Fac-simile modulistica per autorizzazione e accreditamento

Transcript

1 Fac-simile mdulistica per autrizzazine e accreditament Sezine 0 ANAGRAFICA (parte generale uguale per tutti i prcedimenti) Sezine 1 DOMANDA DI PARERE PREVENTIVO DI AUTORIZZABILITÀ AL FUNZIONAMENTO DI PROGETTO DI SERVIZIO EDUCATIVO Sezine 2 DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE AL FUNZIONAMENTO Sezine 3 DOMANDA DI RINNOVO AUTORIZZAZIONE AL FUNZIONAMENTO Sezine 4 DOMANDA DI ACCREDITAMENTO Sezine 5 DOMANDA DI RINNOVO ACCREDITAMENTO Allegat A TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (D. Lgs. 196/2003) Allegat B AUTOCERTIFICAZIONE REQUISITI DI ONORABILITÀ DEL PERSONALE

2 0 (ANAGRAFICA) Trna all elenc Al SUAP del Cmune di... Il/La sttscritt/a cdice fiscale nat/a (Prv. ) il residente in CAP (Prv. ) via/piazza n. dmiciliat/a in CAP (Prv. ) via/piazza n. Telefn Cellulare Fax Nella sua qualità di [ ] titlare [ ] legale rappresentante della scietà cperativa sciale altr denminata cn sede legale in CAP (Prv. ) via/piazza n. Cdice Fiscale/Partita IVA iscritta al Registr Imprese della C.C.I.A.A. di al n. cn recapit in CAP (Prv. ) via/piazza n. Telefn Cellulare Fax Pec Chiede: [ ] PARERE PREVENTIVO DI AUTORIZZABILITÀ (sezine 1) [ ] AUTORIZZAZIONE AL FUNZIONAMENTO (sezine 2) [ ] RINNOVO AUTORIZZAZIONE AL FUNZIONAMENTO (sezine 3) [ ] ACCREDITAMENTO (sezine 4) [ ] RINNOVO ACCREDITAMENTO (sezine 5) Per il servizi di: [ ] NIDO D INFANZIA [ ] SPAZIO GIOCO [ ] CENTRO PER BAMBINI E FAMIGLIE [ ] SERVIZIO EDUCATIVO IN CONTESTO DOMICILIARE denminat nell immbile ubicat in, lc., Via/Piazza n. catastalmente distint al fgli mappale subaltern

3 1 (DOMANDA DI PARERE PREVENTIVO DI AUTORIZZABILITÀ AL FUNZIONAMENTO DI PROGETTO DI SERVIZIO EDUCATIVO) Trna all elenc CHIEDE IL RILASCIO DI PARERE PREVENTIVO SU PROGETTO PER: [ ] NUOVA APERTURA [ ] TRASFERIMENTO dell'attività autrizzata cn att n. del nei lcali psti in via n. Cmune prv. [ ] VARIAZIONE/ AMPLIAMENTO/ RISTRUTTURAZIONE dell'attività autrizzata cn att n. del nei lcali psti in via n. Cmune prv. DEL SERVIZIO DI: [ ] NIDO D'INFANZIA [ ] CENTRO BAMBINI E FAMIGLIE [ ] SPAZIO GIOCO [ ] SERVIZIO EDUCATIVO DOMICILIARE nei lcali situati in lcalità Via/piazza n. l unità immbiliare è individuata al N.C.E.U. nel fgli di mappa n. mappale n. sub. Ubicazine in zna prevista dal Pian Reglatre Generale Cmunale ALLEGA: Estratt del PRG inerente la lcalizzazine dell immbile, cn relativa dcumentazine ftgrafica; Relazine descrittiva dell attività da realizzare cn particlare riferiment all attività educative e al servizi di preparazine e/ distribuzine pasti se previst; Planimetria qutata in scala 1/100 cn destinazine funzinale d us degli spazi e prgetti di arred; Cpia di versament dei diritti di segreteria (se previsti); Cpia ftstatica del dcument di identità del sttscrittre.., lì Firma

