MRC: Nutrizione e Prospettive Socio-economiche Milano, 18 settembre 2015

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1 MRC: Nutrizione e Prospettive Socio-economiche Milano, 18 settembre 2015 Claudia D Alessandro Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università di Pisa

2 Terapia dietetica in dialisi Caratteristiche generali Apporto calorico adeguato Apporto proteico adeguato Apporto di fosforo limitato Limitato apporto di sodio Apporto di potassio controllato Limitato apporto di liquidi

3 Terapia dietetica in dialisi Caratteristiche generali Apporti raccomandati Evidenza Apporto calorico adeguato 35 Kcal/kg pi < 60 aa 1,2 30 Kcal/kg pi > 60 aa 1,2 Apporto proteico adeguato 1.2 g/kg /die 1,2 1.1 g/kg /die 3 C Apporto di fosforo limitato mg/die 3 C Limitato apporto di sodio <2.4 g sodio/die 1 A Apporto di potassio controllato < g/die 3 Limitato apporto di liquidi 500 ml + diuresi residua 1. KDOQI, British Dietetic Association, EBPG Guidelines,NDT, Ash S et al, Nutrients, 2014

4 Apporti dietetici giornalieri a confronto Energia, Kcal/Kg/die Proteine, g/kg/die Cupisti A, et al. Ren Fail (2010) Lorenzo V, et al, N D T (1995) Rufino M et al N D T (1998) Kalantar- Zadeh K et al, J Renal Nutrition (2002) Morais AAC, et al, CLINICS (2005) 29.3 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 0.6 N. pazienti Età, anni 62 ± ± ± ± ± 17 Cupisti A et al, Ren Fail 2010; 32:47-54

5 Apporti dietetici e stato nutrizionale Parametro % pazienti SGA B 0.03 BMI < 20Kg/m Alb < 35g/L 19.6 npna < 1,0 g/kg/d 23 Phase angle < 4 8 Cupisti A et al, Ren Fail 2010; 32:47-54

6 Problematiche nutrizionali Malnutrizione proteico-calorica Eccessivo incremento ponderale interdialitico Iperpotassiemia Iperfosforemia

7 Problematiche nutrizionali Malnutrizione proteico-calorica Eccessivo incremento ponderale interdialitico Iperpotassiemia Iperfosforemia

8 Possibili cause Malnutrizione proteico-calorica anoressia associata all uremia età avanzata problemi di masticazione farmaci patologie intercorrenti infiammazione cronica tono dell umore depresso problemi economici stress catabolico dovuta alla tecnica dialitica stessa inattività fisica perdita di massa magra, astenia morbilità e mortalità qualità di vita.

9 Valutazione nutrizionale Strumento fondamentale storia dietetica e diario alimentare per valutare apporto calorico e di nutrienti abitudini ed errori alimentari, stile di vita, attività lavorativa, vita sociale Vedere oltre il cibo (presenza di un familiare che collabora, problemi di masticazione, stile di vita ) in modo da fornire indicazioni che si adattino alle esigenze del paziente senza stravolgerne le abitudini

10 Valutazione nutrizionale Valutazione dello stato di nutrizione (SGA, antropometria, Bioimpedenziometria) Importante!: parametri biochimici ( azotemia, sodio, potassio, fosforo ) stima npna, KtV _ Inizio dialisi In assenza di malnutrizione < 50 aa ogni 6 mesi > 50 aa e pz in dialisi da più di 5 anni ogni 3 mesi Massa e Struttura + + Idratazione _ Fouque D et al. EBPG Guidelines on Nutrition. NDT, 2007

11 Problematiche nutrizionali Malnutrizione proteico-calorica Eccessivo incremento ponderale interdialitico Iperpotassiemia Iperfosforemia

12 Qualche suggerimento pratico per un apporto calorico adeguato an apporto proteico adeguato controllare sale, fosforo, potassio e liquidi

13 Primo piatto Lasagne rivisitate Ragù Lasagne tradizionali Carne di manzo 300 gr Carne di maiale 200 gr Sedano, carote e cipolla Passata di pomodoro 500 gr Pomodoro concentrato 1 cucchiaio Vino 1 bicchiere Besciamella Burro 70 gr Farina 50 gr Latte parzialmente scremato 1 litro Noce moscata a piacere Sale quanto basta Modifiche e suggerimenti Per il ragù La carne per fare il sugo può essere bollita per 20 minuti e macinata con macchinetta per macinare la carne (con filtro a fori grandi). In questo modo perde un po di fosforo ma le proteine rimangono Poi si passa alla cottura del sugo, magari facendo rosolare gli odori e la carne macinata con il vino rosso o bianco così si evita di usare olio per la cottura e lo aggiungiamo invece alla fine, crudo, così aumenta l apporto calorico senza far danni Per la besciamella Sostituendo il latte con latte di riso si abbatte l apporto di fosforo di circa 150 mg per porzione (a cui va aggiunto quello che abbiamo eliminato con la bollitura della carne)

