L ECOGRAFIA E IL COLOR DOPPLER IN NEFROLOGIA. TUMORI DEL RENE E DELLE VIE URINARIE

Transcript

1 G Itl Nefrol 2012; 29 (4): MASTER IN ECOGRAFIA NEFROLOGICA L ECOGRAFIA E IL COLOR DOPPLER IN NEFROLOGIA. TUMORI DEL RENE E DELLE VIE URINARIE Mrio Meol 1,2, Ilri Petrucci 2, Lis Giovnnini 2, Elis Colomini 2, Adrin Vill 3 1 Scuol Superiore S. Ann degli studi Universitri e di Perfezionmento. U.O. Nefrologi e Dilisi-Diprtimento di Medicin Intern. Università di Pis, Pis 2 U.O. Nefrologi e Dilisi-Diprtimento di Medicin Intern. Università di Pis, Pis 3 Istituto di Rdiologi, Policlinico Sn Mtteo - Università degli Studi di Pvi, Pvi Ultrsound nd color Doppler imging for kidney nd urinry trct tumors When renl mss is suspected, conventionl ultrsound nd color Doppler imging re often used for initil ssessment. Ultrsound screening hs mny dvntges over contrst-enhnced CT nd MRI, such s ccessiility, low costs, nd no need for intrvenous iodine contrst dministrtion or ionizing rdition. Sonogrphy is very helpful to distinguish cystic from solid lesions nd to monitor the growth nd structurl pttern of cysts. Detection of smll renl crcinom of less thn 3 cm in dimeter is limited, however, nd smll tumors re detected y conventionl ultrsound only in 67-79% of cses. In fct, smll renl mlignncies my hve n echogenicity similr to the norml renl prenchym. In these cses it is very hrd to distinguish the tumor, prticulrly when there is no evident disrrngement of the norml renl contours nd no extension into the centrl renl complex. Renl cell crcinom cn lso e hypo- or hyperechoic nd indistinguishle from renl denom/oncocytom or ngiomyolipoms, which re commonly descried s hyperechoic msses. In other words, the pttern nd ultrsound chrcteristics of renl msses often overlp etween enign nd mlignnt tumors. A dignosis of mlignnt cystic lesion requires evidence of multiple, thickened internl sept, clcifictions, vsculrity, nd prietl nodulrity. When solid lesion does not show the typicl ppernce of simple cyst ( round nechoic lesion with smooth well-defined wll, without internl deris, nd showing incresed through-trnsmission), further evlution with contrst-enhnced CT or MRI is necessry. Contrst-enhnced ultrsound (CEUS) improves the sensitivity for detection of smll renl msses. Compred to CT, CEUS is le to etter visulize the numer of sept, the septum nd wll thickness, the presence of solid component, nd enhncement in some cses, resulting in upgrding of the Bosnik clssifiction nd ffecting tretment plnning. Conflict of interest: None Finncil support: None KEY WORDS: Renl cell crcinom, CEUS of renl msses, Doppler of renl msses, Renl ultrsound, Trnsitionl crcinom PAROLE CHIAVE: Crcinom cellule renli, CEUS msse renli, Doppler msse renli, Ecogrfi renle, Uroteliom Indirizzo degli Autori: Prof. Mrio Meol Scuol Superiore S. Ann U.O. Nefrologi Universitri Diprtimento di Medicin Intern Aziend Ospedliero-Universitri Pisn Vi Prdis Pis e-mil: mmeol@int.med.unipi.it Introduzione Nell prtic clinic, l ecogrfi è l indgine di prim scelt per documentre o escludere un mss renle solid. Nell mggiornz dei csi, l dignosi è occsionle e il tumore renle viene dignosticto nel corso di esmi eseguiti per indiczioni cliniche di vri ntur (1-3). L dignosi si s sul riscontro di un mss renle solid che v nlizzt in se lle crtteristiche strutturli, lle dimensioni e ll vscolrizzzione. I risultti dignostici più ffidili vengono ottenuti crtterizzndo l mss renle con il B-Mode, il Tissue Hrmonic Imging (THI), il colorpower Doppler (CD) e l contrstogrfi con ultrsuoni o Contrst Enhnced Ultrsound (CEUS) (3). 452

2 Meol et l Ruolo dignostico dell ecogrfi L imging tissutle in second rmonic h sicurmente migliorto l dignosi differenzile fr cisti complesse e tipiche. Inftti, rispetto ll imging convenzionle il THI permette di ottenere un migliore risoluzione spzile e di contrsto e un minore presenz di rtefttulità d rivererzione e d loi prssiti (4). Anche il CD h migliorto l ccurtezz dell imging convenzionle, in prticolre nell dignosi differenzile fr crcinom renle/ngiomiolipom e cisti tipic/lesione solid (5-11). L CEUS h permesso di crtterizzre con mggiore ccurtezz l vscolrizzzione delle msse renli, poiché le microolle confinte nel torrente circoltorio generno un rinforzo che miglior si il segnle dei grndi vsi si quello dei vsi di Ø <40 μm. L CEUS h migliorto in modo sostnzile l ccurtezz dell ecogrfi nell crtterizzzione degli pseudo-tumori e delle cisti renli complesse, mentre è ncor reltivmente ffidile nell dignosi delle lesioni renli iperecogene (12-26). In prticolre, l CEUS è molto utile nell definizione dell pseudo-cpsul tumorle, più visiile nei tumori fr 2-5 cm rispetto quelli di Ø <2 cm e >5 cm. L integrità di quest struttur è un prerequisito essenzile per escludere l infiltrzione del perirene e per procedere ll chirurgi conservtiv (24). In ogni cso, l ccurtezz dell ecogrfi nell dignosi dei piccoli tumori rest inferiore quell dell TC con contrsto. Uno studio recente su 205 tumori, di cui il 92% di Ø 3 cm, h dimostrto che l sensiilità dell ecogrfi convenzionle è del 67% e che rggiunge il 79% con l uso del Doppler (27). In ogni cso, l ecogrfi h dei limiti nell dignosi delle lesioni cistiche complesse e nell vlutzione dell estensione del tumore (28-31) e dell eventule tromosi neoplstic (27-30). In verità, nell tromosi neoplstic, l ecogrfi mostr un elevt ccurtezz (simile ll TC o ll RM), nche se i risultti dignostici vrino d opertore opertore, in funzione dell esperienz individule e dell complessione fisic del pziente. Inftti, in funzione dell hitus individule, nel 43.5% dei soggetti l ven cv inferiore non è en visulizzile (30). In ogni cso, l sensiilità dell ecogrfi nell dignosi di tromosi neoplstic è strettmente legt ll estensione del tromo: se il fronte di progressione interess l porzione intreptic dell ven cv inferiore, l sensiilità rggiunge il 100%; vicevers, qundo il fronte si rrest sotto l confluenz delle vene sovreptiche l sensiilità scende l 68% (28-30). L ecogrfi è lrgmente utilizzt come imging intropertorio e come supporto di guid nelle procedure di dignostic e terpi mini-invsiv (32, 33). Per esempio, l ecogrfi trns-esofge periopertori è molto utile per stilire il fronte di progressione del tromo neoplstico in ven cv o nell trio destro e per guidre l sede del clmpggio chirurgico dell ven cv (32-36). L ecogrfi è nche l imging di prim scelt per l guid dell iopsi dei piccoli tumori (37-40), per il trttmento di termolzione in rdiofrequenz (41-43), per il puntmento del piccolo tumore nell High Intensity Focused Ultrsound (HIFU) (44-46) e per il controllo dei risultti terpeutici. Uno dei cmpi di ppliczione più recenti e suggestivi dell CEUS è rppresentto dll vlutzione nell uomo dell efficci terpeutic degli iniitori dell ngiogenesi [iniitori dell tirosin-chinsi (sunitini, sorfeni)] (47-49) e dll imging molecolre, dimostrtosi molto utile nei modelli sperimentli. L imging molecolre prevede che l involucro stilizznte delle microolle veng mrcto con nticorpi specifici (trgeting) contro epitopi (trget) espressi sull prete endotelile. Le microolle mrcte con nticorpi specifici si legno sldmente gli epitopi. Dopo infusione, l grn prte delle microolle viene diluit in circolo e distrutt con eslzione del gs, esclusione di quelle legte gli epitopi. In questo modo l imging perfusionle in second rmonic è in grdo di loclizzre le microolle che si sono ncorte l trget endotelile e divent possiile vlutre molto precocemente gli effetti dell terpi, prim dell documentzione dell necrosi e dell riduzione volumetric del tumore. Tumori enigni I tumori renli possono essere enigni (ngiomiolipom, denom, oncocitom, nefrom multiloculre cistico, emngiom, linfngiom e tumore iuxt-glomerulre) o mligni (crcinom cellule renli, linfom, srcom, tumori metsttici e tumore di Wilms) (22). In ogni cso, l mggior prte delle msse renli viene sportt chirurgicmente poiché non è sempre possiile distinguere con l imging un tumore enigno d un crcinom renle. Pertnto, in presenz di un lesione espnsiv è sempre vlido l ssiom per cui l mss è un crcinom sino prov contrri. Negli ultimi nni, l dignosi di piccolo tumore è umentt in modo esponenzile, in prte come conseguenz dell uso estensivo dell imging negli nzini che rppresentno l popolzione mggior rischio di mltti. Purtroppo, nonostnte gli vnzmenti tecnologici, l imging morfologico (ecogrfi, TC e RM) non è sempre in grdo di crtterizzre l ntur enign o mlign e quindi il potenzile ggressivo del piccolo tumore. Oltretutto, il piccolo tumore è spesso sintomtico e, in qunto contenuto nelle dimensioni e nello stging, può essere erdicto con l chirurgi mini-invsiv segmentle, con l termolzione in rdiofrequenz e con l HIFU, m può nche non essere 453

