomiche ed eventuale loro embolizzazione (GDA, RGA o altre) Studio angiografico e posizionamento catetere per iniezione Ittrio Fase 2: esecuzione Pet di controllo dopo infusione degenza 1-2 gg presso Ter. Radiometabolica e poi dimesso Follow up TC ad un mese-3 mesi e valutazione clinico-laboratoristica

22 EFFETTI AVVERSI COMUNI NAUSEA, VOMITO, DOLORE, FEBBRE E DIARREA ASTENIA ALTERAZIONE LIEVE MODERATA DEGLI INDICI DI FUNZIONE EPATICA PANCREATITE ACUTA GASTRITE ACUTA COLECISTITE ACUTA EPATITE ACUTA POLMONITE TARE RADIOEMBOLIZZAZIONE TRANSARTERIOSA EFFETTI AVVERSI RARI

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24 Mosconi C, Cappelli A, Pettinato C, Golfieri R. World J Hepatol Apr 18;7(5):

25 SUPER-DOWNSTAGING Si intende per downstaging la riduzione volumetrica di un HCC originariamente considerato al di fuori dei criteri convenzionali per la elegibilità al trapianto di fegato, indotta da uno o più trattamenti, e tale da ricondurre l HCC entro i criteri di trapiantabilità. Il downstaging può essere ottenuto sia con trattamenti singoli che con integrazione di varie metodiche (chirurgiche, di radiologia interventistica, farmacologiche). Esso deve essere quantizzato percentualmente rispetto alla dimensione iniziale della neoplasia Cucchetti A., Cappelli A. Policlinico S. Orsola Malpighi Bologna

26 Criteri di inclusione 1. Diagnosi di epatocarcinoma secondo i criteri EASL/AASLD 2. Età 18 anni; TARE RADIOEMBOLIZZAZIONE TRANSARTERIOSA 3. Performance status (sec. Eastern Cooperative Oncology Group) di epatocarcinoma in stadio avanzato con invasione neoplastica vascolare limitata al ramo portale segmentario (tipo I) o al ramo portale destro o sinistro 5. Presenza di parametri ematologici adeguati ( PLT>60.000; GB> x 1,5 x 10^9/L; creatinina < 2 mg/dl ; bilirubina < 2 mg/dl) 6. assenza di controindicazioni e/o ostacoli ad arteriografia. 7. CPT 7 Cucchetti A., Cappelli A. Policlinico S. Orsola Malpighi Bologna

27 TARE RADIOEMBOLIZZAZIONE TRANSARTERIOSA Criteri di esclusione 1) Presenza di controindicazioni al trattamento di radio-embolizzazione; in particolare: Epatocarcinoma di tipo infiltrativo (Infiltrating type HCC); Volume tumorale >40% del volume del fegato; Classe di Child Pugh C; Presenza di altre controindicazioni all esecuzione dell arteriografia; Presenza di anomalie arteriose che non permettano una somministrazione corretta dell Y-90; Presenza di shunt porto-polmonari >20% al Tc99- nuclear scan; Gravidanza. 2) Invasione neoplastica estesa al tronco portale principale o alla vena mesenterica superiore (tipo III e IV) 3) presenza di malattia extra-epatica inclusa evidenza radiologica o istologica di coinvolgimento dei linfonodi dell ilo epatico; 4) Invasione tumorale delle vene sovra-epatiche o della vena cava. Cucchetti A., Cappelli A. Policlinico S. Orsola Malpighi Bologna

28 Cucchetti A., Cappelli A. Policlinico S. Orsola Malpighi Bologna

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30 Ottobre 2015

31 PET Ottobre 2015: fusione immagini ipercaptazione focale segmentaria e alla lesione del VII-VIIIs

32 TARE Ottobre 2015 SUPER-DOWNSTAGING

33 TC Post-TARE 1 mese Dicembre 2015

34 TC Post-TARE 3 mesi Febbraio 2016

35 Caso clinico Marzo 2016: trattamento di radiofrequenza su nodulo del VII segmento

36 TC Post- TARE 6 mesi e post-rf Aprile 2016

37 Caso clinico 4 MAGGIO 2016 PAZIENTE è STATO REINSERITO IN LISTA PER TRAPIANTO DI FEGATO PRESSO IL POLICLICNICO S.ORSOLA MALPIGHI

38 Caso clinico RESEZIONE ANDAMENTO AFP SIM+SOF+RBV ITTRIO RADIOFREQUENZA 25 AFP ng/ml mar-14 mag-14 lug-14 TC neg set-14 nov-14 TC neg gen-15 mar-15 TC neg mag-15 lug-15 RM pos set-15 nov-15 gen-16 mar-16 AFP TEMPO

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40 Managment of Hepatocarcinoma requires a multidisciplinary approach Hepatology/Oncology Nuclear Medicine Radiology/Pathology Interventional Radiology/Hepatology Hepatobiliary Surgery Liver Transplant Program

41 Association of Multidisciplinary (MDC) HCC Clinic with Clinical Outcome 105 patients diagnosed after the MDC clinic (2010) vs 209 patients diagnosed in the 3 previous years 1. Received treatment 56% vs 44% P= Time to treatment (mo.) 2.2 vs 4.7 P= Survival time (mo.) 15.2 vs 4.7 P= One-year survival 64% vs 47% P=0.001* *after excluding BCLC-D patients Abstract presentation from the 2013 Gastrointestinal Cancers Symposium Yopp et al, Journal of Clinical Oncology 2013;31 suppl:332

42 Caso clinico Per concludere Gestire l epatocarcinoma in maniera multidisciplinare e multimodale

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45 Caso clinico TAC ADDOME DOPO TRE MESI

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47 Agosto 2015

48 APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE(che riguarda contemporaneamente più discipline, più campi di studio ) PER LA GESTIONE DELL EPATOCARCINOMA RIUNIONI SETTIMANALI PRESSO CENTRO TRAPIANTI DI FEGATO RIUNIONI MENSILI DEL GRUPPO HCC-AVR