ADRs nell anziano. Farmacia Clinica

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Cosimo Salvi
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Farmacia Clinica FarmacoVigilanza Università degli Studi di Firenze Dipartimento di Farmacologia Preclinica e Clinica Servizio di FarmacoVigilanza della Regione Toscana Area Vasta Centro (Firenze)

1 Farmacia Clinica FarmacoVigilanza Università degli Studi di Firenze Dipartimento di Farmacologia Preclinica e Clinica Servizio di FarmacoVigilanza della Regione Toscana Area Vasta Centro (Firenze) Francesco Lapi, Alfredo Vannacci, Martina Moschini,, Enrica Cecchi, Marina Di Pirro, Grazia Banchelli, Alessandro Mugelli francesco.lapi@unifi.it ADRs nell anziano Università degli Studi di Firenze Dipartimento di Farmacologia Preclinica e Clinica Servizio di FarmacoVigilanza della Regione Toscana Area Vasta Centro (Firenze) 1

2 Concetti fondamentali Epidemiologia dell invecchiamento. Modificazioni fisiologiche e caratteristiche del paziente anziano. Le ADRs nel paziente geriatrico. Il problema dell appropriatezza prescrittiva. Rectangularization della sopravvivenza Surviving fraction (%) end of 19 th century end of 20 th century Age (years) Jean-Marie Robin,

Life Expectancy 90 80 Female years 70 60 Male 50 40 1900 1920 1940 1960

3 Life Expectancy Female years Male Source: Social Security Administration, Office of the Chief Actuary. 3

4 Comorbosity Fried LP et al. J Clin Epi 1999 Van den Akker M,et al. J Clin Epi 1998 Prevalence of disease among subjects aged >= 70 years old artrite ipertensione infarto cardiaco cancro diabete ictus 58% 45% 21% 19% 12% 9% Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics,

5 Use of prescription drugs Any Use, % Total Men ( 65 yrs old) Women ( 65 yrs old) Kaufman, JAMA Use of Drugs Any Use, % Total Men ( 65 yrs old) Women ( 65 yrs old) Kaufman, JAMA

6 Alterazioni fisiologiche etàdipendenti 6

7 Modificazioni fisiologiche nell anziano Acqua corporea 10-15% Aumento concetrazione farmaci liposolubili (es.: digossina) Grasso corporeo 20-40% Aumento tempi di eliminazione farmaci liposolubili (es.: diazepam, verapamile, amiodarone) Cute Riduzione del grasso sottocutaneo, atrofia delle ghiandole sudoripare, rugosità, cheratosi seborroica. Occhio Orecchio Presbiopia, opacizzazione del cristallino, drusen, ridotto adattamento al buio, percezione della profondità. Presbioacusia, ostruzione delle tube di Eustachio, atrofia del meato esterno. Olfatto/Tatto Ridotta percezione degli odori, ridotta risposta agli stimoli dolorifici. Apparato respiratorio Apparato cardiovascolare Si riduce l attività ciliare, l elasticità polmonare, la capacità massima respiratoria, la capacità vitale, il rilfesso della tosse, aumenta il volume residuo. Si riduce la compliance e l elesticità delle arterie, la gittata cardiaca e la frequenza da sforzo, la risposta ai barocettori, presenza di variazioni clacifiche e mucoidi delle valvole cardiache. 7

8 Apparato gastrointestinale Apparato genitourinario Sistema nervoso Sistema nervoso autonomo Si riduce il flusso salivare ed il gusto. Diminuisce l acidità gastrica. L assorbimento del calcio, la motilità intestinale, il flusso sanguigno epatico. Atrofia e secchezza delle mucose, rallentata risposta sessuale, ipertrofia prostatica, riduzione del numero dei glomeruli, del flusso renale, della massima osmolarità urinaria. Riduzione del peso e del volume cerebrale, rallentamento del tempo della conduzione e delle performance psicomotorie, riduzione del sonno di fase 4 e REM. Ridotta risposta beta-adrenergica. Apparato muscoloscheletrico Sistema endocrino Riduzione della massa ossea (riduzione dell attività osteoblastica) e muscolare, modificazioni biochimiche della cartilagine, perdita della cartilagine articolare e delle giunture portanti. Intolleranza al glucosio, aumento della risposta ADH, ridotta produzione di estrogeni. Ridotta risposta renina aldosterone alla postura ed alla sodio restrizione. Sistema immunitario Ridotta funzione T linfocitaria, aumento autoimmunità. Zanussi C. Selecta Medica (2005) 8

9 Cockcroft-Gault equation is widely used for dose adjustment of renally eliminated drugs in older people Massa muscolare Le Couteur and Johnson, 1997; Turnheim, 1998 Kidney function Renal excretion of creatinine (µmol/kg/24 h) Serum creatinine (µmol/l) Creatinine clearance (ml/min) Age (years) Epstein M. Federation Proceedings 1979;38:

10 M6G level Use lower doses of morphine in the elderly Age > 70 years 0 4 Time (hours) Age < 60 years Effect of age on liver (CYP450) activity 12 P450 content *p<0.05 vs y 70 Antipyrine clearance *p<0.05 vs y nmol/g * * * * ml/minute * * >70 Age >70 n=320 patients Age Sotaniemi EA et al. Clin Pharmacol Ther 1997;61:

11 Death of 18% of older hospitalized patients (Ebbesen et al., 2001) 11

12 Number of prescribing physicians and risk of side effects Prevalence of dangerous drug combinations (%) NSAIDs Cardiovascular Psychotropic Number of prescribing physicians Tamblyn RM et al. Can Med Assoc J 1996;154: Relationship between number of drugs and side effects % of patients with side effects number of drugs May FE et al. Clin Pharmacol Ther 1977;22:

100 percent of patients with ADR 10 1 0 2 4

13 100 percent of patients with ADR number of drugs taken 13

14 Gambassi et al., JAGS 2002;50: Alcuni esempi Il Triple Whammy ACE-inibitore o Antagonista dell angiotensina II Diuretico FANS Incremento del rischio di insufficienza renale (clearance creatinina <0.50 ml/s)! ADRAC. Beware the triple whammy! Aust Adv Drug React Bull. 25, 18 (2006). 14

FANS: Sintesi delle prostaglandine protettive per la funzione renale!

15 Quale è il razionale? ACE-inibitore o Antagonista dell angiotensina II: Inibizione del tono del sistema arteriolare efferente! FANS: Sintesi delle prostaglandine protettive per la funzione renale! Diuretico: Riduzione, causa ipovolemia, della perfusione renale! Alcuni esempi Fratture dell anca Dial S et al., JAMA 2005;294: Yang YX et al., JAMA 2006;246: Infezioni (diarrea) da Clostridium difficile ed Inibitori di Pompa Protonica (PPIs) LANSOPRAZOLO OMEPRAZOLO 15

16 Profilo di utilizzo dei PPIs Rapporto OsMed 2005 Quale è il razionale? Assorbimento Calcio I PPIs possono agire con azione inibitoria sul sistema H+/K+ ATPasi del sistema vacuolare degli osteoclasti e causare ipocloridria. I PPIs, riducendo il l acidità gastrica possono causare una maggiore suscettibilità ad alcune sovrapposizioni batteriche. Il soggetto anziano presenta ipocloridria alla baseline anche per maggiore prevalenza di Helicobacter pylori: conseguente ridotto assorbimento di calcio. Dial S et al., JAMA 2005;294: Yang YX et al., JAMA 2006;246:

Alcuni esempi Patologie valvolari e farmaci antiparkinson (cabergolina, pergolide) Schade R et al., N Engl J Med 2007;356:29-38. Zanettini R et a., N Engl J Med 2007;356:39-46. Quale è il razionale?

17 Alcuni esempi Patologie valvolari e farmaci antiparkinson (cabergolina, pergolide) Schade R et al., N Engl J Med 2007;356: Zanettini R et a., N Engl J Med 2007;356: Quale è il razionale? Caberegolina e pergolide (per un periodo di utilizzo superiore a 6 mesi) hanno un azione agonista sui recettori serotoninergici 5HT2B. La stimolazione di questi recettori 5HT2B comporta un aumento della proliferazione dei fibroblasti. Farmaci dopamino-agonisti non attivi su questo sottotipo recettoriale (lisuride, pramipexolo) non hanno mostrato correlazione con questa problematica clinica. Schade R et al., N Engl J Med 2007;356: Zanettini R et a., N Engl J Med 2007;356:

18 Roth BL et al., N Engl J Med 356;1 (2007). Inappropriatezza prescrittiva nell anziano! 18

19 Gambassi et al. JAMA

Beers s Criteria (1) medications or medication classes that should generally be avoided in persons 65 years or older because they are either ineffective or they pose unnecessarily high risk for older

20 Beers s Criteria (1) medications or medication classes that should generally be avoided in persons 65 years or older because they are either ineffective or they pose unnecessarily high risk for older persons and a safer alternative is available (48 drugs); (2) medications that should not be used in older persons known to have specific medical conditions (20 coupled disease-drug). 3 aggiornamenti dal 1991 (1997 e 2002) Fick et al., Arch Intern Med. 2003;163: Ultimo aggiornamento (2002) Fick et al., Arch Intern Med. 2003;163:

21 Fick et al., Arch Intern Med. 2003;163:

22 22

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