3 Eco-Doppler msse renli e vie urinrie cle e sono in genere di piccolo dimetro (<3 cm) e en cpsulti rispetto l prenchim renle. Morfologicmente sono indistinguiili di piccoli crcinomi e possono degenerre in senso mligno. L oncocitom renle è un neoplsi enign en differenzit, costituit d cellule ricche di mitocondri (oncociti) ed è forse l unico vero esempio di denom renle. L oncocitom prende origine dll epitelio del tuulo prossimle, è più frequente nel mschio e mostr un cpsul molto vscolrizzt. Gli oncocitomi si comportno come tumori enigni, non dnno metstsi e hnno un prognosi fvorevole (52). In ecogrfi convenzionle, l oncocitom si present come un nodulo omogeneo, isoecogeno o finemente ipoecogeno rispetto l prenchim, con mrgini netti e Ø <5.5 cm (Fig. 2). Le dimensioni del nodulo determinno spesso un lterzione del profilo renle (52). L spetto morfologico non è comunque dirimente poiché nche i piccoli crcinomi nel 5%-6% dei csi hnno un spetto omogeneo e mrgini en definiti. Al cmpionmento color Doppler, l oncocitom ppre riccmente vscolrizzto. In ogni cso, il pttern vscolre è specifico m non mostr il disordine e l nrchi tipici dell neongiogenesi mlign. Come nell denom, è presente un nello vscolre mrginle (Fig. 3) d cui possono originre vsi secondri che si irrdino verso l regione centrle del nodulo con un disposizione rggi di iciclett. L dignosi differenzile fr denom e oncocitom poggi sul riscontro ecogrfico (rro) o TC (frequente) di un cictrice firos stellt nell zon centrle del nodulo. L cictrice centrle è un segno incostnte m suggestivo, presente solo nel 30-50% dei csi. Un cictrice centrle può essere presente nche nel crcinom seguito di eventi di necrosi cenenucleto e sottoposto sorveglinz ttiv. Per tutti questi motivi, negli ultimi nni, l iopsi renle ecoguidt o TC-guidt, con go trncinte G, st progressivmente ricquistndo popolrità come mezzo potenzile per trccire l dignosi istologic e il profilo di rischio iologico del piccolo tumore. Le evidenze che giustificno questo rinnovto interesse per l iopsi sono diverse: 1) un significtivo numero di piccoli tumori viene dignosticto nell popolzione nzin; 2) il 20% dei piccoli tumori è enigno ll esme istologico; 3) esistono diverse strtegie di cur; 4) l iopsi eco-guidt o TC-guidt mostr un elevt ccurtezz dignostic (>90%) con scrse complicnze. In ogni cso, il ilncio clinico è essenzile poiché dvnti un scelt conservtiv esiste sempre un rischio non vlutile e imprevediile che l mltti poss progredire e dre metstsi nonostnte l sorveglinz ttiv (50). L ngiomiolipom è un mrtom costituito in vri percentule d tessuto diposo, muscolre liscio e vsi. È un lesione reltivmente frequente loclizzt nell corticle del rene e interess lo 0.3-3% dell popolzione generle. Nel 20% dei csi è ssocito ll sclerosi tueros e l 80% circ dei pzienti con sclerosi tueros present un ngiomiolipomtosi multipl (7). D un punto di vist istologico, l ngiomiolipom è un lesione enign, priv di cpsul propri e con un crescit molto lent. In ecogrfi convenzionle l ngiomiolipom solitrio ppre come un nodulo iperecogeno, più o meno voluminoso (2-20 cm). H mrgini netti e profili regolri ed è solitmente contenuto nel prenchim renle e solo rrmente esofitico (Fig. 1). L ngiomiolipom con Ø >4 cm può essere cus di snguinmento retroperitonele e può infiltrre l ven renle. Le diverse componenti istologiche dell ngiomiolipom e l ricchezz di interfcce custiche giustificno si l spetto disomogeneo si l iperecogenicità, sovrpponiile o, volte, superiore l seno renle. I piccoli crcinomi di Ø 3 cm possono mostrre un struttur iperecogen, simile ll ngiomiolipom. Tuttvi, nel crcinom coesistono spesso un esile lone ipoecogeno perilesionle e microcisti endonodulri. Questi spetti sono ssenti nell ngiomiolipom (8). Il power Doppler dopo somministrzione di MdC non miglior significtivmente l ccurtezz dignostic. L ngiomiolipom è in genere privo di segnle e rrmente mostr flussi intrlesionli molto lenti (15, 21). In reltà, esperienze più recenti hnno documentto che l ngiomiolipom ll CEUS mostr un enhncement omogeneo e prolungto, differenz del crcinom renle che mostr un wsh-out precoce, un enhncement eterogeneo e un rim di rinforzo peritumorle (51). L denom e l oncocitom sono tumori enigni molto rri. Gli denomi renli trggono origine dll corti- Fig. 1 - Angiomiolipom. Angiomiolipom solitrio dell regione mesopolre superiore del rene destro. F = VII segmento eptico; R = rene destro. 454

