Un aggiornamento sui test da sforzo

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1 Un aggiornamento sui test da sforzo GERALD F. FLETCHER, WESLEY C. MILLS, WALTER C. TAYLOR Il test da sforzo rappresenta un importante mezzo diagnostico nella valutazione di cardiopatie, note o sospette. Nel 2002 l American College of Cardiology (ACC) e la American Heart Association (AHA) hanno modificato le proprie linee-guida per i test da sforzo. Le modifiche hanno riguardato in particolare 10 categorie: adattamento del tratto ST per la frequenza cardiaca; angina instabile; pazienti anziani; sindromi coronariche acute; centri per pazienti con dolore toracico; infarto miocardico acuto; pazienti asintomatici; cardiopatie valvolari; alterazioni del ritmo; ipertensione. L adattamento del tratto ST alla frequenza cardiaca in pazienti asintomatici con rischio cardiaco elevato è in grado di identificare l ischemia miocardica. I pazienti a basso rischio o a rischio intermedio affetti da angina instabile, sindromi coronariche acute o dolore toracico devono essere sottoposti ad un test da sforzo dopo che le loro condizioni cliniche si sono stabilizzate. Una volta raggiunte condizioni stabili, i pazienti che hanno avuto un infarto miocardico devono sottoporsi ad un test da sforzo submassimale, prima di essere dimessi; alternativamente i pazienti devono sottoporsi ad un test da sforzo limitato dalla comparsa di sintomi, eseguito dopo 2-3 settimane. In pazienti asintomatici con fattori di rischio cardiaci il test da sforzo può fornire importanti informazioni prognostiche. L insufficienza aortica è l unica valvulopatia cardiaca per la quale siano disponibili significative evidenze in favore del test da sforzo, che risulta utile nel guidare le decisioni terapeutiche. Il test da sforzo può essere utile anche in pazienti anziani, per identificare la presenza di coronaropatie. Nei pazienti anziani la presenza di altre patologie associate può rendere necessario il ricorso ad un test da sforzo farmacologico. Il test da sforzo è utile nella valutazione delle aritmie in pazienti con sincopi. Quando evidenzia una risposta ipertensiva abnorme all esercizio il test da sforzo può essere utile anche nell identificare pazienti a rischio di sviluppare un ipertensione. (Am Fam Physician 2006; 76: Copyright 2006 American Academy of Family Physicians) febbraio Minuti (ECG) da sforzo rappresenta un mezzo affidabile e L elettrocardiogramma diffusamente utilizzato per la valutazione di pazienti affetti da malattie cardiovascolari, o a rischio per lo sviluppo di malattie cardiovascolari. In aggiunta alle modificazioni del tracciato ECG (segmento ST, alterazioni dell onda T e dell onda U), altre informazioni ottenibili con il test da sforzo, ed utili nella valutazione e nell impostazione del trattamento dei pazienti, riguardano aritmie, frequenza cardiaca, pressione arteriosa, capacità di esercizio, percezione della fatica. Le linee-guida per il test da sforzo formulate nel 2002 dall American College of Cardiology (ACC) e dalla American Heart Association (AHA) (Tabella 1) forniscono un aggiornamento, basato su evidenze, delle linee-guida precedenti, ed identificano chiaramente i pazienti che andrebbero sottoposti all esame. 1 Rispetto alle precedenti linee-guida, formulate nel 1997, le linee-guida del 2002 presentano delle modifiche riguardanti 10 categorie; nel presente articolo verranno specificamente discussi i punti salienti di tali modifiche, basate su evidenze di Classe 1 e di Classe 2. Una discussione degli esami di imaging cardiaco, da condurre in associazione al test da sforzo, va invece al di là degli scopi del presente articolo. Occorre tuttavia ricordare che l ecocardiografia da sforzo o gli esami di perfusione cardiaca durante sforzo, con metodi di medicina nucleare, possono migliorare sensibilità e specificità della valutazione del paziente. Questi esami vanno presi in considerazione nei casi in cui l ECG da sforzo non risulta diagnostico, nonché in alcuni gruppi di pazienti (es. i pazienti con diabete, blocchi di branca, oppure i pazienti impossibilitati a compiere un esercizio che consenta di giungere ad un end point adeguato). Aggiustamento tratto ST alla frequenza cardiaca Secondo studi recenti, 3 l indice (o slope) ST/frequenza cardiaca (cioè il rapporto tra il sot-

2 toslivellamento del tratto ST al picco dell esercizio e l aumento della frequenza cardiaca attribuibile all esercizio) 2 non presenterebbe un accuratezza diagnostica maggiore rispetto alla semplice valutazione del sottoslivellamento ST. In alcune tipologie di pazienti asintomatici (es. pazienti con ipertensione o iperlipidemia), tuttavia, un indice ST/frequenza cardiaca anomalo è risultato associato ad un rischio cardiaco maggiore rispetto a quanto descritto utilizzando criteri standard. 4 Il rapporto tra le modificazioni del segmento ST e la frequenza cardiaca, pertanto, può essere utile in alcune popolazioni di pazienti, oppure nei casi in cui la risposta del segmento ST appare dubbia. Sindrome coronarica acuta / infarto miocardico acuto La sindrome coronarica acuta è un evento cardiaco acuto, e comprende specificamente angina instabile o infarto miocardico acuto. L angina instabile viene diagnosticata clinicamente in base alla presenza di un angina di nuova insorgenza, di un angina ingravescente, oppure di un angina che si manifesta a riposo. La causa dell angina instabile è spesso data da una trombosi che si sovrappone ad un ostruzione coronarica fissa. La definizione clinica di angina instabile si basa tuttavia sui sintomi, e non su di uno specifico meccanismo fisiopatologico. 5 Una sindrome coronarica acuta può presentarsi fin dalla prima volta come tale, oppure, in un paziente con coronaropatia cronica (Tabella 2), può svilupparsi interrompendo una fase di stabilità clinica. 1,6 L evoluzione naturale della sindrome coronarica acuta può comprendere la progressione verso l infarto miocardico e/o la morte, oppure un ritorno ad una coronaropatia cronica stabile, in un periodo di tempo compreso tra 4 e 6 settimane. In un paziente con sindrome coronarica acuta il test da sforzo può essere condotto nei periodi di malattia acuta e di convalescenza. 1 Da un punto di vista clinico i pazienti vengono trattati sulla base di una stratificazione di rischio (Tabella 2). 1,6 I livelli di rischio vengono definiti in base all anamnesi e all esame obiettivo, nonché in base ai risultati dei markers di danno cardiaco e dell ECG; il livello di rischio viene determinato in base al fattore di rischio più elevato riscontrato tra le diverse variabili. Pertanto, anche nei casi in cui il paziente presenta una sola caratteristica ad alto rischio, mentre le altre caratteristiche indicherebbero un rischio basso o intermedio, il paziente viene considerato ad alto rischio. Anche la scelta di quando eseguire il test da sforzo dipende dalla definizione del rischio (Tabella 3). 1 Le evidenze attualmente disponibili, per quanto riguarda pazienti con sindrome coronarica acuta, sono in supporto dell esecuzione del test da sforzo quando i pazienti sono clinicamente stabili. In una review riguardante tre studi, condotti su 632 pazienti con angina instabile stabilizzata, i tassi di morte o di infarto miocardico comparsi entro 24 ore dall esecuzione del test da sforzo sono risultati pari allo 0,5%. 1 La Tabella 4 riporta le indicazioni riguardanti il trattamento di pazienti con infarto miocardico acuto, e la tempistica dell esecuzione del test da sforzo. 1,6,7 Centri per pazienti con dolore toracico Sempre più frequentemente i test da sforzo vengono condotti presso centri specifici per pazienti con dolore toracico, posti all interno di dipartimenti di emergenza. Tali centri sono in grado di fornire con rapidità ed efficienza una stratificazione del rischio ed un Minuti - febbraio

3 trattamento a pazienti con dolore toracico giudicati affetti da una coronaropatia acuta. I test da sforzo condotti presso questi centri vanno riservati a pazienti che, sulla base di anamnesi, esame obiettivo, ECG e markers biochimici di danno cardiaco risultano esposti ad un basso rischio. 9 La maggior parte dei pazienti che si presenta ai centri per il dolore toracico presso i dipartimenti di emergenza è in effetti a basso rischio, ed in tale popolazione la prevalenza di coronaropatie è bassa. In questi pazienti gli outcome sfavorevoli derivanti dal test da sforzo sono rari. 1 Alcuni autori hanno valutato l utilità del test da sforzo, eseguito in centri per pazienti con dolore toracico, in 424 pazienti con angina instabile e rischio intermedio; i pazienti sono stati suddivisi in maniera randomizzata in un gruppo inviato ad una unità per il dolore toracico, e in un gruppo indirizzato verso un ricovero ospedaliero standard. 10 Tra i due gruppi non sono state descritte significative differenze per quanto riguarda tassi di mortalità, infarto miocardico o scompenso cardiaco. Dei pazienti inviati al centro per il dolore toracico, 60 avrebbero soddisfatto, prima di eseguire il test da sforzo, i criteri per il ricovero in ospedale; 55 pazienti hanno presentato risultati al test da sforzo indicanti un rischio intermedio o elevato, mentre 97 pazienti 17 - febbraio Minuti hanno presentato risultati negativi. Tra questi pazienti non sono state descritte complicanze direttamente correlate all esecuzione del test da sforzo. I risultati dello studio indicano che, in pazienti a basso rischio ed in pazienti a rischio intermedio opportunamente selezionati che si presentano ad un reparto di terapia d urgenza, l esecuzione del test da sforzo in tale reparto è sicura.

4 Pazienti anziani Pochi studi sono stati pubblicati sull uso del test da sforzo nella valutazione diagnostica e prognostica delle coronaropatie in pazienti anziani (cioè in pazienti di età superiore o pari a 65 anni). La prevalenza ed il rischio delle coronaropatie arteriosclerotiche aumentano con l avanzare dell età. Nel 1989 lo studio National Health Interview Survey osservò che la prevalenza di coronaropatie diagnosticate era pari all 1,5% tra le donne di età superiore a 75 anni, ed all 1,8% tra gli uomini di età superiore a 75 anni. 11 Secondo alcune stime un ischemia silente sarebbe presente nel 15% dei pazienti di 80 anni. 12 In considerazione dei tassi più elevati di coronaropatie nella popolazione anziana, nei soggetti di età avanzata l ECG da sforzo possiede una sensibilità leggermente più elevata (84%) ed una specificità più bassa (70%) rispetto a quanto descritto in popolazioni più giovani. 13 Ciò rende più difficoltoso escludere la presenza di patologie significative. L utilizzazione del test da sforzo, a scopo di valutazione prognostica, in pazienti anziani (rispetto a pazienti giovani) è stata specificamente valutata nell ambito di uno studio di coorte. 14 La popolazione anziana ha presentato più patologie associate, ha raggiunto un carico di lavoro più basso ed ha presentato tassi di mortalità significativamente più elevati rispetto ai pazienti giovani. Anche se nei pazienti anziani l esecuzione di test da sforzo può porre numerosi problemi, tali test non sono controindicati nei pazienti di età avanzata. 15 Nell anziano le capacità funzionali risultano spesso limitate dalla riduzione di forza muscolare e dal decondizionamento fisico. In pazienti con difficoltà di deambulazione e di coordinamento può essere più appropriato un test da sforzo condotto utilizzando un cicloergometro, oppure un test da sforzo farmacologico. 16 Anche l interpretazione del test da sforzo differisce in qualche modo, in un paziente anziano, rispetto a pazienti giovani. La presenza di alterazioni ECG a riposo, precedenti infarti miocardici, ritardi di conduzione intraventricolare possono rendere difficoltoso o compromettere l ottenimento di dati diagnostici utili. I criteri standard di valutazione della risposta del segmento ST presentano tuttavia un accuratezza simile nei pazienti anziani e nei pazienti giovani febbraio Minuti Pazienti asintomatici In pazienti asintomatici di età superiore a 45 anni e con fattori di rischio il test da sforzo può fornire utili informazioni prognostiche. Tanto più elevato è il numero dei fattori di rischio, tanto maggiori sono le probabilità di un risultato positivo. Utilizzando criteri stringenti, i fattori di rischio possono essere identificati nei seguenti: iperlipidemia, con livelli di colesterolemia totale superiori a 240 mg/dl (6,20 mmol/l); ipertensione, con pressione arteriosa sistolica superiore a 140 mmhg, o pressione diastolica superiore o pari a 90 mmhg; fumo; diabete mellito; storia di infarto miocardico o di morte improvvisa in un parente di primo grado di età inferiore a 60 anni. 18 Pazienti asintomatici con diabete mellito presentano un rischio più elevato di coronaropatie in presenza di almeno uno dei seguenti fattori: età superiore a 35 anni; diabete di tipo 2 da più di 10 anni; diabete di tipo 1 da 15 anni o più; patologia a carico del microcircolo, come retinopatia proliferativa o nefropatia; neuropatia autonomica. I pazienti che soddisfano questi criteri devono sottoporsi ad un test da sforzo prima di intraprendere attività fisiche di intensità intermedia o elevata. 19

5 Cardiopatie valvolari In pazienti con cardiopatie valvolari il valore primario del test da sforzo riguarda la possibilità di valutare oggettivamente sintomi atipici, la capacità di esercizio, l entità della limitazione funzionale. 20 Per i pazienti con cardiopatie valvolari la versione rivista delle indicazioni di ACC/AHA, basata su evidenze di tipo 1 e 2a, si riferisce solo all insufficienza aortica (Tabella 5). 1 Ulteriori indicazioni possono essere trovate nel documento di ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. 20 Alterazioni del ritmo Una sincope può essere causata da una disfunzione del nodo del seno, da un blocco atrioventricolare o da tachicardie; queste alterazioni del ritmo possono essere identificate durante il test da sforzo. 1 Anche se le coronaropatie non rappresentano cause frequenti di sincope, l esecuzione di un test da sforzo in pazienti con sincope può consentire di identificare i pazienti con coronaropatie (Tabella 6). 1 Ipertensione Il test da sforzo viene utilizzato per identificare i pazienti con risposte pressorie abnormi, che possono essere considerate un precursore dell ipertensione. Questa identificazione consente al medico di intervenire, con possibilità di prevenire o di ritardare l insorgenza della malattia. 21 In pazienti asintomatici e normotesi il riscontro di una risposta eccessiva della pressione arteriosa durante il test da sforzo, con un valore di pressione arteriosa sistolica al picco dell esercizio superiore a 214 mmhg, oppure con valori elevati di sistolica o diastolica al terzo minuto del recupero, risulta associato ad un aumento del rischio di ipertensione nel lungo periodo. 22 Nei pazienti con scarso controllo pressorio, inoltre, la tolleranza all esercizio risulta ridotta. 23 Una grave ipertensione sistemica può causare un sottoslivellamento del segmento ST indotto dall esercizio, anche in assenza di aterosclerosi. 24 In pazienti con una storia nota di ipertensione, la presenza di una pressione sistolica superiore a 200 mmhg, o di una pressione diastolica superiore a 110 mmhg, o di entrambe, viene considerata una controindicazione relativa al test da sforzo. 25 Gli Autori Il Dr. FLETCHER è Professor of Medicine presso il Mayo Clinic College of Medicine, di Jacksonville, Florida (Stati Uniti). Il Dr. MILLS lavora come libero professionista a Jacksonville. Il Dr. TAYLOR è Assistant Professor of Family Medicine presso il Mayo Clinic College of Medicine. Note bibliografiche 21 - febbraio Minuti 1. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Cir-

6 23 - febbraio Minuti culation 2002;106: Detrano R, Salcedo E, Passalacqua M, Friis R. Exercise electrocardiographic variables: a critical appraisal. J Am Coll Cardiol 1986;8: Lachterman B, Lehmann KG, Detrano R, Neutel J, Froelicher VF. Comparison of ST segment/heart rate index to standard ST criteria for analysis of exercise electrocardiogram. Circulation 1990;82: Okin PM, Anderson KM, Levy D, Kligfield P. Heart rate adjustment of exercise-induced ST segment depression. Improved risk stratification in the Framingham offspring Study. Circulation 1991;83: Waters DD. Acute coronary syndrome: unstable angina and non-st segment elevation myocardial infarction. In: Cecil RL, Goldman L, Ausiello DA, eds. Cecil Textbook of Medicine. 22nd ed. Philadelphia, Pa.: Saunders, 2004: Unstable angina: diagnosis and management. Rockville, Md.: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, National Heart, Lung, and Blood Institute, Clinical practice guideline no. 10; AHCPR publication no Hamm LF, Crow RS, Stull GA, Hannan P. Safety and characteristics of exercise testing early after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1989;63: Jain A, Myers GH, Sapin PM, o Rourke RA. Comparison of symptom-limited and low level exercise tolerance tests early after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1993;22: Stein RA, Chaitman BR, Balady GJ, Fleg JL, Limacher MC, Pina IL, et al. Safety and utility of exercise testing in emergency room chest pain centers: an advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation 2000;102: Farkouh ME, Smars PA, Reeder GS, Zinsmeister AR, Evans RW, Meloy TD, et al. A clinical trial of a chestpain observation unit for patients with unstable angina. Chest Pain Evaluation in the Emergency Room (CHEER) Investigators. N Engl J Med 1998;339: DeStefano F, Merritt RK, Anda RF, Casper ML, Eaker ED. Trends in nonfatal coronary heart disease in the United States, 1980 through Arch Intern Med 1993;153: Fleg JL, Gerstenblith G, Zonderman AB, Becker LC, Weisfeldt ML, Costa PT Jr, et al. Prevalence and prognostic significance of exercise-induced silent myocardial ischemia detected by thallium scintigraphy and electrocardiography in asymptomatic volunteers. Circulation 1990;81: Kasser IS, Bruce RA. Comparative effects of aging and coronary heart disease on submaximal and maximal exercise. Circulation 1969;39: Goraya TY, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Khan A, Weston SA, et al. Prognostic value of treadmill exercise testing in elderly persons. Ann Intern Med 2000;132: Gill TM, DiPietro L, Krumholz HM. Role of exercise stress testing and safety monitoring for older persons starting an exercise program. JAMA 2000;284: Vasilomanolakis EC. Geriatric cardiology: when exercise stress testing is justified. Geriatrics 1985;40:47-50,53-4, Hlatky MA, Pryor DB, Harrell FE Jr, Califf RM, Mark DB, Rosati RA. Factors affecting sensitivity and specificity of exercise electrocardiography. Multivariable analysis. Am J Med 1984;77: Bruce RA, DeRouen TA, Hossack KF. Pilot study examining the motivational effects of maximal exercise testing to modify risk factors and health habits. Cardiology 1980;66: Diabetes mellitus and exercise. American Diabetes Association. Diabetes Care 1997;20: ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol 1998;32: Singh JP, Larson MG, Manolio TA, o Donnell CJ, Lauer M, Evans JC, et al. Blood pressure response during treadmill testing as a risk factor for new-onset hypertension. The Framingham heart study. Circulation 1999;99: Allison TG, Cordeiro MA, Miller TD, Daida H, Squires RW, Gau GT. Prognostic significance of exerciseinduced systemic hypertension in healthy subjects. Am J Cardiol 1999;83: Lim Po, MacFadyen RJ, Clarkson PB, MacDonald TM. Impaired exercise tolerance in hypertensive patients. Ann Intern Med 1996;124(1 pt 1): Otterstad JE, Davies M, Ball SG, Erikssen J, Birkin E, Virk S, et al. Left ventricular hypertrophy and myocardial ischaemia in hypertension: the THAMES Study. Eur Heart J 1993;14: Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001;104: