Caso clinico 1. Simulazioni cliniche interattive. Caso clinico 1 - step 1. Domanda 1 - Televoto

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1 SESSIONE 4 Follo w-up del p aziente BPC O e int egrazio ne funzionale centro sp ecialistico- med icina gen erale Simulazioni cliniche interattive Caso clinico 1 Caso clinico 1 - step 1 Caso clinico 1 - step 1 Claudio, 62 anni, è un nuovo paziente. Racconta di essere stato un forte fumatore fino ad alcuni mesi prima allorché ha deciso di so spendere anche per la tosse produttiva cronica e per la dispnea per sforzi lievi-moderati che erano andati progressivamente peggiorando negli ultimi tempi, pur senza aver avuto particolari episodi acuti. Proprio per questa evoluzione dei disturbi respiratori ha deciso di recarsi dal medico. Riferisce di far ricorso spesso al salbutamolo spray e di non aver mai seguito il consiglio del precedente medico di assumere un trattamento continuativo ( sa come succede, dottore: spruzza oggi e spruzza domani finisce che poi non ne puoi più fare a meno ). Non ha comorbidità evidenti. Il medico effettua un esame obiettivo che risulta non significativo. Prescrive quindi una spirometria con annessa (richiesta di routine dal servizio pneumologico ospedaliero) Rx del torace. Caso clinico 1 - step 1 Claudio ritorna dal medico per mostrare gli esami: il referto della radiografia del torace non è significativo e alla spirometria emerge: FEV1/VC 58% in valore assoluto, FEV1 48% del teorico, test di reversibilità negativo. In conclusione: Claudio ha un quadro tipico di BPCO, stadio III GOLD (grave); non ha avuto recenti riacutizzazioni; i sintomi sono progressivamente aumentati; fa uso (ormai frequente) di solo salbutamolo; da qualche mese non fuma più. Non ha comorbidità. Domanda 1 - Televoto Quale tra le seguenti decisioni prendere st e? 1) Il caso è complesso: meglio una consulenza specialistica urgente 2) Ci sono abbastanza dati; si può impostare una terapia inalatoria regolare subito 3) Richiesta di emogasanalisi da eseguire al più presto e poi scelta del trattamento 4) Richiesta di emogasanalisi + terapia inalatoria regolare subito 5) Consulenza per intervento di riabilitazione respiratoria 1

2 Perché SI/perché NO 1) Il caso è complesso: meglio un a consu lenza specialistica urgente No, perché non sussistono criteri clinici obietti vi per richiedere una val utazi one specialistica urgente ed il MMG ha ancor a margini per un inter vento autonomo 2) Ci sono abbastanza d ati; si può impo stare una terapia inalatoria regolare subito L approccio è corretto, ma limitativo 3) Richiest a di emogasanalisi d a eseguire al più presto e poi scelt a del trattamento L EGA è sicuramente util e per escludere una c ondizione di insufficienz a respiratoria (dunque valutazione specialistica urgente), ma non è opportuno rimandar e ulteriormente un inter vento farmacol ogico, in quanto un trattamento con br oncodilatatori va comunque fatto indipendentemente dai risultati dell EGA Perché SI/perché NO 4) Richiesta di emogasanalisi + terapia inalatoria regolare subito L EGA è sicuramente utile per escludere una condizione di insufficienza respiratoria (dunque valutazione specialistica urgente); l impostazione dell intervento farmacologico non è legato necessariamente ai risultati della EGA 5) Consulenza per intervento di riabilitazione respiratoria No, perlomeno nella prima fase di valutazione, ma sicuramente sì in un secondo momento Caso clinico 1 - step 2 L emogasanalisi a riposo prescritta dal curante evidenzia lieve ipossiemia (70 mmhg). Domanda 2 - Televoto Quali farmaci inalatori prescrivereste di prima scelta in aggiunta alla terapia al bisogno già ben nota al paziente? 1) Corticosteroidi inalatori a lungo termine 2) Anticolinergici short-acting inalatori al bisogno 3) Trattamento regola re con tiotropio 4) Antitosse 5) Associazione corticosteroidi + beta2 long-acting 6) Mucolitici per aerosol a cicli regolari In aggiunta alla terapia farmacologica, quale delle seguenti affermazioni condividete? 1) È opportuno un contestuale invio allo pneumologo per trattamento riabilitativo 2) È ben e richiedere una TC torace per escludere enfisema 3) Predisporre un a ossigenoterapia sotto sforzo Caso clinico 1 - step 3 Claudio è in terapia con tiotropio e salbutamolo al bisogno; ha seguito un piano di follow-up impostato dal suo medico curante che ha previsto una visita di controllo a 3 mesi e quindi ogni 6 (essendo la sintomatologia ben controllata); un controllo a 6 mesi della spirometria e quindi ad un anno (essendo il FEV1 sovrapponibile al precedente); visita pneumologica annuale; Rx torace ogni 2 anni (è un ex forte fumatore). 2