4 Meol et l Fig. 2 e 2 - Oncocitom. Nodulo finemente iperecogeno, en mrginto e omogeneo, con vsi mrginli e ccrescimento nel seno renle (). Risultto istologico del mppggio ioptico: oncocitom. Il pziente è in osservzione ttiv. Vso perimetrle rterioso l cmpionmento CD e spettrle (). Fig. 3 e 3 - Oncocitom esofitico mesorenle. Nodulo finemente iperecogeno, en mrginto e omogeneo, con vsi mrginli () che mostrno un segnle di tipo rterioso (). trle. Per questo motivo, l dignosi differenzile con il crcinom è spesso zzrdt e isogn procedere in ogni cso ll escissione chirurgic del tumore. L oncocitom non invde l cpsul renle e non dà metstsi o linfodenoptie secondrie. Il nefrom cistico multiloculre è un tumore enigno rro, solitrio, unilterle e spesso di grnde volume che si present come un formzione pseudonodulre con microcisti multiple, di piccolo dimetro (<1 cm), ddosste l un ll ltr e interpolte d setti firosi più o meno spessi. Comunemente questo tumore non mostr tendenz l virggio verso il crcinom, nche se tlvolt, ll esme istologico, nei setti che seprno le cisti sono evidenti clcificzioni ed elementi cellulri potenzilmente mligni (53). Al CD il tumore ppre comunemente ipovscolrizzto. Cisti e isole di crcinom renle cellule renli spesso coesistono nei reni di pzienti con mltti di von Hippel-Lindu. Test di verific 1) L dignosi differenzile fr crcinom renle e oncocitom si s su:. Struttur dell mss. Vscolrizzzione c. Presenz di un scr centrle d. Dimensioni 4 cm e. Mppggio ioptico. 455

5 Eco-Doppler msse renli e vie urinrie 2) Come si present l ngiomiolipom renle ll esme ecogrfico?. Mss iperecogen con mrgini netti, contenut nel prenchim rrmente esofitico e >4 cm. In genere ipovscolrizzt e scrsmente perfus ll CEUS. Mss iperecogen con mrgini netti, contenut nel prenchim e rrmente >4 cm. In genere ipovscolrizzt, con enhncement omogeneo e prolungto ll CEUS. Può rrmente snguinre e invdere l ven renle c. Mss disomogene e ipovscolrizzt che impront il seno renle d. Mss ipervscolrizzt e iperecogen e. Mss ipovscolrizzt e ipoecogen. 3) Come l ngiomiolipom nche il crcinom <3 cm può presentrsi come un piccol mss iperecogen. Come si procede per l dignosi differenzile?. Si esegue un CEUS. Si esegue l iopsi c. Si esegue un TC con contrsto strti sottili per nlizzre l densità strutturle (contenuto di tessuto diposo) e vlutre l perfusione d. Si pone dignosi di crcinom se il color Doppler mostr un diffus iperperfusione e. L dignosi è indictiv di crcinom se il nodulo mostr un esile mrgine ipoecogeno perilesionle ssocito piccole cisti. Tumori mligni Il crcinom renle cellule renli è l neoplsi più comune del rene e tutte le neoformzioni renli devono essere considerte un crcinom sino prov contrri. L vrinte cistic o multicistic del crcinom, molto rr, pone seri prolemi di dignosi differenzile. Più rrmente il rene può essere sede di linfomi, srcomi e metstsi. Il crcinom cellule renli origin dll epitelio del tuulo prossimle e si present come un mss più o meno rotondegginte e disomogene che lter il profilo renle. Spesso le msse più voluminose (>5 cm Ø) mostrno ree centrli ipo-necogene con detriti riferiili d ree di necrosi ed emorrgi. I tumori di dimetro mggiore possono infiltrre l cpsul renle, il grsso perirenle e l ghindol surrenlic, colonizzre l ven renle (30% dei csi) e l ven cv inferiore (7% dei csi), metsttizzre nei linfonodi peri-ilri e pr-ortici, superre l fsci del Gerot e infiltrre il grsso prrenle e l prete muscolre (26). Rrmente, il crcinom renle può essere ilterle o multifocle (26-28). L clssific- TABELLA I - CLASSIFICAZIONE TNM DEL CARCINOMA RENALE (UICC, 2002) Clssificzione Clssificzione T Clssificzione N Clssificzione M Stdio TNM Descrizione T1 - tumore confinto l rene, T1 <4 cm, T1 <7 cm T2 - tumore confinto l rene, >7 cm T3 - tumore sconfinto m contenuto nell cpsul di Gerot T3 - tumore sconfinto nel grsso perirenle/peripelvico e nell ghindol surrenle T3 - infiltrzione neoplstic dell ven renle e del trtto sottodifrmmtico dell VCI T3c - tromosi neoplstic estes l trtto sovrdifrmmtico dell VCI T4 - tumore sconfinto dll cpsul perirenle del Gerot N0 - ssenz di metstsi linfonodli regionli N1 - metstsi in un singolo linfonodo regionle N2 - metstsi in più di un linfonodo regionle M0 - ssenz di metstsi distnz M1 - metstsi distnz Stdio I - T1 N0 M0 Stdio II - T1, T2, T3 N1 M0 Stdio III - T3 N0 M0 Stdio IV - T4 N0, N1 M0 zione TNM e lo stging del crcinom renle sono riportti nell Tell I (54). Il tumore renle è spesso sintomtico, rrmente determin emturi e si ssoci sindromi prneoplstiche tnto più evidenti qunto mggiore è il volume del tumore. Per questo motivo nell vecchi semeiotic il tumore renle er conosciuto come il grnde mimo dell medicin intern. In ssenz di sintomi, l dignosi di crcinom cellule renli viene post incidentlmente nel corso di indgini strumentli eseguite per ltre indiczioni cliniche nei soggetti nzini che sono l popolzione mggior rischio. Negli ultimi venti nni, l ecogrfi e le tecniche tomogrfiche (TC e RM) hnno mutto rdiclmente il trend dignostico del tumore renle. Negli nni 80-90, l momento dell dignosi, il Ø 456

6 Meol et l Fig. 4 e 4 - Smll cncer. Piccolo nodulo iperecogeno sul profilo nterolterle del mesorene destro () che lter il profilo renle (). F = VII segmento eptico; R = rene. Fig. 5 e 5 - Crcinom isoecogeno. Tumore del polo inferiore del rene sinistro. Nell scnsione coronle l mss è scrsmente riconosciile (). Divent più evidente nelle scnsioni olique per l perdit del disegno delle strutture del seno (). medio del tumore er >7-9 cm e, negli nni 90, er >5-6 cm. Attulmente, l dignosi interess con mggiore frequenz piccoli tumori di Ø 3 cm (smll cncer) (Fig. 4) (27-29). Nel 50% dei csi, il crcinom si present come un lesione nodulre finemente disomogene, iperecogen rispetto ll corticle del rene, con microcisti intrnodulri e un esile lone ipoecogeno. I piccoli tumori entrno in dignosi differenzile con l ngiomiolipom, che mostr comunque un iperecogenicità più elevt. L crescit progressiv dell mss tumorle coincide con l comprs di ree di necrosi e di emorrgi che conferiscono l crcinom renle un spetto isoecogeno (Fig. 5) o ipoecogeno (rispettivmente 42% e 20%) rispetto l prenchim renle (Fig. 6). Il ilncio morfologico di un nodulo tumorle non deve limitrsi ll crtterizzzione strutturle (dimensioni e struttur), m deve estendersi ll ricerc di un eventule colonizzzione venos e di un interessmento metsttico dei linfonodi peri-ilri (Fig. 7). I tumori del polo superiore e di quello inferiore hnno un ccrescimento prevlentemente esofitico, mentre il tumore del mesorene può infiltrre l pelvi simulndo un uroteliom e colonizzre l ven renle e, in stdi più vnzti, l ven cv e l trio destro. Rrmente, gli eventi degenertivi del tumore possono cusre l comprs di clcificzioni tumorli (crcinom renle clcifico). I risultti degli studi sull ccurtezz dell ecogrfi nell stdizione del crcinom renle sono 457

7 Eco-Doppler msse renli e vie urinrie Fig. 6, 6 e 6c - Crcinom cellule renli Ø 4-5 cm. Nodulo disomogeneo e finemente iperecogeno che lter il profilo del rene e che mostr nel contesto ree degenertive ipoecogene (, ). Piccol cisti mrginle (c). F = VII segmento eptico; R = rene. c Fig. 7 e 7 - Crcinom renle stdio IV. Grossoln mss renle del rene destro che lter l morfologi renle e i profili, infiltr lo spzio perirenle e prrenle ed entr in conttto con i muscoli di prete (infiltrzione?) (). Colonizzzione dell ven renle e dell ven cv nel settore pre-eptico (). (*) = Linfoptie multiple pericvli e peri-ilri; F = fegto; R = rene. 458

8 Meol et l Fig. 8, 8 e 8c - Linfom renle. L vrinte morfologic presentt si crtterizz per un infiltrzione diffus del rene sinistro, diffusmente crnificto per l infiltrzione linfomtos del seno (). L infiltrzione interess estesmente lo spzio perirenle () e si ccompgn linfodenopti (*) confluente dello spzio periortico (c). R = rene; Ao = ort, R = rchide; * = linfoptie. c contrddittori, verosimilmente cus dell diversità dell popolzione seleziont, del disegno di studio, delle diverse performnce delle pprecchiture utilizzte e, sicurmente, dell esperienz dell opertore. Nei primi studi, l ccurtezz dello stging ecogrfico er sicurmente inferiore rispetto quell dell TC spirle (26). In studi più recenti, si fferm che l ecogrfi con Doppler è ccurt lmeno tnto qunto l TC nello stging del tumore renle (27, 28). Nel crcinom cistico multiloculto, l ecogrfi B- Mode non è risolutiv, mentre il CD e l CEUS possono dimostrre l presenz di perfusione nei setti intrcistici ponendo il sospetto clinico di crcinom e l necessità di un indgine di secondo livello o di un iopsi (17, 18). Il CD e l CEUS pportno informzioni utili sull vscolrizzzione del nodulo tumorle. Il crcinom cellule chire è ipervscolrizzto nel 90% dei csi (55). I vsi rteriosi triutri tendono disporsi lungo i mrgini del tumore esltndo l effetto mss e in genere percorrono il nodulo neoplstico in modo disordinto e nrchico. L perdit dell rchitettur vscolre rggier è un segno indiretto dell ntur mlign del circolo neoformto. In un minornz di csi di crcinom renle e in lcuni sottotipi di tumori primitivi o di metstsi, il pttern vscolre può vrire dll iper- ll ipo-perfusione, per cui l crtterizzzione CD del tumore può risultre controvers. In ogni cso, il wsh-out del contrsto dl tumore risult lterto rispetto l prenchim sno proprio per i crtteri irregolri dell neovscolrizzzione tumorle (28, 29). Il pttern vscolre può risultre utile per l dignosi del piccolo tumore e l dignosi differenzile con l ngiomiolipom (ipovscolrizzto) m non è decisivo per dirimere l ntur enign (oncocitom, denom, leiomiom) o mlign (crcinom, metstsi) di un lesione con spetti strutturli e perfusori orderline. Il CD e l CEUS sono utili nche per vlutre l pervietà dei vsi venosi mggiori e 459

9 Eco-Doppler msse renli e vie urinrie dell ven cv inferiore e per definire l ntur neoplstic o discrsic di un tromosi. In ogni cso, per vlutre l estensione loco-regionle dell neoplsi e per dirimere l presenz di un tromosi neoplstic dell ven renle e dell ven cv inferiore e l eventule coinvolgimento metsttico dei linfonodi ilri e pericvli, isogn eseguire un TC con contrsto o un RM (30-32). Il linfom renle è un tumore reltivmente rro e si mnifest nel 3-8% dei pzienti con linfom non Hodgkin. Le vrinti istologiche del linfom renle in ordine decrescente di frequenz sono quttro: 1) un mss nodulre multipl; 2) linfopti retroperitonele confluente con infiltrzione dirett del rene; 3) mss renle o perirenle solitri; 4) infiltrzione diffus del rene (56, 57). L grn prte dei pzienti con interessmento perirenle h nche un mss renle o del retroperitoneo ssocit linfodenoptie pericvli e peri-ilri (Fig. 8). Rrmente il linfom può mnifestrsi come mltti d orgno o come un mss circoscritt o diffus dello spzio perirenle. Il linfom nodulre solitrio è ipoecogeno e senz rinforzo posteriore è può essere confuso con un cisti d cui può essere immeditmente differenzito con il cmpionmento CD che mostr un diffus ipervscolrizzzione. Il linfom renle solitrio può simulre nche un crcinom cellule renli ipervscolrizzto. L interessmento del grsso perirenle e del seno renle è infrequente. Il linfom del seno renle inglo le strutture ilri senz infiltrre i vsi cusndo un lieve idronefrosi (56, 57). Questi spetti iutno differenzire il linfom dl crcinom pielico cellule trnsizionli o dlle metstsi. Le metstsi possono loro volt simulre un linfom renle multifocle, mentre il crcinom cellule trnsizionli dell pelvi e l pielonefrite cronic sever possono simulre un infiltrzione linfomtos diffus. In quest ultimo cso, l ssenz di segni clinici di un processo infettivo in tto support l dignosi di linfom. L uretere può essere infiltrto o ingloto d un mss linfomtos del retroperitoneo m il suo interessmento primrio è molto rro. Circ l 8% dei pzienti con linfom può mostrre un interessmento vescicle ll utopsi. Morfologicmente, il coinvolgimento dell vescic può evidenzirsi con un diffus infiltrzione o con l presenz di un mss solitri circoscritt o di noduli prietli multipli. Il crcinom cellule trnsizionli può simulre un linfom vescicle. Circ il 6% dei pzienti con linfom mostr un interessmento testicolre ll esme utoptico. Il linfom è il più comune tumore del testicolo nel soggetto nzino. L interessmento ilterle si mnifest nel 38% dei csi. Morfologicmente il linfom del testicolo può presentrsi come un mss focle o un infiltrzione diffus con o senz umento del volume testicolre. Vrie forme di srcom possono interessre il rene (leiomiosrcom, emngiopericitom, liposrcom, rdomiosrcom, istiocitom). L dignosi in genere viene post qundo il tumore è molto esteso e infiltr grn prte del rene, l cpsul e lo spzio peri/prrenle. L spetto ecogrfico dei srcomi non è specifico, così come l vscolrizzzione, ove si esclud l emngiopericitom (un tumore di origine vscolre), che mostr un pttern di vscolrizzzione esuernte. Le lesioni metsttiche del rene possono essere piccole e multiple e en mrginte. Originno dll mmmell, dl rene controlterle e dl colon. L metstsi solitri si present come un nodulo con crtteri strutturli non dissimili dl tumore renle primitivo. Qundo l differenzizione fr crcinom renle e metstsi è incert, per l impostzione del pino terpeutico si impone un iopsi (32). Test di verific 4) Qul è il più comune tumore primitivo del rene?. Crcinom cellule renli. Linfom c. Srcom d. Tumori metsttici e. Tumore di Wilms. 5) Qul è l spetto morfologico del crcinom renle in ecogrfi B-Mode?. Mss solid iperecogen. Mss solid isoecogen c. Mss cistic d. Mss solid con struttur ipoecogen o, più rrmente, iperecogen o isoecogen che lter il contorno e l struttur del rene e. Mss compless con un componente liquid-necogen e fittoni iperecogeni. 6) Qule fr questi processi ptologici non mostr un umentto rischio di crcinom renle?. Il rene policistico. Nefropti ostruttiv d litisi c. Il rene terminle con mltti cistic cquisit d. L mltti di Von Hippel-Lindu e. Sclerosi tueros. 7) Il linfom renle non-hodgkin non si mnifest come:. Mss renle singol. Mss renle multipl c. Mss perirenle infiltrnte il rene e ssocit linfonodi retroperitoneli confluenti d. Infiltrzione diffus del rene e. Mss cistic plurilocult compless. 460

