Linee guida per la valutazione preoperatoria del rischio cardiaco e la gestione perioperatoria del paziente cardiopatico nella chirurgia non cardiaca

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1 LINEE GUIDA Linee guid per l vlutzione preopertori del rischio crdico e l gestione periopertori del pziente crdioptico nell chirurgi non crdic Tsk Force per l Vlutzione Preopertori del Rischio Crdico e l Gestione Periopertori del Pziente Crdioptico nell Chirurgi Non Crdic dell Società Europe di Crdiologi (ESC) e pprovte dll Società Europe di Anestesiologi (ESA) Autori/Membri dell Tsk Force Don Poldermns (Chirperson) (Olnd), Jeroen J. Bx (Olnd), Eric Boersm (Olnd), Stefn De Hert (Olnd), Erik Eeckhout (Svizzer), Gerry Fowkes (UK), Bulent Gorenek (Turchi), Michel G. Hennerici (Germni), Bernrd Iung (Frnci), Mlte Kelm (Germni), Keld Per Kjeldsen (Dnimrc), Steen Dlby Kristensen (Dnimrc), Jose Lopez-Sendon (Spgn), Polo Pelosi (Itli), Frnçois Philippe (Frnci), Luc Pierrd (Belgio), Piotr Ponikowski (Poloni), Jen-Pul Schmid (Svizzer), Olv F.M. Sellevold (Norvegi), Ros Sicri (Itli), Greet Vn den Berghe (Belgio), Frnk Vermssen (Belgio) Altri collbortori Snne E. Hoeks (Olnd), Ilse Vnhorebeek (Belgio) Commissione per le Linee Guid Prtiche (CPG) dell Società Europe di Crdiologi Alec Vhnin (Chirperson) (Frnci), Angelo Auricchio (Svizzer), Jeroen J. Bx (Olnd), Cludio Ceconi (Itli), Veronic Den (Frnci), Gersimos Filipptos (Greci), Christin Funck-Brentno (Frnci), Richrd Hobbs (UK), Peter Kerney (Irlnd), Theres McDongh (UK), Keith McGregor (Frnci), Bogdn A. Popescu (Romni), Zeljko Reiner (Crozi), Udo Sechtem (Germni), Per Anton Sirnes (Norvegi), Michl Tender (Poloni), Pnos Vrds (Greci), Petr Widimsky (Repubblic Cec) 2009 ESC Trdotto d Guidelines for pre-opertive crdic risk ssessment nd periopertive crdic mngement in noncrdic surgery: the Tsk Force for Preopertive Crdic Risk Assessment nd Periopertive Crdic Mngement in Non- Crdic Surgery of the Europen Society of Crdiology (ESC) nd endorsed by the Europen Society of Anesthesiology (ESA). Eur Hert J 2009; 30: Revisori del Documento Rffele De Cterin (Coordintore CPG) (Itli), Stefn Agewll (Norvegi), Nwwr Al Attr (Frnci), Felicit Andreotti (Itli), Stefn D. Anker (Germni), Gonzlo Bron-Esquivis (Spgn), Guy Berkenboom (Belgio), Lurent Chpoutot (Frnci), Rent Cifkov (Repubblic Cec), Pompilio Fggino (Itli), Simon Gibbs (UK), Henrik Steen Hnsen (Dnimrc), Lurence Iserin (Frnci), Crsten W. Isrel (Germni), Rn Kornowski (Isrele), Nekne Murg Eizgechevrri (Spgn), Muro Pepi (Itli), Mssimo Piepoli (Itli), Hns Jochim Priebe (Germni), Mrtin Scherer (Germni), Jnin Stepinsk (Poloni), Dvid Tggrt (UK), Mrco Tubro (Itli) 2009 ESC Trdotto d Guidelines for pre-opertive crdic risk ssessment nd periopertive crdic mngement in non-crdic surgery: the Tsk Force for Preopertive Crdic Risk Assessment nd Periopertive Crdic Mngement in Non- Crdic Surgery of the Europen Society of Crdiology (ESC) nd endorsed by the Europen Society of Anesthesiology (ESA). Eur Hert J 2009; 30: (G Itl Crdiol 2010; 11 (10 Suppl 2): e136-e181) Prole chive: Chirurgi non crdic; Vlutzione preopertori del rischio crdiovscolre; Test crdiovscolre preopertorio; Rivscolrizzzione miocrdic preopertori; Trttmento crdiovscolre periopertorio; Nefropti; Mltti polmonre; Mltti neurologic; Anestesiologi; Sorveglinz crdiovscolre postopertori. e136

2 Linee guid ESC Abbrevizioni ed cronimi... Prefzione... Introduzione... Dimensioni del problem... Imptto dell invecchimento dell popolzione Scopo... Vlutzione preopertori... Rischio di eventi crdici in relzione ll procedur chirurgic... Cpcità funzionle... Indici di rischio... Biomrctori... Esmi non invsivi... Angiogrfi... Strtegie di riduzione del rischio... Strtegie frmcologiche... Rivscolrizzzione... Ptologie specifiche... Scompenso crdico cronico... Ipertensione rterios... Vlvuloptie... Aritmie... Insufficienz renle... Mlttie cerebrovscolri... Mlttie polmonri... Monitorggio periopertorio... Elettrocrdiogrmm... Ecocrdiogrfi trnsesofge... Cteterismo crdico destro... Alterto metbolismo glucidico... Anestesi... Gestione nestesiologic intropertori... Tecniche neurossili... Gestione del dolore postopertorio... Come mettere insieme il puzzle... Bibliogrfi... Abbrevizioni ed cronimi ACC ACE AHA ARB AVK BNP BPCO CABG CARP CI = Americn College of Crdiology = enzim di conversione dell ngiotensin = Americn Hert Assocition = ntgonisti recettorili dell ngiotensin = ntgonisti dell vitmin K = peptide ntriuretico cerebrle = broncopneumopti cronic ostruttiv = bypss ortocoronrico = Coronry Artery Revsculriztion Prophylxis = crdiopti ischemic e137 e137 e138 e138 e139 e139 e140 e140 e141 e142 e143 e143 e146 e147 e147 e156 e158 e159 e159 e160 e161 e162 e163 e164 e166 e166 e167 e168 e168 e170 e170 e170 e170 e171 e174 DECREASE = Dutch Echocrdiogrphic Crdic Risk Evluting = Applying Stress Echo DIPOM = Dibetes Postopertive Mortlity nd Morbidity DSE = eco-stress con dobutmin EBPM = eprin bsso peso molecolre ECG = elettrocrdiogrmm ENF = eprin non frziont ESC = Società Europe di Crdiologi ETE = ecocrdiogrfi trnsesofge FA = fibrillzione trile FEV 1 = volume espirtorio forzto in 1 s HR = hzrd rtio IAP = ipertensione rterios polmonre IC = intervllo di confidenz IM = infrto miocrdico INR = interntionl normlized rtio LR = likelihood rtio MVS = Metoprolol fter Vsculr Surgery MCV = mltti crdiovscolre MET = equivlente metbolico NICE-SUGAR = Normoglycemi in Intensive Cre Evlution nd = Survivl Using Glucose Algorithm Regultion NT-proBNP = porzione N-terminle del probnp OR = odds rtio PCO 2 = volume espirto misto di gs lveolre e dello spzio = morto PCI = procedur coronric percutne PETCO 2 = pressione di nidride crbonic fine espirzione POBBLE = Periopertive Bet-Blockde POISE = Periopertive Ischemic Evlution QUO VADIS = Quinpril on Vsculr ACE nd Determinnts of = ischemi RM = risonnz mgnetic ROC = receiver operting chrcteristic SCA = sindrome coronric cut SPECT = tomogrfi computerizzt d emissione di fotone = singolo SYNTAX = Synergy Between Percutneous Coronry = Intervention with Txus nd Crdic Surgery TC = tomogrfi computerizzt TCP = test d sforzo crdiopolmonre TIA = ttcco ischemico trnsitorio TSV = tchicrdi soprventricolre TV = tchicrdi ventricolre UTI = unità di terpi intensiv VCO 2 = produzione di nidride crbonic VE = ventilzione VO 2 = consumo di ossigeno VS = ventricolre sinistr Prefzione Le linee guid ed i documenti di consenso degli esperti hnno l obiettivo di illustrre il trttmento e le rccomndzioni bste sulle evidenze disponibili in merito d un specific mteri l fine di codiuvre il medico nell scelt dell migliore strtegi per ciscun pziente, ffetto d un determint ptologi, tenendo in considerzione non solo l imptto sull outcome m nche il rpporto rischio-beneficio connesso d un prticolre procedur dignostic o terpeutic. Le linee guid non sono d intendersi sostitutive dei mnuli. Le impliczioni legli delle linee guid cliniche sono stte discusse in precedenz 1. Negli ultimi nni l Società Europe di Crdiologi (ESC) e diverse orgnizzzioni e società scientifiche hnno emnto numerose linee guid e documenti di consenso. In considerzione del loro imptto sull prtic clinic, sono stti definiti lcuni criteri di qulità per l relizzzione delle linee guid ffinché queste risultssero chire qunti ne usufruiscono. Le rccomndzioni per l stesur e l emissione delle linee guid ESC e dei documenti di consenso sono disponibili sul sito web dell ESC nell sezione dedict lle linee guid ( Brevemente, gli esperti prescelti compiono un pprofondit rssegn dell lettertur disponibile, per un dismin critic delle procedure terpeutiche e dignostiche e per un vlutzione del rpporto rischio-beneficio ssocito lle terpie e137

3 G Itl Crdiol Vol 11 Suppl 2 l n Tbell 1. Clssi delle rccomndzioni. Clsse I Clsse II Clsse II Clsse IIb Clsse III Evidenz e/o consenso generle che un determinto trttmento o intervento si vntggioso, utile ed efficce Evidenz contrstnte e/o divergenz di opinione circ l utilità/efficci di un determinto trttmento o intervento Il peso dell evidenz/opinione è fvore dell utilità/efficci L utilità/efficci risult meno chirmente stbilit sull bse dell evidenz/opinione Evidenz o consenso generle che un determinto trttmento o intervento non si utile/efficce e che in tluni csi poss essere dnnoso Tbell 2. Livelli di evidenz. Livello di evidenz A Livello di evidenz B Livello di evidenz C Dti derivti d numerosi tril clinici rndomizzti o metnlisi Dti derivti d un singolo tril clinico rndomizzto o d mpi studi non rndomizzti Consenso degli esperti e/o studi di piccole dimensioni, studi retrospettivi e registri rccomndte per il trttmento e/o l prevenzione di un determint condizione clinic. Lddove i dti sino disponibili, sono incluse nche le stime degli outcome ttesi in popolzioni di mpie dimensioni. I livelli di evidenz e l forz dell rccomndzione fvore o contro un prticolre trttmento sono soppesti e clssificti sull bse di scle predefinite, come riportto nelle Tbelle 1 e 2. Gli esperti incricti dell stesur delle linee guid devono fornire dichirzioni su ogni loro rpporto che poss rppresentre un rele o potenzile conflitto di interesse. Queste dichirzioni sono conservte ll Europen Hert House, qurtiere generle dell ESC. Qulsisi vrizione di conflitto di interesse che si verifichi durnte il periodo di stesur del documento deve essere notifict ll ESC. Il report dell Tsk Force è stto intermente finnzito dll ESC, senz lcun comprtecipzione dell industri frmceutic. L Commissione ESC per le Linee Guid Prtiche supervision e coordin l preprzione di nuove linee guid e di documenti di consenso prodotti dlle Tsk Force e di gruppi di esperti. L Commissione è ltresì responsbile dell pprovzione di queste linee guid e di questi documenti. Un volt definito ed pprovto d tutti gli esperti dell Tsk Force, il documento viene sottoposto per revisione specilisti esterni. Il documento viene quindi revisionto e infine pprovto dll Commissione per le Linee Guid Prtiche, e viene successivmente pubblicto. Dopo l pubbliczione, è di estrem importnz diffonderne il contenuto e, in tl senso, risult utile l relizzzione di versioni pocket e scricbili. Alcune indgini hnno dimostrto che l utente finle è spesso ignro dell esistenz delle linee guid o più semplicemente non le mette in prtic. Si rendono, pertnto, necessri dei progrmmi di ttuzione, che costituiscono un componente importnte dell diffusione delle rccomndzioni. Alcuni convegni orgnizzti dll ESC sono rivolti lle Società membri e gli opinion leder europei. Similmente, tli convegni possono essere orgnizzti nche livello nzionle, un volt che le linee guid sino stte pprovte dlle Società membri dell ESC e trdotte in lingu mdre. I progrmmi di ttuzione sono necessri in qunto è stto dimostrto un migliormento dell outcome ogniqulvolt le rccomndzioni delle linee guid sono stte pplicte nell prtic clinic 2. Pertnto, il compito di redigere linee guid o documenti di consenso prevede si l integrzione delle evidenze più recenti si l istituzione di mezzi formtivi e di progrmmi di ttuzione delle rccomndzioni. Il procedimento di elborzione delle linee guid e dell loro ttuzione nell prtic clinic può ritenersi concluso solo se sino orgnizzti studi e registri volti verificre che l rele prtic clinic si in line con qunto rccomndto dlle linee guid. Tli studi e registri consentono ltresì di vlutre l imptto dell ttuzione delle linee guid sull outcome dei pzienti. Le linee guid e le rccomndzioni hnno lo scopo di codiuvre il medico e gli opertori snitri nel loro quotidino processo decisionle, nche se il giudizio finle in merito l trttmento più pproprito per il pziente spett comunque l medico curnte. Introduzione Dimensioni del problem Queste linee guid sono incentrte sull gestione crdiologic dei pzienti cndidti chirurgi non crdic, vle dire quei pzienti nei quli l presenz di coronropti può rppresentre un potenzile cus di complicnze durnte l intervento. Il rischio di complicnze periopertorie dipende dlle condizioni del pziente prim dell chirurgi, dlle comorbilità e dll ntur e durt dell intervento chirurgico 3. Più specificmente, le complicnze crdiovscolri possono insorgere nei pzienti con crdiopti ischemic (CI) not o sintomtic, disfunzione ventricolre sinistr (VS) e vlvuloptie sottoposti procedure che comportno un prolungto stress emodinmico e crdico. Nel cso dell ischemi miocrdic periopertori, due meccnismi sono importnti: () lo squilibrio cronico tr l pporto di ossigeno grntito dl circolo coronrico e l richiest metbolic che si mnifest clinicmente come un CI stbile cust d un restringimento delle rterie di conduttnz; e (b) l rottur dell plcc coronric dovut processi infimmtori vscolri che si mnifest clinicmente come un sindrome coronric cut (SCA). Di conseguenz, sebbene l disfunzione VS poss svilupprsi in età giovnile per un serie di meccnismi, l morbilità e l mortlità periopertorie interessno prevlentemente l popolzione dult sottopost d interventi di chirurgi mggiore non crdic. Per un migliore comprensione dell entità del problem livello europeo occorre tenere in considerzione () le dimensioni dell popolzione dult sottopost chirurgi non crdic e (b) il rischio medio di complicnze crdiche nell mbito di tle popolzione. Sfortuntmente, per l Europ non esistono dti sistemtici né sul numero nnuo e sull tipologi degli interventi né sull outcome dei pzienti ed in molti pesi l rccolt delle informzioni vviene livello nzionle, con enormi differenze nell definizione, quntità e qulità dei dti. In Olnd, su un popolzione di 16 milioni di bitnti, tr il 1991 e il 2005 sono stte eseguite in medi procedure di chirurgi mggiore ll nno in pzienti di età >20 nni, pri un tsso nnuo dell 1.5% 4. Qundo queste cifre vengono rpportte ll Europ con un popolzione complessiv di 490 milioni di bitnti, si ottiene un stim grezz di 7 milioni di interventi mggiori ll nno in pzienti rischio crdiovscolre. e138

4 Linee guid ESC I dti sull outcome crdiovscolre possono essere desunti solo d un numero limitto di mpi studi clinici e registri, che sono stti condotti in pzienti cndidti chirurgi non crdic. Lee et l. 5 hnno esminto 4315 pzienti sottoposti chirurgi elettiv mggiore in un ospedle terzirio di insegnmento nel periodo compreso tr il 1989 e il 1994, riportndo complicnze crdiche mggiori in 92 pzienti (2.1%), fr cui morte crdiovscolre e infrto miocrdico (IM). In un coorte di pzienti consecutivi sottoposti d intervento chirurgico tr il 1991 e il 2000 presso un ospedle universitrio olndese, l mortlità periopertori è stt dell 1.7% (n = 1877), di cui lo 0.5% (n = 543) imputbile cuse crdiovscolri 6. Gli studi DECREASE (Dutch Echocrdiogrphic Crdic Risk Evluting Applying Stress Echo)-I, -II e -IV hnno rruolto 3893 pzienti chirurgici rischio intermedio-lto tr il 1996 e il 2008, di cui 136 (3.5%) sono ndti incontro morte crdiovscolre o IM periopertori 7-9. Sempre in riferimento ll outcome clinico, ulteriori evidenze derivno dllo studio POISE (Periopertive Ischemic Evlution), condotto negli nni , che h rruolto 8351 pzienti cndidti chirurgi non crdic 10. L mortlità periopertori è stt del 2.7% (n = 226), di cui l 1.6% (n = 133) dovuto cuse crdiovscolri, mentre IM non ftle è stto osservto nel 4.4% dei csi (n = 367). Le differenze nei dti di incidenz fr i vri studi sono fondmentlmente legte ll selezione dei pzienti e ll definizione dell endpoint IM l chirurgi mggiore non crdic è ssocit d un incidenz di morte crdiovscolre tr % e di complicnze crdiche mggiori tr %. Qundo questi dti vengono rpportti ll popolzione degli stti membri dell Unione Europe, si ottengono complicnze potenzilmente letli ll nno scrivibili d interventi di chirurgi non crdic. Imptto dell invecchimento dell popolzione Nell rco dei prossimi 20 nni, il progressivo umento dell età medi dell popolzione si trdurrà in un forte imptto sull gestione periopertori dei pzienti. Si stim che l popolzione nzin necessiti di interventi chirurgici in misur 4 volte superiore rispetto l resto dell popolzione 11 e, nche se non sono disponibili dti sul totle dei pzienti sottoposti d intervento chirurgico in Europ, si prevede che entro il 2020 il numero umenterà del 25% e che durnte tle periodo l popolzione nzin incrementerà di oltre il 50%. Il numero complessivo di procedure chirurgiche umenterà ncor più velocemente in rgione dell crescente frequenz di interventi correlti con l età 12. I risultti dell US Ntionl Hospitl Dischrge Survey evidenzino che, in generle, il numero di interventi chirurgici umenterà prticmente in tutte le fsce di età, in prticolr modo nei soggetti di mezz età ed nzini (Tbell 3). Tbell 3. Numero di dimissioni per intervento chirurgico nei periodi e per fsci di età riportto dll US Ntionl Hospitl Dischrge Survey (ospedli breve degenz, non federli) 15. Età (nni) N. procedure (miglii) Vrizione % L demogrfi dei pzienti sottoposti chirurgi mostr un trend verso un progressivo incremento del numero dei pzienti nzini e delle comorbilità 13. Se d un lto si registr un diminuzione dell mortlità crdiovscolre nell popolzione generle, dll ltro l prevlenz di CI, scompenso crdico e fttori di rischio crdiovscolre, soprttutto il dibete, è in continuo umento. L comorbilità più frequente nell nzino cndidto d intervento di chirurgi generle è rppresentt dll mltti crdiovscolre (MCV). Sull bse dei dti provenienti dll medicin generle, si stim che il 19% degli uomini e il 12% delle donne compresi nell fsci di età nni sino ffetti d un qulche form di MCV 14. Ciononostnte, l età di per sé sembr essere responsbile solo di un modesto incremento del rischio di complicnze, lddove questo sembr essere mggiormente ssocito ll urgenz dell procedur e lle coesistenti mlttie crdiche, polmonri e renli. Il numero dei soggetti colpiti è verosimilmente più lto nei pesi con elevt mortlità crdiovscolre, in prticolre quelli dell Europ centrle e dell Est. Pertnto, queste condizioni incidono in mnier rilevnte sull vlutzione del rischio più che il fttore età di per se stesso. Scopo Non essendovi ttulmente delle linee guid ESC ufficili sull vlutzione preopertori del rischio e sull gestione del rischio crdiovscolre periopertorio, l obiettivo è quello di promuovere un pproccio stndrdizzto e bsto sull evidenz. Le linee guid rccomndno di eseguire un vlutzione prtic e sequenzile del pziente in funzione si dei fttori di rischio clinici e dei risultti delle indgini strumentli si dello stress indotto dll tto chirurgico, così d ottenere un stim del rischio personlizzt e d poter selezionre l terpi medic, l intervento coronrico o l tecnic chirurgic ed nestesiologic più idonei d ottimizzre le condizioni del pziente in fse periopertori. Rispetto l settore non chirurgico, i dti derivnti dgli studi rndomizzti, che costituiscono l evidenz idele su cui bsre le linee guid, sono lqunto limitti e, di conseguenz, come sempre ccde qundo non sino disponibili studi su un determinto procedimento gestionle in chirurgi, ci si vvle dei dti provenienti dll mbito non chirurgico, ponendo nloghe rccomndzioni ccompgnte tuttvi d livelli di evidenz differenti. Prticolre rislto viene dto l concetto di un uso selettivo dell rivscolrizzzione coronric scopo profilttico, in qunto tle procedur rrmente trov indiczione l solo fine di ridurre il rischio correlto ll chirurgi. L vlutzione preopertori richiede un pproccio multidisciplinre integrto tr nestesist, crdiologo, internist, pneumologo, geritr e chirurgo. Generlmente l intero processo viene coordinto dl medico nestesist in rgione dell su competenz nello stbilire i rischi specifici connessi ciscun procedur chirurgic progrmmt. Uno studio osservzionle condotto in Olnd su 711 pzienti cndidti chirurgi vscolre h evidenzito un scrs derenz lle linee guid 16-18, sebbene l loro ppliczione si in grdo di determinre un migliormento dell outcome postopertorio. Su 185/711 pzienti (26%) che rientrvno nei criteri definiti dlle linee guid ACC/AHA per essere sottoposti d esmi non invsivi preopertori, solmente 38 (21%) hnno ricevuto indiczione d eseguirli 16. L terpi medic rccomndt dlle linee guid nell fse periopertori, e precismente spirin in ssocizione sttine in tutti i pzienti e betbloccnti in quelli ffetti d CI, è stt seguit solmente nel 41% e139

5 G Itl Crdiol Vol 11 Suppl 2 l n dei csi 18. D notre che l utilizzo dell terpi bst sull evidenz nel periodo periopertorio è risultto ssocito d un riduzione dell mortlità 3 nni dopo ggiustmento per le crtteristiche cliniche [hzrd rtio (HR) 0.65; intervllo di confidenz (IC) l 95% ]. Questi dti indicno chirmente come l qulità delle cure debb essere ncor ottimizzt in quest ctegori di pzienti d lto rischio. Oltre promuovere un migliormento dell gestione periopertori, le linee guid devono fornire delle indiczioni lungo termine in previsione del ftto che il pziente potrà beneficire nel tempo dei vntggi dell intervento chirurgico. Successivmente ll elborzione e ll introduzione delle linee guid sull gestione del rischio crdiovscolre nel periopertorio, occorre monitorrne gli effetti sull outcome, in qunto l vlutzione obiettiv delle vrizioni di outcome costituirà un elemento determinnte per le successive revisioni di tli linee guid. Vlutzione preopertori Rischio di eventi crdici in relzione ll procedur chirurgic Le complicnze crdiche correlte ll chirurgi non crdic dipendono si dgli specifici fttori di rischio si dll ntur dell procedur chirurgic e dlle circostnze in cui quest viene eseguit 19. I fttori chirurgici che condizionno il rischio crdiovscolre sono legti ll urgenz, entità, ntur e durt dell intervento, così come lle vrizioni dell tempertur corpore, lle perdite emtiche e ll disloczione di liquidi 12. Qulsisi tipo di intervento determin un rispost llo stress chirurgico, innesct dl dnno tissutle e medit d fttori neuroendocrini, che può indurre tchicrdi o ipertensione. Le vrizioni di liquidi nell fse periopertori contribuiscono ulteriormente d ccenture lo stress chirurgico, sfocindo in un umentt richiest miocrdic di ossigeno. L tto chirurgico può nche provocre lterzioni dell equilibrio tr fttori protrombotici e fibrinolitici tli d fvorire uno stto di ipercogulbilità e possibile trombosi coronric (elevzione del fibrinogeno e di ltri fttori dell cogulzione, umentt ttivzione ed ggregzione pistrinic, ridott fibrinolisi). L ordine di grndezz di tli vrizioni è direttmente proporzionle ll entità e ll durt dell intervento. Nei pzienti d elevto rischio occorre vlutre ttentmente questi fttori, in qunto ciscuno di essi può cusre ischemi miocrdic o scompenso crdico, e qundo necessrio v ridefinito l pproccio chirurgico. Tbell 4. Stim del rischio chirurgico (modifict d Boersm et l. 6 ). Bsso rischio <1% Rischio intermedio 1-5% Alto rischio >5% Chirurgi dell mmmell Chirurgi ddominle Chirurgi dell ort ed ltri interventi di chirurgi vscolre mggiore Chirurgi odontoitric Chirurgi crotide Chirurgi vscolre periferic Chirurgi endocrin Angioplstic periferic Chirurgi dell occhio Endoprotesi vscolre Chirurgi ginecologic Chirurgi dell test e del collo Chirurgi ricostruttiv Chirurgi neurologic/ortopedic mggiore (nc e colonn vertebrle) Chirurgi ortopedic minore (ginocchio) Trpinto di polmone, rene/fegto Chirurgi urologic minore Urologic mggiore rischio di infrto miocrdico e morte crdic entro 30 giorni dll intervento di chirurgi. Anche se i fttori specifici del pziente rivestono un importnz superiore quelli strettmente connessi ll intervento nel predire il rischio crdiovscolre, non bisogn trscurre nche il tipo di procedur chirurgic non crdic l qule sottoporre il pziente 6,20. Sotto il profilo del rischio crdiovscolre, gli interventi chirurgici possono essere rggruppti in tre ctegorie, precismente bsso, intermedio ed lto rischio, cui corrisponde un incidenz di eventi crdici 30 giorni rispettivmente di <1, 1-5 e >5% (Tbell 4). Sebbene l stim risulti pprossimtiv, quest strtificzione del rischio fornisce un discret indiczione rigurdo ll opportunità di procedere vlutzione crdiologic, terpi frmcologic o quntificzione del rischio di eventi crdici. L ctegori d lto rischio comprende gli interventi vscolri mggiori; in quell rischio intermedio, il rischio è condizionto dll entità, dll durt, dll sede, dlle perdite emtiche e dll disloczione di liquidi in funzione del tipo di intervento; infine, in quell bsso rischio, il rischio crdiovscolre è pressoché trscurbile meno che il pziente non presenti specifici fttori di rischio. L necessità, nonché l importnz, di un vlutzione crdiologic preopertori dipendono nche dll urgenz dell procedur. Nel cso di interventi chirurgici in emergenz, come quelli per rottur di neurism dell ort ddominle, trum mggiore o perforzione viscerle, l vlutzione crdiologic, sebbene non influisc sul decorso e sul risultto dell procedur, può condizionre l gestione dell fse postopertori. Nel cso di ptologie chirurgiche d urgenz non trttte, d esempio interventi di rivscolrizzzione per ischemi cut degli rti inferiori od operzioni per occlusione intestinle, l morbilità e mortlità ssocite l mncto trttmento delle condizioni sottostnti prevlgono sul potenzile rischio crdiovscolre correlto ll intervento. In queste circostnze, l vlutzione crdiologic può influenzre le misure d dottre in fse periopertori per ridurre il rischio crdiovscolre, m non potrà cmbire l decisione di eseguire l intervento. Tlvolt, il rischio crdiovscolre può nche influire sull tipologi dell intervento, orientndo l scelt verso un procedur meno invsiv, d esempio optndo per l ngioplstic periferic l posto del bypss infringuinle o per l ricostruzione extr-ntomic l posto di un intervento di chirurgi ortic, nche qundo i benefici lungo termine sono meno pprezzbili. Infine, in lcune situzioni, l vlutzione crdiologic, in qunto consente di predire le complicnze crdiche periopertorie in mnier ttendibile e di stimre l successiv soprvvivenz, deve essere tenut in debit considerzione nche nel ponderre l ope140

6 Linee guid ESC portunità o meno di eseguire l intervento in riferimento d lcune procedure di chirurgi profilttic come il trttmento di piccoli neurismi dell ort ddominle o di stenosi crotidee sintomtiche, in cui l spetttiv di vit e il rischio chirurgico incidono significtivmente sull vlutzione del potenzile beneficio dell procedur. L chirurgi vscolre ssume crttere di prticolre rilevnz non solo perché comport il mggior rischio in ssoluto di complicnze crdiche dt l elevt probbilità che nche le rterie coronrie sino colpite dl processo terosclerotico, m nche perché numerosi studi hnno dimostrto che l dozione di degute misure preopertorie può incidere sul rischio di questi pzienti. L chirurgi ortic convenzionle o con ccesso infringuinle è ritenut un procedur d elevto rischio 6. L rivscolrizzzione infringuinle, per qunto meno compless, implic un rischio crdiovscolre ltrettnto, se non più, elevto dell chirurgi ortic in rgione dell mggiore incidenz di dibete, disfunzione renle, CI, età vnzt che crtterizz quest ctegori di pzienti. Questo spieg come nche le procedure di ngioplstic periferic, seppur miniinvsive, sino grvte d un rischio non del tutto trscurbile. Alcuni studi rndomizzti e di comunità hnno dimostrto che il trttmento endovscolre dell neurism ortico comport un rischio crdiovscolre nettmente inferiore rispetto ll chirurgi ortic convenzionle 21, come conseguenz probbilmente di un minor trum dei tessuti e per l ssenz di clmpggio ortico e ileo postopertorio. Tuttvi, l soprvvivenz lungo termine non sembr subire vrizioni in bse l tipo di intervento, m è invece subordint ll ptologi crdic sottostnte 22. L endrterectomi crotide è ritenut un procedur rischio intermedio, m durnte il processo decisionle occorre tenere in considerzione l elevto rischio crdiovscolre e l soprvvivenz lungo termine, che possono influire sull scelt tr endrterectomi e stenting. A differenz dell chirurgi trdizionle cielo perto, gli interventi in lproscopi presentno un serie di vntggi, quli minor trum dei tessuti, un più rpid ripres funzionle dell intestino, minor dolore nell sede delle incisioni cutnee e ridott disloczione di liquidi in relzione ll prlisi intestinle postopertori 23. Di contro, l induzione del pneumoperitoneo che precede questo tipo di interventi comport un innlzmento dell pressione intr-ddominle e un riduzione del ritorno venoso l cuore con conseguente diminuzione dell gettt crdic ed umento delle resistenze vscolri sistemiche. Rispetto ll chirurgi convenzionle, quindi, gli interventi in lproscopi non riducono il rischio crdiovscolre dei pzienti con scompenso crdico, m le due modlità chirurgiche devono essere vlutte in mnier pritetic, specie nei pzienti d operre per obesità ptologic 24,25. Rccomndzione/enuncito sull stim del rischio chirurgico Rccomndzione/enuncito Clsse Livello b L intervento in lproscopi comport uno stress I A crdiovscolre pri quello di chirurgi convenzionle cielo perto e si rccomnd di sottoporre i pzienti reltivo screening prim dell procedur clsse dell rccomndzione; b livello di evidenz. Cpcità funzionle L determinzione dell cpcità funzionle rppresent uno step fondmentle nell vlutzione preopertori del rischio crdiovscolre. Quest viene misurt in equivlenti metbolici (METs), dove 1 MET corrisponde l tsso metbolico bsle. Il test d sforzo permette di ottenere un vlutzione oggettiv dell cpcità funzionle, mentre in mncnz di tle test l riserv funzionle può essere definit sull bse dell cpcità svolgere le bituli ttività quotidine. Tenuto conto che 1 MET corrisponde l metbolismo energetico in condizioni di riposo, slire due pini di scle richiede 4 METs, mentre un ttività sportiv strenu come il nuoto richiede oltre 10 METs (Figur 1). L difficoltà di slire due pini di scle o percorrere un breve distnz di cors (<4 METs) è indictiv di un scrs cpci- Cpcità funzionle 1 MET È in grdo di... 4 METs È in grdo di... Bdre se stesso? Mngire, vestirsi e usre il bgno? Cmminre in giro per l cs? Cmminre 100 m in pino d un velocità di 3-5 km/h? Slire due pini di scle o cmminre in slit? Percorrere un breve distnz di cors? Svolgere lvori fticosi in cs come strofinre il pvimento o sollevre o spostre mobili pesnti? Prticre ttività sportiv strenu come nuoto, tennis, clcio, bsket o sci? 4 METs Più di 10 METs Figur 1. Stim del dispendio energetico durnte vrie ttività. MET = equivlente metbolico. D Hltky et l. 26 e Fletcher et l. 27. e141

7 G Itl Crdiol Vol 11 Suppl 2 l n tà funzionle, ssocit d un umentt incidenz di eventi crdici postopertori. Un ridott cpcità funzionle è risultt ssocit d un incremento dell mortlità nell chirurgi torcic (rischio reltivo 18.7, IC 95% ) m non in ltri interventi di chirurgi non crdic (rischio reltivo 0.47, IC 95% ) 28, riflettendo verosimilmente l importnz che riveste l funzione polmonre, strettmente correlt ll cpcità funzionle, qule mggiore fttore predittivo dell soprvvivenz nei pzienti sottoposti chirurgi torcic. Questi risultti sono stti confermti d uno studio condotto su 5939 pzienti cndidti chirurgi non crdic, nei quli il potere prognostico dell cpcità funzionle è stto clcolto in METs 29. All nlisi delle curve ROC (receiver operting chrcteristic), l correlzione tr cpcità funzionle ed eventi crdici o mortlità nel postopertorio h mostrto un re sotto l curv ROC di ppen lo contro un vlore di per l età. Se si consider l ssocizione reltivmente modest tr cpcità funzionle ed outcome crdiovscolre postopertorio, che vlore può essere ttribuito ll determinzione dell cpcità funzionle nell vlutzione preopertori del rischio crdiovscolre nell chirurgi non crdic? Qundo l cpcità funzionle è elevt, l prognosi è eccellente nche in presenz di CI stbile o di fttori di rischio 30, non comportndo qusi mi l necessità di modificre l gestione periopertori e l progrmmzione dell intervento. All determinzione preopertori dell cpcità funzionle, essere in grdo di slire due pini di scle o di percorrere un breve distnz di cors st d indicre un buon cpcità funzionle. Al contrrio, qundo quest risult ridott o indetermint, l strtificzione preopertori del rischio e l gestione periopertori dovrnno essere definite sull bse dei fttori di rischio presenti in rpporto l rischio chirurgico. Indici di rischio Un strtegi efficce volt ridurre il rischio di complicnze crdiche periopertorie deve prevedere un vlutzione crdiologic bst sull nmnesi d effettursi prim di ogni procedur. Questo è importnte per due ordini di motivi. Primo, i pzienti che dopo ttent vlutzione inizile sono ritenuti bsso rischio possono essere vviti direttmente l chirurgo, in qunto difficilmente potrà essere conseguit un ulteriore riduzione del rischio periopertorio trmite pproprite strtegie. Secondo, un trttmento frmcologico per l riduzione del rischio è mggiormente costo-efficce nei pzienti che presumibilmente sono esposti d un umentto rischio crdiovscolre. Ulteriori indgini non invsive medinte tecniche di imging crdico possono essere eseguite nei pzienti rischio più elevto, nche se limittmente quelli nei quli l esito di questi esmi può modificre l pproccio gestionle. Nturlmente, l entità dell vlutzione crdiologic preopertori deve essere personlizzt in funzione delle condizioni cliniche del pziente e del livello d urgenz dell intervento. Nei csi di chirurgi in emergenz, l vlutzione deve essere necessrimente circoscritt, nche se nell mggior prte delle situzioni cliniche può essere dottto un pproccio mggiormente estensivo e sistemtico con un vlutzione del rischio crdiovscolre dpprim bst sulle crtteristiche cliniche e sul tipo di intervento e successivmente, qundo indicto, comprensiv di elettrocrdiogrmm (ECG) riposo, indgini lbortoristiche e stress test non invsivo. Negli ultimi 30 nni sono stti elborti diversi indici di rischio costruiti sull nlisi multivrit di dti osservzionli in bse l rpporto tr le crtteristiche cliniche e l morbilità e mortlità crdiovscolre periopertori, di cui i più noti sono quelli di Goldmn (1977), Detsky (1986) e Lee (1999) 5,31,32. L indice di Lee, che di ftto rppresent un modific di quello di Goldmn, è considerto ttulmente d buon prte dei medici e ricerctori il miglior indice predittivo di rischio crdiovscolre nell chirurgi non crdic. Questo indice è stto elborto sull bse di dti prospettici reltivi 2893 pzienti non selezionti (e vlidto su ulteriori 1422 pzienti) sottoposti d un vst gmm di procedure e seguiti in mnier sistemtic nell fse postopertori per l vlutzione di un serie di outcome crdici di rilevnz clinic. L indice di Lee comprende cinque determinnti cliniche indipendenti di eventi crdici mggiori periopertori, e precismente stori di CI, stori di vsculopti cerebrle, scompenso crdico, dibete mellito insulino-dipendente e insufficienz renle, nonché un sesto fttore rppresentto dll chirurgi d lto rischio. Ognuno di questi fttori contribuisce in egul misur l clcolo dell indice (1 punto ciscuno) e l incidenz stimt di complicnze crdiche mggiori è pri 0.4, 0.9, 7 e 11% nei pzienti con un indice rispettivmente pri 0, 1, 2 e 3 punti. Nel dtset di vlidzione l re sotto l curv ROC è risultt di 0.81, indicndo un elevt cpcità di questo indice di discriminre i pzienti rischio più elevto di eventi coronrici mggiori. L popolzione esmint d Lee et l., tuttvi, non può essere considert esemplifictiv di un comune coorte non seleziont di pzienti cndidti chirurgi non crdic, cus dell prevlenz di pzienti sottoposti chirurgi torcic (12%), vscolre (21%) e ortopedic (35%). Inoltre, mlgrdo le dimensioni del cmpione rruolto, lo studio non vev un potenz sttistic sufficiente per rilevre un mpi serie di determinnti dell outcome crdiovscolre, gicché nell coorte di derivzione sono stti osservti solmente 56 eventi crdici. Alcuni studi di vlidzione estern hnno evidenzito che l indice di Lee risult probbilmente subottimle nell identificre i pzienti con fttori di rischio multipli 6. Di ftto, il tipo di intervento chirurgico veniv suddiviso unicmente in due ctegorie: l prim, d lto rischio, comprendev le procedure intrperitoneli, intrtorciche e vscolri per vi sopringuinle, mentre l second includev tutte le restnti procedure eseguite con tecnic non lproscopic, principlmente interventi di chirurgi ortopedic, ddominle e vscolre di ltro genere. Alcuni dti indicno che un clssificzione più ccurt, come quell del modello Ersmus, è in grdo di fornire un migliore differenzizione del rischio 6. In questo modello, un dettglit descrizione del tipo di intervento e il fttore età hnno determinto un vlore prognostico più elevto in relzione gli eventi crdici periopertori (l re sotto l curv ROC per l predittività dell mortlità crdiovscolre è risultt umentt d ). Rccomndzioni/enunciti sull strtificzione del rischio crdiovscolre Rccomndzioni/enunciti Clsse Livello b Per l strtificzione del rischio postopertorio, si I B rccomnd di utilizzre gli indici di rischio clinico Per l stim del rischio crdiovscolre periopertorio, I A si rccomnd di utilizzre l indice di Lee con l ppliczione di sei differenti vribili clsse dell rccomndzione; b livello di evidenz. e142

8 Linee guid ESC Biomrctori Un mrctore biologico (biomrker) è un crtteristic oggettivmente misurbile e vlutbile come indictore di un normle processo biologico o di un processo ptogeno e di un rispost d un terpi frmcologic. In mbito periopertorio, i biomrker possono essere suddivisi in indictori di ischemi miocrdic o dnno miocrdico, di infimmzione e di funzione VS. Le troponine crdiche T e I sono i mrctori di scelt per l dignosi di IM, in qunto dotte di un sensibilità ed un specificità tessutle superiori quelle di ltri biomrker ttulmente disponibili 33,34. Esse forniscono informzioni prognostiche indipendenti d e complementri quelle di ltri indictori crdici di rischio importnti come lo slivellmento del trtto ST e l funzione VS. Il vlore prognostico di un elevzione nche minim dell troponin è stto confermto si in studi di comunità che in tril clinici (TACTICS-TIMI 18, FRISC II, OPUS-TIMI) 35,36 in popolzioni tnto d lto qunto medio rischio. Il vlore delle troponine nell vlutzione del rischio in pzienti con SCA sembr essere invrito prescindere dll presenz o meno di insufficienz renle 33. L prognosi di mortlità per tutte le cuse nei pzienti ffetti d insufficienz renle terminle con minime elevzioni dell troponin T è 2-5 volte peggiore di quell dei pzienti con vlori non misurbili. Alcune evidenze suggeriscono che un umento nche lieve dell troponin T nell fse periopertori è indictivo di un dnno miocrdico clinicmente rilevnte con conseguente prognosi ed outcome sfvorevoli 37. Lo sviluppo di nuovi biomrker, incluse le troponine d lt sensibilità, consentirnno di ottenere un più ccurt vlutzione del dnno miocrdico. Occorre tuttvi sottolinere che un elevzione dell troponin può essere riscontrt nche in molte ltre condizioni. L dignosi di IM senz soprslivellmento del trtto ST non deve mi essere post esclusivmente sull bse dei biomrker. I mrker di infimmzione possono contribuire d identificre preopertorimente quei pzienti con umentto rischio di instbilità dell plcc. L protein C-rettiv, un protein di fse cut sintetizzt dl fegto, è espress nche nelle cellule muscolri lisce di rterie colpite d terosclerosi e risult coinvolt in numerosi meccnismi terogenetici e di vulnerbilità dell plcc, quli l espressione delle molecole di desione, l induzione di ossido nitrico, l ltert funzione del complemento e l inibizione dell vi intrinsec dell fibrinolisi 38. Ciononostnte, llo stto ttule non vi sono dti sull impiego dell protein C-rettiv qule mrker per istituire strtegie di riduzione del rischio in mbito chirurgico. Il peptide ntriuretico cerebrle (brin ntriuretic peptide, BNP) e l porzione N-terminle del probnp (NT-proBNP) vengono rilsciti di miociti crdici in rispost d un umento dello stress prietle miocrdico in corso di scompenso crdico, indipendentemente dll presenz o meno di ischemi miocrdic. In mbito non chirurgico, i livelli plsmtici di BNP e di NTproBNP si sono dimostrti dei fttori prognostici importnti nei pzienti ffetti d scompenso crdico, SCA e CI stbile 39-41, e l loro determinzione in fse preopertori fornisce un vlore prognostico dditivo per qunto rigurd l mortlità lungo termine e gli eventi coronrici dopo interventi di chirurgi vscolre mggiore non crdic I dti di studi controllti prospettici sull utilizzo preopertorio dei biomrker sono limitti e, sull bse dell evidenz disponibile, nei pzienti sottoposti chirurgi non crdic non può essere consiglit l vlutzione routinri dei livelli sierici dei biomrker qule indictori di dnno cellulre. Rccomndzioni/enunciti sull impiego dei biomrctori Rccomndzioni/enunciti Clsse Livello b Nei pzienti d lto rischio, deve essere pres in II B considerzione l determinzione dei livelli di BNP e NT-proBNP llo scopo di ottenere informzioni prognostiche indipendenti per eventi crdici periopertori ed lungo termine Ai fini dell prevenzione degli eventi crdici, non è III C rccomndt l determinzione routinri dei biomrctori clsse dell rccomndzione; b livello di evidenz. BNP = peptide ntriuretico cerebrle; NT-proBNP = porzione N-terminle del probnp. Esmi non invsivi Gli esmi preopertori di tipo non invsivo hnno lo scopo di fornire informzioni su tre mrker di rischio crdiovscolre, e precismente l disfunzione VS, l ischemi miocrdic e le nomlie vlvolri, ciscuno dei quli è un determinnte mggiore di outcome postopertorio sfvorevole. L funzione VS viene vlutt riposo con diverse tecniche di imging. Per l rilevzione di ischemi miocrdic vengono utilizzti l ECG d sforzo e tecniche non invsive di imging. Il concetto generle è che l lgoritmo dignostico per l strtificzione del rischio in bse ll vlutzione dell ischemi miocrdic e dell funzione VS deve essere simile quello pplicto nei pzienti non chirurgici con CI not o sospett 47. Gli esmi non invsivi devono essere presi in considerzione non solo nell ottic di un rivscolrizzzione coronric m nche per definire l ttività di counseling, eventuli vrizioni dell gestione periopertori in funzione del tipo di intervento chirurgico, l scelt dell tecnic nestesiologic e l prognosi lungo termine. Per l vlutzione di vlvuloptie viene privilegit l ecocrdiogrfi (vedi sezione sulle ptologie specifiche, prgrfo vlvuloptie). Esmi non invsivi per l vlutzione dell mltti coronric Elettrocrdiogrmm L ECG 12 derivzioni è di solito prte integrnte dell vlutzione preopertori del rischio crdiovscolre nei pzienti d vvire chirurgi non crdic. In prticolre, in quelli con CI, l ECG preopertorio fornisce importnti informzioni prognostiche ed è predittivo dell outcome lungo termine indipendentemente di rilievi clinici e dll ischemi periopertori 48. Tuttvi, in lcuni pzienti con ischemi o infrto, il trccito ECG può risultre nell norm o non specifico. L esecuzione routinri dell ECG prim di ogni intervento chirurgico è sempre più controvers. Uno studio retrospettivo condotto su pzienti cndidti interventi chirurgici h evidenzito un mggiore incidenz di mortlità crdiovscolre fr quelli con ECG lterto (1.8 vs 0.3%). Nei pzienti sottoposti chirurgi bsso rischio o rischio medio-bsso, l differenz ssolut nell incidenz di mortlità crdiovscolre tr i pzienti con o senz lterzioni ll ECG è stt solmente dello 0.5% 49. Vlutzione dell funzione ventricolre sinistr L funzione VS riposo può essere vlutt con pri ccurtezz prim di ogni intervento di chirurgi non crdic medinte e143

9 G Itl Crdiol Vol 11 Suppl 2 l n Rccomndzioni per l esecuzione dell ECG Rccomndzioni Clsse Livello b L ECG preopertorio è rccomndto nei pzienti che I B presentno fttori di rischio e sono cndidti d intervento di chirurgi rischio intermedio o medio-elevto L ECG preopertorio deve essere preso in considerzione II B nei pzienti che presentno fttori di rischio e sono cndidti d intervento di chirurgi bsso rischio L ECG preopertorio può essere preso in considerzione IIb B nei pzienti che non presentno fttori di rischio e sono cndidti d intervento di chirurgi rischio intermedio L ECG preopertorio non è rccomndto nei pzienti III B che non presentno fttori di rischio e sono cndidti d intervento di chirurgi bsso rischio clsse dell rccomndzione; b livello di evidenz. ECG = elettrocrdiogrmm. l ventricologrfi rdionuclidic, l tomogrfi computerizzt d emissione di fotone singolo (SPECT), l ecocrdiogrfi, l risonnz mgnetic (RM) e l tomogrfi computerizzt (TC) multistrto 50. L esecuzione routinri dell esme ecocrdiogrfico non è rccomndt per l vlutzione preopertori dell funzione VS, m può essere pres in considerzione nei pzienti sintomtici che devono essere sottoposti procedur chirurgic d lto rischio. Un metnlisi dei dti disponibili h dimostrto che un frzione di eiezione VS <35% h un sensibilità del 50% ed un specificità del 91% nel predire il rischio di IM non ftle e mortlità crdiovscolre periopertori 51. Lo scrso potere predittivo dell vlutzione dell funzione VS in relzione ll outcome periopertorio può essere dovuto ll incpcità di individure un sever CI sottostnte. Le rccomndzioni per l vlutzione preopertori dei pzienti (sintomtici) con rntoli crdici sono riportte nell sezione sulle vlvuloptie. Rccomndzioni per l esecuzione dell ecocrdiogrfi riposo Rccomndzioni Clsse Livello b L ecocrdiogrfi riposo per l vlutzione dell II C funzione VS deve essere pres in considerzione nei pzienti cndidti d intervento di chirurgi d lto rischio L ecocrdiogrfi riposo per l vlutzione dell III B funzione VS non è rccomndt nei pzienti sintomtici clsse dell rccomndzione; b livello di evidenz. VS = ventricolre sinistr. Esmi non invsivi per l vlutzione dell crdiopti ischemic Il test d sforzo l tredmill o l cicloergometro rppresent l metodic di scelt per rilevre l presenz di ischemi. L esercizio fisiologico fornisce un stim dell cpcità funzionle, determin un rispost dell pressione rterios e dell frequen- z crdic ed identific l ischemi miocrdic sull bse delle modificzioni del trtto ST. Nei vri studi l ccurtezz dell ECG d sforzo è risultt estremmente vribile. Un metnlisi degli studi che hnno utilizzto il test l tredmill in pzienti sottoposti chirurgi vscolre h riportto un sensibilità ed un specificità lqunto bsse (rispettivmente 74%, IC 95% 60-88% e 69%, IC 95% 60-78%), prgonbili quelle riscontrbili nell prtic clinic quotidin 51. Il vlore predittivo positivo er solo del 10%, di contro il vlore predittivo negtivo er molto elevto (98%). Ciononostnte, nei pzienti con limitt tollernz llo sforzo, non è indict l strtificzione del rischio sull bse dell esercizio fisico per l incpcità di questi soggetti di rggiungere l sogli ischemic. Inoltre, lterzioni preesistenti del trtto ST, soprttutto nelle derivzioni precordili V 5 e V 6 riposo, sono di ostcolo d un nlisi ttendibile del trtto ST. Un grdiente di severità nei risultti del test è correlto ll outcome periopertorio: l insorgenz di un rispost ischemic bssi crichi di lvoro è ssocit d un umento significtivo del rischio di eventi crdici periopertori ed lungo termine; vicevers, se l ischemi si mnifest d elevti crichi di lvoro è ssocit d un rischio significtivmente inferiore 30. L scintigrfi miocrdic perfusionle o l ecocrdiogrfi con stress frmcologico sono mggiormente indicte nei pzienti che presentno un limitt cpcità ll esercizio. Il ruolo che riveste l scintigrfi miocrdic nell strtificzione preopertori del rischio è ormi mpimente riconosciuto. Nei pzienti con ridott tollernz llo sforzo, lo stress frmcologico (con dipiridmolo, denosin o dobutmin) rppresent un vlid lterntiv e l su distribuzione nel miocrdio viene visulizzt subito dopo l infusione. Le immgini ottenute vengono nlizzte si durnte lo stress si riposo llo scopo di determinre l presenz di difetti reversibili, suggestivi di ree di miocrdio ischemico, o irreversibili, suggestivi di tessuto cictrizile o non vitle. Il significto prognostico dell estensione dell re ischemic vlutt semiquntittivmente medinte scintigrfi perfusionle con dipiridmolo è stto nlizzto in un metnlisi di studi condotti su pzienti sottoposti chirurgi vscolre 52, con endpoint rppresentto d mortlità crdiovscolre e IM periopertori. Gli utori hnno incluso 9 studi per un totle di 1179 pzienti con un incidenz di eventi 30 giorni del 7%. In quest nlisi, i pzienti con ischemi reversibile in meno del 20% dei segmenti miocrdici hnno mostrto un probbilità di eventi coronrici periopertori prgonbile quell dei pzienti senz evidenz di ischemi. I pzienti con un mggiore estensione dei difetti reversibili sono risultti rischio più elevto: reversibilità del 20-29% [likelihood rtio (LR) 1.6, IC 95% ], reversibilità del 30-39% (LR 2.9, IC 95% ), reversibilità del 40-49% (LR 2.9, IC 95% ) e reversibilità 50% (LR 11, IC 95% ). Un second metnlisi che h vlutto il potere prognostico di sei test dignostici h riportto per l scintigrfi miocrdic un sensibilità dell 83% (IC 95% 77-92%) fronte di un specificità molto più bss pri l 47% (IC 95% 41-57%) 51-53, con un vlore predittivo positivo e negtivo rispettivmente dell 11% e 97%. Un terz metnlisi h incluso i risultti di 10 studi che hnno vlutto l scintigrfi l tllio-201 con dipiridmolo in pzienti cndidti chirurgi vscolre nell rco di un periodo di 9 nni ( ) 53. L incidenz di mortlità o IM non ftle 30 giorni è risultt dell 1% nei pzienti con qudro scintigrfico normle, del 7% in quelli con difetti di perfusione fissi e144

10 Linee guid ESC e del 9% in quelli con difetti reversibili ll scintigrfi con tllio-201. Inoltre, 3 dei 10 studi hnno dimostrto medinte nlisi semiquntittiv un più elevt incidenz di eventi coronrici nei pzienti con 2 difetti reversibili. Complessivmente, negli ultimi nni il vlore predittivo positivo per morte e IM periopertori dei difetti reversibili è ndto diminuendo, probbilmente come conseguenz di un divers gestione periopertori e di un rinnovto pproccio chirurgico che hnno portto d un riduzione dell incidenz di eventi crdici nei pzienti con ischemi miocrdic documentt l test d sforzo preopertorio. Grzie ll elevt sensibilità delle metodiche scintigrfiche nell identificre l presenz di CI, i pzienti con immgini di perfusione normli hnno comunque un prognosi eccellente. L scintigrfi miocrdic perfusionle con dobutmin h un buon profilo di sicurezz, come documentto d un csistic di 1076 pzienti consecutivi, fr i quli solo il 3.4% h mostrto ipotensione con un clo dell pressione rterios sistolic 40 mmhg e il 3.8% ritmie crdiche grvi, tutte risolte spontnemente o dopo somministrzione di metoprololo 54. L ecocrdiogrfi d stress fisico o frmcologico (dobutmin, dipiridmolo), mpimente utilizzt per l vlutzione preopertori del rischio crdiovscolre, consente di ottenere un insieme di informzioni sull funzione VS riposo, sulle nomlie dell pprto vlvolre e sull presenz ed estensione di ischemi inducibile 55. In uno studio che h rruolto 530 pzienti è stto preso in esme il vlore incrementle dell ecostress con dobutmin (dobutmine stress echocrdiogrphy, DSE) nell vlutzione del rischio crdico prim di un intervento di chirurgi non vscolre 56. All nlisi multivrit, un stori di scompenso crdico [odds rtio (OR) 4.7, IC 95% ] e un sogli ischemic <60% dell frequenz crdic mssim per l età (OR 7.0, IC 95% ) sono risultte fttori predittivi di eventi postopertori nei pzienti con ischemi. All esme DSE, il 60% dei pzienti è stto clssificto bsso rischio (ssenz di ischemi), il 32% rischio intermedio (sogli ischemic 60%) e l 8% d lto rischio (sogli ischemic <60%); l incidenz di eventi postopertori è risultt, rispettivmente, pri 0%, 9% e 43%. Un recente metnlisi h dimostrto che il DSE h un elevt sensibilità e specificità (85% e 70%) nel predire l mortlità crdic e l IM periopertorio 51. L esme può essere eseguito con sicurezz ed un tollernz ccettbile d prte del pziente [incidenz di ritmie crdiche ed ipotensione (definit d un clo dell pressione rterios sistolic 40 mmhg)], m present lcune limitzioni non potendo essere utilizzto in pzienti con grvi ritmie, ipertensione, neurism ortico di grosse dimensioni con pposizione trombotic ed ipotensione. In line generle, l ecocrdiogrfi d stress h un elevto vlore predittivo negtivo (90-100%): un risultto del test negtivo è ssocito d un incidenz di eventi crdici estremmente bss e, quindi, d un procedur chirurgic sicur, mentre il vlore predittivo positivo è reltivmente bsso (25-45%), indicndo che l probbilità postintervento di eventi coronrici è limitt nche in presenz di lterzioni dell cinesi prietle. Un metnlisi di 15 studi che hnno confrontto l scintigrfi l tllio-201 con dipiridmolo versus il DSE nell strtificzione del rischio prim di un intervento di chirurgi vscolre, h evidenzito che le lterzioni rilevte con le ttuli metodiche di imging hnno un vlore prognostico similre nel predire gli eventi ischemici periopertori, m l ccurtezz vri second dell prevlenz di CI 53. Nei pzienti con un bss incidenz di CI, l ccurtezz dignostic è inferiore rispetto quelli che presentno un elevt incidenz di CI. Anche l RM può essere utilizzt per identificre ree di ischemi, medinte l individuzione di nomlie di perfusione e dell cinesi prietle si durnte sforzo che riposo 57. L presenz di ischemi, ncor più dell CI, è ssocit d eventi crdici vversi postopertori e, pertnto, è d privilegire il test funzionle ll quntificzione ntomic dell stenosi. Se viene pres come riferimento l cinesi prietle (14 studi, 754 pzienti), l ccurtezz nell vlutzione di ischemi è elevt, con un sensibilità dell 83% (IC 95% 79-88%) ed un specificità dell 86% (IC 95% 81-91%). Se lle nomlie dell cinesi prietle viene ggiunt l nlisi dei difetti di perfusione (24 studi, 1516 pzienti), l sensibilità nell vlutzione di ischemi ument fino l 91% (IC 95% 88-94%), fronte tuttvi di un minore specificità che si riduce ll 81% (IC 95% 77-85%). L RM con dobutmin è stt utilizzt in 102 pzienti sottoposti chirurgi mggiore non crdic 58, considerndo come indice di ischemi l rilevzione di nuove nomlie dell cinesi prietle. All nlisi multivrit, l ischemi miocrdic è risultt il fttore predittivo più importnte di eventi crdici periopertori (morte, IM e scompenso crdico). L RM h consentito lo sviluppo dell metodic ngiogrfic non invsiv e l elborzione di un metnlisi dei dti disponibili che h preso l CI rilevt ll coronrogrfi come riferimento, dimostrndo ll nlisi per vso (16 studi, 2041 vsi) un sensibilità del 75% (IC 95% 68-80%) ed un specificità dell 85% (IC 95% 78-90%) e ll nlisi per pziente (13 studi, 607 soggetti) un sensibilità dell 88% (IC 95% 82-92%) ed un specificità del 56% (IC 95% 53-68%) 59. Allo stto ttule non esistono dti sull strtificzione del rischio preopertorio. L TC può essere utilizzt per l determinzione del clcio livello coronrico correlto ll presenz di lesioni terosclerotiche. Inoltre, si l TC multistrto che quell fscio di elettroni sono stte impiegte congiuntmente ll ngiogrfi non invsiv e un metnlisi dei dti disponibili, che h preso l CI rilevt ll coronrogrfi come riferimento, h dimostrto ll nlisi per vso (8 studi, 2726 vsi) un sensibilità dell 82% (IC 95% 80-85%) ed un specificità del 91% (IC 95% 90-92%) e ll nlisi per pziente (21 studi, 1570 soggetti) un sensibilità del 96% (IC 95% 94-98%) ed un specificità del 74% (IC 95% 65-84%) 60. Al momento non esistono dti sull strtificzione del rischio preopertorio. Un cert cutel deve essere rivolt l rischio d esposizione rdizioni 61. L ngio-tc è stt utilizzt per escludere l coesistenz di CI in pzienti sottoposti chirurgi vlvolre, evitndo così il ricorso ll ngiogrfi coronric invsiv 62. Questo pproccio può essere dottto nche per l strtificzione del rischio preopertorio, nche se ttulmente non vi sono evidenze disponibili rigurdo. Come si può generre un lgoritmo funzionle sull bse di questi dti? Ogni esme deve essere eseguito solmente qundo può essere determinnte i fini di un divers gestione periopertori. I pzienti con ischemi indott dllo sforzo rppresentno un popolzione d elevto rischio, nell qule l terpi medic stndrd non è solitmente in grdo di prevenire gli eventi coronrici periopertori 63. L esecuzione di questi test nell fse preopertori può essere pres in considerzione nei pzienti cndidti chirurgi d lto rischio che presentno meno di tre fttori di rischio clinici, nche se in quest ctegori di soggetti i benefici di un terpi crdioprotettiv sembrno poter escludere l necessità di dover ricorrere tli e145

11 G Itl Crdiol Vol 11 Suppl 2 l n esmi. I risultti dello studio multicentrico rndomizzto DE- CREASE-II hnno dimostrto che l incidenz di eventi crdici periopertori in pzienti in terpi betbloccnte sottoposti chirurgi vscolre er già di per se stess ridott e che i risultti dei test e le susseguenti modifiche dell gestione periopertori si sono rivelti superflui 8. Nell mbito di un csistic di 770 pzienti non sono stte osservte differenze in termini di mortlità e IM 30 giorni fr i pzienti sottoposti stress test e quelli che non vevno eseguito lcun esme (1.8 vs 2.3%; OR 0.78; IC 95% ). Ancor più rilevnte, i test preopertori hnno comportto un rinvio dell procedur chirurgic di oltre 3 settimne. Allo stesso modo, per i pzienti cndidti chirurgi rischio intermedio vengono formulte rccomndzioni simili, nche se non sono disponibili dti di studi rndomizzti. Tenuto conto dell ridott incidenz di eventi nei pzienti cndidti chirurgi bsso rischio, è improbbile che i risultti di questi esmi possno determinre un cmbimento dell gestione periopertori nei pzienti con coronropti stbile. Rccomndzioni per l esecuzione di stress test prim di un intervento chirurgico Rccomndzioni Clsse Livello b Lo stress test è rccomndto nei pzienti con 3 I C fttori di rischio clinici c cndidti chirurgi d lto rischio Lo stress test può essere preso in considerzione nei IIb B pzienti con 2 fttori di rischio clinici cndidti chirurgi d lto rischio Lo stress test può essere preso in considerzione IIb C nell chirurgi rischio intermedio Lo stress test non è rccomndto nell chirurgi III C bsso rischio tlità ed un VO 2pek <12 ml/kg/min è risultto ssocito d un incidenz di mortlità fino 13 volte più elevt 66. In uno studio condotto su 187 pzienti nzini, il VO 2AT è stto misurto prim di ogni procedur di chirurgi ddominle mggiore 67. L mortlità totle è stt del 5.9%; in prticolre nei pzienti con VO 2AT <11 ml/kg/min (n = 55) l mortlità è risultt del 18% contro lo 0.8% riportto nei pzienti con VO 2AT >11 ml/kg/min (n = 132) (risk rtio 24, IC 95% ). Nei pzienti con segni di ischemi miocrdic l TCP, l mortlità è stt del 42% nel gruppo con VO 2AT <11 ml/kg/min, mentre solo del 4% nel gruppo con VO 2AT >11 ml/kg/min (p <0.001). Il TCP fornisce ccurte informzioni di tipo prognostico nche nei pzienti ffetti d scompenso crdico: un rpporto tr ventilzione (VE) e produzione di nidride crbonic (VCO 2 ) bnormemente elevto, espresso come VE/VCO 2 slope misurto tr l inizio del crico di esercizio e l fine dell fse di tmponmento isocpnico crtterizzto d un incremento del VE/VCO 2 slope e d un riduzione dell pressione di CO 2 fine espirzione (PETCO 2 ) (o volume espirto misto di gs lveolre e dello spzio morto, PCO 2 ), è ssocito d un outcome sfvorevole, come nel cso del pttern oscilltorio dell ventilzione durnte esercizio, definito d oscillzioni periodiche dell ventilzione riposo che persistono durnte esercizio 68. In rgione delle potenzili discrepnze tr il TCP e l vlutzione funzionle espress in METs, questo test non può essere utilizzto in mnier diffus. Alcuni fttori extrcrdici ed extrpolmonri, come l funzione del sistem muscolo-scheletrico e l llenmento fisico, possono determinre un sottostim dell ttività metbolic erobic. Inoltre, un ulteriore considerzione rigurd l ccessibilità l TCP, che di ftto oggi non è disponibile in tutti i centri. Il ruolo del TCP nell vlutzione preopertori del rischio rest ncor d definire e, pertnto, tle esme non deve essere eseguito routinrimente come surrogto del test d sforzo. clsse dell rccomndzione; b livello di evidenz; c i fttori di rischio clinici sono riportti nell Tbell 13. Vlutzione integrt dell funzione crdiopolmonre Il test d sforzo crdiopolmonre (TCP) fornisce un vlutzione globle dell rispost integrt ll esercizio che coinvolge il sistem polmonre, crdiovscolre e muscolo-scheletrico. Il TCP consiste nell esecuzione progrmmt di un esercizio fisico l cicloergometro o l tredmill durnte il qule vengono misurte le concentrzioni dei gs si in inspirzione che in espirzione medinte l uso di un mscher fccile o di un boccglio. Medinte questo test si ottengono informzioni sull estrzione ed ssorbimento di ossigeno 64, utilizzndo più comunemente i dti rigurdnti il consumo di ossigeno l picco dello sforzo (VO 2pek ) e ll sogli nerobic (VO 2AT ), definit come quel livello di richiest energetic che eccede l disponibilità di ossigeno ed ttiv il metbolismo nerobico. Generlmente, un VO 2pek >15 ml/kg/min e un VO 2AT >11 ml/kg/min clssificno un pziente bsso rischio e corrispondono ll incirc 4 METs 65. Il TCP può essere utile prim di un intervento di resezione polmonre per l strtificzione del rischio chirurgico e l ottimizzzione dell ssistenz periopertori. In un coorte di 204 pzienti consecutivi sottoposti lobectomi polmonre o pneumonectomi, un VO 2pek <20 ml/kg/min è risultto un fttore predittivo di complicnze polmonri e crdiche e di mor- Rccomndzioni per l esecuzione preopertori dell ngiogrfi coronric Rccomndzioni Clsse Livello b L ngiogrfi preopertori è rccomndt nei I A pzienti con STEMI cuto L ngiogrfi preopertori è rccomndt nei I A pzienti con NSTEMI e ngin instbile L ngiogrfi preopertori è rccomndt nei I A pzienti con ngin non controllt d terpi medic pproprit L ngiogrfi preopertori può essere pres in IIb B considerzione nei pzienti con crdiopti stbile cndidti chirurgi d lto rischio L ngiogrfi preopertori può essere pres in IIb C considerzione nei pzienti con crdiopti stbile cndidti chirurgi rischio intermedio L ngiogrfi preopertori non è rccomndt nei III C pzienti con crdiopti stbile cndidti chirurgi bsso rischio clsse dell rccomndzione; b livello di evidenz. NSTEMI = infrto miocrdico senz soprslivellmento del trtto ST; STEMI = infrto miocrdico con soprslivellmento del trtto ST. Angiogrfi L ngiogrfi coronric è un procedur dignostic invsiv il cui ruolo è ormi mpimente riconosciuto, m che trov re146

12 Linee guid ESC rmente indiczione nell vlutzione del rischio nei pzienti cndidti chirurgi non crdic e non vi sono dti provenienti d studi clinici rndomizzti che ne supportino l utilità in questo contesto. Inoltre, l vlutzione medinte un metodic invsiv qule è l ngiogrfi coronric rischi di ritrdre inutilmente ed invvertitmente un intervento chirurgico già progrmmto. Ciononostnte, un proporzione significtiv di pzienti per i quli è indicto un intervento di chirurgi non crdic può essere ffett d CI. Per i pzienti con CI not, le indiczioni per l ngiogrfi coronric e l rivscolrizzzione in fse preopertori sono le stesse di quelle riportte per l ngiogrfi in mbito non chirurgico 47, Ogniqulvolt poss essere rinvito l intervento di chirurgi non crdic, è rccomndto il controllo dell ischemi con trttmento medico o interventistico. Strtegie di riduzione del rischio Strtegie frmcologiche Nell fse intropertori o immeditmente postopertori, l comprs di IM è precedut di solito d ischemi miocrdic prolungt o ricorrente. Lo stress ssocito ll tto chirurgico e ll nestesi può indurre l ischemi in conseguenz di uno squilibrio tr pporto e fbbisogno di ossigeno l miocrdio. Al di là delle strtegie specifiche di riduzione del rischio dttte in bse lle crtteristiche del pziente e l tipo di intervento chirurgico, l vlutzione preopertori rppresent un opportunità per verificre ed ottimizzre il controllo di tutti i fttori di rischio crdiovscolre. Betbloccnti Durnte l fse periopertori si verific un improvviso rilscio di ctecolmine endogene che si trduce in un umento dell frequenz crdic e dell contrttilità miocrdic con conseguente incremento del consumo miocrdico di ossigeno. Il principle rzionle per l uso periopertorio dei betbloccnti consiste nel ridurre il consumo miocrdico di ossigeno ttrverso un diminuzione dell frequenz crdic, determinndo un prolungmento dell fse di riempimento distolico ed un riduzione dell contrttilità miocrdic 72. Ulteriori fttori crdioprotettivi sono rppresentti d un ridistribuzione del flusso coronrico l subendocrdio, dll stbilizzzione dell plcc e d un innlzmento dell sogli di fibrillzione ventricolre 72. Diversi studi rndomizzti hnno dimostrto che i betbloccnti ed ltri frmci che bbssno l frequenz crdic sono in grdo di ridurre l ischemi miocrdic periopertori vlutt medinte monitorggio continuo dell ndmento del trtto ST 73. Tuttvi, solmente l conduzione di studi che nlizzino l incidenz degli eventi crdiovscolri potrà stbilire se questo comporti un rele beneficio clinico. Su riviste peer-reviewed sono stti pubblicti 7 studi multicentrici rndomizzti che hnno vlutto l effetto dell somministrzione periopertori dei betbloccnti sugli endpoint clinici (Tbell 6, Figur 2) 9,10, Tre studi si sono incentrti su pzienti d elevto rischio per complicnze periopertorie in relzione ll ntur dell intervento chirurgico, ll presenz di CI e di fttori di rischio per complicnze crdiche periopertorie 9,76,78 ; 3 ulteriori studi non hnno richiesto l presenz di fttori di rischio d eccezione del dibete in un cso 74,75,77 ; infine, lo studio POISE h incluso pzienti con un mpio spettro di rischio di complicnze crdiche periopertorie 10. Il primo studio h rndomizzto 200 pzienti con lmeno due fttori di rischio per CI o con CI not cndidti chirurgi non crdic in nestesi generle, con il 40% di procedure di chirurgi vscolre mggiore 76. L somministrzione di tenololo è risultt ssocit d un riduzione significtiv dell mortlità totle e d un umento dell soprvvivenz liber d eventi 6 mesi, beneficio che si è mntenuto fino 2 nni. Lo studio DECREASE h selezionto 112 pzienti dei 1453 sottoposti chirurgi vscolre che presentvno lmeno un fttore di rischio clinico ed erno risultti positivi l DSE, d esclusione di quelli nei quli erno stte evidenzite estese lterzioni dell cinesi prietle 9. I pzienti sono stti rndomizzti l trttmento stndrd o bisoprololo, somministrto lmeno 1 settimn preintervento e con dosggio ggiustto in bse ll frequenz crdic. Nel gruppo ssegnto bisoprololo è stt osservt un riduzione dell mortlità crdiovscolre e/o IM dell 89% (3.4 vs 34%, p <0.001), che si è mntenut fino 3 nni. Lo studio POBBLE (Periopertive Bet-Blockde) h incluso 103 pzienti bsso rischio sottoposti chirurgi vscolre infrrenle in elezione, rndomizzti metoprololo trtrto o plcebo 74. L incidenz di morte, IM e ictus 30 giorni nel gruppo metoprololo è risultt simile quell del gruppo plcebo (13% e 15%, p = 0.78). I pzienti erno bsso rischio crdiovscolre e quelli con stori di IM nei 2 nni precedenti erno stti esclusi. Nello studio MVS (Metoprolol fter Vsculr Surgery), 497 pzienti cndidti chirurgi vscolre ddominle o infringuinle sono stti rndomizzti metoprololo succinto o plcebo 77. L endpoint composito di morte, IM, scompenso crdico, ritmie e ictus 30 giorni è risultto simile nei due gruppi (10.2% e 12%, p = 0.57). L indice di Lee er 2 nel 90% dei pzienti e 1 nel 60%. Lo studio DIPOM (Dibetes Postopertive Mortlity nd Morbidity) h selezionto 921 pzienti dibetici di età >39 nni sottoposti procedur chirurgic dell durt >1h (nel 39% dei csi si trttv di chirurgi bsso rischio) 75. I pzienti sono Tbell 5. Indice di Lee e modello Ersmus: fttori di rischio clinici utilizzti per l strtificzione del rischio crdiovscolre in fse preopertori 5,6. Crtteristiche cliniche Indice di Lee Modello Ersmus CI (ngin pectoris e/o IM) x x Rischio chirurgico Chirurgi d elevto rischio Rischio lto, medio-lto, medio-bsso, bsso Scompenso crdico x x Ictus/ttcco ischemico trnsitorio x x Dibete melllito insulino-dipendente x x Insufficienz renle/dilisi x x Età x CI = crdiopti ischemic; IM = infrto miocrdico. e147

13 G Itl Crdiol Vol 11 Suppl 2 l n Tbell 6. Sintesi degli studi rndomizzti controllti che hnno vlutto l effetto dell impiego periopertorio dei betbloccnti sull mortlità e IM non ftle postopertori. Studio N. Chirurgi Betbloccnte Selezione dei pzienti in Mortlità 30 giorni (%) Incidenz di IM non ftle 30 giorni (%) vscolre bse l rischio crdico (%) Tipo Inizio Durt Aggiustmento Betbloccnte Controllo Betbloccnte Controllo (pre- (giorni post- del dosggio intervento) intervento) Mngno et l Atenololo 30 min 7 No CI o 2 fttori di rischio 5/99 (5.1 ) 12/101 (11.9 ) DECREASE Bisoprololo 7 giorni 30 Sì DSE positivo 2/59 (3.4) 9/53 (17.0) 0/59 (0) 9/53 (17.0) POBBLE Metoprololo trtrto <24h 7 No No 3/55 (5.4) 1/48 (2.1) 3/55 (5.5) 5/48 (10.4) MVS Metoprololo succinto 2h 5 No No 0/246 (0) 4/250 (1.6) 19/246 (7.7) 21/250 (8.4) DIPOM Metoprololo succinto 12h 8 No Dibete 74/462 (16.0) 72/459 (15.7) 3/462 (0.6) 4/459 (0.9) BBSA Bisoprololo >3h 10 Sì CI o 2 fttori di rischio 1/110 (0.9) 0/109 (0) 0/110 (0) 0/109 (0) POISE Metoprololo succinto 2-4h 30 No CI o terosclerosi o chirurgi vscolre 129/4174 (3.1) 97/4177 (2.3) 152/4174 (3.6) 215/4177 (5.1) mggiore o 3 fttori di rischio 6 mesi. CI = crdiopti ischemic; DSE = eco-stress con dobutmin; IM = infrto miocrdico. stti rndomizzti ricevere metoprololo succinto o plcebo. L endpoint combinto di morte, IM, ngin instbile e scompenso crdico 30 giorni è risultto simile nei due gruppi (6% e 5%, p = 0.66), nche se solmente il 54% dei pzienti vev stori di CI o un fttore di rischio crdiovscolre ggiuntivo ed è stto sottoposto chirurgi d lto rischio o rischio intermedio. Nello studio POISE, 8351 pzienti di età 45 nni sono stti rndomizzti metoprololo succinto o plcebo 10. I criteri di inclusione prevedevno l presenz di MCV not e lmeno 3 dei 7 fttori di rischio clinici, nonché l esecuzione di intervento di chirurgi vscolre mggiore. Il trttmento consistev nell somministrzione di metoprololo succinto ll dose di 100 mg 2-4h prim dell intervento, 100 mg durnte le prime 6h postintervento con eventule interruzione nel cso di un clo dell pressione rterios sistolic l di sotto di 100 mmhg. L terpi di mntenimento è stt vvit dopo 12h, portndo il dosggio complessivo di metoprololo succinto 400 mg nelle prime 24h lmeno in un certo numero di pzienti. È stt osservt un riduzione del 17% dell endpoint composito di morte, IM e rresto crdico non ftle 30 giorni (5.8 vs 6.9%, p = 0.04), mentre l riduzione di IM non ftle del 30% (3.6 vs 5.1%, p <0.001) è stt in prte contrppost d un umento dell mortlità totle del 33% (3.1 vs 2.3%, p = 0.03) e d un umento 2 volte superiore di ictus (1.0 vs 0.5%, p = 0.005). L ipotensione è stt riscontrt più frequentemente nel gruppo metoprololo (15.0 vs 9.7%, p <0.0001). All nlisi post-hoc l ipotensione è risultt il mggior rischio ttribuibile di popolzione per morte e ictus. Sette metnlisi hnno rggruppto i dti di 5, 11, 6, 15, 8, 22 e 33 studi rndomizzti sull uso periopertorio dei betbloccnti, per un totle rispettivmente di 586, 866, 632, 1077, 2437, 2057 e pzienti Cinque metnlisi hnno fornito solide evidenze di un significtiv riduzione dell ischemi miocrdic periopertori e di IM nei pzienti sottoposti terpi betbloccnte 79-83, nonché di un significtiv riduzione nche dell mortlità crdiovscolre 84,85. L riduzione del rischio è risultt mggiormente ccentut nei pzienti d lto rischio. L metnlisi più recente h concluso che l terpi betbloccnte determin 16 IM in meno su 1000 pzienti trttti, scpito però di 3 ictus invlidnti non ftli e (potenzilmente) di 3 complicnze crdiche o extrcrdiche ftli 83. Tuttvi, occorre sottolinere che tutte queste nlisi sono stte fortemente condizionte dl recente studio POISE. Inftti, circ l 80% degli eventi di morte, IM ed ictus riportti in quest metnlisi è stto trtto dl POISE e quest percentule sliv ll 84% negli studi clssificti bsso rischio di bis. Pertnto si rende necessri un nlisi più dettglit dei risultti del POISE in confronto gli studi non-poise (Tbell 7). Innnzitutto, nel POISE l mortlità totle è risultt umentt del 34% nei pzienti trttti con betbloccnti, lddove negli studi non-poise l stim puntule dell effetto del trttmento deponev per un riduzione, nche se non sttisticmente significtiv, dell mortlità si totle che crdiovscolre fvore dei betbloccnti. L effetto differenzile sembr essere dovuto ll elevt mortlità nel gruppo dei pzienti POISE trttti con betbloccnti (3.1 vs 1.9% negli studi non-poise) e non lle differenze nel gruppo di pzienti ssegnti ll terpi di controllo (2.3 vs 2.5%). Ecco perché è importnte comprendere le cuse e l tempistic degli eventi ftli nel POISE. L mortlità periopertori nei pzienti POISE ssegnti metoprololo succinto è risultt ssocit d ipotensione, brdicrdi e ictus periopee148

14 Linee guid ESC Figur 2. Effetto dei betbloccnti sull incidenz di IM non ftle e mortlità per tutte le cuse 30 giorni sull bse dei risultti dei 7 studi rndomizzti. Nello studio di Mngno et l. l mortlità è stt vlutt 6 mesi. IC = intervllo di confidenz; IM = infrto miocrdico; OR = odds rtio. rtori, come pure un stori di mltti cerebrovscolre è risultt ssocit d un umento del rischio di ictus. L comprs di ipotensione può essere correlt ll impiego di elevte dosi di metoprololo senz ggiustmento posologico; 200 mg di metoprololo sono ritenuti esercitre ll incirc lo stesso effetto betbloccnte di 100 mg di tenololo o di 10 mg di bisoprololo. Le discrepnze nel ruolo protettivo dei betbloccnti possono essere spiegte sull bse delle differenze nelle crtteristiche dei pzienti, nell ntur dell intervento chirurgico e nelle modlità del betblocco (tempo di insorgenz, durt, ggiustmento del dosggio e tipo di frmco). Inoltre, questi risultti possono essere contrstti dll inclusione di numerosi studi che non erno stti specificmente disegnti per vlutre l effetto sul rischio crdico periopertorio o che hnno utilizzto un singol somministrzione di betbloccnte prim dell nestesi senz proseguire l terpi dopo l intervento 84. Un recente metnlisi h suggerito che l mggior prte delle differenze che emergono dll nlisi dei tril che hnno vlutto l effetto crdioprotettivo dei betbloccnti potrebbe essere ricondott ll vribilità dell rispost dell frequenz crdic 86. In prticolre, l riduzione degli IM postopertori è risultt ltmente significtiv in concomitnz di uno stretto controllo dell frequenz crdic. Gli studi osservzionli, nche se devono essere interpretti con cutel, forniscono ulteriori elementi sull interzione tr strtificzione del rischio e betblocco periopertorio. In uno studio di coorte prospettico che h incluso 1351 pzienti sottoposti chirurgi vscolre, 360 (27%) sono stti trttti con betbloccnti 63. In uno studio di popolzione di 1351 pzienti, l 83% presentv <3 fttori di rischio clinici. Nell mbito di questo gruppo, i pzienti trttti con betbloccnte hnno mostrto un minor rischio di morte e IM (0.8%) rispetto i pzienti che non ricevevno tle terpi (2.3%). Nel 17% di quelli che presentvno 3 fttori di rischio, l somministrzione di betbloccnti h comportto un riduzione del rischio di morte e IM dl 5.8% l 2.0% in ssenz di ischemi inducibile e dl 33% l 2.8% in presenz di ischemi inducibile di grdo lieve (1-4 segmenti miocrdici). I pzienti con estes ischemi inducibile ( 5/16 segmenti miocrdici) hnno mostrto un rischio di morte e IM prticolrmente elevto, indipendentemente dl tipo di trttmento ricevuto (33% betbloccnti, 36% ltro). Un mpio studio di coorte retrospettivo, eseguito su dti derivti d un dtbse per l vlutzione dell qulità delle cure, h esminto pzienti sottoposti chirurgi non crdic (di cui il 30% chirurgi d lto rischio) 87. Il confronto reltivo ll mortlità introspedlier tr pzienti trttti con betbloccnti e pzienti che non ricevevno betbloccnti ppiti utilizzndo l nlisi propensity score non h evidenzito lcun differenz complessiv (2.3 vs 2.4%, p = 0.68), mentre rilevnti difformità sono emerse in relzione l profilo di rischio. L impiego dei betbloccnti è risultto ssocito d un significtiv riduzione dell mortlità nei pzienti con indice di Lee 3, nessun vrizione in quelli con indice di Lee pri 1 o 2 e d un umento dell mortlità nel gruppo rischio più bsso (indice di Lee pri 0). Studi rndomizzti condotti su popolzioni d elevto rischio, studi di coorte e metnlisi hnno fornito chire evidenze di un diminuzione dell incidenz di mortlità crdiovscolre e IM con l uso dei betbloccnti nei pzienti con fttori di rischio clinici cndidti chirurgi d lto rischio (prevlentemente vscolre). Tuttvi, i pzienti con estes ischemi miocrdic inducibile sono rischio prticolrmente elevto di complicnze crdiche periopertorie nche se trttti con betbloccnti. Di contro, studi rndomizzti condotti su popolzioni bsso rischio e studi di coorte indicno che l somministrzione periopertori di betbloccnti non si trduce in un riduzione del rischio di complicnze crdiche nei pzienti senz fttori di rischio clinici. Uno studio di coorte retrospettivo 87 ed il POISE 10 hnno nche vnzto l ipotesi che l uso dei betbloccnti poss ripercuotersi negtivmente sull mortlità. Nei pzienti con terosclerosi, l comprs di brdicrdi ed ipotensione può essere dnnos e potrebbe fvorire l insorgenz di ictus. Questo non giustific l esposizione dei pzienti bsso rischio potenzili effetti collterli meno che non vi si un rele beneficio. L questione rimne più controvers per qunto rigurd i pzienti rischio intermedio, cioè quelli che presentno uno o due fttori di rischio clinici. I risultti dello studio DECREASE IV suggeriscono che i betbloccnti debbno essere somministrti nche i pzienti sottoposti chirurgi rischio intermedio 88. I pzienti rndomizzti bisoprololo (n = 533) hnno mostrto un incidenz più bss dell endpoint primrio e149

15 G Itl Crdiol Vol 11 Suppl 2 l n Tbell 7. Metnlisi dell effetto dell somministrzione periopertori di betbloccnti nell chirurgi non crdic; mortlità per tutte le cuse e crdiovscolre 95. Mortlità per tutte le cuse Mortlità crdiovscolre N. Decessi OR (IC 95%) p per omogeneità Beneficio per N. Decessi OR (IC 95%) p per omogeneità Beneficio per (%) degli OR 1000 (DS) (%) degli OR 1000 (DS) POISE Betbloccnte (3.1) 1.34 ( ) (3.6) (1.8) 1.30 ( ) (2.7) Controllo (2.3) (1.4) Non-POISE Betbloccnte (1.9) 0.74 ( ) 6.4 (5.0) (1.0) 0.70 ( ) 4.1 (3.7) Controllo (2.5) (1.4) Non-POISE, ictus riportti Betbloccnte (2.0) 1.01 ( ) (5.2) (1.0) 1.08 ( ) (3.7) Controllo (2.0) (1.0) Non-POISE, ictus non riportti Betbloccnte (1.4) 0.26 ( ) 38.2 (14.9) (0.6) 0.16 ( ) 29.7 (12.4) Controllo (5.2) (3.6) DS = devizione stndrd; IC = intervllo di confidenz; OR = odds rtio. di efficci rispetto l gruppo rndomizzto terpi di controllo (2.1 vs 6.0% eventi, HR 0.34, IC 95% ). Alcuni studi osservzionli hnno riportto un umento dell mortlità in seguito ll sospensione preopertori del trttmento betbloccnte 89,90. L terpi con betbloccnti non deve essere interrott qundo prescritt per correggere l CI o un ritmi così come qundo prescritt per controllre l ipertensione meno che non vi si un documentt evidenz fvore dell effetto crdioprotettivo periopertorio di ltri frmci ntipertensivi. L somministrzione di betbloccnti non deve essere sospes nei pzienti trttti per scompenso crdico stbile secondrio disfunzione sistolic VS. In cso di ggrvmento dello scompenso crdico, può essere necessrio ridurre il dosggio o sospendere tempornemente il trttmento 91. Ogniqulvolt si possibile, deve essere rimndto l intervento di chirurgi non crdic in mnier tle che poss essere eseguito in condizioni stbili e sotto terpi medic ottimle. Devono essere rispettte le controindiczioni i betbloccnti (sm, grvi disturbi dell conduzione, brdicrdi e ipotensione sintomtic). I betbloccnti non sono controindicti nei pzienti con cludictio intermittente sull bse dei dti di tril rndomizzti che hnno riportto rrmente un peggiormento dell sintomtologi 92. Inoltre, in un recente studio, l uso dei betbloccnti crdioselettivi è risultto ssocito d un Rccomndzioni per l impiego dei betbloccnti Rccomndzioni Clsse b Livello c I betbloccnti sono rccomndti nei pzienti con I B CI not o ischemi miocrdic documentt llo stress test preopertorio I betbloccnti sono rccomndti nei pzienti I B cndidti chirurgi d lto rischio Nei pzienti i quli è stt prescritt l terpi I C betbloccnte per l presenz di CI, ritmie o ipertensione è rccomndt l prosecuzione del trttmento I betbloccnti devono essere presi in considerzione II B nei pzienti cndidti chirurgi rischio intermedio Nei pzienti i quli è stt prescritt l terpi II C betbloccnte per l presenz di scompenso crdico cronico ssocito disfunzione sistolic deve essere pres in considerzione l possibilità di non sospendere il trttmento I betbloccnti possono essere presi in considerzione IIb B nei pzienti con fttori di rischio cndidti chirurgi bsso rischio Non è rccomndt l somministrzione III A periopertori di lte dosi di betbloccnte senz ggiustmento posologico I betbloccnti non sono rccomndti nei pzienti III B senz fttori di rischio cndidti chirurgi bsso rischio il trttmento deve essere inizito in modo ottimle tr 30 giorni ed lmeno 1 settimn preintervento. Obiettivi: frequenz crdic b/min, pressione rterios sistolic >100 mmhg; b clsse dell rccomndzione; c livello di evidenz. CI = crdiopti ischemic. e150

16 Linee guid ESC riduzione dell mortlità nei pzienti ffetti d broncopneumopti cronic ostruttiv (BPCO) sottoposti chirurgi vscolre 93. In ssenz di controindiczioni, il dosggio dei betbloccnti deve essere mirto l rggiungimento di un frequenz crdic tr 60 e 70 b/min, privilegindo l impiego di quelli 1 - selettivi privi di ttività simpticomimetic intrinsec. L inizio del trttmento e l scelt del dosggio ottimle del betbloccnte sono strettmente interconnessi. Nei pzienti con un frequenz crdic più bss è stt osservt un minore estensione di ischemi miocrdic periopertori e un minor rilscio di troponin, nonché un migliormento dell outcome lungo termine 94. D ltro cnto è necessrio evitre che si sviluppi brdicrdi ed ipotensione e questo sottoline l importnz di prevenire il rischio di sovrtrttmento con elevte dosi fisse inizili. Il dosggio del betbloccnte deve essere ggiustto ed inizito in modo ottimle tr 30 giorni ed lmeno 1 settimn prim dell intervento. Si rccomnd di inizire l terpi con un dose giornlier di 2.5 mg di bisoprololo o di 50 mg di metoprololo succinto con ggiustmento posologico prim dell procedur chirurgic mirto l rggiungimento di un frequenz crdic riposo compres tr 60 e 70 b/min e un pressione rterios sistolic >100 mmhg. L obiettivo di frequenz crdic rimne invrito durnte tutt l fse periopertori, trmite somministrzione endovenos (e.v.) qundo non è possibile quell per vi orle. L correzione dell tchicrdi postopertori deve prevedere in prim istnz il trttmento dell cus sottostnte, qule ipovolemi, dolore, perdite emtiche o infezione, invece di umentre semplicemente l dose del betbloccnte. L durt ottimle dell terpi periopertori con betbloccnti non può essere desunt dgli studi rndomizzti. Il riscontro di eventi crdici trdivi depone per l prosecuzione del trttmento per lmeno lcuni mesi. L terpi betbloccnte lungo termine deve essere somministrt nei pzienti risultti positivi llo stress test preopertorio. Gli ttuli fondmenti di crdioprotezione hnno portto rccomndre l impiego dei betbloccnti 1 -selettivi privi di ttività simpticomimetic intrinsec e dotti di un lung emivit, come il bisoprololo. Sttine Gli inibitori dell 3-idrossi-3-metilglutril coenzim A reduttsi (sttine) vengono diffusmente prescritti nei pzienti con o rischio di CI in virtù del loro effetto ipolipemizznte. I pzienti con lesioni terosclerotiche in sedi non coronriche (crotidee, periferiche, ortiche, renli) devono ssumere l terpi con sttine per l prevenzione secondri, indipendentemente dl ftto se debbno essere sottoposti o meno chirurgi non crdic 96. Le sttine contribuiscono inoltre ll stbilizzzione dell plcc in qunto determinno un decremento dell ossidzione lipidic, dell infimmzione, delle metlloproteinsi di mtrice e dell poptosi ed umentno l produzione di inibitore tissutle delle metlloproteinsi e del collgene. Questi effetti cosiddetti non lipidici o pleiotropici possono prevenire l rottur di plcc con conseguente IM nell fse periopertori 97. Numerosi tril clinici di mpie dimensioni e diversi studi osservzionli hnno documentto gli effetti benefici dell uso periopertorio delle sttine 98,99. Nel primo studio prospettico rndomizzto controllto, 100 pzienti cndidti chirurgi vscolre sono stti ssegnti ricevere 20 mg/die di torvsttin o plcebo per 45 giorni, prescindere di livelli sierici di colesterolo 100. L intervento chirurgico è stto eseguito medimente 31 giorni post-rndomizzzione ed i pzienti sono stti seguiti per un periodo di 6 mesi, durnte il qule è stt osservt un riduzione significtiv dell incidenz di eventi crdici nel gruppo trttto con torvsttin (8 vs 26%, p = 0.03). Un metnlisi di pzienti estrpolti d 12 studi retrospettivi e d 3 studi prospettici h evidenzito che l terpi con sttine h comportto un riduzione significtiv dell mortlità pri l 44% nei pzienti cndidti chirurgi non crdic e pri l 59% in quelli sottoposti chirurgi vscolre 98. Lo studio rndomizzto controllto più recente, il DECREASE III, h rruolto 497 pzienti cndidti chirurgi vscolre e ssegnti ricevere fluvsttin (80 mg/die rilscio prolungto) o plcebo prtire d 37 giorni prim dell intervento. L incidenz di ischemi miocrdic è risultt del 10.8% nel gruppo fluvsttin contro il 19.0% del gruppo plcebo (OR 0.55, IC 95% ), mentre l incidenz di morte crdic e IM è stt del 4.8% e del 10.2% rispettivmente nei gruppi fluvsttin e plcebo (OR 0.47, IC 95% ) 101. Per qunto rigurd l impiego periopertorio delle sttine, è stt sollevt qulche preoccupzione in merito l rischio di miopti e rbdomiolisi frmco-indotte. Nell fse periopertori sono molteplici i fttori che possono contribuire d un umentto rischio di miopti d sttin, quli l compromissione dell funzione renle dopo un intervento di chirurgi mggiore o l uso di più frmci durnte l nestesi. Inoltre, l impiego di nlgesici così come il dolore postchirurgico possono nscondere i segni di un miopti che, qundo non identifict, può fr sì che l terpi con sttine non veng interrott con conseguente sviluppo di rbdomiolisi e insufficienz renle cut. Tuttvi, d eccezione di lcuni csi clinici, ttulmente non sono stti pubblicti studi che confermino questi elementi di preoccupzione. In uno studio retrospettivo condotto su 981 pzienti consecutivi sottoposti chirurgi vscolre, nel gruppo trttto con sttin non si sono verificti csi di rbdomiolisi, né sono stti osservti livelli di cretinchinsi significtivmente più elevti o un umentt incidenz di miopti 102. Recentemente è stto riportto che l sospensione dell terpi con sttine può provocre un effetto rebound ed essere quindi dnnos 99,103. Un potenzile limitzione ll uso delle sttine nell fse periopertori è rppresentt dll mncnz di un loro formulzione e.v. Pertnto, nei csi in cui non si possibile l ssunzione per vi orle, nel periodo immeditmente successivo ll intervento è rccomndt l somministrzione di sttine lung emivit o rilscio prolungto, come l rosuvsttin, l torvsttin e l fluvsttin. Rccomndzioni per l impiego delle sttine Rccomndzioni Clsse Livello b Nei pzienti cndidti chirurgi d lto rischio, si I B rccomnd di inizire l terpi con sttine in modo ottimle tr 30 giorni e lmeno 1 settimn prim dell intervento Si rccomnd di continure l terpi con sttine I C nell fse periopertori clsse dell rccomndzione; b livello di evidenz. e151

17 G Itl Crdiol Vol 11 Suppl 2 l n Nitrti Gli effetti dell nitroglicerin nel contrstre l ischemi miocrdic sono ben noti. Uno studio controllto di piccole dimensioni h dimostrto un riduzione dell incidenz di ischemi miocrdic periopertori nei pzienti ffetti d ngin stbile trttti con nitroglicerin e.v. durnte un intervento di chirurgi non crdic 104, nche se, di contro, non è stto riportto lcun effetto sull incidenz di morte crdic e IM. Queste osservzioni sono stte confermte in uno studio nlogo, che non h evidenzito lcun effetto sull incidenz di ischemi miocrdic, IM o morte crdic 105. Inoltre, l impiego periopertorio di nitroglicerin può esporre il pziente d un rischio significtivo dl punto di vist emodinmico. Un riduzione del precrico può indurre tchicrdi e ipotensione. sione è lmeno ltrettnto elevto con gli ntgonisti recettorili dell ngiotensin (ngiotensin receptor blockers, ARB) qunto con gli ACE-inibitori con conseguente ltert cpcità di rispost i vsopressori. Nei pzienti con disfunzione sistolic VS in condizioni cliniche stbili, può ritenersi ccettbile proseguire l somministrzione di ACE-inibitori nell fse periopertori sotto stretto monitorggio. Qundo ll vlutzione preopertori viene riscontrt l presenz di disfunzione VS in pzienti stbili non in trttmento, l intervento chirurgico deve possibilmente essere rimndto l fine di poter istituire l terpi con ACE-inibitori e betbloccnti come rccomndto dlle linee guid ESC sullo scompenso crdico 91. Rccomndzioni per l impiego degli ACE-inibitori Rccomndzione per l impiego dei nitrti Rccomndzioni Clsse Livello b L uso periopertorio di nitroglicerin può essere preso IIb B in considerzione per prevenire gli eventi ischemici vversi clsse dell rccomndzione; b livello di evidenz. Inibitori dell enzim di conversione dell ngiotensin Oltre d un effetto di riduzione dell pressione rterios, gli inibitori dell enzim di conversione dell ngiotensin (ACE) slvgurdno l funzionlità degli orgni, in qunto l loro zione gener un migliormento dell funzione endotelile ed esplic proprietà ntinfimmtorie e un dirett influenz sull terogenesi 106. L inibizione dell ACE può prevenire l occorrenz di eventi correlti ll presenz di ischemi miocrdic e disfunzione VS. Ne deriv che, verosimilmente, il trttmento periopertorio con ACE-inibitori può vere effetti fvorevoli sull outcome postopertorio. Lo studio QUO VADIS (Quinpril on Vsculr ACE nd Determinnts of Ischemi) h confrontto gli effetti dell ACE-inibitore quinpril con quelli del plcebo in un popolzione sottopost chirurgi crdic. Il trttmento con quinpril è stto istituito 4 settimne prim dell intervento d elezione ed è stto successivmente mntenuto per 1 nno 107. Questo tril h riportto un significtiv riduzione degli eventi crdiovscolri postopertori nel gruppo di pzienti trttto con quinpril (HR 0.23, IC 95% ). Gli effetti fvorevoli osservti nel QUO VADIS possono tuttvi derivre dl trttmento postopertorio. Un recente rssegn h fornito dti contrstnti rigurdo ll impiego degli ACE-inibitori dopo un procedur di chirurgi crdic 108. Inoltre, l somministrzione periopertori di ACE-inibitori comport un rischio di ipotensione sever sotto nestesi, in prticolr modo dopo l induzione e in concomitnz con l uso di betbloccnti. L ipotensione si svilupp più di rdo qundo il trttmento con ACE-inibitori viene interrotto il giorno prim dell intervento. Seppur spetto ncor controverso, l sospensione dell terpi con ACE-inibitori può essere pres in considerzione 24h prim dell intervento nei pzienti i quli questi frmci sino stti prescritti per il riscontro di ipertensione, per poi essere ripres fine procedur non ppen si stt conseguit l stbilizzzione dell volemi. Il rischio di ipoten- Rccomndzioni Clsse Livello b Nei pzienti stbili con disfunzione sistolic VS si I C rccomnd di mntenere l terpi con ACEinibitori durnte l intervento di chirurgi non crdic Gli ACE-inibitori sono rccomndti nei pzienti con I C crdiopti stbile e disfunzione sistolic VS cndidti chirurgi d lto rischio Gli ACE-inibitori devono essere presi in considerzione II C nei pzienti con crdiopti stbile e disfunzione sistolic VS cndidti chirurgi bsso rischio o rischio intermedio Nei pzienti ipertesi deve essere pres in considerzione II C l sospensione temporne degli ACE-inibitori prim dell intervento di chirurgi non crdic clsse dell rccomndzione; b livello di evidenz. ACE = enzim di conversione dell ngiotensin; VS = ventricolre sinistr. Clciontgonisti Gli effetti esercitti di clciontgonisti sull equilibrio tr pporto e fbbisogno di ossigeno l miocrdio li rendono in line teoric dtti per essere inseriti in un strtegi di riduzione del rischio. Occorre tuttvi fre un distinzione tr le diidropiridine d un lto, che non giscono direttmente sull frequenz crdic, e il diltizem e il verpmil dll ltro, che esplicno un zione di riduzione dell frequenz crdic. L importnz degli studi rndomizzti che hnno vlutto gli effetti periopertori dell somministrzione di clciontgonisti è ttenut dlle piccole dimensioni delle popolzioni esminte, dll mncnz di un strtificzione del rischio e dll ssenz di dti sistemtici sull incidenz dell mortlità crdic e dell IM. Un metnlisi h incorporto i risultti di 11 studi rndomizzti per un totle di 1007 pzienti sottoposti chirurgi non crdic sotto trttmento con clciontgonisti (diltizem in 7 tril, verpmil in 2, nifedipin in 1, ed un ultimo studio con tre brcci di trttmento: controllo, diltizem e nifedipin) 109. L nlisi dei dti rggruppti reltiv ll uso dei clciontgonisti h evidenzito un riduzione significtiv del numero di episodi di ischemi miocrdic e di tchicrdi soprventricolre (TSV). Tuttvi, l riduzione dell mortlità e dell IM rggiungev l significtività sttistic unicmente qundo entrmbi gli endpoint venivno incorporti in un endpoint composito di morte e/o IM (rischio reltivo 0.35, IC 95% e152

18 Linee guid ESC , p = 0.02). L nlisi per sottogruppi h evidenzito un mggior effetto del diltizem. Un ltro studio condotto su 1000 pzienti sottoposti chirurgi elettiv o d emergenz dell neurism ortico h dimostrto che l impiego dei clciontgonisti diidropiridinici è ssocito in mnier indipendente d un umentt incidenz di mortlità periopertori 110. Deve essere evitto l uso delle diidropiridine breve durt d zione, in prticolre l nifedipin in cpsule. Pertnto, se d un lto i clciontgonisti che giscono sull frequenz crdic non sono indicti nei pzienti con scompenso crdico e disfunzione sistolic, dll ltro può essere vlutt l possibilità di continurne od inizirne il trttmento nei pzienti che presentno controindiczioni i betbloccnti. Rccomndzioni per l impiego dei clciontgonisti Rccomndzioni Clsse Livello b Nei pzienti con ngin di Prinzmetl si rccomnd I C di mntenere l terpi con clciontgonisti durnte l intervento di chirurgi non crdic Nei pzienti con controindiczioni i betbloccnti IIb C possono essere presi in considerzione i clciontgonisti che riducono l frequenz crdic, in prticolr modo il diltizem, prim di un intervento di chirurgi non crdic Non è rccomndto l impiego routinrio dei III C clciontgonisti l fine di ridurre il rischio di complicnze crdiovscolri periopertorie clsse dell rccomndzione; b livello di evidenz. Ivbrdin L ivbrdin è un inibitore specifico dell corrente pcemker del nodo senotrile in grdo di ridurre l frequenz crdic in mnier indipendente dll ttivzione del sistem nervoso simptico, senz gire sull pressione rterios o sull contrttilità miocrdic. In uno studio rndomizzto che h rruolto 111 pzienti sottoposti chirurgi vscolre, si l ivbrdin che il metoprololo succinto hnno determinto un significtiv riduzione dell incidenz di ischemi e IM rispetto l plcebo. Questi risultti preliminri devono essere ncor confermti d ulteriori studi; l ivbrdin potrebbe essere pres in considerzione nei pzienti con controindiczioni ssolute i betbloccnti Agonisti Gli 2 -gonisti inibiscono il rilscio di nordrenlin dlle terminzioni postgnglioniche e, di conseguenz, possono ridurre l bnorme produzione di ctecolmine endogene durnte l fse periopertori. Nello studio Europen Mivzerol, che h rndomizzto 1897 pzienti con CI sottoposti chirurgi non crdic d lto rischio o rischio intermedio 112, con l uso del mivzerol non è stt riscontrt un riduzione dell incidenz di morte e IM nell inter popolzione, m è stt osservt un riduzione dell mortlità e degli IM postopertori in un sottogruppo di 904 pzienti sottoposti chirurgi vscolre. Uno studio più recente che h incluso 190 pzienti con fttori di rischio clinici o CI h riportto un diminuzione dell mortlità 30 giorni e 2 nni con l impiego periopertorio dell clonidi- n 113 fronte, tuttvi, di nessun diminuzione nell incidenz di IM. In un metnlisi di 23 studi rndomizzti, di cui 10 reltivi chirurgi crdic, 8 chirurgi vscolre e 3 chirurgi non vscolre, l uso periopertorio degli 2 -gonisti è risultto ssocito d un diminuzione dell mortlità e degli IM solmente nel sottogruppo di pzienti sottoposto chirurgi vscolre, mentre non è stto osservto lcun beneficio in quello sottoposto chirurgi non vscolre 114. Rccomndzioni per l impiego degli 2 -gonisti Rccomndzioni Clsse Livello b Gli 2 -gonisti possono essere presi in considerzione IIb B nei pzienti cndidti chirurgi vscolre l fine di ridurre il rischio di complicnze crdiovscolri periopertorie clsse dell rccomndzione; b livello di evidenz. Diuretici I diuretici rppresentno un trttmento frmcologico diffuso nei pzienti con concomitnte ipertensione o scompenso crdico. In presenz di ipertensione, l terpi con diuretici viene solitmente somministrt bsse dosi comportndo un riduzione pressori reltivmente modert e, in line generle, può essere sospes il giorno dell intervento e ripres per vi orle non ppen possibile. Qulor si necessrio conseguire un riduzione dei vlori pressori prim dell continuzione dell terpi orle, possono essere privilegiti ltri frmci ntipertensivi e.v. Nei pzienti con scompenso crdico, i diuretici sono spesso somministrti d lte dosi. In presenz di segni di ritenzione idric deve essere preso in considerzione un incremento posologico, mentre qundo vi si il rischio di ipovolemi, ipotensione e squilibrio elettrolitico deve essere pres in considerzione un riduzione dell posologi. In line di mssim, qundo il trttmento diuretico è mirto l controllo dello scompenso crdico deve essere mntenuto fino l giorno dell intervento e ripreso per vi orle non ppen possibile. Nell fse periopertori, nei pzienti ffetti d scompenso crdico è necessrio un ttento monitorggio dell volemi e possono essere somministrti i diuretici dell ns e.v. l fine di ridurre il sovrccrico di volume. In ogni pziente che riceve un terpi diuretic deve essere vlutt l evenienz di squilibri elettrolitici, in rgione del ftto che questi frmci determinno un umento dell escrezione renle di potssio e mgnesio. L ipokliemi si svilupp in un proporzione pri l 34% dei pzienti sottoposti chirurgi (per lo più non crdic) 115 e notorimente comport un umento significtivo del rischio di tchicrdi (TV) e fibrillzione ventricolre in presenz di mltti coronric 116. In uno studio su 688 pzienti con coronropti sottoposti chirurgi non crdic, l ipokliemi è risultt ssocit in modo indipendente ll mortlità periopertori 117. Di contro, in uno studio su 150 pzienti sottoposti chirurgi non crdic, non è stto osservto un umento delle ritmie periopertorie in presenz di ipokliemi 115. Tuttvi, quest ultimo studio er di dimensioni reltivmente piccole e l mggior prte dei pzienti non er ffett d ptologi coronric. È significtivo come si ormi ben documentt l cpcità dei diuretici risprmitori di po- e153

19 G Itl Crdiol Vol 11 Suppl 2 l n tssio e mgnesio, vle dire gli ntildosteronici (spironolttone ed eplerenone), di ridurre l mortlità nello scompenso crdico grve 118. In line generle, l omeostsi del mgnesio e del potssio deve essere vlutt in fse preopertori, con prticolre ttenzione i pzienti in terpi diuretic o con propensione sviluppre ritmie. Gli squilibri elettrolitici soprttutto l ipokliemi e l ipomgnesiemi devono essere corretti tempestivmente prim dell intervento chirurgico. Devono essere forniti consigli dietetici llo scopo di incrementre l introito di potssio e mgnesio, riducendo nche, qundo possibile, l somministrzione dei frmci che ne inducono l perdit; possono essere ggiunti o privilegiti i diuretici risprmitori di potssio e mgnesio o vlutt l opportunità di supplementzioni. Nei pzienti sintomtici uno stto di replezione cut in fse preopertori può trdursi in rischi superiori i benefici; pertnto il riscontro di squilibri elettrolitici sintomtici e di minore entità non deve comportre un ritrdo nell esecuzione dell procedur chirurgic d emergenz. min un grdo di grvità superiore 121. Un revisione sistemtic di soggetti rischio di o ffetti d CI h documentto che l mnct derenz ll terpi con spirin o l interruzione del trttmento risult ssocit d un rischio 3 volte più elevto di eventi coronrici mggiori (OR 3.14, 95% IC ) 122. L spirin deve essere sospes unicmente qundo il rischio di snguinmenti è superiore l potenzile beneficio clinico. Prim di ogni procedur chirurgic o endoscopic, occorre vlutre ttentmente l opportunità di sospendere l somministrzione di frmci ntitrombotici. In line di principio e sull bse di un vlutzione individule del rpporto rischio/beneficio, il più delle volte non è necessrio interrompere l terpi ntipistrinic prim di questo tipo di procedure. Nei pzienti in trttmento ntiggregnte pistrinico, d esempio con spirin, clopidogrel o entrmbi, che mostrno snguinmento eccessivo o potenzilmente ftle si rccomnd un trsfusione di pistrine o l somministrzione di ltri genti emosttici. Rccomndzioni per l impiego dei diuretici Rccomndzioni Clsse Livello b Si rccomnd di correggere gli squilibri elettrolitici I B prim dell intervento chirurgico Nei pzienti ipertesi si rccomnd di sospendere l I C terpi diuretic bsse dosi il giorno dell intervento e di riprenderl per vi orle non ppen possibile Nei pzienti con scompenso crdico si rccomnd di I C mntenere l terpi diuretic fino l giorno dell intervento, di riprenderl per vi endovenos in fse periopertori e di continurl per vi orle non ppen possibile clsse dell rccomndzione; b livello di evidenz. Aspirin Per qunto l spirin si mpimente utilizzt nei pzienti con CI, in prticolr modo dopo impinto di stent coronrico, le evidenze disponibili in mbito periopertorio sono scrse. In uno studio rndomizzto condotto su 232 pzienti sottoposti d endrterectomi crotide, l spirin si è dimostrt efficce nel prevenire l ictus intr- e postopertorio m non h vuto lcun effetto sull mortlità e sull IM 119. Un metnlisi del 2001, che h incluso 10 tril di vlutzione dell terpi ntipistrinic in corso di rivscolrizzzione degli rti inferiori con bypss di cui 6 con spirin, h dimostrto un riduzione degli eventi vscolri grvi e dell mortlità vscolre in pzienti sottoposti chirurgi vscolre 120. Tuttvi, il beneficio dell terpi ntipistrinic in quest popolzione non h rggiunto l significtività sttistic per l endpoint combinto di eventi vscolri (OR 0.8, IC 95% ). Il timore che l spirin poss fvorire l occorrenz di complicnze emorrgiche h spesso portto d optre per l sospensione del trttmento nell fse periopertori. Le conclusioni di un metnlisi di grndi dimensioni, che h coinvolto un totle di pzienti rruolti in 41 studi per confrontre l sospensione periopertori di spirin vs il rischio di snguinmenti, hnno mostrto che il rischio di complicnze emorrgiche è 1.5 volte mggiore m che l uso dell spirin non deter- Rccomndzioni per l impiego dell spirin Rccomndzioni Clsse Livello b Nei pzienti in trttmento con spirin deve essere II B pres in considerzione l opportunità di non sospendere l terpi nell fse periopertori Nei pzienti in trttmento con spirin deve essere II B pres in considerzione l opportunità di sospendere l terpi unicmente in cso di difficoltoso controllo dell emostsi durnte l intervento clsse dell rccomndzione; b livello di evidenz. Terpi nticogulnte L terpi nticogulnte è ssocit d un umento dei snguinmenti in corso di chirurgi non crdic. Nei pzienti in cui i benefici derivnti d tle terpi sino superiori l rischio di snguinmento il trttmento non deve essere sospeso o, in lterntiv, può essere modificto, mentre nei pzienti bsso rischio di trombosi l terpi deve essere interrott l fine di ridurre l minimo il rischio di complicnze emorrgiche. I pzienti in trttmento nticogulnte con ntgonisti dell vitmin K (AVK) sono più elevto rischio di snguinmento peri- e postprocedurle. In presenz di un interntionl normlized rtio (INR) <1.5, l intervento chirurgico può essere eseguito con sicurezz (Tbell 8), m nei pzienti che presentno un elevto rischio di tromboemboli l sospensione degli AVK è pericolos ed occorre predisporre un terpi ponte con eprin non frziont (ENF) od eprin bsso peso molecolre (EBPM) e.v. o per vi sottocutne dosggio terpeutico Diverse ltre condizioni sono crtterizzte d un elevto rischio tromboembolico, come il cso di pzienti con fibrillzione trile (FA), protesi vlvolri meccniche o biologiche o sottoposti riprzione dell vlvol mitrle negli ultimi 3 mesi, o con recente tromboemboli venos (<3 mesi) e trombofili. L terpi ponte consiste solitmente nell somministrzione sottocutne di EBPM dosggio terpeutico. L terpi con AVK viene interrott 5 giorni (vle dire 5 dosi) prim dell intervento; il trttmento con EBPM o ENF viene inizito il giorno successivo ll sospensione dell cenocumrolo e 2 giorni dopo l sospensione del wrfrin. Nei pzienti che present- e154

20 Linee guid ESC Tbell 8. Terpi ponte degli ntgonisti dell vitmin K con ENF o EBPM nei pzienti e nelle procedure d lto e bsso rischio 125. Bsso rischio tromboembolico/bsso rischio di snguinmento Proseguire l terpi nticogulnte con INR nel rnge terpeutico. Bsso rischio tromboembolico/elevto rischio di snguinmento Sospendere l terpi nticogulnte 5 giorni prim dell intervento. Inizire l profilssi con EBPM 1 volt/die o ENF e.v. il giorno successivo ll sospensione dell cenocumrolo e 2 giorni dopo l sospensione del wrfrin. L ultim dose di EBPM deve essere somministrt lmeno 12h prim dell intervento, mentre l ENF e.v. può essere somministrt fino 4h prim dell intervento. In bse llo stto emosttico, riprendere l somministrzione di EBPM o ENF l dosggio preprocedurle 1-2 giorni (non prim di 12h) dopo l intervento. In bse llo stto emosttico, riprendere l terpi nticogulnte 1-2 giorni dopo l intervento ll dose del 50% superiore quell preprocedurle per 2 giorni consecutivi. L somministrzione di EBPM o ENF deve essere mntenut fino ll stbilizzzione dell INR nel rnge terpeutico. Elevto rischio tromboembolico Sospendere l terpi nticogulnte 5 giorni prim dell intervento. Inizire l profilssi con EBPM 2 volte/die o ENF e.v. il giorno successivo ll sospensione dell cenocumrolo e 2 giorni dopo l sospensione del wrfrin. L ultim dose di EBPM deve essere somministrt lmeno 12h prim dell intervento, mentre l ENF e.v. può essere somministrt fino 4h prim dell intervento. In bse llo stto emosttico, riprendere l somministrzione di EBPM o ENF l dosggio preprocedurle 1-2 giorni (non prim di 12h) dopo l intervento. In bse llo stto emosttico, riprendere l terpi nticogulnte 1-2 giorni dopo l intervento ll dose del 50% superiore quell preprocedurle per 2 giorni consecutivi. L somministrzione di EBPM o ENF deve essere mntenut fino ll stbilizzzione dell INR nel rnge terpeutico. ENF = eprin non frziont; EBPM = eprin bsso peso molecolre; INR = interntionl normlized rtio. no un elevto rischio tromboembolico si rccomnd l somministrzione di 70 U/kg x 2/die di ntifttore X, mentre nei pzienti bsso rischio è sufficiente un singol somministrzione giornlier scopo profilttico (Tbell 9) 126. L ultim dose di EBPM deve essere somministrt lmeno 12h prim dell intervento. Per qunto rigurd i pzienti con protesi vlvolri meccniche, le evidenze disponibili sull impiego dell ENF sono molto più consistenti e, più precismente, lcuni centri procedono con il ricovero del pziente e con l vvio dell terpi con ENF e.v. che viene sospes 4h prim dell procedur per poi essere ripres nell fse postopertori fino ll stbilizzzione dell INR nel rnge terpeutico 124. Il giorno dell intervento vengono controllti i vlori di INR e, qulor veng riscontrto un vlore di INR >1.5, deve essere vlutt l opportunità di posticipre l procedur. In bse llo stto emosttico, l somministrzione di EBPM o ENF viene ripristint 1-2 giorni dopo l operzione, m comunque non prim di 12h, llo stesso dosggio preintervento. Se l emostsi è nei limiti dell norm (cioè se il pziente è in grdo di ssumere i frmci per os), l terpi con nticogulnti orli deve essere ripres 1-2 giorni dopo l intervento ll dose del 50% superiore quell preopertori per 2 giorni consecutivi e ll dose di mntenimento successivmente. L somministrzione di EBPM o ENF deve essere mntenut fino l rggiungimento dell INR terpeutico. Inoltre, occorre considerre nche l ntur dell intervento chirurgico in qunto il rischio emorrgico può vrire sensibilmente, determinndo un controllo dell emostsi subottimle. Le procedure chirurgiche soggette d un mggior rischio di complicnze emorrgiche grvi sono quelle nelle quli non possono essere eseguite le mnovre di compressione e per le quli si rende necessri l sospensione dell terpi nticogulnte orle o dell terpi ponte con EBPM. Vicevers, nei pzienti cndidti d interventi ssociti d un bsso rischio di emorrgie grvi, come nel cso dell chirurgi dell ctrtt, non occorre modificre l terpi nticogulnte orle. Nei pzienti in trttmento con AVK che devono essere sottoposti d intervento chirurgico d urgenz, si rccomnd l somministrzione di bsse dosi di vitmin K e.v. od orle ( mg) l fine di neutrlizzre l effetto nticogulnte. Per un più rpid reversibilità dell zione nticogulnte degli AVK, in ggiunt ll somministrzione di bsse dosi di vitmin K e.v. od orle, è rccomndto l uso di plsm fresco congelto o di concentrti protrombinici. Nei pzienti in trttmento con ENF che devono essere sottoposti d intervento chirurgico d urgenz è invece sufficiente interrompere l terpi. Qundo l ENF viene somministrt per infusione, l effetto nticogulnte rggiunge lo stedy stte entro 4-6h e, quindi, un volt sospes l infusione, il processo di cogulzione ritorn prticmente ll normlità dopo 4h. Qundo l ENF viene somministrt per vi sottocutne, l zione nticogulnte è mggiormente prolungt e l fine di neutrlizzrne l effetto in questo cso viene usto come ntidoto il solfto di protmin. Specilmente nel cso di un velocità di infusione troppo elevt, il solfto di protmin può provocre un rezione nfilttic ccompgnt d collsso crdiocircoltorio. L dose necessri di solfto di protmin può essere clcolt sull bse dell quntità di eprin infus nelle ultime 2h, tenendo presente che 1 mg di solfto di protmin e.v. è in grdo di neutrlizzre 100 U di eprin sodic. Se l infusione di eprin è stt interrott in un intervllo di tempo compreso tr >30 min e <2h, è necessri un dose dimezzt di solfto di prot- Tbell 9. Protocolli di nticogulzione dottti in bse l rischio tromboembolico del pziente 126. Peso (kg) Pzienti d elevto rischio tromboembolico Pzienti bsso rischio tromboembolico Ndroprin Enoxprin Ndroprin Enoxprin (2 volte/die s.c.) (2 volte/die s.c.) (1 volt/die s.c.) (1 volt/die s.c.) (UI) (UI) (UI) (UI) < > e155