AIDS: investire per il futuro

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1 AIDS: investire per il futuro Giuseppe Ippolito Istituto Nazionale per le Malattie Infettive L. Spallanzani, Roma, Italia WHO Collaborating Center for clinical care, diagnosis, response and training on Highly Infectious Diseases

2 Giuseppe Ippolito: Dichiarazione di trasparenza/interessi Interessi nell industria farmaceutica NO Attual mente Precedenti 2 anni Da oltre 2 a 5 anni precedenti Oltre 5 anni precedenti Interessi diretti: Impiego in una società Consulenza per una società Consulente strategico per una società Interessi finanziari X X X X Titolarità di un brevetto X X Interessi indiretti: Sperimentatore principale Sperimentatore Sovvenzioni o altri fondi finanziari X x x x Per questo intervento non riceve alcun compenso, nè ha conflitti d interesse X X

3 AIDS 2012: punti in discussione Sfide Necessità di una forte connotazione tecnicoscientifica Valori rispetto ai costi Garanzie di qualità Investimenti per il futuro

4 Costo medio per persona per alcune patologie in Francia Analyse economique des couts de cancer en France. Impact sur la qualite de vie, prevention, depistage, soin, recherche. Paris, France: INCa Etudes et Expertise, 2007.

5 Costo per tarmaci sul totale del costo per la cura di alcune patologie Sullivan R et al. Lancet Oncol 2011; 12:

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7 Crisi economica e HIV Precedenti crisi economiche hanno dimostrato che sia le dimensioni e la vulnerabilità di alcune popolazioni a rischio, come le persone che si iniettano droghe ed i lavoratori/ici del sesso, tende ad aumentare Le evidenze da precedenti periodi di recessione economica dimostrano un aumento dell'incidenza dell'hiv così come dei comportamenti a rischio

8 I fatti dell HIV/AIDS in Italia 2012

9 Incidenza delle nuove infezioni per sesso Fonte: COA-ISS 2012

10 Nuove infezioni per tipo di esposizione Fonte: COA-ISS 2012

11 Nuove infezioni per nazionalità Fonte: COA-ISS 2012

12 Stime dell incidenza di infezioni recenti da HIV nel Lazio combinando dati di sorveglianza con l effettuazione di test Mammone at al. BMC Infectious Diseases 2012, 12:65 doi: /

13 Stime dell incidenza di infezioni recenti da HIV nel Lazio combinando dati di sorveglianza con l effettuazione di test Rispetto alla popolazione generale: l incidenza è 30 volte più alta negli MSM, 40 volte negli IDU e 3 volte negli stranieri Mammone at al. BMC Infectious Diseases 2012, 12:65 doi: /

14 Nuove diagnosi con >200 CD4/mmc Fonte: COA-ISS 2012

15 Nuove diagnosi di infezione da HIV in bambini età < 2 anni Stranieri 20 % Fonte: COA-ISS 2012

16 I fatti dell HIV/AIDS in Italia 2012 L epidemia di HIV continua I determinanti sono molteplici, ma soprattutto la bassissima attenzione alla prevenzione La disponibilità di una cura ha abbattuto la pianificazione strategica degli interventi È indispensabile affrontare il problema della trasmissione di HIV tra gli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini.

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18 Eliminazione dell'hiv attraverso il test& treat: un fantasma di un pio desiderio? Kretzschmar, Mirjam E.E; van der Loeff, Maarten F. Schim, Coutinho, Roel A. Anche se l obiettivo è ambizioso e forse poco realistico, il test sistematico e su larga scala, la copertura del trattamento antiretrovirale e l aderenza ad esso, possono essere raggiunte, l'obiettivo dell eliminazione potrebbe essere vanificato da una riduzione della consapevolezza dei rischi di infezione da HIV. I modelli matematici dimostrano che anche un moderato aumento dei comportamenti a rischio, in combinazione con un aumento della sopravvivenza delle persone con infezione da HIV è in grado di contrastare l'impatto positivo del trattamento sulla prevalenza. Dopo la disponibilità della ART nel 1996 si è registrato nei paesi industrializzatiun notevole aumento dei comportamenti a rischio ed una crescente incidenza di infezioni sessualmente tra MSM tra gli HIV-positivi e HIVnegativi MSM. AIDS 26(2), 14 January 2012, p

19 Eliminazione dell'hiv attraverso il test& treat: un fantasma di un pio desiderio? Kretzschmar, Mirjam E.E; van der Loeff, Maarten F. Schim, Coutinho, Roel A. In conclusione, non vi è dubbio che la strategia test & treat può avere un impatto significativo sulla diffusione dell HIV sia nei paesi a basso e ad alto reddito, MA la decisione se introdurre su larga scala l effettuazione del test ed il trattamento immediato non deve essere fatta con l'aspettativa di raggiungere eliminazione HIV in un futuro prossimo. AIDS 26(2), 14 January 2012, p

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21 Punti fermi Il sesso sicuro rimane ancora il modo migliore per prevenire la trasmissione di HIV Test & Treat non è una strategia sufficiente a bloccare l epidemia, anche se può contribuire

22 La terapia antiretrovirale per prevenire la trasmissione dell'hiv in coppie sierodiscordanti in Cina ( ): uno studio osservazionale di coorte nazionale To evaluate if the results of the RCT HPTN 052 it s feasible as public health approach and the outcomes are sustainable at a large scale serodiscordant couples were studied rates of HIV infection per 100 person-years 2,6 (95% CI ) among the couples in the treatment-naive cohort (median baseline CD4 count for HIVpositive partners 441 cells per μl [IQR ]) 1.3 among the couples in the treated cohort (median baseline CD4 count for HIV-positive partners 168 cells per μl [62-269]). 26% relative reduction in HIV transmission (adjusted hazard ratio 0 74, 95% CI ) in the treated cohort. Jia Z et al Lancet Nov 30. pii: S (12)

23 La terapia antiretrovirale per prevenire la trasmissione dell'hiv in coppie sierodiscordanti in Cina ( ): uno studio osservazionale di coorte nazionale To evaluate if the results of the RCT HPTN 052 it s feasible as public health approach and the outcomes are sustainable at a large scale serodiscordant couples were studied rates of HIV infection per 100 person-years 2,6 (95% CI ) among the couples in the treatment-naive cohort (median baseline CD4 count for HIVpositive partners 441 cells per μl [IQR ]) 1.3 among the couples in the treated cohort (median baseline CD4 count for HIV-positive partners 168 cells per μl [62-269]). 26% relative reduction in HIV transmission (adjusted hazard ratio 0 74, 95% CI ) in the treated cohort. Jia Z et al Lancet Nov 30. pii: S (12)

24 Trattamento come prevenzione 26% riduzione del rischio di trasmissione del virus, dopo aggiustamento per fattori quali l'età, la durata del follow-up, e le modalità di acquisizione dell HIV RISPETTO A 96% riduzione del rischio trovato nello studio HPTN 052 Jia Z et al Lancet Nov 30. pii: S (12)

25 Trattamento come prevenzione I risultati sono "incoraggianti", nonostante l'effetto relativamente piccolo è importante disporre di validazioni osservazionali e nel mondo reale dei risultati sperimentali Ma se il trattamento come prevenzione può invertire la pandemia dell'hiv / AIDS rimane una questione aperta, che richiede ancora "una ricerca rigorosa" sulle vie per farlo funzionare su larga scala. Sten Vermund, Vanderbilt University in Nashville. 2012

26 AIDS e malattie infettive oggi 1/4 1-la scienza ha fatto molto per l ADS, il miglior risultato nella storia della medicina dopo la scoperta della penicillina, trasformando una malattia mortale in malattia curabile. Ma non guaribile. La prevenzione rimane il sistema migliore e complessivo per tutte le MTS. conoscenza, consapevolezza e prevenzione, prevenzione, prevenzione

27 La rete italiana di malattie infettive Grazie agli interventi realizzati con la legge 135/90 il Paese dispone oggi di una rete capillare sul territorio di reparti di malattie infettive dotati di zone filtro, di impianti per il trattamento dell'aria, e della disponibilità di stanze di degenza ad un posto letto o, al massimo, a due posti letto, che sono in grado di mettere in atto misure di isolamento per pazienti affetti da patologie contagiose

28 La rete italiana di malattie infettive Ha anticipato sia i modelli di disease management, che i sistemi di rete fondati sul criterio di spoke e hub

29 La rete italiana di malattie infettive ancora oggi costituisce la struttura portante della risposta del Paese alle malattie infettive sia classiche che emergenti. si è dimostrata in grado di gestire eventi infettivi inattesi che si sono verificati nel corso degli anni (SARS, influenza aviaria, influenza suina).

30 La rete italiana di malattie infettive con il ridursi della pressione dei ricoveri per le persone con AIDS è stata essenziale per far fronte alla patologia da micobatterio della tubercolosi, come anche alla presa in carico presso di pazienti con infezioni gravi o affetti da immunodepressione naturale o iatrogena.

31 AIDS e malattie infettive oggi 2/4 2-l aids ha permesso all Italia di avere la migliore rete di malattie infettive del mondo abbiamo bisogno dei politici, ma i politici hanno bisogno di noi, per mettere in atto un cambiamento per salvare il patrimonio delle competenze infettivologiche in un contesto di razionalizzazione della spesa sanitaria cambiare per non perdere i grandi risultati ottenuti

32 Teorie economiche recenti Per contrastare gli adattamenti imperfetti di una impresa senza controllo non sono sufficienti le misure che i migliori economisti possono immaginare con i loro studi non possiamo aspettarci che qualsiasi autorità statale conseguirà questo risultato, o che addirittura lo cerchino con tutto il cuore Le autorità sono responsabili allo stesso modo dell'ignoranza, della pressione si singoli settori, della corruzione personale dettata da interessi privati Arthur Cecil Pigou

33 Teorie economiche recenti Per contrastare gli adattamenti imperfetti di una impresa senza controllo non sono sufficienti le misure che i migliori economisti possono immaginare con i loro studi non possiamo aspettarci che qualsiasi autorità statale conseguirà questo risultato, o che addirittura lo cerchino con tutto il cuore Le autorità sono responsabili allo stesso modo dell'ignoranza, della pressione si singoli settori, della corruzione personale dettata da interessi privati Arthur Cecil Pigou 1920

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35 Aree di intervento sul test HIV aspetti fondamentali per il controllo dell infezione Possibilità di raggiungere gruppi di popolazione a prevalenza più elevata di infezione con interventi mirati. I progetti riguardanti questi interventi dovrebbero essere disegnati prevedendo indicatori rilevanti di processo e di esito, anche per potere fornire le basi razionali ad interventi diffusi a livello nazionale.

36 Il futuro è importante favorire un accesso dei minori al test per HIV se esistono possibili situazioni di rischio, in ogni caso resta aperta la questione relativa alla validità del consenso all'esecuzione del test; il test va offerto in maniera sistematica a tutte le persone che afferiscono ai servizi per il trattamento delle dipendenze; promuovere l'offerta di sottoporsi volontariamente al test al momento dell'ingresso in carcere, e periodicamente durante tutto il periodo di detenzione;

37 Il futuro offrire sistematicamente il test a tutte le donne gravide, indipendentemente da ogni valutazione di rischio; inserimento del test HIV tra gli accertamenti diagnostici eseguiti in epoca pre-concezionale; inserire l esecuzione test in caso di alcune patologie: per le quali la conoscenza di HIV positività può essere di aiuto nella gestione clinica (es tumori) patologie sentinella di immunodepressione (ad es Zoster) o di comportamento a rischio (ad es sifilide)

38 Il futuro promuovere sperimentazioni di interventi finalizzati a: offrire attivamente il test a gruppi di popolazione che si rivolgono ai servizi sanitari anche per motivi non correlati epidemiologicamente o clinicamente all'infezione da HIV; favorire l'accesso al test e la presa in carico delle persone sieropositive rivolta a gruppi di popolazione nei quali è dimostrata una aumentata prevalenza di infezione o nei quali tale aumentato è ipotizzabile sulla base della prevalenza di comportamenti a rischio.

39 AIDS e malattie infettive oggi 3/4 3-applicare a patologie infettive una sola logica di tagli significa non essere lungimiranti e non riuscire valutare l impatto delle scelte miopi investire sul futuro e per il futuro

40 il cambiamento - Efficienza vs qualità - Domanda vs risorse - Scelte vs equità

41 7 novembre posti letto /1000 abitanti comprensivi di 0,7 per la riabilitazione e al degenza post acuzie Bacino d utenza in milioni di abitanti per dimensionare le strutture n. di UO in Italia

42 Scelta degli interventi appropriati Guidata da questioni di fattibilità, che sono strettamente legati a: -costi; -facilità di implementazione all'interno di infrastrutture esistenti; -verosimile accettabilità da parte dei cittadini -rischi di impatto negativo e distruzione della rete.

43 AIDS e malattie infettive oggi 4/4 4-una gestione del futuro dell AIDS e delle malattie infettive agenda per il cambiamento

44 Capitoli dell Agenda per il cambiamento Acquisire dati solidi e credibili per definire i bisogni Investimento sulle risorse umane per la sanità (operatori sanitari e ONG) Finanziamento dei servizi sanitari e della prevenzione Infrastrutture e Servizi Clinici Pianificazione strategica, e la politica di sviluppo Modelli di intervento per i cambiamento dei comportamenti per guadagnare salute Monitoraggio delle attività e valutazione degli interventi

45 Monitoraggio e valutazione, pianificazione strategica, e la politica di sviluppo 1. gli interventi sviluppati per l'hiv sono essenziali per altre patologie infettive e non 2. la società civile deve essere più attiva sulla definizione delle priorità di salute e dei programmi 3. I risultati di salute debbono essere sottoposti a monitoraggio scrupoloso ed indipendente 4. bisogna ottimizzare i modelli di erogazione dei servizi 5. È necessario definire modi e livelli di interazione tra etica, diritti umani e società

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