3 Caso clinico 1 - step 3 Dopo circa 2 anni dalla presa in carico, pur non avendo manifestato episodi importanti di riacutizzazione, grazie anche alla profilassi vaccinica (antinfluenzale ed antipneumococcica), Claudio sente un netto peggioramento della dispnea allo sforzo: ha smesso da tempo di usare la cyclette in casa e si è un po decondizionato dal punto di vista fisico oltre ad aumentare di qualche chilo di peso. Al controllo spirometrico il FEV1 postbroncodilatatore è il 40 % del teorico. Domanda 4 - Televoto Oltre ad un richiamo sull utilità del ciclo riabilitativo e ad alcune norme dietetiche, quali farmaci potreste prendere in considerazione da associare ai broncodilatatori già in corso? 1) Associ are un secondo broncodilatatore long-acting di classe diversa 2) Associ are corticost eroidi inalatori a lungo termine 3) Prescrivere anti colinergici short- acting inalatori da assu mere al bisogno 4) Prescrivere antito sse 5) Aggiungere un farmaco d associazion e corticosteroidi + beta2 long-acting 6) Far eseguire aero sol di mucolitici in cicli regolari Cosa ci insegna questo caso Perché e come aumentare la terapia con broncodilatatori Come organizzare il f ollow up in un quadro di BPCO grav e Come sorv egliare la compliance ai trattamenti Caso clinico 2 Caso clinico 2 - step 1 Caso clinico 2 - step 1 Si presenta al controllo periodico dal medico di famiglia la signora Silvana, 59 anni, a cui 5 anni prima era stata fatta diagnosi di BPCO. Si sottopone a controlli mediante spirometria ogni 8-12 mesi. Al momento della diagnosi il FEV1 era al 60 % del teorico, migliorato (+ 350 ml) dopo un mese di steroide inalatorio e beta2 agonisti. Da allora segue regolarmente la terapia combinata: salmeterolo 50 + fluticasone 250 mcg bid. Alterna periodi di fumo e fasi di sofferta astensione per vari mesi. È stata fuori città dalla figlia e manca ai controlli da un anno. Porta in visione il risultato dell ultima spirometria eseguita qualche giorno prima: il FEV1 è pari al 45 % del teorico (il medico nota un peggioramento medio di circa 75 ml/anno). Riferisce un certo peggioramento nel tempo della tolleranza allo sforzo; le crisi di respiro sibilante sono peraltro sporadiche ed al momento la sua situazione è stabile. 3

4 Caso clinico 2 - step 1 Dalla cartella e dal suo racconto emerge che le riacutizzazioni non sono state particolarmente frequenti (1-2/anno). Il medico invita caldamente Silvana a frequentare un centro per la sospensione dell abitudine tabagica e visto il decorso della malattia nonché il declino della funzionalità respiratoria decide di modificare la terapia farmacologica in corso e di richiedere allo specialista una rivalutazione diagnostica. Domanda 1 - Televoto Voi al posto del medico quale delle seguenti decisioni riterreste opportuno assumere? 1) Aggiungere un secondo bronc odilatatore long-acting (tiotropio) 2) Prescrivere salbutamolo al bisogno 3) Aggiungere un teofillinico all ass ociazione i n corso 4) Aggiungere tiotropi o + Incr emento posol ogia fluticas one a 500 mcg bid 5) Incremento pos ologia flutic asone a 500 mcg bi d Domanda 2 - Televoto Caso clinico 2 - step 2 Il medico ritiene dunque opportuno un parere specialistico per un eventuale trattamento riabilitativo respiratorio. Condividete la sua opinione? 1) Si, è utile allo scopo di migliorare la sintomatologia e la tolleranza allo sforzo e la QdV, vista la situazione s pirometrica, l intervento riabilitativo determina uno s tress fisico poc o tollerabile e c omunque di dubbi a efficacia Il medico curante stabilisce per la paziente uno stringente piano di follow-up che comprende in particolare Visita medica in ambulatorio ogni due mesi Monitoraggio astensione fumo Prevenzione riacutizzazioni Monitoraggio della compliance terapeutica Periodici controlli (semestrali) di spirometria e saturimetria (o EGA) Quale motivazione a vostro parere ha indotto il curante ad un controllo così stringente? 1) Tutti i BPCO fumatori dovrebbero essere controllati così frequentemente 2) La paziente continua a fumare e presenta un decadimento funzionale molto rapido 3) Tutti i BPCO dovrebbero essere controllati così frequentemente anche quando hanno smesso di fumare 4) Dopo 2 tentativi infruttuosi di astensione dal fumo i pazienti BPCO dovrebbero essere rivisti solo in caso di riacutizzazione Cosa ci insegna questo caso In caso di deterioramento f unzionale rapido è sempre opportuna una consulen za Pneumo logica In presenza di rev ersibilità f unzionale può essere opportuno riconsiderare una precedente diagnosi di BPCO (BPCO con componente asmatif orme? Asma in f umatore?) In pazienti con rapida ev oluzione la compliance ai trattamenti ed alla astinenza al f umo di tabacco dev e essere monitorizzata in modo stretto 4

5 Caso clinico 3 - step 1 Caso clinico 3 Gianluca, maschio, 72 anni, ex fumatore da 5, ex operaio di fonderia, diagnosi di BPCO moderata (FEV1 58%) da 6 anni, assume teofillinici orali e occasionalmente salbutamolo al bisogno. Sintomi respiratori stabili da diversi mesi. 4 giorni prima, comparsa di mal di gola e artromialgie diffuse, cefalea, lieve febbricola, seguiti da peggioramento della dispnea e della tosse, con espettorato biancastro. Alla auscultazione polmonare, qualche sibilo e rumori umidi. Domanda 1 - Televoto Qual è il vostro orientamento diagnostico principale? 1) Tossicità da teofillinici 2) Riacutizzazione di BPCO 3) Rinofaringotracheite acuta Domanda 2 - Televoto Quale sarebbe il vostro orientamento operativo in prima istanza? 1) Controllo s pirometria 2) Emogas analisi 3) Rx torace 4) Esame espettorato 5) Visita specialistica urgente 6) Subito antibi otico 7) Emocr omo, formula, PCR, teofillinemia Caso clinico 3 - step 2 Caso clinico 3 - step 2 L ipotesi diagnostica più fondata è una riacutizzazione tipo III sec. Anthonisen, probabilmente virale (almeno inizialmente), quindi non è indispensabile intervenire in prima istanza con modificazioni di terapia. È invece opportuno richiedere una radiografia del torace ed una emogasanalisi. La Rx non evidenzia addensamenti, né focolai. L emogasanalisi è buona (SaO2 94 %, PaO2: 72 mmhg, normocapnia). All emocromo, leucociti 9000 mmc, PCR 2,5, teofillinemia 18 mcg/ml. Il medico curante decide dunque di trattare il paziente ambulatoriamente. 5

6 Quale tra le seguenti è la procedura più opportuna in questo caso? 1) Prescrizione di corticosteroidi orali 2) Prescrizione di corticosteroidi + broncodilatatori long-acting 3) Antibioticoterapia 4) Sospensione del teofillinico Caso clinico 3 - step 3 La decisione più appropriata è aumentare la posologia dei broncodilatatori short-acting ed aggiungere corticosteroidi orali (es. prednisone 25 mg/die). Al controllo dopo 3 giorni Gianluca sta meglio, la dispnea è nettamente ridotta, all auscultazione polmonare i sibili sono sporadici ed i rumori umidi nettamente ridotti. 5) Aumento della posologia dei broncodilatatori short-acting + prescrizione di corticosteroidi orali Domanda 4 - Televoto Il medico curante decide di proseguire il trattamento con steroidi orali per 10 giorni 1) Sono d accordo n sono d accordo Domanda 5 - Televoto e di sostituire il teofillinico con un broncodilatatore longacting inalatorio 1) sono d accordo, poiché la terapia inalatoria è più maneggevole i n termini di efficaci a ed effetti collaterali 2) non sono d acc ordo, visto c he prima di questo episodi o il compens o era buono Cosa ci insegna questo caso Come riconoscere e v alutare la grav ità di una riacutizza zio ne bronchitica Come non si debba sempre e necessariamente dare subito un antibiotico in caso di riacutizzazi one Caso clinico 4 6

7 Caso clinico 4 - step 1 Caso clinico 4 - step 1 Mario, 74 anni, è in ossigenoterapia domiciliare per una BPCO grave (IV stadio) ed assume regolarmente tiotropio, salmeterolo 50 mcg + fluticasone 500 mcg/bid, furosemide 50 mg/die. Due anni fa, ricovero ospedaliero con 4 giorni di degenza in unità di terapia intensiva per acidosi respiratoria e scompenso cardiaco destro. La moglie richiede visita domiciliare in quanto Mario negli ultimi giorni mostra un aggravamento della dispnea e del gonfiore alle gambe, cammina poco e male e presenta fasi di disorientamento. Il MMG trova Mario in piedi, appoggiato con le mani al tavolo della cucina, al naso gli occhialini dell ossigeno. È un po tachipnoico; all auscultazione presenta diffusa riduzione del MV con rumori umidi modificati da tosse alle basi; la PA è 140/85, la fc 115/min con alcune ex.; la saturimetria è del 91%. È presente un modesto edema improntabile delle caviglie e dei piedi. La moglie aggiunge: guardi come gli gonfiano i piedi a forza di stare in piedi glielo dica anche lei che deve rimanere a letto. Domanda 1 - Televoto Domanda 2 - Televoto Quale tra le seguenti ipotesi diagnostiche vi pare la più accettabile per mario 1) Riacutizzazi one di BPCO c on ins ufficienza res piratoria ac uta sovr apposta alla insufficienz a cronic a 2) Embolia polmonare 3) Polmonite Quale delle seguenti considerazioni vi pare corretta in relazione alla situazione di Mario? 1) Indispens abile una richiesta urgente di visita pneumol ogica 2) Indispens abile una richiesta urgente di EGA e Rx torac e 3) Indispens abile un ricovero ospedaliero per la presenza di IR in quadro di BPCO riacutizzata 4) Indispens abile un ricovero ospedaliero per la presenza di IR, complicanze cardiol ogiche + confusione mentale Caso clinico 4 - step 2 Caso clinico 4 - step 2 La comparsa della confusione mentale e della riacutizzazione del grave quadro di BPCO con IR consigliano un ricovero ospedaliero grazie al quale Mario supera anche questa crisi. Dopo la dimissione, il paziente assume la seguente terapia: ossigeno per 18 ore al giorno (2 L/min), tiotropio, salmeterolo 50 mcg + fluticasone 500 mcg bid, furosemide 75 mg/die, prednisone 25 mg per 10 giorni e poi da ridurre gradualmente fino a sospensione. Il MMG concorda con lo pneumologo il follow-up ed effettua visite domiciliari con valutazione del compenso generale, dello stato nutrizionale e della saturimetria. 7

8 Quali margini di intervento ha il MMG sulla terapia di Mario (a parte eventuale antibiotico)? 1) Modificare stabil mente i flussi di O2 in relazione alla saturimetria 2) Modificare stabil mente i flussi di O2 in relazione al grado di dispnea 3) Inter venire sull ass ociazione e/o sulla pos ologia dei vari broncodilatatori (anticolinergici e beta2 l ong-acting) 4) Prescrivere cicli di corticos teroidi orali in rapporto al peggioramento di sintomi ed es. obietti vo in cas o di sospetta ins ufficienza d azione dei bronc odilatatori 5) Prescrivere antibiotici a scopo preventi vo Perché SI/perché NO 1) Modificare stabilmente i flussi di O2 in relazione alla saturimetria NO perché la modifica dei flussi abituali di ossigenoterapia comporta un controllo di efficacia e tollerabilità che richiede dotazioni strumentali e competenze di tipo specialistico in acuto il MMG può aumentare i flussi se riscontra cianosi e/o marcata dispnea (e/o SaO2 < 90 se ha un saturimetro) in attesa di ospedalizzare il paziente 2) Modificare stabilmente i flussi di O2 in relazione al grado di dispnea come 1 Perché SI/perché NO Cosa ci insegna questo caso 3) Intervenire sull asso ciaz ione e/o sulla poso logia dei vari broncodilatatori long-acting (anticolinergici e beta2 agonisti) NO, poiché in questo caso non abbiamo più margini di aggiunta o incremento della terapia inalatoria regolare con broncodilatatori long-acting; si può discutere sui teofillinici, ma l indice terapeutico è basso 4) Prescrivere cicli di corticosteroidi orali in rapporto a peggioramento di sintomi ed es. obiettivo in caso di sospetta insufficienz a d azione d ei broncodilatatori SI, poiché le riacutizzazioni bronchitiche in pazienti gravi vanno trattate precocemente ed i corticosteroidi orali sono raccomandati 5) Prescrivere antibiotici a scopo preventivo NO, poiché i cicli preventivi di antibiotici non hanno alcuna evidenza di efficacia e selezionano germi resistenti Come riconoscere i criteri di ricov ero in un caso di riacutizzazione in un paziente con BPCO molto grav e Come trattare precocemente una riacutizza zio ne di BPCO al domicilio Caso clinico 5 - step 1 Caso clinico 5 Lucia, 63 anni, ex fumatrice, ex lavoratrice tessile, BPCO con insufficienza respiratoria semplice (ipossiemica) in O2 terapia domiciliare e trattamento inalatorio con tiotropio, budesonide formoterolo 4,5 (2 inalazioni bid). Non ha particolari co-morbidità. All ultima spirometria FEV1 30 %. Con il suo stroller Lucia riesce a mantenere un buon grado di autonomia. 8

9 Caso clinico 5 - step 1 Si reca dal medico perché la tosse è diventata insistente, l espettorazione solitamente con escreato perlaceo è diventata giallo-verdastra e difficoltosa; l affanno è molto aumentato. Obiettività: FR 19/m ; MV diffusamente ridotto, sporadici sibili alle basi; non edemi declivi; FC 90/R; PA 135/80. Domanda 1 - Televoto Quale tra le seguenti decisioni diagnostiche ritenete prioritaria? 1) Richiedere una spirometria prima della rivalutazione del trattamento 2) Richiedere una Rx torace urgente ed EGA urgente 3) Richiedere test ematochi mici (emocromocitometrico, PCR) 4) Richiedere esame colturale dell escreato Caso clinico 5 - step 2 Il medico riceve in visione gli accertamenti richiesti. EGA in O 2 : po 2 65 pco 2 43 ph 7, 39 Rx torace: non focolai in atto, reperti come da enfisema. Domanda 2 - Televoto I dati obiettivi consentono dunque di trattare il paziente in sicurezza al domicilio? Caso Clinico 5 E possibile: a) Aumento dei s oli corticosteroidi inalatori (in corso: budesonide 160+for moterolo 4,5 2 inal azioni bid) b) Aumento pos ologia del beta2 agonista in corso (for moterolo) o aggi unta anticolinergico e/o beta2 short-ac ting con nebulizzatore c) Aggi unta di c orticosteroidi orali d) Ciclo di antibiotici ad ampio s pettro e)assunzione regolare di mucolitici Quale trattamento adottereste? a)aumento dei soli corticosteroidi inalatori (in corso: budesonide 160+formoterolo 4,5 2 inalazioni bid)? Vediamoli uno per uno. 9

10 Quale trattamento adottereste? b)aumento posologia del beta2 agonista in corso (formoterolo) o aggiunta anticolinergico e/o beta2 short-acting con nebulizzatore? Quale trattamento adottereste? c) Aggiunta di corticosteroidi orali? Quale trattamento adottereste? d)ciclo di antibiotici ad ampio spettro (da iniziare il più precocemente possibile)? Quale trattamento adottereste prioritariamente? e)assunzione regolare di mucolitici? Domanda 4 - Televoto Caso clinico 5 - step 3 Quale criterio ritenete opportuno seguire per la scelta dell antibioticoterapia empirica? 1) Va bene quals iasi antibiotico orale di consolidato im piego (ad es: amoxicillina, tetraciclina, cotrimoxaz olo) 2) Necessar io un antibiotico ad am pio spettro per via orale, comprendente atipici, Gram+ e Gram- (ad es: fluorochinolonico di ultima gener azione con spettro esteso a Pseudomonas) 3) Preferibile la ciproflox acina o una cefalosporina anti-ps eudomonas in quanto è molto probabile la pr esenz a di un Gram- difficile (FEV1 30 %) 4) Meglio un antibiotic o ad ampio spettro per via iniettiva i.m. (mi aspetto maggiore efficacia), come una cefalosporina di terza generaz ione o una penicillina protetta 5) E' sufficiente una penic illina pr otetta orale (ad es. amoxi-clavulanic o) o una cefalospor ina di seconda generaz ione orale, in quanto un germ e difficile o un atipic o è altamente improbabile Dopo un mese dal termine della terapia antibiotica la paziente si ripresenta al controllo manifestando una sostanziale remissione dei sintomi della riacutizzazione ed una stabilizzazione della malattia di base. Soggettivamente la paziente riferisce miglioramento del respiro, ma assume ancora lo steroide orale a 5 mg die e l associazione formoterolo-budesonide x 3/die. 10

11 Caso clinico 5 - step 3 Caso clinico 5 - step 3 Ha assunto oxitropio bromuro aerosol x 2/die come prescritto dal curante solo per alcuni giorni dopo l esordio della riacutizzazione, in aggiunta alla terapia con i farmaci abituali, ma l ha poi mantenuto solo al bisogno in quanto i sintomi respiratori sono migliorati. All esame obiettivo: assenti i sibili respiratori, FC 82 min, FR 13/min, PA: 130/80. A questo punto il medico ritiene la paziente clinicamente stabilizzata, richiede un controllo della spirometria, che non mostra una significativa riduzione del FEV1 (29 %) rispetto alla situazione pre-riacutizzazione e decide di ridurre progressivamente la terapia. Domanda 4 - Televoto Tutte le seguenti strategie sono praticabili tranne una. Quale? 1) Sospensione completa dello steroide orale 2) Riduzione formoterolo-budesonide a 2 somministrazioni/die 3) Sospensione di uno dei due broncodilatatori long-acting 4) Riduzione dello short-acting al bisogno Cosa ci insegna questo caso Come diagnosticare e trattare in sicurezza al domicilio una riacutizzazione di BPCO anche nel caso di stadi av anzati 11