4 2 (DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE AL FUNZIONAMENTO) Trna all elenc [ ] NUOVA APERTURA [ ] TRASFERIMENTO dell'attività autrizzata cn att n. del nei lcali psti in Via/Piazza n. Cmune prv. [ ] VARIAZIONE/ AMPLIAMENTO/ RISTRUTTURAZIONE dell'attività autrizzata cn att n. del nei lcali psti in Via/Piazza n. Cmune prv. Per il servizi spra indicat ed all scp, dichiara ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, cnsapevle che chiunque rilascia dichiarazini mendaci, frma atti falsi ne fa us nei casi previsti dal D.P.R. 28/12/200 n. 445, è punit ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) e che, qualra dal cntrll effettuat emerga la nn veridicità di taluna delle dichiarazini rese, decadrà dai benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment eventualmente emanat sulla base della dichiarazine nn veritiera (art. 75 del D.P.R. 28/12/200 n. 445): che i lcali in cui verrà svlta l attività hann destinazine d us di avere la dispnibilità dell immbile sede dell attività in qualità di: [ ] prprietari; [ ] lcatari; [ ] altr (specificare il titl) [ ] di essere in pssess, per i lcali nei quali si svlgerà l attività, del certificat di agibilità/abitabilità n. del rilasciat da vver depsitat in data [ ] di essere in pssess della dichiarazine di agibilità ai sensi della nrmativa vigente; che la legittimità urbanistica ed edilizia dell attuale stat dei lughi risulta dalla seguente dcumentazine:

5 che quant alla prevenzine incendi la cndizine del servizi crrispnde alla seguente dcumentazine: - che la ricettività della struttura prevede n. bambini; - che l apertura annuale della struttura è di n. settimane, cn attività per n. girni settimanali; - che l rari di apertura è ; - la struttura è dtata di: [ ] cucina 1 ; [ ] zna per l sprzinament (in cas di pasti cnfezinati all estern della struttura) 2 ; - che il persnale addett alla cucina è: nme e cgnme in pssess di attestat di qualifica prfessinale specific 3 ; nme e cgnme in pssess di attestat di qualifica prfessinale specific; nme e cgnme in pssess di attestat di qualifica prfessinale specific; che gli educatri 4 sn n. e sn in pssess dei seguenti titli di studi: 1. nme e cgnme Titl di studi ; 2. nme e cgnme Titl di studi ; 3. nme e cgnme Titl di studi ; 4. nme e cgnme Titl di studi ; 5. nme e cgnme Titl di studi ; 6. nme e cgnme Titl di studi ; che il persnale cn funzine di peratre ausiliari 5 è: 1 La cucina è bbligatria nel cas in cui il servizi sia rivlt a bambini di fin a 12 mesi di età. 2 Sl per in cas di presenza di bambini di età superire a 12 mesi. 3 Allegare all istanza il dcument di identità e l attestat di qualifica prfessinale specific del persnale addett alla cucina. 4 Gli educatri sn respnsabili della cura e dell educazine dei bambini, attuan e verifican il prgett educativ, curan la relazine cn i genitri e li cinvlgn nella vita del servizi.

6 nme e cgnme che ha asslt l bblig sclastic 6 ; nme e cgnme che ha asslt l bblig sclastic; nme e cgnme che ha asslt l bblig sclastic; - che tutt il persnale perante press il servizi educativ nn ha riprtat cndanna definitiva per i delitti nn clpsi di cui al Libr II, Titli IX, XI, XII e XIII del Cdice Penale per la quale nn sia intervenuta la riabilitazine 7 ; - che è stata adttata la Carta dei Servizi; - che al persnale perante nella struttura viene applicat il cntratt cllettiv nazinale di lavr vigente, siglat dalle rganizzazini sindacali maggirmente rappresentative a livell nazinale; - di essere in regla cn gli adempimenti cntributivi e, al fine dei cntrlli di cmpetenza, frnisce i cdici di iscrizine identificativi INPS INAIL ; - che il servizi è in pssess del prgett pedaggic e prgett educativ; - che gli ambienti e gli spazi del servizi educativ, interni ed esterni, nnché tutti gli impianti pssiedn i requisiti previsti dalla nrmativa in materia di sicurezza, igiene e sanità (allegare al presente mdell dichiarazine di tecnic abilitat); - che la superficie dell area esterna nn è inferire alla superficie interna messa a dispsizine dei bambini 8, è recintata, attrezzata a verde e di us esclusiv dei bambini, è rganizzata ed attrezzata cme ambiente educativ 9 ; - l area esterna dispne di una zna cperta e pavimentata; - di crrispndere a gni altr criteri definit dalla nrmativa vigente di riferiment. 5 Il persnale ausiliari deve essere bbligatriamente presente ed è respnsabile della gestine della refezine, se prevista, della pulizia, del rirdin degli ambienti e dei materiali e cllabra cn gli educatri nelle diverse situazini nell arc del temp di funzinament del servizi. Il persnale ausiliari cmprende il cuc per i servizi che prevedn la cucina interna. 6 Allegare all istanza il dcument di identità e la dichiarazine sstitutiva di att di ntrietà in merit all asslviment dell bblig sclastic del persnale ausiliari perante nella struttura. 7 Alla presente istanza deve essere allegata, per ciascuna persna perante nella struttura, la dichiarazine sstitutiva ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000, in merit al pssess dei requisiti di nrabilità di cui all art. 16 del DPGR 41/R/ Occrre prendere in cnsiderazine tutti gli spazi riservati ai bambini, cmpresi i servizi igienici e la zna cambi. 9 Le dispsizini relative all area esterna nn si applican ai servizi educativi in cntest dmiciliare.

7 A tal fine si allega: 1) Estratt di PRG cn indicazine dell immbile interessat; 2) Planimetrie qutate in scala 1:100 dei lcali cn indicazine degli arredi e pianta/e e sezini della struttura, redatta e timbrata da tecnic abilitat; 3) Relazine tecnica 10 ; 4) Dichiarazine di tecnic abilitat per gli ambienti e gli spazi del servizi educativ, interni ed esterni, nnché per gli impianti, in merit al pssess dei requisiti previsti dalla nrmativa in materia di sicurezza, igiene e sanità; 5) Dichiarazine sstitutiva, ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000, da parte di gni persna perante press il servizi educativ in merit al pssess dei requisiti di nrabilità di cui all art. 16 del DPGR 41/R/2013 (ALLEGATO B Autcertificazine requisiti di nrabilità del persnale); 6) Carta dei servizi; 7) Prgett pedaggic; 8) Prgett educativ; 9) Menù e tabelle dietetiche (in cas si preparazine, smministrazine e/ sprzinament dei pasti all intern del servizi); 10) Cntratti di lavr di educatri ed peratri; 11) Dichiarazine sstitutiva dell'att di ntrietà di impatt acustic ai sensi dell'articl 8, cmma 6, della legge 26 ttbre 1995 n. 447; 12) Dichiarazine antimafia del titlare/legale rappresentante dell impresa e di tutti gli eventuali sci (cn allegat dcument di identità); 13) Eventuale versament dei diritti di segreteria (se previsti); 14) Cpia ftstatica del dcument di identità del sttscrittre. Il sttscritt dichiara di essere cnsapevle che, una vlta ttenuta l autrizzazine, rimane sggett al cntrll da parte degli rgani cmpetenti che pssn prcedere ad effettuare sprallughi e verifiche al servizi, a campine su segnalazine., Firma 10 La relazine tecnica dvrà cntenere l indicazine e la descrizine dettagliata degli standard e delle caratteristiche strutturali cmuni ai servizi educativi (di cui al Titl I Cap V del DPGR 41/R/2013) nnché quelli specifici del servizi per cui è avanzata istanza di autrizzazine (Titl II e Titl III del DPGR 41/R/2013).

8 3 (RINNOVO AUTORIZZAZIONE AL FUNZIONAMENTO) Trna all elenc Per il servizi spra indicat, autrizzat cn prvvediment n. del, e all scp dichiara ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, cnsapevle che chiunque rilascia dichiarazini mendaci, frma atti falsi ne fa us nei casi previsti dal D.P.R. 28/12/200 n. 445, è punit ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) e che, qualra dal cntrll effettuat emerga la nn veridicità di taluna delle dichiarazini rese, decadrà dai benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment eventualmente emanat sulla base della dichiarazine nn veritiera (art. 75 del D.P.R. 28/12/200 n. 445): [ ] la permanenza di tutte le cndizini già dichiarate nella precedente richiesta di autrizzazine per il servizi ggett di istanza, di rinnv della stessa A tal fine si allega: cpia ftstatica del dcument di identità del sttscrittre; eventuale versament dei diritti di segreteria (se previsti)., Firma

9 4 (DOMANDA DI ACCREDITAMENTO) Trna all elenc Per il servizi spra indicat e all scp dichiara [ ] cntestualmente alla richiesta di nuva autrizzazine al funzinament [ ] per il servizi spra indicat, già in pssess di autrizzazine al funzinament rilasciata cn prvvediment n. del per una capienza di n. utenti 11 ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, cnsapevle che chiunque rilascia dichiarazini mendaci, frma atti falsi ne fa us nei casi previsti dal D.P.R. 28/12/200 n. 445, è punit ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) e che, qualra dal cntrll effettuat emerga la nn veridicità di taluna delle dichiarazini rese, decadrà dai benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment eventualmente emanat sulla base della dichiarazine nn veritiera (art. 75 del D.P.R. 28/12/200 n. 445): di crrispndere ai criteri della nrmativa vigente in tema di accreditament. A tal fine si allega: 1) cpia ftstatica del dcument di identità del sttscrittre; 2) eventuale versament dei diritti di segreteria (se previsti)., Firma 11 Da cmpilarsi sl nel cas in cui venga richiest esclusivamente l accreditament di un servizi educativ già autrizzat.

10 5 (RINNOVO DI ACCREDITAMENTO 12 ) Trna all elenc Per il servizi spra indicat, autrizzat cn prvvediment n. del e per il quale è stat rilasciat l accreditament, e all scp dichiara [ ] cntestualmente al rilasci dell autrizzazine al funzinament (spra indicata) [ ] cn successiv prvvediment n. del ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, cnsapevle che chiunque rilascia dichiarazini mendaci, frma atti falsi ne fa us nei casi previsti dal D.P.R. 28/12/200 n. 445, è punit ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) e che, qualra dal cntrll effettuat emerga la nn veridicità di taluna delle dichiarazini rese, decadrà dai benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment eventualmente emanat sulla base della dichiarazine nn veritiera (art. 75 del D.P.R. 28/12/200 n. 445): [ ] la permanenza delle cndizini già dichiarate nella precedente richiesta di accreditament per il servizi ggett di istanza, di rinnv della stessa A tal fine si allega: 1) cpia ftstatica del dcument di identità del sttscrittre; 2) eventuale versament dei diritti di segreteria (se previsti);, Firma 12 La dmanda per il rinnv dell accreditament deve essere inltrata entr il termine del mese di febbrai dell ultim ann educativ cpert dal precedente accreditament.

11 A (TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Nta infrmativa per la privacy ai sensi del Decret Legislativ 196/2003) Trna all elenc Ai sensi dell articl 13 del D.Lgs. n. 196/2003 ( Cdice in materia di prtezine dei dati persnali ), si infrma che: a) i dati persnali cmunicati sarann trattati al sl scp di prcedere all istruttria della pratica, cn strumenti infrmatici e cartacei idnei a garantirne la riservatezza e la sicurezza. I dati verrann altresì cnservati nelle rispettive banche dati; b) il cnferiment dei dati (ad esclusine dei dati di cntatt ulteriri) è bbligatri per il crrett svlgiment dell istruttria e degli altri adempimenti, mentre il cnferiment dei dati ulteriri di cntatt ( , cellulare, telefn, fax, psta elettrnica certificata) è facltativ, ma garantisce una miglire cmunicazine delle infrmazini inerenti la pratica; c) in relazine al prcediment ed alle attività crrelate, il Cmune può cmunicare i dati acquisiti ad altri Enti cmpetenti (ad eccezine dei dati sensibili e giudiziari e dei dati ulteriri di cntatt). Ptrann venirne a cnscenza i respnsabili e gli incaricati, anche esterni, del trattament, i quali li tratterann nel rispett di quant indicat nella presente infrmativa; d) l interessat può esercitare i diritti previsti dall articl 7 del D.Lgs. n. 196/2003. In particlare, mediante richiesta al titlare ai respnsabili del trattament, può: ttenere la cnferma dell esistenza men dei dati e la lr messa a dispsizine in frma intellegibile; avere cnscenza dell rigine dei dati, delle finalità e delle mdalità del trattament, nnché della lgica applicata per il trattament effettuat cn gli strumenti infrmatici; ttenere la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge, nnché l aggirnament, la rettificazine l integrazine dei dati; pprsi, per mtivi legittimi, al trattament.

12 B (AUTOCERTIFICAZIONE REQUISITI DI ONORABILITÀ DEL PERSONALE. ART. 16 DPGR 41/R/2013) Trna all elenc Il/La sttscritt/a cdice fiscale nat/a (Prv. ) il residente in CAP (Prv. ) via/piazza n. dmiciliat/a in CAP (Prv. ) via/piazza n. Telefn Cellulare Fax cnsapevle delle sanzini penali in cas di dichiarazini mendaci e della cnseguente decadenza dai benefici eventualmente cnseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28/12/200 n. 445) stt la prpria respnsabilità, dichiara: di nn aver riprtat cndanna definitiva per i delitti nn clpsi di cui al Libr II, Titli IX, XI, XII e XIII del Cdice Penale per la quale nn sia intervenuta la riabilitazine. Il/la sttscritt/a dichiara inltre di essere infrmat/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (Cdice in materia di prtezine dei dati persnali) che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa. Data Firma Allegare ftcpia del dcument di identità in crs di validità.