14 The phosphorus pyramid : a visual tool for dietary phosphate management in dialysis and CKD patients D Alessandro C, Piccoli GB, Cupisti A, BCM Nephrol, 2015, 16:9

15 Primo piatto Tortellini in brodo il brodo!?! Modifiche e suggerimenti Un kg di manzo da brodo contiene 1820 mg di fosforo. Se lo facciamo bollire, la carne ne perde il % (il brodo viene fatto bollire sicuramente più di 30 minuti) quindi da 900 a 1050 mg di fosforo vanno nel brodo e quindi è opportuno suggerire di consumare i tortellini e lasciare il brodo. L altro problema del brodo sono i liquidi: ATTENZIONE! Evitare di far aggiungere sale

16 Il sale? Meglio poco Sodio: interviene in controllo equilibrio idrico in relazione ai livelli di pressione arteriosa, ritenzione idrica, sete fonti : sale da cucina e alimenti Attenzione a e al Sale di farmacia o dietetico (composizione per 100 g: Na g; Cl - 37 g, K + 29 g) e alla salsa di soia

17 Non si butta via niente ed il manzo bollito? polpette! Polpette di manzo al pomodoro Ingredienti per una persona 80 g manzo bollito macinato con tritatutto un albume una patata bollita latte di riso q.b. pan grattato e farina mischiata spezie a piacere pomodoro q.b. Modifiche e suggerimenti la patata deve essere sbucciata e tagliata in pezzi prima della bollitura così si elimina più potassio) conviene aggiungere il latte di riso alla fine per dare all impasto la consistenza giusta in sostituzione della farina si può utilizzare anche farina gialla il pomodoro serve per la cottura, la cosa migliore è preparare una base con un battuto di odori poi si aggiunge il pomodoro. Il sugo si fa poi ritirare quando si aggiungono le polpettine.

18 Non si butta via niente ed il manzo bollito? polpette! Polpette di manzo al pomodoro Ingredienti per una persona 80 g manzo bollito macinato con tritatutto un albume una patata bollita latte di riso q.b. pan grattato e farina mischiata spezie a piacere pomodoro q.b. Con pane ammollato nel latte di riso 402 Energia, Kcal ,4 Proteine, g 22,5 30,5 Carboidrati, 27,6 g 21,4 Grassi, g 22,4 211 Fosforo, mg Sodio, mg Potassio, mg 1234 Modifiche e suggerimenti Il senso della cottura con il pomodoro è anche quello di rendere le pietanze meno asciutte e quindi ridurre il senso di sete: togliendo la verdura, come spesso si richiede per ridurre l assunzione di acqua (e potassio), si rischia che i pasti siano troppo asciutti e il senso di sete aumenti Con patata

19 Spuntino Bruschette al pomodoro o con verdure una fetta di pan carré tagliato in 4 quadretti pomodoro o altra verdura olio extravergine di oliva un cucchiaio Proteine 2 g Fosforo 48 mg Sodio 127 mg (sempre senza considerare quello aggiunto) 177 Kcal

20 Spuntino Bruschette al pomodoro o con verdure Utilizzando pane comune toscano il contenuto di sale si riduce notevolmente Le verdure si possono computare nella quota giornaliera consentita Ovviamente l apporto proteico delle tartine al pomodoro o con verdure è minore rispetto a quelle con paté di fegato. Si potrebbe aggiungere una frittatina con albume e aromi da mettere sopra la fettina di pane e poi sopra il pomodoro condito o la verdura grigliata: aumenta l apporto proteico con proteine nobili ma non varia l apporto di sale e fosforo

21 Le verdure proviamo con gli sformati Si possono preparare degli sformati utilizzando in sostituzione della ricotta possiamo usare una besciamella preparata con latte di riso, farina, noce moscata verdure : si possono bollire ( potassio), strizzare ( acqua in eccesso) e inoltre si possono saltare in padella con aglio e aromi per insaporirle (ulteriore acqua) Aggiungere albume per legare e arricchire la preparazione con proteine nobili.

22 Le verdure grigliate o saltate Togliere completamente la verdura rende i pasti troppo asciutti inoltre sono utili da accompagnare con il pane al posto di affettati e formaggi Verdure grigliate (melanzane, peperoni, zucchine) Le verdure grigliate non perdono potassio, si perde solo acqua e quindi sono più concentrate Meglio consumarne quantità moderate

23 Le verdure grigliate o saltate Verdure saltate (bieta, spinaci, rape, cavoli) Queste verdure hanno il vantaggio che si devono bollire e quindi perdono potassio. Si possono strizzare e quindi perdono l acqua in eccesso e inoltre si possono saltare in padella con aglio e aromi, si insaporiscono e perdono ulteriore acqua. In questo caso si può usare un po d olio per saltarle

24 ...Il dolce...e la frutta 3 vasetti di farina 5 albumi montati a neve 1 vasetto di olio un vasetto scarso di zucchero latte di riso q.b. scorza grattugiata di un limone lievito vaniglia

25 vita sociale

26 vita sociale gratificazione e relazione: NON SOLO CIBO!