10 Meol et l Tumori dell vescic e delle vie urinrie Fig. 9 - Clssificzione TNM del crcinom vescicle. L vescic e le vie urinrie superiori che originno dll gemm ureterle sono costituite d tre diversi strti: l mucos, rivestit d urotelio e sostenut dl connettivo dell lmin propri, l tonc muscolre e l tonc vventizi. Queste ultime originno dl mesenchim. Pertnto, d un punto di vist istologico, i tumori dell vescic e delle vie urinrie possono originre dll tonc mucos (tumori cellule trnsizionli, squmose o ghindolri) e dl tessuto muscolre e vventizile (leiomiom, rdomiosrcom, leiomiosrcom) o vere un ntur eterogene (linfom, melnom, feocromocitom). L Figur 9 e l Tell II mostrno l stdizione AJCC del crcinom vescicle (58). I principli tumori dell vescic sono il crcinom cellule trnsizionli, il crcinom cellule squmose e l denocrcinom. Il primo origin dlle cellule urotelili che rivestono l mucos e rppresent singolrmente l 85% dei tumori dell vescic (Fig. 10). Il secondo origin dlle stesse cellule m mostr un ccrescimento infiltrtivo. D un punto di vist epidemiologico interess prevlentemente le popolzioni di ree geogrfiche dove l schistosomisi è endemic (Egitto, Afric sushrin, ecc.) e in queste regioni rppresent il 2-15% dei crcinomi vescicli. L denocrcinom origin dlle cellule ghindolri dell mucos ed è l vrinte istologic più rr (2% dei csi). Il crcinom vescicle cellule trnsizionli è spesso multicentrico e nel 3% dei csi interess nche le lte vie urinrie. Al momento dell dignosi circ il 50% dei tumori h un se di impinto nell mucos e non super l lmin propri (Fig. 11). Nelle forme esofitiche più sviluppte, il crcinom può mostrre piccole e multiple clcificzioni puntiformi che rrmente (3% dei csi), per l loro estensione e per il cono d omr, simulno un clcolo vescicle (uroteliom clcifico). I fttori di rischio del crcinom dell vescic sono numerosi e il tumore è spesso considerto un mltti professionle. Il fumo singolrmente è il fttore di rischio più importnte. Altrettnto importnti sono l esposizione prodotti petrolchimici o colornti se di nilin, nitrosmine e enzidin, il sesso mschile, l età (>67 ), l rzz cucsic, l fmilirità e l stori personle, l cistite cronic d schistosom hemtoium, il ctetere dimor, i clcoli, i diverticoli vescicli, l chemioterpi (ciclofosfmide) o l terpi rdinte e l diet ricco contenuto di grssi. D un punto di vist istologico, il crcinom cellule trnsizionli può mostrre un ccrescimento di tipo ppillre o infiltrtivo. L uroteliom dell pelvi è ilterle nell 1-5% dei csi, si ssoci tumore vescicle nel 30-40% dei csi e si svilupp in modo sincrono nelle vie urinrie controlterli nell 11-13% dei csi. È stto ssocito ll uso di nlgesici e di ciclofosfmide, ll uso di TABELLA II - CLASSIFICAZIONE TNM - AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER (AJCC) Tx T0 Tis T T1 T2 T3 pt3 pt3 T4 Tumore primitivo non ccertile Tumore primitivo non evidenziile Crcinom in situ: flt tumor o tumore pitto Crcinom ppillre non invsivo Invsione del connettivo sottoepitelile Invsione dell tonc muscolre Invsione del tessuto perivescicle A livello microscopico A livello mcroscopico (mss extrvescicle) Invsione di prostt, utero, vgin, prete pelvic, prete ddominle 461

11 Eco-Doppler msse renli e vie urinrie Fig Crcinom vescicle vnzto. Tumore vegetnte lrg se di impinto che occup qusi completmente il lume vescicle. L ecogenicità dell vegetzione è medio-ss. Non è possiile definire il grdo di infiltrzione prietle e lo stdio TNM. V = urin nel lume pervio; (*) = se di impinto dell vegetzione. Fig Ppillom vescicle. L ecogrfi non è in grdo di vlutre l infiltrzione prietle del tumore. V = vescic distes. MdC iodto e necrosi ppillre. Tlor, coesiste con un crcinom cellule renli (tumore di collisione) e h l spetto di un mss rossstr soffice, con superficie grnulre. Spesso interess l inter pelvi ove form un mss rorescente che si estende in sso verso l uretere (Fig. 12). In rri csi si ccresce in un clice (spetto urogrfico clice mputto) o in un cisti clicele. Nel 5% dei csi origin dll porzione extrrenle dell pelvi o dll giunzione uretero-pielic (Fig. 13). Al pri del crcinom dell vescic, è poco vscolrizzto e spesso è difficile d individure con l ecogrfi nche qundo cus idro-ureteronefrosi. Può vere un evoluzione lent e sudol e cusre un uropti ostruttiv mnifestndosi clinicmente con un CKD, con il peggiormento cuto dell funzione renle o con l comprs occsionle di emturi con o senz colic. Il tumore è iperecogeno rispetto l prenchim renle m meno rispetto l complesso del seno e rrmente può simulre un clcolo pielico. In fse vnzt (stdio III e IV TNM) può invdere il rene, mostrre ree di ecogenicità mist senz lterre i contorni renli e rggiungere l cpsul. Può nche colonizzre l ven renle e l ven cv e infiltrre i linfonodi periortici e pericvli. L emturi frnc ciel sereno o, più rrmente, l colic reno-ureterle con emturi ed espulsione di coguli sono i sintomi di esordio più frequenti dei tumori dell vescic e delle vie urinrie. Di fronte questi sintomi, l ecogrfi convenzionle integrt con THI e CD è l indgine di prim scelt per escludere un clcolo e documentre un vegetzione nelle vie urinrie e l presenz di un idro-ureteronefrosi o di vegetzioni ggettnti nel lume vescicle. L esme ecogrfico v eseguito necessrimente vescic pien, dopo un degut preprzione per migliorre l visulizzzione del terzo superiore e del trtto premurle dell uretere. L ttent vlutzione delle vie urinrie superiori, dei clici, dell pelvi, degli socchi ureterli in vescic, dell regione trigonle e del ssofondo vescicle sono indispensili per cogliere l presenz di idro-ureteronefrosi, documentre l ntur dell ostcolo e rilevre l presenz di vegetzioni solide, iperecogene e ipovscolrizzte. L indgine di lortorio più importnte d un punto di vist clinico è l citologi urinri, ossi l ricerc di cellule urotelili tipiche nel sedimento urinrio rricchito. L determinzione di mrker tumorli (come le proteine BTA o NMP22 nelle urine) o il FISH-test urinrio, un tecnic di iridzione in situ fluorescenz per evidenzire nomlie cromosomiche, sono poco diffusi. L presenz di cellule tipiche nel sedimento indic l necessità di eseguire un cisto-ureteroscopi con lo scopo di vlutre l spetto morfologico, il numero, l sede e l grndezz dell/e vegetzione/i e dell se di impinto. Il ruolo dell rdiologi convenzionle, dell urogrfi ev e dell TC multifse è molto importnte i fini dell crtterizzzione dell lesione e dell stdizione del tumore. L urogrfi è l indgine più comune nei pzienti con emturi, seene non si ffidile nell dignosi precoce dei piccoli tumori urotelili. L pielogrfi scendente è, invece, utile qundo le vie escretrici non possono essere en visulizzte con l urogrfi per un mltti renle o per un llergi l MdC e h il grnde vntggio di 462

12 Meol et l Fig Uroteliom pielico. Il nodulo tumorle veget nell pelvi renle e si estende verso l giunzione ureterle. M = milz; R = rene sinistro; (*) = uroteliom. Fig Uroteliom giunzionle. P = pelvi renle; c = clici renli. Fig. 14 e 14 - Uroteliom del terzo inferiore dell uretere. Idro-ureteronefrosi su rene terminle (). L mss tumorle si svilupp nel retroperitoneo pelvico dopo l cross ilic (). c = clici; P = pelvi; (*) = uroteliom. potersi cominre con diverse tecniche di iopsi endoscopic. L TC multifse è sicurmente l indgine di riferimento poiché consente un tempo lo studio dell lesione e lo stging ccurto dell neoplsi. L RM con le nuove tecniche offre vntggi comprili ll TC multifse ed è indict in cso di llergi l MdC iodto e nei csi in cui si necessri un vlutzione multiplnre del sistem vscolre ed escretore. L ecogrfi non è l tecnic di riferimento, poiché è meno sensiile dell uro-tc nell dignosi morfologic e nello stging del tumore, m è l indgine di primo livello dvnti un emturi frnc o microscopic o un dolore sordo o cuto l finco, simile ll colic reno-ureterle d litisi. Permette inftti di studire l prete dell vescic replet, di escludere l presenz di idro-ureteronefrosi e di indirizzre l dignosi verso indgini più specifiche. L ecogrfi può vere delle difficoltà nel differenzire un vegetzione tumorle d ltre cuse di minus delle vie escretrici (59, 60). Il crcinom cellule trnsizionli è un tumore ipovscolrizzto, nche se tlor mostr l CD un sse firovscolre en evidente. L CEUS si è dimostrt molto utile per differenzire i crcinomi vescicli sso e d lto grdo di mlignità con un sensiilità e un specificità rispettivmente del 90.9% e dell 87.5% (61). Il ppillom vescicle l momento dell dignosi nel 55-60% dei pzienti è un tumore superficile di sso grdo che non infiltr l lmin propri e il detru- 463

13 Eco-Doppler msse renli e vie urinrie sore. Il ppillom vescicle deve essere differenzito dl clcolo vescicle, dll ureterocele, dll ggetto endovescicle d terzo loo e dlle pseudovegetzioni prietli di un vescic colonnre d sforzo (ipertrofi del detrusore). L se di impinto e il volume dell ggetto sono criteri specifici sul grdo di mlignità. I ppillomi dell regione peritrigonle possono infiltrre gli socchi ureterli e cusre idronefrosi. In questo stdio lo stging può essere definito solo con l resezione trnsuretrle del ppillom e l nlisi istologic dell lmin propri e del tessuto muscolre. Se il ppillom non super l lmin propri e non infiltr il detrusore, l mltti viene trttt in modo conservtivo con l resezione trnsuretrle e un controllo cistoscopico periodico. L ecogrfi integr i controlli endoscopici, nche se nturlmente h un sensiilità e un specificità nettmente inferiori. L restnte percentule di pzienti l momento dell dignosi h un uroteliom d lto grdo di mlignità, che, nel 50% dei csi, h invso il detrusore e deve essere trttto con un cistectomi rdicle. L ecogrfi è prticolrmente utile nel follow-up postcistectomi. Negli interventi di ricostruzione vescicle, l complicnz più frequente è l steno-ostruzione ureterle cust dll ischemi del trtto terminle dell uretere. Quest determin idro-ureteronefrosi secondri, sepsi recidivnti, reflusso e formzione di clcoli con perdit progressiv di mss e funzione renli. In conclusione, l ecogrfi è un esme reltivmente ccurto nell dignosi precoce di uroteliom, mentre è molto sensiile nell dignosi di uropti ostruttiv secondri. Non esistono segni ecogrfici specifici per il tumore trnsizionle, per cui molte condizioni che cusno un difetto di riempimento (minus) delle vie urinrie o dell vescic (p. es., coguli, cistite ppillomtos, ggregti proteincei, depositi di fosfto, mmsso di ife) possono simulre in modo specifico un ppillom vescicle. L ecogrfi non è ccurt nell stdizione dei tumori T e T1 e nell dimostrzione dei linfonodi pelvici e spesso non è in grdo di crtterizzre le lesioni pielo-ureterli nche in presenz di idro-ureteronefrosi. Ess mostr nche notevoli limiti nell dignosi dell uroteliom clcifico intensmente iperecogeno d lto grdo di mlignità. Questo può simulre un clcolo vescicle o delle vie urinrie. L dignosi differenzile del ppillom clcifico prevede che il pziente cmi il decuito in corso di esme: in queste condizioni, se l vegetzione rimne fiss ll prete, è un tumore, vicevers, se cmi di posizione in relzione l cmimento di decuito, è un clcolo vescicle. Test di verific 8) Nel corso di un esme di routine vescic pien, l ecogrfi rivel in un pziente di età >60 nni un ggetto sull prete lterle dx dell vescic che non mostr vrizioni di posizione nche cmindo decuito. Qul è l ipotesi dignostic più proile?. Aggetto d terzo loo prosttico. Tumore vescicle c. Emtom vescicle d. Schistosomisi e. Clcolo vescicle. 9) Qul è il tumore vescicle più frequente in senso ssoluto?. Tumore cellule trnsizionli. Crcinom cellule squmose c. Adenocrcinom d. Leiomiosrcom e. Melnom. 10) Qul è l spetto ecogrfico più comune del crcinom cellule trnsizionli l momento dell dignosi ecogrfic?. Mss ipoecogen solid con lrg se di impinto e tteggimento infiltrtivo. Mss ipoecogen ridosso di un residuo dell urco o di un diverticolo dell urco c. Noduli prietli multipli ipoecogeni d. Mss polipoide, sessile, ipoecogen, con scrs perfusione e. Ispessimento settorile dell prete vescicle. Rissunto Nell prtic clinic, l ecogrfi convenzionle è l indgine di prim scelt nell vlutzione delle msse renli sospette. Il color-power Doppler miglior l ffidilità dell dignosi B-Mode nlizzndo e crtterizzndo il pttern vscolre dell mss tumorle. I vntggi dell ecogrfi sono molteplici. L ecogrfi è fcilmente disponiile, è un esme sso costo, consente di evitre l somministrzione di contrsto iodto e rdizioni ionizznti, h un elevt sensiilità nell dignosi differenzile fr lesioni cistiche e solide ed è in grdo di monitorre nel tempo le crtteristiche strutturli e l crescit delle lesioni espnsive. L ffidilità dell ecogrfi convenzionle nell dignosi dei piccoli tumori (Ø <3 cm) è invece limitt e vri dl 67% l 79%. Inftti, le neoplsie renli possono mostrre un ecogenicità simile l prenchim renle normle e porre notevoli prolemi di dignosi, meno che non coesistno irregolrità del contorno renle o un espnsione norme dell lesione verso il complesso iperecogeno centrle. Il crcinom 464

14 Meol et l cellule renli può nche essere ipo- o iperecogeno ed essere indistinguiile dll denom renle/oncocitom o dll ngiomiolipom descritto come un mss solid iperecogen. In ltre prole, i segni morfologici delle lesioni enigne e mligne si possono sovrpporre riducendo l sensiilità dell dignosi. L crtterizzzione delle cisti richiede un ttento esme dei prmetri di mlignità, ossi spessore delle preti, spessore/numero dei setti interni e presenz di clcificzioni e noduli solidi prietli. In ogni cso, se un lesione renle solid non mostr i prmetri di un cisti semplice (lesione rotondegginte, necogen, con mrgini regolri, prete sottile e regolre, ssenz di detriti o sepimenti interni, rinforzo custico posteriore), deve essere considert un tumore sino prov contrri. Questo impone un vlutzione con TC o RM, indispensile si per l crtterizzzione si per l stdizione del tumore. Il color-power Doppler miglior l crtterizzzione del tumore renle m non è in grdo di definire il pttern del microcircolo e l ntur di un piccol lesione solid. L ecocontrstogrfi (CEUS) miglior invece significtivmente l sensiilità nell dignosi dei piccoli tumori. Rispetto ll TC, l CEUS si è dimostrt inoltre molto sensiile nell crtterizzzione (nlisi del numero, dello spessore e dell vscolrizzzione dei setti e vlutzione di ispessimenti e modulrità prietli con perfusione vscolre) e nell clssificzione delle cisti complesse e nell pinificzione dell intervento terpeutico. Dichirzione di conflitto di interessi Gli Autori dichirno di non vere conflitto di interessi. Contriuti economici gli Autori Gli Autori dichirno di non ver ricevuto sponsorizzzioni economiche per l preprzione Figure o telle soggette d utorizzzione Nessun. L versione multimedile dell rssegn è liermente consultile sul sito Biliogrfi 1. Mihr S, Kurod K, Yoshiok R, Koym W. Erly detection of renl cell crcinom y ultrsonogrphic screening sed on the results of 13 yers screening in Jpn. Ultrsound Med Biol 1999; 25: Mueller-Lisse UG, Mueller-Lisse UL. Imging of dvnced renl cell crcinom. World J Urol 2010; 28: Scco E, Pinto F, Totro A, et l. Imging of renl cell crcinom: stte of the rt nd recent dvnces. Urol Int 2011; 86: Shpiro RS, Wgreich J, Prsons RB, Stncto-Psik A, Yeh HC, Lo R. Tissue hrmonic imging sonogrphy: evlution of imge qulity compred with conventionl sonogrphy. AJR Am J Roentgenol 1998; 171: Helenon O, Corres JM, Blleyguier C, et l. Ultrsound of renl tumors. Eur Rdiol 2001; 11: Ymshit Y, Ueno S, Mkit O, et l. Hyperechoic renl tumors: nechoic rim nd intrtumorl cysts in US differentition of renl cell crcinom from ngiomyolipom. Rdiology 1993; 188: Siegel CL, Middleton WD, Teefey SA, Mc-Clennn BL. Angiomyolipom nd renl cell crcinom: US differentition. Rdiology 1996; 198: Ymshit Y, Tkhshi M, Wtne O, et l. Smll renl cell crcinom: pthologic nd rdiologic correltion. Rdiology 1992; 184: Jmis-Dow CA, Choyke PL, Jennings SB, Linehn WM, Thkore KN, Wlther MM. Smll (< or = 3 cm) renl msses: detection with CT versus US nd pthologic correltion. Rdiology 1996; 198: Jinzki M, Ohkum K, Tnimoto A, et l. Smll solid renl lesions: usefulness of power Doppler US. Rdiology 1998; 209: Bolton DM, Wong P, Lwrentschuk N. Renl cell crcinom: imging nd therpy. Curr Opin Urol 2007; 17: Kim AY, Kim SH, Kim YJ, Lee IH. Contrst enhnced power Doppler sonogrphy for the differentition of cystic renl lesions: preliminry. J Ultrsound Med 1999; 18: Kim JH, Eun HW, Lee HK, et l. Renl perfusion normlity: coded hrmonic ngio-us with contrst gent. Act Rdiol 2003; 44: Prk BK, Kim SH, Choi HJ. Chrcteriztion of renl cell crcinom using gent detection imging: comprison with gry-scle US. Koren J Rdiol 2005; 6: Ascenti G, Zimro G, Mzziotti S, et l. Doppler power with contrst medi in the chrcteriztion of renl msses. Rdiol Med 2000; 100: Corres JM, Bridl L, Lesvre A, Mejen A, Cludon M, Helenon O. Ultrsound contrst gents: properties, principles of ctions, tolernce, nd rtifcts. Eur Rdiol 2001; 11: Qui E. Microule ultrsound contrst gents: n updte. Eur Rdiol 2007; 17: Qui E, Sircusno S, Bertolotto M, Monduzzi M, Mucelli RP. Chrcteriztion of renl tumours with pulse inversion hrmonic imging y intermittent high mechnicl index technique: initil results. Eur Rdiol 2003; 13: Lssu N, Koscielny S, Opolon P, et l. Evlution of contrstenhnced color doppler ultrsound for the quntifiction of ngiogenesis in vivo. Invest Rdiol 2001; 36: Lssu N, Cheil M, Chmi L, Bidult S, Girrd E, Roche A. Dynmic contrst-enhnced ultrsonogrphy (DCE-US): new tool for the erly evlution of ntingiogenic tretment. Trget Oncol 2010; 5: Ascenti G, Zimro G, Mzziotti S, et l. Usefulness of power Doppler nd contrstenhnced sonogrphy in the differentition of hyperechoic renl msses. Adom Imging 2001; 26: Mzziotti S, Zimro F, Pndolfo A, Rcchius S, Settineri N, Ascenti G. Usefulness of contrst-enhnced ultrsonogrphy 465

15 Eco-Doppler msse renli e vie urinrie in the dignosis of renl pseudotumors. Adom Imging 2010; 35: Ascenti G, Mzziotti S, Zimro G, et l. Complex cystic renl msses: chrcteriztion with contrst-enhnced US. Rdiology 2007; 243: Ascenti G, Get M, Mgno C, et l. Contrst-enhnced second-hrmonic sonogrphy in the detection of pseudocpsule in renl cell crcinom. AJR Am J Roentgenol 2004; 182: Clevert DA, Minifr N, Weckch S, et l. Multislice computed tomogrphy versus contrst- enhnced ultrsound in evlution of complex cystic renl msses using the Bosnik clssifiction system. Clin Hemorheol Microcirc 2008; 39: London NJ, Messios N, Kinder RB, et l. A prospective study of the vlue of conventionl CT, dynmic CT, ultrsonogrphy nd rteriogrphy for stging renl crcinom. Br J Urol 1989; 64: Jing J, Chen Y, Zhou Y, Zhng H. Cler cell renl cell crcinom: contrst-enhnced ultrsound fetures reltion to tumor size. Eur J Rdiol 2010; 73: Bos SD, Mensink HJA. Cn duplex Doppler ultrsound replce computed tomogrphy in stging ptients with renl cell crcinom? Scnd J Urol Nephrol 1998; 32: Sphn M, Portillo FJ, Michel MS, et l. Color duplex sonogrphy vs. computed tomogrphy: ccurcy in the preopertive evlution of renl cell crcinom. Eur Urol 2001; 40: Hou HK, Au-Yousef MM, Willims RD, See WA, Schweiger GD. Accurcy of color Doppler sonogrphy in ssessing venous thromus extension in renl cell crcinom. AJR Am J Roentgenol 1997; 168: Gupt NP, Ansri MS, Khitn A, et l. Impct of imging nd thromus level in mngement of renl cell crcinom extending to veins. Urol Int 2004; 72: Tromett C, Liguori G, Bucci S, Benvenuto S, Grff G, Belgrno E. Evlution of tumor thromi in the inferior ven cv with intropertive ultrsound. World J Urol 2007; 25: Wlther MM, Choyke PL, Hyes W, Shwker TH, Alexnder RB, Linehn WM. Evlution of color Doppler intropertive ultrsound in prenchyml spring renl surgery. J Urol 1994; 152: Sigmn DB, Hsnin JU, Del Pizzo JJ, Sklr GN. Rel time trnsesophgel echocrdiogrphy for intropertive surveillnce of ptients with renl cell crcinom nd ven cvl extension undergoing rdicl nephrectomy. J Urol 1999; 161: Tomit Y, Kurumd S, Tkhshi K, Ohzeki H. Intropertive trnsesophgel sonogrphic monitoring of tumor thromus in the inferior ven cv during rdicl nephrectomy nd thromectomy for renl cell crcinom. J Clin Ultrsound 2003; 31: Oikw T, Shimzui T, Johrku A, et l. Intropertive trnsesophgel echocrdiogrphy for inferior ven cvl tumor thromus in renl cell crcinom. Int J Urol 2004; 11: Johnson PT, Nzrin LN, Feld RI, et l. Sonogrphiclly guided renl mss iopsy: indictions nd efficcy. J Ultrsound Med 2001; 20: Reichelt O, Gjd M, Chyhri A, et l. Ultrsound- guided iopsy of homogenous solid renl msses. Eur Urol 2007; 52: Coili EM, Bude RO, Higgins EJ, Hoff DL, Nghiem HV. Evlution of sonogrphiclly guided percutneous core iopsy of renl msses. AJR Am J Roentgenol 2002; 179: Mturen KE, Nghiem HV, Coili EM, Higgins EG, Wolf JS Jr, Wood DP Jr. Renl msscore iopsy: ccurcy nd impct on clinicl mngement. AJR Am J Roentgenol 2007; 188: Slgierski M, Slgierski MS, Slgiersk-Brwińsk A. Rdiofrequency ltion in kidney tumour mngement: method of rel-time monitoring. Scnd J Urol Nephrol 2010; 44: Lyrdl D, Andersson M, Hellström M, Sternl J, Lundstm S. Ultrsound-guided percutneous rdiofrequency ltion of smll renl tumors: clinicl results nd rdiologicl evolution during follow-up. Act Rdiol 2010; 51: Hoeffel C, Pousset M, Timsit MO, et l. Rdiofrequency ltion of renl tumours: dignostic ccurcy of contrstenhnced ultrsound for erly detection of residul tumour. Eur Rdiol 2010; 20: Ritchie RW, Leslie T, Phillips R, et l. Extrcorporel high intensity focused ultrsound for renl tumours: 3-yer follow-up. BJU Int 2010; 106: Motzer RJ, Bukowski RM. Trgeted therpy for metsttic renl cell crcinom. J Clin Oncol 2006; 24: vn der Veldt AA, Meijerink MR, vn den Eertwegh AJ, Boven E. Trgeted therpies in renl cell cncer: recent developments in imging. Trget Oncol 2010; 5: Kkci N, Igci E, Secil M, et l. Echo contrst-enhnced power Doppler ultrsonogrphy for ssessment of ngiogenesis in renl cell crcinom. J Ultrsound Med 2005; 24: Lmurgli M, Escudier B, Chmi L, et l. To predict progression-free survivl nd overll survivl in metsttic renl cncer treted with sorfeni: pilot study using dynmic contrst-enhnced Doppler ultrsound. Eur J Cncer 2006; 42: Lssu N, Koscielny S, Aliges L, et l. Metsttic renl cell crcinom treted with sunitini: erly evlution of tretment response using dynmic contrst-enhnced ultrsonogrphy. Clin Cncer Res 2010; 16: Phé V, Ytes DR, Renrd-Penn R, Cussenot O, Rouprêt M. Is there contemporry role for percutneous needle iopsy in the er of smll renl msses? BJU Int 2012; 109 (6): Xu ZF, Xu HX, Xie XY, Liu GJ, Zheng YL, Lu MD. Renl cell crcinom nd renl ngiomyolipom: differentil dignosis with rel-time contrst-enhnced ultrsonogrphy. J Ultrsound Med 2010; 83: Goiney RC, Goldenerg L, Coopererg PL, et l. Renl oncocytom: sonogrphic nlysis of 14 cses. AJR Am J Roentgenol 1984; 143: Silver IM, Bog AH, Sooleski DA. Best cses from the AFIP: Multiloculr cystic renl tumor: cystic nephrom. Rdiogrphics 2008; 28: UICC (Interntionl Union Aginst Cncer). TNM clssifiction of mlignnt tumours. Soin LH, Wittekind Ch, editors. 6th ed. New York, Chichester, Weinheim, Brisne, Singpore, Toronto: Wiley-Liss Kitmur H, Fujimoto H, Toisu K, et l. Dynmic computed tomogrphy nd color Doppler ultrsound of renl prenchyml neoplsms: correltions with histopthologicl findings. Jpn J Clin Oncol 2004; 34: Urn BA, Fishmn EK. Renl lymphom: CT ptterns with emphsis on helicl CT. Rdiogrphics 2000; 20: Heckmnn M, Heinrich M, Humke U, Butz W, Uder M. [Differentil dignosis of focl lesions of the kidney in CT nd MRT]. Rontgenprxis 2008; 56: Greene FL, Compton CC, Fritz AG, Shh J, Winchester DP (Eds.). AJCC Atlnte per l stdizione dei tumori mligni. pp , e itlin dll edizione originle in inglese pulict d Springer New York , XII. 59. O Connor OJ Fitzgerld E, Mher MM. Imging of Hemturi. AJR Am J Roentgenol 2010; 195: W O Regn KN, O Connor OJ, McLoughlin P, Mher MM. The role of imging in the investigtion of pinless hemturi in dults. Semin Ultrsound CT MR 2009; 30: Drudi FM, Cntisni V, Liertore M, et l. Role of low-mechnicl index CEUS in the differentition etween low nd high grde ldder crcinom: pilot study. Ultrschll Med 2010; 31: