Modulo per il rinnovo del Tesseramento anno entro il 30 novembre

Transcript

1 Mdul per il rinnv del Tesserament ann entr il 30 nvembre da ricnsegnare Si prega di cntrllare che tutti i dati sian esatti, inserire l indirizz (serve per le cmunicazini di servizi) e che la ft crrispnda all atleta. In mancanza di ft, per tutti gli atleti nati nel, cntattare al Campus il Tecnic del mezzfnd Giulian Frnasari che prvvederà a scattarla. Si ricrda di cntrllare che il certificat medic agnistic nn sia scadut, nel cas fsse stat rinnvat cnsegnare la cpia. La quta deve essere versata entr il 31 gennai in cntanti cn bnific effettuat a favre di A.S.D. Atletica Piacenza Banca BCC Credit Cperativ IBAN n. IT 08 T causale nme e cgnme dell atleta. La quta cmprende: il tesserament annuale fin al 31/12/, la cantta sciale, l Assicurazine stipulata dalla FIDAL i dettagli della cpertura assicurativa pssn essere cnsultati sul nstr sit internet: sezine I Crsi cliccand sull appsit link Cnvenzine Assicurativa), l ingress al Campus Pin Drdni nei girni e negli rari cncrdati cn il prpri allenatre, l utilizz della Palestra del Marcra (pallne) nella stagine invernale, i trasferimenti e le iscrizini alle gare per tutta la stagine agnistica, il servizi autbus granturism per tutte le trasferte relative alle gare di squadra. La Scietà si riserva di chiedere un cntribut di partecipazine alle spese per trasferte particlarmente nerse. QUOTA annuale per le categrie: ALLIEVI ( ) JUNIORES ( ) 290,00 per il 2 figli la quta sarà di: PROMESSE ( ) 150,00 La restante parte dell'abbigliament sciale è dispnibile ed acquistabile press il negzi Majr Sprt situat a Sant'Antni in Via Emilia Pavese 203: Tuta di rappresentanza 45,00 Felpa rssa cn cappucci 30,00 Kway 15,00 Inltre in negzi verrà riservat un scnt del 15% sull'acquist di calzature e del 10% sull'acquist di abbigliament. Sn invece acquistabili press la segreteria di camp della Scietà : magliette 5,00 e zain 20,00 che sn in maggi cn la prima iscrizine cantta 20,00 (dp la prima iscrizine) Ricrdiam anche le cnvenzini cn : Centr di chinesilgia e riabilitazine Unique di Via Grra a Piacenza che riserva agli atleti scnti diversi a secnda delle prestazini; Pliambulatri Belvedere in Via Martiri della Resistenza, per effettuare le visite medic sprtive; Dr. Cnti in Via Clmb 44 per ecgrafie ed assistenza per prentazini cn tempi brevi press Centri a Ldi Cremna per esami più diagnsi.

2 DICHIARAZIONE LIBERATORIA Il sttscritt nat a in prvincia di il girn \ \ residente in prvincia di in via\piazza n. Cdice Fiscale cellulare in qualità di (padre, madre, tutre legale) del minre cn la firma della presente DICHIARA DI ESSERE STATO INFORMATO DELLE SEGUENTI NORME GENERALI 1. Alla fine dell attività i ragazzi ptrann allntanarsi sl cn i rispettivi genitri, cn persne dai medesimi autrizzate e ricnsciute dagli istruttri. 2. Gli rganizzatri nn si rendn respnsabili di dcumenti, denar ggetti smarriti sttratti nel crs delle attività. 3. E richiest ai ragazzi di sservare nrme di bun cmprtament, civile cnvivenza e rispett vers i cmpagni, gli istruttri/tecnici, i lcali e le strutture. In cas di gravi e pesanti inadempienze l rganizzazine si vedrà cstretta ad allntanare il partecipante, dp avere avvertit i genitri. 4. Per i partecipanti ai Centri di Avviament all Sprt è necessari prdurre certificazine medica attestante l idneità all'esercizi dell'attività sprtiva nn agnistica cme previst dal D.M. 28/2/1983 che impne il cntrll sanitari per la pratica sprtiva NON agnistica a clr che svlgn attività rganizzate dal C.O.N.I., da scietà ASD affiliate alle Federazini sprtive nazinali agli Enti di prmzine sprtiva ricnsciuti dal C.O.N.I.; per tutti gli altri (Ragazzi, Cadetti, Allievi, Junires, Prmesse, Assluti, Master e Amatri), svlgend attività agnistica, è necessari il Certificat di Idneità Sprtiva. 5. È fatt bblig di infrmare per iscritt- di eventuali allergie alimentari farmaclgiche altre patlgie del prpri figli al mment dell iscrizine. E CONTESTUALMENTE DICHIARA di vler ammettere il prpri figli - in attesa della prduzine della suddetta certificazine - a frequentare al massim DUE lezini di prva dei Crsi di Avviament all Sprt e dei crsi di Atletica rganizzati dalla suddetta Assciazine Sprtiva sin dalla data del presente att e di sllevare, salv i casi previsti dalla

3 ASSOCIAZIONE SPORTIVA DILETTANTISTICA ATLETICA PIACENZA c/ Cappa Sabina via Stevani, n PIACENZA Tel atleticapiacenza@atleticapiacenza.it cpertura assicurativa, da gni respnsabilità civile l Assciazine A.S.D. ATLETICA PIACENZA, le strutture tecniche e la Presidenza della spracitata assciazine per gni dann che pssa subire il prpri figli/a in ccasine della partecipazine alle spra indicate prve. Il sttscritt genitre dichiara inltre che il prpri figli gde di buna salute ed è idne a partecipare alle 2 sedute di prva. Il sttscritt genitre si impegna inltre a presenziare e srvegliare il minre durante dette prve, dichiarand di mantenere l stess stt la prpria tutela per cui nessun mandat di cnsegna/srveglianza/vigilanza deve ritenersi a caric dei tecnici/istruttri dell Assciazine. Si impegna inltre, in cas di successiva iscrizine al crs, a presentare all Assciazine tutti i dcumenti necessari, cmpresa la dcumentazine medica, al fine del reglare tesserament FIDAL cmprensiv di assicurazine. Slleva inltre l Assciazine, il Presidente ed il Cnsigli Direttiv dell'assciazine per gni dann derivante a terzi cmmess dal prpri figli/a. Inltre rinuncia ad gni azine di rivalsa a nrma dell'art c.c. nei cnfrnti della Presidenza dell Assciazine stessa. In fede Il genitre ( il Tutre Legale), li Autrizz il trattament dei dati persnali Art. 13 Dls 196/2003 N.B. Allegare alla presente le seguenti ftcpie: cpia del dcument d identità del genitre, cpia del librett sanitari (librett verde) cpia del certificat di visita sprtiva agnistica da inviare al n atleticapiacenza@atleticapiacenza.it

4

5 ASSOCIAZIONE SPORTIVA DILETTANTISTICA ATLETICA PIACENZA c/ Cappa Sabina via Stevani, n PIACENZA Tel atleticapiacenza@atleticapiacenza.it Si richiede il tesserament all Assciazine Sprtiva ATLETICA PIACENZA in qualità di Atleta dietr autrizzazine del genitre che sttscrive la presente Il sttscritt (nme del ragazz/a) nat a prv. il C.F. Residente in V./P.zza n. C.A.P. Città Prv. Tel. Cell. Mail Si allega al presente mdul: Ftcpia del certificat medic sprtiv agnistic cn scadenza il. Ftcpia del librett dell sprtiv cn scadenza il In attesa di frnire cpia della certificazine medica, il genitre si assume tutte le respnsabilità inerenti l attività sprtiva DATA Firma (del genitre) INFORMATIVA : Ai sensi dell Art.13 del Decret Legislativ 196/2003, si infrma che i dati frniti all att del Tesserament frmerann ggett di trattament nel rispett della nrmativa richiamata. Tali dati verrann trattati esclusivamente per l svlgiment delle attività istituzinali (prmzine, diffusine, rganizzazine,reglamentazine e pratica dell Atletica Leggera) e secnd le seguenti finalità 1 finalità cnnesse alla gestine dei rapprti cn tesserati e affiliati (es. racclta delle generalità); 2 finalità cnnesse al rispett di bblighi previsti da dispsizini vigenti (es. adempimenti fiscali); 3- finalità cnnesse e strumentali all attività della Federazine (es. tesserament). Nell ambit suddett i dati ptrann essere trattati mediante strumenti manuali,infrmatici e telematici in md da garantire la sicurezza degli stessi e ptrann essere divulgati cn il cnsens degli interessati. Gli interessati sn titlari dei diritti di cui all art. 7 del D.L. 196/2003. Titlare e respnsabile del trattament è l assciazine sprtiva dilettantistica ATLETICA PIACENZA, in persna del su legale rappresentante pr- tempre. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Autrizz l assciazine ATLETICA PIACENZA a trattare i dati persnali ggett di racclta cme spra riprtat. SI NO AUTORIZZO la pubblicazine di ft immagini riferite a mi figli sul sit internet della Scietà ( e sui qutidiani lcali. SI NO Firma (del genitre)