SCA nel paziente anziano

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1 Gardone 16 Aprile 2016 SCA nel paziente anziano Giuseppe Musumeci USC Cardiologia 2 ASST Papa Giovanni XXIII Bergamo

2 Incremento della popolazione anziana in Italia < 65 anni > 65 anni > 80 anni 12% 2% 9% 19% % % 15% 6% 21% 15% 64% % 2050 Fonte ISTAT

3 Very easy to find the elderly in the CCU EYESHOT Registry Elderly 36%

4 CADILLAC Trial 30 Day Outcomes Stratified by Age % 10 < 55 yrs yrs yrs 75 yrs p < ,6 4,8 p <.005 6,7 4,1 3, ,8 1,7 1,2 0 p = ,2 0,2 0,4 Death Bleeding Stroke Guagliumi G, Musumeci G. et al Circulation 2004; 110: 1598

5 Anziani: Outcome intraospedaliero * P < < 75 aa 75 aa Morte 59 (2.5%) 63 (10.9%) * Shock Cardiogeno 55 (2.3%) 36 (6.2%) * Re IMA 19 (0.8%) 5 (0.8%) SAT 34 (1.4%) 11 (1.9%) CVA-ICH 32 (1.3%) 5 (0.8%) Major bleeding 30 (1.2%) 8 (1.3%) Vacular acces complication 33 (1.4%) 12 (2.0%)

6 Percent Surviving CADILLAC: Elderly Patients ( 75 years) treated with primary PCI One year free from death % Log-Rank p = % 98 % 93 % 88 % Time in Days Age < age < age < 75 Age 75 G. Guagliumi, G. Musumeci et al. Circulation 2004

7 Cumulative Kaplan Meier estimates of key study end points during the 30-month follow-up period by age categories. Roe M T et al. Circulation. 2013;128:

8 Elderly ACS: Early aggressive vs initially conservative in elderly NSTEACS pts with elevated Tn Savonitto et al JACC Intv 2012; 5:906

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10 % RBC Transfusion Safety Concerns in the Elderly ACS Patients Bleeding Risks by Age N=74, ,9 18, ,1 10 9,7 10,3 5 4,5 0 <65 yrs yrs > 75 yrs Non-CABG Overall Excluded CABG, transfer outs, missing data Peterson, E ACC 2005

11 Mechanisms of Pharmacokinetic Variability in the Elderly Capodanno D. J Am Coll Cardiol Nov 16;56(21):

12 Age is an independent predictor of high on-treatment platelet reactivity with Clopidogrel Silvain J. Eur Heart J 2011

13 European Heart Journal 2012

14 TRITON-TIMI 38 posthoc analysis Beneficio clinico netto: sottogruppi ad elevato rischio di sanguinamento Rischio (%) Ictus/TIA pregresso Sì No P inter = Età 75 < 75 P inter = Peso < 60 Kg 60 Kg P inter = Totale -13 Wiviott S., et al. N Engl J Med 2007; Prasugrel migliore Clopidogrel migliore HR

15 Non-CABG Major bleeding (after 3 days) in Prasugrel group Wiviott SD, Musumeci G, et al. Am J Cardiol, 2011;epub Aug 2

16 Italian Elderly ACS 2

17 Very Eclectic Approach to PLATO Consistency across subgroups 25 pre-specified and 8 post-hoc subgroups STE/LBBB at rand., final diagnosis, sex, age, weight, tropo status, timing, planned strategy, TIMI risk, prev. MI or PCI, or CABG or Non-Haemorrhagic stroke, diabetes, CKD, region, concomitant Tx at rand. or post-rand., race, weight by gender N Engl J Med Sep 10;361(11): , Suppl Material

18 Event-rate in funzione dell età A=variabile continua B=categorizzata a 5aa End point primario Mortalità

19 PLATO elderly patient subgroup analysis: Age, treatment and CV thrombotic outcomes [Husted 2011:F] Events, n Ticagrelor, % (n=9333) Clopidogrel, % (n=9291) p for interaction CV death, MI or stroke 75 years old <75 years old All-cause mortality 75 years old <75 years old MI 75 years old <75 years old CV death 75 years old <75 years old Definite stent thrombosis 75 years old <75 years old NNT : 45 NNT : Ticagrelor better Clopidogrel better CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction. Husted S, et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:E

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21 EYESHOT Registry Independent Predictors of Novel P2Y12 Inhibitors Prescription at Discharge

22 12 Scenari Clinici

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26 Antithrombotics in Elderly Acs AEA AEA AEA

27 AEA Antithrombotics in Elderly Acs AEA AEA

28 Trend P2Y12 Anziani Lombardia Prasugrel Ticagrelor Clopidogrel set-13 mar-14 set-14 mar-15 set-15 mar-16 G. Musumeci. Survey GISE Lombardia

29 Nei pazienti con SCA con età > 85 anni senza storia di TIA/Stroke che inibitore P2Y12 utilizzate più frequentemente? Prasugrel 2,0% Ticagrelor 24,5% Clopidogrel 73,5%

30 Conclusioni I pazienti anziani rappresentano una popolazione complessa in progressivo aumento nel mondo reale ma sono poco rappresentati nei trial clinici L età avanzata è un potente predittore di mortalità e di complicanze emorragiche I pazienti anziani con sindrome coronariche acute sono trattati in modo meno aggressivo Prevenire le complicanze emorragiche: approccio radiale, ridurre il dosaggio dei farmaci antitrombotici ed utilizzare bivalirudina Prevenire le complicanze trombotiche con nuovi inibitori del P2Y12

31 Clopidogrel ONLY (ESC 2014 Guidelines): - pts on anticoagulant therapy - Very High bleeding risk - Dialysis - History of hemorrhagic stroke - Severe hepatic dysfunction Terapia antiaggregante orale ottimale nel paziente anziano Ticagrelor seems to be the P2Y12 Inib. with the best risk/benefit ratio and the stronger EBM Prasugrel shows a less favourable risk/benefit ratio and the 5 mg dose is under investigation

32 Cumulative Kaplan Meier estimates of key study end points among participants 75 years of age by treatment during the 30-month follow-up period. Roe M T et al. Circulation. 2013;128:

33 Reperfusion strategy in elderly patients THE BLITZ STUDY (yr 2001) reperfusion treatment according to age in STEMI NO TREAT PCI TL 100% DEATH 7.5% <55 0.8% 75% 50% % > % % 0% < >75 Di Chiara A. EHJ 2003;24:1616

34 Odd-ratios for mortality and the combined endpoint in 3 randomized trials comparing primary PCI and fibrinolysis in elderly pts with STEMI Bueno H et al. Eur Heart J 2010;eurheartj.ehq375

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36 Ottimizzazione della Terapia antitrombotica nel paziente Anziano con ACS Documento di Consenso Sergio Berti Leonardo De Luca Stefano De Servi Luca Favero Marco Ferlini Alessio La Manna Alfredo Marchese Ciro Mauro Alberto Menozzi Marco Mojoli Giuseppe Musumeci Valeria Paradises Giuseppe Tarantini Ferdinado Varbella

37 STEMI sottoposto a riperfusione con angioplastica primaria Scenario clinico #1. Paziente di età compresa tra 75 e 85 anni con STEMI, candidato a terapia riperfusiva con angioplastica primaria senza alcuna delle seguenti caratteristiche: terapia anticoagulante orale in atto o indicazione alla terapia anticoagulante orale o, pregresso ictus sia ischemico che emorragico, insufficienza renale cronica (IRC) in terapia dialitica, epatopatia moderato-severa (Child B e C), elevato rischio emorragico definito dalla presenza di 2 o più caratteristiche riportate nella Tabella 1. Raccomandazione Aspirina mg per os o mg ev (dose di carico) seguita da mg die (dose di mantenimento), associata a ticagrelor 180 mg per os (dose di carico) seguito da 90 mg bid (dose di mantenimento). Bivalirudina 0,75 mg/kg in bolo seguito da 1,75 mg/kg/h per 4 ore o eparina con dosaggio aggiustato in base al peso corporeo e all eventuale utilizzo di inibitori GPIIb/IIIa: UI/kg in bolo ev se non associata a inibitori GPIIb/IIIa, oppure UI/kg in bolo ev se associata a inibitori GPIIb/IIIa. Inibitori GPIIb/IIIa (abciximab, tirofiban o eptifibatide) bolo ed infusione per 12 ore: solo in downstream in caso di trombosi coronarica ad alto rischio di embolizzazione massiva (thrombus grade > 2 dopo passaggio della guida), o complicanze periprocedurali (trombosi acuta intraprocedurale, no-reflow ) L utilizzo upstream dei GPI è previsto solo per lunghi trasporti in classe IIb ev B (ESC revasc guidelines Windeker 2014).

38 NSTEMI indirizzato verso strategia di rivascolarizzazione coronarica Scenario Clinico #6. Paziente di età compresa tra 75 e 85 anni con NSTEMI di origine aterotrombotica, indirizzato verso strategia di rivascolarizzazione coronarica, in assenza di controindicazioni assolute o relative a DAPT. Raccomandazioni Aspirina mg per os o mg ev (dose di carico) seguito da mg die (dose di mantenimento), associata a un inibitore P2Y12, con o senza pretrattamento. In caso di pretrattamento con inibitori P2Y12 (strategia upstream): ticagrelor 90 mg bid (preceduto da carico orale da 180 mg) è l inibitore P2Y12 preferito rispetto a clopidogrel 75 mg od (preceduto da carico da 600 mg). In caso di mancato pretrattamento con inibitori P2Y12 (strategia downstream): ticagrelor 90 mg bid (preceduto da carico orale da 180 mg) è l agente antiaggregante preferito rispetto a prasugrel 5 mg od (preceduto da carico orale da 60 mg). Clopidogrel 75 mg od (preceduto da carico da 600 mg) costituisce l inibitore P2Y12 di terza scelta. In pazienti che necessitano di rivascolarizzazione mediante CABG non urgente, è raccomandata la sospensione pre-intervento dell inibitore P2Y12 (5 giorni prima per ticagrelor e clopidogrel, 7 giorni prima per prasugrel). In caso di alto rischio ischemico, si raccomanda una valutazione in Heart Team dell eventuale mantenimento della DAPT. Dopo CABG, è raccomandato considerare il ripristino della DAPT non appena ritenuto sicuro. Eparina non frazionata è l anticoagulante preferito in caso di strategia invasiva precoce (entro <24 ore). Fondaparinux è l anticoagulante preferito in caso di strategia invasiva differita. Inibitori GPIIb/IIIa (abciximab, tirofiban o eptifibatide): bolo ed infusione per 12 ore solo in downstream durante PCI in caso di trombosi coronarica ad alto rischio di embolizzazione massiva (thrombus grade >2 dopo passaggio della guida), o complicanze periprocedurali

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40 but not in trials RCTs of early invasive treatment in NSTEACS Trial Average age % pts >75y Outcome TIMI IIIB 59 3 Benefit only >65 y VANQWISH 61 8 No difference FRISC II 65 Excluded Benefit only >65 y RITA 3 63 No age classes reported Not reported by age TACTICS % RR >65 56% RR >75 ICTUS 61 Not reported Trend towards > benefit >65y

41 % Excessive Dose Excessive Dosing of Antithrombotics by Age 70 64, , ,5 33, ,5 12,5 16,5 8,5 0 LMW Heparin UF Heparin GP IIb/IIIa < 65 yrs yrs >75 yrs Q1-Q CRUSADE data

42 Nei pazienti con SCA con età > 75 anni senza storia di TIA/Stroke che inibitore P2Y12 utilizzate più frequentemente? Prasugrel 4,1% Ticagrelor 81,6% Clopidogrel 14,3%

43 Mean age in STEMI Registry/Trial Savonitto, Morici Rev Esp Cardiol 2014 Jul;67:564-73