MALATTIA DI LYME. Malattia di Lyme

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1 MALATTIA DI LYME Malattia infettiva sostenuta dalla Borrelia Burgdorferi, spirocheta trasmessa tramite puntura di zecche del genere Ixodes, e caratterizzata da segni/sintomi sistemici, cutanei, articolari, cardiaci, neurologici. Malattia di Lyme Precoce localizzata (si manifesta da pochi giorni ad un mese dopo la puntura della zecca): Eritema migrante (nel 90% dei casi; lesioni multiple nel 10%) Astenia, malessere, letargia Cefalea Mialgie e/o artralgie Linfoadenopatia localizzata o generalizzata scaricato da 1

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3 Malattia di Lyme Precoce Disseminata (si manifesta dopo pochi giorni fino a 10 mesi dalla puntura): Cardite nell 8-10% dei pazienti non trattati (turbe conduzione) Manifestazioni neurologiche nel 10-12% dei pazienti non trattati (meningo-encefalite, neuropatia n. cranici (VII bilaterale), neuropatie periferiche) Manifestazioni muscolo-scheletriche in circa il 50% dei pazienti non trattati (poliartrite o poliartralgie, fibromialgia) Malattia di Lyme Cronica/tardiva (si manifesta da mesi ad anni dopo la puntura): Manifestazioni muscoloscheletriche (in circa il 50% dei casi non trattati sviluppo di una poliartrite migrante. In circa il 10% dei casi monoartrite,specie alle ginocchia. Fibromialgia) Manifestazioni neurologiche, croniche, spesso subdole (Encefalopatia o neuropatia periferica. Deterioramento cognitivo) Lesioni cutanee (acrodermatite cronica atroficans) scaricato da 3

4 DIAGNOSI Identificazione della Borrelia nelle lesioni ( possibile solo nelle fasi iniziali) i i Identificazione di antigeni della borrelia con tecniche di PCR (non fattibile in ammbienti non specialistici) Ricerca di anticorpi anti OSP (Outer Surface Proteins) ( ELISA quindi WB) scaricato da 4

5 M. di Lyme La terapia è antibiotica (+ farmaci sintomatici) in tutte le fasi della malattia Doxiciclina, Ceftriaxone O, anche, Amoxicillina, Penicillina G, Eritromicina ARTRITI VIRALI ad esordio acuto, autorisolventesi HBV CMV Rosolia Parvovirus B19 scaricato da 5

6 Poliartrite ARTRITE DA HCV -sieropositiva per il fattore reumatoide - negativa per anticorpi anti- citrullina, ricercati come anticorpi anti-peptidi citrullinati ciclici scaricato da 6

7 Sindromi reumatiche associate ad infezione da HIV ARTRITE SETTICA Spondiloartriti Sindrome di Reiter o artrite reattiva Artropatia psoriasica Spondiloartrite indifferenziata Artrite periferica HIV-associata Sindromi reumatiche associate ad infezione da HIV Connettiviti Polimiosite-dermatomiosite oste os Sindrome simil-lupus sistemico Sindrome simil-sjögren Miscellanea Osteonecrosi avascolare Fibromialgia Fenomeno di Raynaud Sindrome di Behçet Vasculiti indifferenziate scaricato da 7

8 ALTRE ARTRITI INFETTIVE da Miceti da Parassiti ARTRITI POST-INFETTIVE O REATTIVE POST-FARINGITICHE POST-URETRITICO / DISSENTERICHE scaricato da 8

9 MALATTIA REUMATICA ACUTA SEQUELA RITARDATA (1-5 settimane; media 19 giorni) NON SUPPURATIVA DI UNA FARINGITE DA STREPTOCOCCO -EMOLITICO DI GRUPPO A MALATTIE POST-STREPTOCOCCICHE POST-FARINGITICHE MALATTIA REUMATICA ACUTA ERITEMA NODOSO ARTRITE POST-STREPTOCOCCICASTREPTOCOCCICA GLOMERULONEFRITE POST-STREPTOCOCCICA STREPTOCOCCICA POST-PIODERMITICHEPIODERMITICHE scaricato da 9

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11 CRITERI DIAGNOSTICI vs CRITERI CLASSIFICATIVI Diagnostici: utili per la diagnosi nel singolo paziente( comprendono manifestazioni frequenti anche se aspecifiche) Classificativi: i i utili per assicurare la comparabilità fra casistiche raccolte in centri diversi( si fondano su manifestazioni specifiche) TYPES OF CRITERIA IN THE RHEUMATIC DISEASES J.Fries et al 1994 Classification criteria To distinguish those with a specific disease from those without it Subclassification criteria To separate those with a subset of disease within a disease cluster Prognostic criteria Disease status criteria Activity indices Damage indices Outcome criteria To separate subjects with a good or potentially favourable outcome from those with a poor outcome To assess present disease activity or accumulated damage from the disease To measure the overall impact of a disease scaricato da 11

12 ARTRITE (75%) Poliartrite migrante aggiuntiva a carico prevalentemente delle grosse articolazioni Gomito dx Ginocchio sx Caviglia dx Gomito sx Spalla dx Giorni scaricato da 12

13 CARDITE (40%) Soffi Cardiomegalia Pericardite Scompenso cardiaco congestizio scaricato da 13

14 CLINICAL MANIFESTATIONS OF CARDITIS IN ACUTE REUMATIC FEVER Murmurs Pericarditis Apical systolic Apical mid-diastolic diastolic (Carey Coombs murmur) Basal diastolic Cardiomegaly Congestive heart failure Corea di Sydenham (15%)? Post-streptococcal streptococcal autoimmune neuropsychiatric disorder (PANDAS) scaricato da 14

15 Noduli sottocutanei (10%) scaricato da 15

16 THE MANY FACES OF ACUTE REUMATIC FEVER: POSSIBLE FEATURES High fever, prostration, crippling polyarthritis Lassitude, tachycardia, new cardiac murmurs Acute pericarditis Fulminant heart failure Sydenham s d h chorea without t fever or toxicity it Acute abdominal pain mimicking appendicitis Varying combinations of the above months scaricato da 16

17 ETIOPATOGENESI 1 Infezione e faringea da streptococco β emolitico di gruppo A reumatogeni (3,5,18,24) + Predisposizione genetica ( Alloantigene B linfocitario non-hla nel 100%) scaricato da 17

18 LESIONE ELEMENTARE ETIOPATOGENESI 2 Tossine streptococciche Immunocomplessi Superantigeni MIMETISMO MOLECOLARE scaricato da 18

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20 TERAPIA ACIDO ACETILSALICILICO 100 mg/kg/die CORTICOSTEROIDI 1 mg/kg/die PENNICILLINA G ritardo U. DURATION OF SECONDARY RHEUMATIC FEVER PROPHYLAXIS* CATEGORY Rheumatic fever with carditis and residual heart disease (persistent valvular disease) Rheumatic fever with carditis but no residual heart disease Rheumatic fever without carditis DURATION At least 10 yr since last episode and at least until age 40 yr sometimes lifelong prophilaxis 10 yr or well into adulthood whichever is longer (no valvular disease) 5 yr or until age 21 yr, whichever is longer * Penicillina G benzatina; Eritromicina scaricato da 20

21 PROPHYLACTIC REGIMENS FOR BACTERIAL ENDOCARDITIS Dental, Oral, Respiratory Tract, and Esophageal Procedures in Patients at High and Moderate Risk Amoxicillin or Penicillin-allergic patients Azithromycin or Clarithromycin Genitourinary/Gastrointestinal (excluding Esophageal) Procedures in Patients at High and Moderate Risk Standard regimen Ampicillin, Amoxicillin, Gentamicin Penicillin-allergic patients Vancomycin ± Gentamicin ARTRITI REATTIVE POST-URETRITICHE/DISSENTERICHE artriti periferiche (asimmetriche,prevalenti agli arti inferiori) e/o assiali insorgenti a distanza di 1-3 settimane da un enterite o da un uretrite 2-7% dei soggetti colpiti da enterite/uretrite 20% dei soggetti B27+ colpiti da enterite/uretrite scaricato da 21

22 SINDROME DI FIESSINGER-LEROY- (REITER) FORMA COMPLETA URETRITE CONGIUNTIVITE ARTRITE INFECTIOUS ORGANISM ASSOCIATED WITH THE ONSET OF REITER S SYNDROME ENTERIC PATHOGENES PATHOGENES UROGENITAL Shigella flexneri (serotypes 2a, 1b) Salmonella typhimurium Salmonella enteritidis Salmonella paratyphi Salmonella heidelberg Yersinia enterocolitica (serotypes 0:3, 0:8, 0:9) Yersinia pseudotuberculosis Campylobacter jejuni Campylobacter fetus Chlamydia trachomatis Chlamydia psittaci Ureaplasma urealyticum scaricato da 22

23 LOMBALGIA CON CARATTERE DI DOLORE INFIAMMATORIO scaricato da 23

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26 DECORSO.Episodio unico di 2-3 3mesi Sinovite residua per 1 anno Spondilartrite sieronegativa (cronica) SPONDILARTRITI SIERONEGATIVE Reumatismi infiammatori accomunati da aspetti : Clinici Sierologici Rdil Radiologici ii Genetici scaricato da 26

27 SPONDILARTRITI SIERONEGATIVE Spondilartrite anchilosante Artriti reattive (Sindrome di Reiter) Artrite psoriasica Artriti associate a malattie infiammatorie intestinali COMPARISON OF THE SPONDYLOARTHROPATHIES FEATURE ANKYLOSING POST-URETHRAL POST-DYSSENTERIC ENTEROPATHIC PSORIATIC SPONDYLITIS REACTIVE REACTIVE ARTHRITIS ARTHRITIS ARTHRITIS ARTHRITIS Sacroiliitis Spondylitis Peripheral Arthritis Articular Course Chronic Acute or chronic Acute>Chronic Acute or chronic Chronic HLA-B27 95% 60% 30% 20% 20% Enthesopathy Common Eye Eye GU GI Skin extra- articular Heart GU Eye Eye Eye manifestation Oral/GI Heart Other names von Bechterev s Reiter s syndrome Reiter s syndrome Crohn s disease Marie-Strümpell SARA, NGU ulcerative colitis chlamydial arthritis scaricato da 27

28 ASSOCIAZIONE IN VARIA PERCENTUALE CON L ANTIGENE DI ISTOCOMPATIBILITA DI CLASSE I B27 -Ratti transgenici per il B27 sviluppano spontaneamente una condizione caratterizzata da lesioni - intestinali simil-crohn, spondilite, artrite periferica, uveite, lesioni cutaneo-ungueali similpsoriasiche -La condizione va incontro a miglioramento in ambiente germ-free scaricato da 28

29 IPOTESI SUL RUOLO DELL ASSOCIAZIONE CON IL B27 -Mimetismo molecolare (omologia fra B27 ed alcuni costituenti di batteri gram-negativi) -Differente capacità da parte di differenti sottotipi di presentare peptidi artritogenici -Modulazione dei rapporti germe-ospite -Alterazione del folding di proteine del reticolo endoplasmico NON TUTTI I 24 SOTTOTIPI DI B27 SONO ASSOCIATI ALLE SPONDILARTRITI scaricato da 29

30 ETIOPATOGENESI (ipotesi) Predisposizione genetica+ Infezione Attivazione prevalentemente Th2 Infiltrazione leucocitaria-macrofagica Produzione di citochine (TNF-α) e di fattori di crescita SPONDILITE ANCHILOSANTE Epidemiologia 0.2% della popolazione generale 2% dei soggetti B27 positivi i 20% dei soggetti B27 positivi con familiarità per spondilartrite Rapporto M/F 2.5-5:15:1 Esordio tipico a anni scaricato da 30

31 Manifestazioni Cliniche quadro classico Lombalgia infiammatoria (associata a rigidità al risveglio di entità decrescente con il movimento) di durata > 3 mesi Pseudosciatica mozza Risposta agli antiinfiammatori non steroidei Successivo impegno del rachide dorsale e cervicale Fatigabilità ALTRE MANIFESTAZIONI Mono-oligoartriti periferiche asimmetriche (30%) Tendinite achillea, fascite plantare Artrite dei cingoli Manifestazioni extraarticolari Uveite anteriore acuta ricorrente Insufficienza aortica Deficit it di conduzione Deficit ventilatorio restrittivo Polmonite apicale ad evoluzione fibrotica scaricato da 31

32 REPERTI DI LABORATORIO Alterazione degli indici di flogosi IgA Negatività dei tests per il fattore reumatoide (Positività del B27 nel 50-90% dei pazienti) ENTESITE LESIONE ELEMENTARE TIPICA Processo infiammatorio caratterizzato dalla presenza di polimorfonucleati, di mononucleati e di neovascolarizzazione Profilo citochinico Th2 ( IL )? Evoluzione in neoformazione di tessuto osseo in aggiunta a processi erosivi scaricato da 32

33 SACROILIITE Localizzazione tipica -bilaterale l e simmetrica i nella Spondilite anchilosante -monolaterale o bilaterale asimmetrica nelle altre spondilartriti scaricato da 33

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40 DIAGNOSTIC CRITERIA FOR THE SPONDYLOARTHROPATHIES ESSG Criteria for spondyloarthropathy (1992) Inflammatory spinal pain or peripheral synovitis (asymmetrical or lower limbs) Plus one or more of the following: Alternate buttock pain Sacroiliitis Enthesopathy Positive family history Psoriasis Inflammatory bowel disease Urethritis, cervicitis, or acute diarrhea occurring within 1 mo of the onset of arthritis scaricato da 40

41 ATTIVITA Quota parte potenzialmente reversibile del processo morboso DANNO Quota parte irreversibile del processo morboso I Parametri di attività riflettono il livello attuale di attivazione immuno-infiammatoria I Parametri di danno quantizzano le lesioni irreversibili scaricato da 41

42 ATTIVITA +DANNO = SEVERITA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE DI SPONDILARTRITE IN AMBIENTE SPECIALISTICO BASDAI-Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index BASFI-Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index scaricato da 42

43 VALUTAZIONE DEL PAZIENTE DI SPONDILARTRITE IN MEDICINA GENERALE Entità del dolore infiammatorio (VAS) Durata della rigidità al risveglio (min) Alterazione degli indici di flogosi (VES; PCR) Entità della limitazione funzionale Effetti collaterali da farmaci (Emocromo;Urine;Funz. Rene; Fegato) SCALA ANALOGICA VISIVA l l Assente Massimo scaricato da 43

44 Sottogruppi di artrite psoriasica Oligoartrite Poliartrite simmetrica similreumatoide Artrite delle DIP Spondilartrite Arthritis Mutilans. scaricato da 44

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50 ALGORITHM FOR DIAGNOSIS OF SPONDYLOARTHROPATIES Is there one or more of the following? Radiographic evidence of sacroiliitis Enthesopathy Dactylitis (sausage digits) Buttock pain (bilateral l or alternating) ti Urethritis or cervicitis or acute diarrhea within 1 month of arthritis onset Family history of spondyloarthropathy Iritis HLA-B27 (+) No Unlikely to be a spondyloarthropathy Yes Likely to be a spondyloarthropathy Principi di terapia delle Spondilartriti Chinesiterapia Antiflogistici non steroidei (Coxibs) + SSZ o MTX (artriti periferiche) Anti-TNFα (spondilite) scaricato da 50