Addome acuto. Semeiotica ADDOME ACUTO. ADDOME ACUTO Semeiotica DOLORE. Semeiotica ADDOME ACUTO ADDOME ACUTO DEFINIZIONE CARATTERISTICHE DEL DOLORE

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1 dr. prof. Domenico Parmeggiani...nessuno accende una lucerna e la mette in luogo nascosto o sotto il moggio, ma sopra il lucerniere, perchè quanti entrano vedano la luce... Luca, 11, 33 Addome acuto DEFINIZIONE anche detto Addome Chirurgico è lo stato finale, l esito di una condizione patologica il cui quadro clinico è caratterizzato dalla presenza di dolore addominale acuto Semeiotica DOLORE La sensazione dolorosa è una reazione ad un danno tissutale, finalizzata a rendere il soggetto cosciente di un processo patologico in atto Semeiotica CARATTERISTICHE DEL DOLORE Presentazione del sintomo (improvvisa, graduale, ) Modalità di insorgenza (spontanea, evocata, ) Tipo ( viscerale, viscero-parietale, peritoneo-parietale ) Qualità del sintomo (trafittivo, gravativo,...) Intensità (stimolo locale, numero e tipo dei recettori stimolati) Localizzazione o sede (punti e segni semeiologici add.) Semeiotica CARATTERISTICHE DEL DOLORE Irradiazione (schemi di diffusione topografica della sensibilità) Frequenza (continuo, intermittente) Evoluzione nel tempo (modificazioni della natura dello stimolo e/o della sensibilità dell area stimolata) Sintomi associati (nausea, vomito, ) VALUTAZIONE DEL DOLORE Finalistico ( riflesso protettivo, segno di allarme, ) Afinalistico ( P.a., e.c.g. alterati e turbe psichiche, ) Soglia ( stimolo minimo capace di essere percepito ) Reattività ( multifattoriale, immagine mentale creata dal dolore, basata sull associazione di idee e sull esperienza passata )

2 Semeiotica VALUTAZIONE DEL DOLORE La percezione dolorosa è influenzata dalle associazioni di idee ( leggi memoria ), dalle percezioni e dalla paura Livingstone Dolore addominale La trasmissione dell impulso doloroso avviene come segue: Recettori periferici Midollo spinale S. N. C. Dolore addominale MECCANISMI DEL DOLORE Il diverso tipo di innervazione a carico del peritoneo parietale e di quello viscerale fa distinguere due tipi di sensibilità: - sensibilità epicritica nervi viscerali S. N. C. - sensibilità protopatica nervi somatici S. N. C. TIPI DI DOLORE ADDOMINALE Dolore viscerale vero: riferito lungo il piano mediano, a limiti imprecisi e non modificanti il comportamento della parete addominale TIPI DI DOLORE ADDOMINALE Rappresentazione schematica del dolore riferito visceroparietale (rosa chiaro) e del dolore peritoneo-parietale (rosso)

3 Dolore addominale Dolore addominale All origine del dolore addominali vi sono i seguenti meccanismi: All origine del dolore addominale vi sono i seguenti meccanismi: stimoli chimici - infiammazione - variazioni di ph -ischemia -necrosi stimoli meccanici - distensione della capsula di organi parenchimatosi - distensione della parete di visceri cavi - spasmo della muscolatura liscia - trazione di legamenti e mesi - infiltrazione o compressione dei tronchi nervosi sensitivi Dolore addominale In rapporto all origine dello stimolo doloroso ed alle diverse modalità con cui viene trasmesso ai centri nervosi si possono distinguere tre tipi di dolori addominali: - dolore viscerale puro - dolore parietale - dolore riferito ( viscero-parietale ) Dolore addominale Dolore viscerale puro - protopatico - è scarsamente discriminato - non ha una precisa connotazione topografica - origina dai tessuti profondi - può essere accompagnato da sintomi neurovegetativi riflessi La causa più frequente di dolore viscerale è lo spasmo della muscolatura liscia ( iperperistaltismo ) Dolore addominale Dolore parietale - è di tipo epicritico - è peritonitico - inizialmente è ben localizzato - il paziente è immobile con cosce flesse sul tronco - contrattura della parete addominale - arresto della peristalsi intestinale Dolore addominale Dolore riferito - è definito anche viscero-parietale - è a partenza viscerale - viene riferito in un territorio parietale muscolo-cutaneo - l area in cui viene riferito il dolore può essere distante dalla sede dello stimolo

4 Dolore addominale Fisiologia del dolore addominale Dolore addominale Clinica del dolore addominale Dolore addominale Criteri topografici per la classificazione Dolore addominale Dolore addominale Dolore addominale

5 IL DOLORE PUO MANCARE Pazienti defedati Soggetti congenitamente analgici Siringomielici Simpaticectomizzati Soggetti anziani Alcune psicosi Soggetti in terapia con analgesici Soggetti in terapia con anticolinergici Nausea e vomito: Riflesso Ostruttivo Tossico SINTOMATOLOGIA ASSOCIATA SINTOMATOLOGIA ASSOCIATA Vomito riflesso Fenomeno neurovegetativo connessioni fra vie ascendenti dolorifiche e nuclei vagali; generalmente chiaro o verdastro, non comporta attenuazione della sintomatologia. Vomito ostruttivo Riconosce patogeneticamente un ostacolo al transito digestivo, si accompagna a distensione addominale; varia qualitativamente in rapporto alla sede dell ostacolo e se distale sarà inizialmente verdastro, poi giallastro ed infine fecaloide SINTOMATOLOGIA ASSOCIATA Vomito tossico Raro, nelle condizioni chirurgiche acute, presenta le stesse caratteristiche del vomito riflesso e va quindi riconosciuto attraverso un attenta indagine anamnestica Di origine riflessa ADDOME ACUTO SHOCK Deficit acuto della massa sanguigna circolante

6 CAUSE DI SHOCK Traumatismo addominale chiuso o aperto 50-80% Perforazione di un viscere cavo 20-35% Emorragia di un ulcera gastroduodenale 15-30% Rottura di organi parenchimatosi 25-40% Occlusione intestinale o strangolamento 10-20% ADDOME ACUTO CAUSE DI SHOCK Trombosi mesenterica 5% Rottura di aneurisma 3-15% Pancreatite acuta 2% Gravidanza ectopica 1% SHOCK SHOCK Pallore Sudorazione Tachicardia o bradicardia relativa vagale Eccitazione, stato ansioso Ipotensione Respiro superficiale Miosi Sete Vene collabite Iporeattività ADDOME ACUTO ESAME DELL ADDOME Ispezione -ferite -cicatrici - distensione addominale - tumefazioni erniarie - mobilità agli atti del respiro ADDOME ACUTO ESAME DELL ADDOME palpazione - dolore evocato - punti e segni semeiologici addominali -resistenza - contrattura di difesa

7 ADDOME ACUTO ESAME DELL ADDOME Percussione - differenziare la presenza di gas da quella di liquido - ottusità plessica - risonanza timpanica ADDOME ACUTO ESAME DELL ADDOME Auscultazione - attività peristaltica - borborigmi - soffi vascolari ADDOME ACUTO ESAME DELL ADDOME Esplorazione rettale e/o vaginale - tumefazioni neoplastiche - focolai flogistici INDAGINI DI LABORATORIO Esame emocromocitometrico - calo dell emoglobina - lucocitosi dei valori dell azotemia della creatininemia - disidratazione del compartimento extracellulare Dosaggio degli elettroliti Na+ K+ Ca++ K+ - deplezione di K+ per diarree profuse - riduzione della calcemia in seguito a pancreatite acuta INDAGINI DI LABORATORIO > di Bilirubina diretta > Fosfatasi Alcalina > γ-gt Ostacolo al transito biliare > Amilasemia e Lipasemia pancreatite acuta Gruppo sanguigno Parametri emocoagulativi Test di gravidanza donne in età fertile DIAGNOSTICA STRUMENTALE Radiologia tradizionale Rx addome senza mezzo di contrasto Esame di routine nei pazienti con dolore addominale 3 radiogrammi antero-posteriori: - uno in posizione supina - due in posizione eretta Se le condizioni del paziente impediscono l esecuzione delle radiografie in ortostatismo: - se ne esegue una in proiezione laterale sinistra.

8 DIAGNOSTICA STRUMENTALE Radiologia tradizionale Rx addome senza mezzo di contrasto L immagine in clinostatismo consente una migliore valutazione degli organi parenchimali, di calcificazioni e di eventuali masse L immagine in ortostatismo è indispensabile per la dimostrazione di livelli idroaerei o di gas libero nella cavità addominale ADDOME ACUTO Radiologia tradizionale Rx addome senza mezzo di contrasto Quadro clinico caratterizzato da sequestro di liquidi e dall accumulo di gas nel lume intestinale Segni radiologici di distensione gassosa Presenza di livelli idroaerei evidenziabili in ortostatismo ADDOME ACUTO Radiologia tradizionale Rx addome senza mezzo di contrasto Quadri radiologici di una sindrome occlusiva Ricerca di area libera in peritoneo falce d aria sottodiaframmatica nelle sindromi perforative Calcificazioni endoaddominali Valutazione delle linee e dei profili renali e degli psoas nelle patologie infiammatorie retroperitoneali ADDOME ACUTO Radiologia tradizionale Rx addome con mezzo di contrasto idrosolubile Sospetto evento perforativo Rx addome con mezzo di contrasto baritato Sede precisa di un occlusione Ecografia Valutazione delle sindromi addominali acute: Sospetto di patologie epato-biliari Patologie pancreatiche Patologie ginecologiche Patologie traumatiche Aneurismi Ascessi Migliora la diagnostica citologica per agoaspirato Consente il posizionamento più percutanei preciso di drenaggi DIAGNOSTICA STRUMENTALE TaC Indicazioni sovrapponibili all ecografia Costo maggiore Tempi di esecuzione maggiori Esame di seconda scelta

9 Endoscopia EGDS non trova indicazioni specifiche Colonscopia utile nelle sindromi occlusive del grosso intestino o per la derotazione di volvoli Laparoscopia sostituita o integrata dalle metodiche mininvasive Esame di seconda scelta Sondaggio peritoneale Affidabile nel sospetto di peritonite diffusa o di emoperitoneo Valutazione del liquido intraperitoneale Il lavaggio peritoneale (500cc di NaCl) riduce i falsi negativi Colore, Odore, Torbidità Conteggio dei globuli rossi Conteggio dei globuli bianchi Esami biochimici: Amilasi, Creatinina, ph Esame colturale ed eventuale antibiogramma Complicanze quali perforazione o emorragia FALSO FALSO Cause di falso addome acuto Si indicano patologie di carattere medico che possono simulare il quadro sintomatologico di un addome acuto chirurgico SINDROMI PERITONEALI ACUTE Sono la risposta infiammatoria del peritoneo a sostanze estranee che possono essere batteriche e/o chimiche SINDROMI PERITONEALI ACUTE Peritonite batterica Peritonite chimica Peritonite combinata

10 Peritonite batterica I germi possono invadere il peritoneo per Via ematogena Peritonite primitiva: focolaio settico localizzato in altra parte dell organismo Contiguità o continuità: organi intraperitoneali colpiti da un processo flogistico e/o perforazione di un viscere endoaddominale Distribuzione etiologica della Peritonite batterica Appendicite acuta 581 casi Intervento chirurgico 118 casi Perforazione di stomaco, duodeno, digiuno, ileo 79 casi Traumi 21 casi Malattie del colon e del retto 20 casi Lesioni biliari o pancreatiche 19 casi Varie 19 casi Wachshuth su 857 casi SINDROMI PERITONEALI ACUTE Peritonite batterica Flora batterica mista: Peritonite batterica Meccanismi fisiopatologici 1. Batteriemia Endotossine Vasoregolazione - Escherichia coli - Enterococchi - Streptococchi - Clostridium perfrigens - Commistione tra flora aerobica ed anaerobica 2. Insufficienza volemica imprigionamento del sangue 3. Ridotta irrorazione dei tessuti 4. Disturbi della coagulazione e rigonfiamento endoteliale Peritonite batterica Meccanismi fisiopatologici 1. Aggregazione cellulare intravasale sludging 2. Alterazione del microcircolo ipossia 3. Inadeguata funzione del S.R.E. 4. Endotossine nella circolazione generale 5. Liberazione di sostanze attive 6. Diminuzione della gittata cardiaca Shock SINDROMI PERITONEALI ACUTE Peritonite chimica Effetti che l acido cloridrico, la bile e/o i succhi pancreatici provocano sul tessuto peritoneale Ustione chimica interna

11 Peritonite chimica Meccanismi fisiopatologici 1. Danno a carico dei capillari 2. Alterazione della permeabilità trasudazione 3. Perdita di liquidi nell intersizio, nel 3 spazio (intestino), nella cavità peritoneale 4. Diminuzione del volume ematico 5. Diminuzione del volume extracellulare 6. Riduzione del ritorno venoso al cuore 7. Shock ipovolemico Peritonite combinata Azione concomitante di due meccanismi: Settico-tossico meccanico Perforazione di un ansa intestinale strangolata SINDROMI addominali ACUTE di origine traumatica Traumi degli organi parenchimatosi Aumentata frequenza di incidenti automobilistici Infortuni sul lavoro Laparoscopia I traumi cranio-cerebrali e lo stato di incoscienza possono mascherare danni addominali nel politraumatizzato ADDOME ACUTO Traumi degli organi parenchimatosi i casi che possono apparire troppo gravi per un esplorazione sono proprio quelli che da un minuto all altro non tollerano altre perdite di liquidi organici: sono le cosiddette perdite critiche, che rendono critici anche i tempi di decisione e di intervento Listerud ADDOME ACUTO Traumi degli organi parenchimatosi La milza È l organo più frequentemente leso nei traumi chiusi dell addome, particolarmente in quelli del quadrante sinistro Positività dei segni di Kehr Posività Ballance ADDOME ACUTO Traumi degli organi parenchimatosi La milza Nel 15% di tutti i traumi splenici si verifica la rottura ritardata per apertura di un ematoma ingravescente (sintomatologia in due tempi) Il trattamento è costituito dalla splenectomia

12 Traumi degli organi parenchimatosi Spostamento mediale della bolla gastrica La milza ADDOME ACUTO Traumi degli organi parenchimatosi Il fegato Contemporaneamente alla perdita ematica si ha perdita di bile Mortalità per queste lesioni è maggiore nei traumi chiusi che nei traumi penetranti ADDOME ACUTO Traumi degli organi parenchimatosi Il fegato Trattamento medico preoperatorio: Assicurare la massima ossigenazione Trasfusioni di sangue, plasma, albumina, destrano, soluzioni idrosaline, e coagulanti Prevenire l insufficienza renale acuta con la somministrazione di mannitolo e destrano a basso peso molecolare ADDOME ACUTO Traumi degli organi parenchimatosi Il fegato Trattamento chirurgico: Emostasi Elettrocoagulazione - Sintesi ad ultrasuoni Tamponamento e zaffaggio Sutura Resezione atipica, parcellare o tipica ADDOME ACUTO Traumi degli organi parenchimatosi Trattamento chirurgico: Il fegato Complicanze Emorragia massiva postoperatoria Sindrome fibrinolitica Rottura di una vena sovraepatica Embolia gassosa massiva Traumi degli organi parenchimatosi Il fegato

13 Traumi degli organi parenchimatosi Il fegato Ingrandimento in toto dell opacità epatica grade II I descrizione ematoma sottocapsulare o lesione capsulare senza danno parenchimale lesione singola o multipla della capsula con lesione parenchimale senza danni all ilo classificazione delle lesioni spleniche secondo WL Buntain grade III IV descrizione fratture ilari profonde con lesione vascolare milza frammentata o avulsione ilare grade II 40% III 47% IV 13% Sanders, Aust NZ J Surg, 1999 trattamento conservativo successo/fallimento grade II 40% III 47% IV 13% 86% NS? Sanders, Aust NZ J Surg, 1999 Spleen Injury Scale I ematoma - sottocapsulare < 10% area lacerazione - lesione capsulare - lesione parenchimale < 1 cm profondità Moore, J Trauma, 1995

14 Spleen Injury Scale II ematoma - sottocapsulare < % area - intraparenchimale < 5 cm diametro lacerazione - lesione parenchimale 1-3 cm profondità che non coinvolge i vasi Moore, J Trauma, 1995 Spleen Injury Scale III ematoma - sottocapsulare > 50 % area o in espansione - subcapsulare o parenchimale rotto - intraparenchimale > 5 cm o in espansione lacerazione - lesione parenchimale > 3 cm profondità o che coinvolge i vasi Moore, J Trauma, 1995 Spleen Injury Scale IV lacerazione - vasi segmentali o ilari con devascolarizzazione > 25% Spleen Injury Scale V lacerazione - milza pluriframmentata vascolare - lesione ilare con devascolarizzazione Moore, J Trauma, 1995 Moore, J Trauma, 1995 TC ETG DPL diagnostic peritoneal lavage intraoperatorio

15 Liver Injury Scale I ematoma - sottocapsulare < 10% area lacerazione - lesione capsulare - lesione parenchimale < 1 cm profondità Moore, J Trauma, 1995 Liver Injury Scale II ematoma - sottocapsulare < % area - intraparenchimale < 10 cm diametro lacerazione - lesione parenchimale 1-3 cm profondità - < 10 cm in lunghezza Moore, J Trauma, 1995 Liver Injury Scale III ematoma - sottocapsulare > 50 % area o in espansione - subcapsulare o parenchimale rotto - intraparenchimale > 10 cm o in espansione lacerazione - lesione parenchimale > 3 cm profondità Moore, J Trauma, 1995 Liver Injury Scale IV lacerazione - lesione 25-75% di un lobo segmenti della classificazione di Couinaud in un lobo Moore, J Trauma, 1995 Liver Injury Scale V lacerazione - lesione > 75% di un lobo - > 3 segmenti della classificazione di Couinaud in un lobo vascolare - lesione venosa (v. cava retroepatica, v. sovraepatiche) Moore, J Trauma, 1995

16 Liver Injury Scale VI vascolare - disinserzione epatica Moore, J Trauma, 1995 Spleen Injury CT-based score reperto TC punteggio parenchima lacerazione 1 rottura 2 poliframmentata 3 versamento liquido perisplenico 1 versamento liquido addominale libero 1 versamento liquido pelvico 1 Becker, AJR, 1994 Resciniti, J Trauma, 1988 grading traumi del rene ADDOME ACUTO Traumi degli organi parenchimatosi Il pancreas I traumi pancreatici: - possono provocare emorragia e perdita di succo pancreatico con conseguente pancreatopatia e steatonecrosi Addome acuto ADDOME ACUTO Traumi degli organi parenchimatosi Il pancreas I traumi chiusi del pancreas sono rappresentati da Ematoma pre-, post-, peripancreatico Rottura del parenchima semplice o stellata Interessamento dei tronchi collettori ADDOME ACUTO Traumi degli organi parenchimatosi Il pancreas Trattamento Le lesioni minori possono essere suturate o drenate I frammenti pancreatici distali alla lesione devono essere rimossi Resezioni pancreatiche

17 ADDOME ACUTO Traumi degli organi cavi Gli organi più frequentemente interessati sono : Vescica (rottura satellite alla frattura di bacino) Intestino tenue Colon Stomaco Traumi degli organi cavi In caso di traumi penetranti S.N.G. catetere vescicale esplorazione addominale In presenza di lesioni toraciche e addominali associate hanno generalmente la precedenza le lesioni addominali ADDOME ACUTO Traumi degli organi cavi In caso di traumi chiusi Trattamento chirurgico immediato Trattamento chirurgico differibile Valutazione La fuoriuscita di sangue dal s.n.g. o dal retto deve far sospettare una lesione viscerale Sono necessari l esame radiologico dell addome, controllo degli indici vitali Traumi degli organi cavi Lesioni vescicali La rottura della vescica nei traumi chiusi dell addome si aggira, nelle medie desunte dalla bibliografia mondiale, sull 8% ca. Rapporto M:F - 9:1 La causa più frequente è rappresentata dagli incidenti stradali Traumi degli organi cavi Lesioni vescicali Se la vescica è distesa, un trauma violento della parete addominale può provocare la rottura con un meccanismo di scoppio Se la vescica è vuota la rottura avviene, generalmente, per strappamento del collo vescicale da parte dei legamenti fissati all apparato scheletrico del bacino nelle fratture dello stesso Traumi degli organi cavi Lesioni vescicali Cateterismo vescicale Lavaggio vescicale Pneumocistografia con m.d.c. Pielografia discendente

18 Traumi degli organi cavi Lesioni vescicali Terapia Traumi degli organi cavi Lesioni vescicali - intervento chirurgico di riparazione appena il paziente abbia superato la fase più acuta dello stato di shock La vescica va sempre drenata con catetere a permanenza Traumi degli organi cavi Cistografia con liquido radiopaco in sede perivescicale Lesioni vescicali Infarto intestinale da obliterazione dell arteria mesenterica superiore Infarto mesenterico - riduzione o arresto del flusso ematico con grave alterazione emodinamica del circolo splancnico - l estensione del tratto viscerale interessato dipenderà dal livello di ostruzione lungo l asse vascolare - la gravità del danno prodotto dall ischemia sarà proporzionale alla rapidità con cui quest ultima si instaura Infarto intestinale da obliterazione dell arteria mesenterica superiore Infarto mesenterico Riduzione graduale del flusso consente l instaurarsi di circoli collaterali: arcata anastomotica intermesenterica di Riolano arcate pancreatico-duodenali sup. e inf. anastomosi tra a. ileocolica e XII a art. intercostale anastomosi tra arterie coliche e plessi aa. retroperitoneali Infarto intestinale da obliterazione dell arteria mesenterica superiore Riduzione graduale del flusso consente l instaurarsi di circoli collaterali: Condizioni di maggiore richiesta funzionale Pasto copioso Freddo Angina intestinale

19 SINDROMI addominali ACUTE di origine vascolare Infarto intestinale da obliterazione dell arteria mesenterica superiore Se l ostruzione avviene in modo improvviso, l arteria si comporta come un vero vaso terminale: all arresto del flusso segue immediatamente l ischemia del territorio irrorat SINDROMI addominali ACUTE di origine vascolare Infarto intestinale da obliterazione dell arteria mesenterica superiore L embolia realizza un arresto completo e improvviso L arresto dell embolo avviene più frequentemente nel punto ove si diparte l arteria colica media Le lesioni aterosclerotiche è quasi sempre compresa nei primissimi cm dall origine aortica ovvero nel segmento maggiormente sollecitato dall urto dell onda sfigmica Infarto intestinale da obliterazione dell arteria mesenterica superiore Infarto intestinale da obliterazione dell arteria mesenterica superiore SINDROMI addominali ACUTE di origine vascolare Infarto intestinale da obliterazione dell arteria mesenterica superiore Nel segmento a valle si generano gravi turbe emodinamiche Movimenti turbolenti e vorticosi Fenomeni di cavitazione Che aggravano le precarie condizioni di nutrizione del segmento intestinale tributario SINDROMI addominali ACUTE di origine vascolare Infarto intestinale da obliterazione dell arteria mesenterica superiore Oltre un certo tempo l ischemia diviene irreversibile ed evolve verso la necrosi Quando la pressione esistente nei vasi retti cade al di sotto di 15mmHg e il flusso scende oltre 10 ml per 100g di tessuto, si stabilisce dopo ca. 8h uno stato di ischemia irreversibile

20 SINDROMI addominali ACUTE di origine vascolare Infarto intestinale da obliterazione dell arteria mesenterica superiore Etiopatogenesi Occlusione di origine embolica 42% Occlusione di origine trombotica 38% Occlusione non organica 20% Infarto intestinale da obliterazione dell arteria mesenterica superiore L infarto intestinale è : - di tipo emorragico 92% - di tipo anemico 8% Anatomia Patologica Infarto intestinale da obliterazione dell arteria mesenterica inferiore - 5% di tutti gli infarti intestinali - presenza di circoli collaterali che si attuano tra l arteria colica media e le arterie emorroidarie superiore ed inferiore - eccezionale l embolia (angolo variabile con l aorta fra 70 e 90 ) - la lesione è quasi sempre di natura trombotica (aterosclerosi, morbo di Bürger) - non di rado l ischemia del colon sigmoideo è iatrogena SINDROMI addominali ACUTE di origine vascolare Trombosi portale acuta Etiologia spesso oscura si riconduce ad interventi di splenectomia interventi sul sistema portale policitemia vera cirrosi epatica secondaria a linfedema della parete portale SINDROMI addominali ACUTE di origine vascolare Aneurisma dissecante dell aorta 1. dolore terebrante 2. alterazioni della pressione arteriosa 3. Insufficienza aortica 4. Discrepanza tra polso e pressione 5. Allargamento progressivo dell ombra aortica (Rx) 6. Rottura dell aorta SINDROMI addominali ACUTE di origine vascolare Rottura di aneurismi dell aorta addominale Dolore addominale crampiforme che insorge durante la digestione per regredire poi spontaneamente a distanza di alcune ore Claudicatio abdominis

21 SINDROMI addominali ACUTE di origine vascolare Rottura di gravidanza extrauterina Rottura di gravidanza extrauterina Nel 90% dei casi la sede della gravidanza ectopica è tubarica; molto rare le altre localizzazioni: ovarica o addominale SINDROMI addominali ACUTE di origine infiammatoria Appendicite acuta dr. prof. Domenico Parmeggiani Dolore 100% Anoressia 67% Vomito 59% Nausea 53% Stipsi 28% Disuria 6% Brivido e febbre 5% E un processo infiammatorio acuto a carico dell appendice vermiforme e rappresentala la più frequente causa d intervento chirurgico addominale d urgenza Cenni Storici Solo nel XIX le viene riconosciuta la possibilità di causare malattia e nella metà dell 800 si assiste al dibattito tra peritiflite e paratiflite. Nel 1827 Melier descrive su una casistica autoptica diversi casi di appendicite, individuandone l organo responsabile e ipotizzandone l attuale meccanismo fisiopatogenetico. Cenni Storici Solo nel 1880 Matterstock in Germania e With in Norvegia riconoscono l inconfutabile ruolo dell appendice come responsabile dei relativi processi infiammatori in Fossa Iliaca dx. Nel 1886 Reginald Fitz le riconosce il ruolo principale, coniò il termine di appendicite e ne descrisse il precoce trattamento chirurgico.

22 Cenni Storici Nel 1889 Chester Mc Burney descrive il caratteristico dolore e la sua sede tipica e nel 1894 insieme a Mc Arthur descrive il tuttora celebre accesso chirurgico. Negli anni 40 l avvento della penicillina abbassa la mortalità al 2%. Anatomia dell appendice vermiforme E situata di norma nella fossa iliaca destra e costituisce l elemento terminale del cieco. In rapporto al cieco può trovarsi in diverse posizioni: - alta, davanti al rene o sotto il fegato - bassa, nello scavo pelvico - ectopica, a livello della fossa iliaca sinistra nei casi di situs viscerum inversus Anatomia dell appendice vermiforme L appendicite vermiforme ha una estremità fissa rappresentata dalla sua inserzione, localizzata nella parete antero-mediale del cieco nella zona di confluenza delle tre tenie coliche, 2-3 cm al di sotto della valvola ileo-ciecale Anatomia dell appendice vermiforme In rapporto all estremità libera rispetto al cieco, l appendice può essere: - ascendente o retrocecale: quando risale lungo il colon destro fino al rene ed al fegato - discendente: se è situata nella cavità pelvica ove può prendere rapporto con la vescica, il retto e,nella donna, con l utero e l ovaio - laterale o paracolica: quando è localizzata fra cieco e la doccia parietocolica destra -mediale:quando è rivolta verso le anse del tenue Posizioni dell appendice Anatomia dell appendice vermiforme È estremamente mobile; è rivestita di peritoneo che nel versante mediale costituisce un mesenteriolo, mesoappendice, che ne fissa la base al cieco ed alla porzione terminale nell ileo e da passaggio ai vasi ed ai nervi appendicolari.

23 Anatomia dell appendice vermiforme Forma e dimensioni Anatomia dell appendice vermiforme Vascolarizzazione Arteriosa Forma cilindrica. Lunghezza variabile, in media 8-10 cm con estremi tra i 2 ed i 23 cm. La mucosa è di tipo colico con rari elementi ghiandolari ed abbondante tessuto linfatico; tale caratteristica ha permesso di definire l appendice: Tonsilla intestinale. Arteria appendicolare ramo dell arteria ileo-cieco-colica Anatomia dell appendice vermiforme Drenaggio venoso Anatomia dell appendice vermiforme Vena appendicolare drena nella vena mesenterica superiore Vacolarizzazione arteriosa Drenaggio venoso Rapporti col cieco Epidemiologia Incidenza 1/ abitanti L incidenza è diminuita negli ultimi decenni. In Italia è scesa dal 5.7% nel 1955 al 3.7% nel Riduzione del 35% circa. L incidenza è aumentata nella fascia d età compresa tra 1 e 14 anni, con un incremento di circa 80% Morbilità simile per gli emigrati da un paese a bassa incidenza ad uno ad alta incidenza. Predilige il sesso maschile con un rapporto M/F di 1,4-2/1 L incidenza di appendicectomia è invece sovrapponibile Frequenza delle patologie in base all età Ileo Atresie e stenosi int. Invaginaz. e ernia Appendicite Peritonite Ulcera g./d. Vom. acet. Stenosi pil

24 Epidemiologia Elevata frequenza nei paesi industrializzati. Rara nei paesi del Terzo Mondo. Negli USA prevalenza del 7% e incidenza dell 1,1: 1000 : anno Incidenza inversamente proporzionale all apporto di fibre: diminuiscono la viscosità del bolo fecale diminuiscono il tempo di transito intestinale diminuiscono la formazione di coproliti -Origine endogena -Ostruzione -Ematogena Eziopatogenesi Mortalità complessiva 0,2-0,4% Arriva al 20% dopo i 70 anni -Per contiguità Eziopatogenesi Origine endogena Eziopatogenesi Ostruzione Colonizzazione batterica massiva (E. coli e/o Bacteroides) Può essere determinata da: Interessamento del tessuto linfatico sottostante Infezione ed infiammazione acuta dell appendice vermiforme -torsione del viscere sul suo asse -corpi estranei (coprolita, nocciolo di ciliegia, ossiuridi) -iperplasia del tessuto linfatico Eziopatogenesi Ematogena Punto di partenza: Eziopatogenesi Per contiguità Da organi o strutture adiacenti: -tonsillite -faringite -virosi -salpingi -ovai -altri

25 Eziologia Flora batterica polimorfa E. Coli (più frequentemente isolato) Streptococchi viridans - Aerobia Pseudomonas aeruginosa Enterococchi Anatomia patologica Si distinguono quattro forme di appendicite acuta, che generalmente costituiscono gli stadi evolutivi della malattia: -appendicite acuta catarrale - Anaerobia Bacteroides (più frequentemente isolato) Peptostreptococcus micros Lactobacillus Fusobacterus -appendicite purulenta -appendicite flemmonosa suppurativa -appendicite gangrenosa Anatomia patologica Appendicite acuta catarrale E caratterizzata da: -iperemia -edema -infiltrazione leucocitaria della mucosa e sottomucosa -essudato intraluminale Quando l essudato si raccoglie nel viscere e lo distende si costituisce l idrope dell appendice. Anatomia patologica Appendicite purulenta Generalmente è uno stadio successivo della forma acuta catarrale e si verifica quando si sovrappongono i germi dell infezione ed ischemia tissutale. Presenta le seguenti caratteristiche: -Infiammazione estesa alla tunica muscolare ed alla sierosa -Ingrossamento ed ispessimento del viscere -Congestione ed ulcerazioni della mucosa che possono estendersi fino alla sierosa causando, talvolta, perforazione. Se si verifica un ostacolo al deflusso dell essudato, insorge un empiema appendicolare Anatomia patologica Appendicite flemmonosa suppurativa E caratterizzata da un estesa compromissione di tutti gli strati del viscere con formazione di numerosi piccoli ascessi della parete e con abbondante essudato fibroso purulento sulla sierosa. In questa fase sono coinvolti: -peritoneo del cieco -peritoneo dell ultima ansa ileale -peritoneo parietale Anatomia patologica Appendicite gangrenosa Evolve sistematicamente in perforazione; la necrosi è dovuta alla trombosi vasale ed è favorita dall azione necrosante dei germi anaerobi. Tale quadro evolve quasi sempre in peritonite. Si verifica in questa fase una peritonite circoscritta limitata alla fossa iliaca destra, dando origine al cosiddetto piastrone ileocecale.

26 Anatomia Patologica Sintomatologia L appendicite acuta è caratterizzata da un quadro clinico variabile, in relazione con i diversi aspetti anatomo patologici e con la posizione dell appendice nel cavo peritoneale. Sintomatologia I sintomi che maggiormente caratterizzano il quadro clinico di appendicite acuta, sono i seguenti: -Dolore, spesso migrante (sens., spec. 80%) -Anoressia (74-78%) -Nausea (61-92%) -Vomito (50%) Chiusura a feci e gas -Alterazioni dell alvo (<18%) -Febbre Diarrea -Iperestesia in fossa iliaca dx (96%) Anamnesi SEDE DEL DOLORE TIPO DEL DOLORE (spastico, urente, gravativo, trafittivo) INTENSITA' MOMENTO DI COMPARSA (rapporti con i pasti o eventuali farmaci), DURATA e RITMO SINTOMI ASSOCIATI : febbre, vomito, caratteristiche dell'alvo (stipsi o diarrea, presenza di muco o sangue), disturbi urinari FATTORI MODIFICANTI ALIMENTI E LIQUIDI ASSUNTI Sintomatologia Caratteristiche e localizzazioni del dolore Se l appendice è localizzata in sedi anomale il dolore può assumere manifestazioni e caratteristiche diverse: -se retrocecale il dolore si localizza al fianco destro e per contiguità con l uretere e con il muscolo psoas destro si può irradiare alla regione inguinale ponendo problemi di diagnosi differenziale con la colica renale; -se pelvica provoca dolore ipogastrico con turbe della minzione quali disuria, stranguria e sintomi rettali ( premiti, tenesmo ); Sintomatologia Caratteristiche e localizzazioni del dolore Se l appendice è localizzata in sedi anomale il dolore può assumere manifestazioni e caratteristiche diverse: -se in posizione alta il dolore si localizza in ipocondrio destro con irradiazione al fianco, simulando un quadro di colecistite acuta; -se localizzata in fossa iliaca sinistra (situs viscerum inversus) il dolore si localizza in fossa iliaca sinistra con le stesse irradiazioni di quando è localizzata a destra.

27 Sintomatologia Caratteristiche e localizzazioni del dolore Nella maggioranza dei casi il dolore è: -di tipo viscerale -acuto -improvviso Si localizza generalmente nella fossa iliaca destra e può irradiarsi alla coscia omolaterale, alla regione lombare ed a quella glutea. In alcuni casi può essere epigastrico o periombelicale Sintomatologia Caratteristiche dell alvo Si chiude precocemente ai gas, quasi sempre alle feci. Eccezionalmente si possono avere una o più scariche diarroiche seguite dalla chiusura completa dell alvo. La persistenza di scariche diarroiche può porre il sospetto di una malattia infiammatoria cronica intestinale (IBD). Sintomatologia Febbre Condizioni cliniche particolari Appendicite in età pediatrica Di tipo continuo remittente, compare repentinamente, di rado superiore a C; spesso si può osservare una dissociazione dei valori della temperatura rettale, caratterizzata da un rialzo costante e rapido nell insorgenza, rispetto alla cutanea. Infrequente nel neonato per la larga base d impianto e scarsità di tessuto linfatico; nel bambino la sintomatologia è di solito scarsa con prevalenza di alvo diarroico. Dolori addominali ricorrenti (DAR) Definizione: secondo Appley (1975) si definiscono DAR almeno tre distinti episodi dolorosi comparsi in un periodo minimo di tre mesi e che abbiano interferito sulle abituali attività del bambino Frequenza: 9-15 % della popolazione pediatrica Condizioni cliniche particolari Appendicite nell anziano E di sempre più frequente riscontro per l aumento della vita media ed ha un decorso più grave, comportando una mortalità 10 volte superiore a quella dell età adulta.

28 Condizioni cliniche particolari Appendicite in gravidanza E un evento piuttosto frequente e presenta particolari difficoltà diagnostiche: -l insorgenza nel primo trimestre può simulare una gravidanza ectopica -la nausea ed il vomito possono essere imputabili alla condizione di gravidanza con conseguente ritardo diagnostico -l aumento di volume dell utero può dislocare in alto l appendice con sintomatologia dolorosa riferita all addome medio o superiore. Condizioni cliniche particolari Appendicite e cancro L appendicite acuta può svelare la presenza di una neoplasia, costituendo il quadro clinico di esordio del 50% dei tumori maligni dell appendice stessa, del 40% dei tumori del cieco e del 15 % di quelli del colon. Condizioni cliniche particolari Appendicite nel paziente affetto da Morbo di Crohn In genere ad un quadro altamente suggestivo per infiammazione appendicolare può corrispondere una ileite terminale, con riscontro intraoperatorio di appendice indenne e fenomeni infiammatori a carico delle ultime anse ileali spesso associato a linfoadenite reattiva. L iter diagnostico prevede: -attento esame obiettivo -attento esame clinico -valutazione di parametri di laboratorio -metodiche strumentali All ispezione: Esame obiettivo - Ridotta espansione respiratoria dell addome - Dolore in fossa iliaca se il paziente viene invitato a tossire - Nelle forme gravi il paziente può presentare flessione antalgica degli arti inferiori Esame clinico In questa fase assume notevole importanza la palpazione dell addome in quanto si rileva contrattura muscolare di difesa dell addome che accentua il dolore addominale. La palpazione va eseguita con estrema delicatezza avendo cura di esplorare prima i quadranti più lontani dal focolaio flogistico al fine di evitare una contrazione riflessa della parete addominale che può comprometterne l obiettività.

29 Esame clinico Esame clinico I punti di dolorabilità elettiva da ricercare sono: - Punto di Mc Burney: situato all unione del terzo esterno con il terzo medio della linea che unisce l ombelico alla spina iliaca anteriore superiore - Punto di Morris: localizzato al centro della suddetta linea - Punto di Sonnenburg: all intersezione fra linea spinoombelicale e linea parasternale destra - Punto di Lanz: al limite fra un terzo laterale destro e due terzi mediali della bispinoiliaca - Punto di Jalaguier: punto medio della spino-pubica - Punto di Clado: intersezione fra bispinoiliaca e parasternale destra Punti di dolorabilità DIAGNOSI Esame clinico Nella localizzazione dell appendice in sede retrocecale i punti da ricercare sono: - Punto di Neirotti: all unione di 1/3 laterale con i due terzi mediali della linea che congiunge la spina iliaca anterior superiore con l estremità più alta della plica interglutea - Punto di Campanacci: nell ultimo spazio intercostale tra la linea ascellare posteriore e quella angolo-scapolare Esame clinico Esame clinico A conferma diagnostica vanno ricercati alcuni segni quali: - Punto di Brun: situato lateralmente al triangolo di Petit - Punto di Honck: situato sull apofisi trasversa della quinta vertebra lombare - segno di Aazon: insorgenza di dolore in sede epigastrica esercitando una compressione a livello della fossa iliaca destra - Segno di Blumberg: dolore di rimbalzo provocato dal brusco rilascio della compressione manuale a livello della fossa iliaca destra

30 OBTURATOR SIGN Esame clinico - segno di Rowsing: dolore in fossa iliaca destra evocato dalla compressione caudo-craniale sul colon discendente; la sintomatologia dolorosa è provocata dallo spostamento del contenuto gassoso del colon con conseguente distensione del cieco o dalla spinta esercitata dalle ansa intestinali spostate verso destra. PRINCIPLE SAME AS PSOAS SIGN. THE EXAMINER FLEXES THE PATIENT S RIGHT HIP AND INTERNALLY ROTATES THE RIGHT HIP. COPE S EARLY DIAGNOSIS OF THE ACUTE ABDOMEN, 19TH ED. OXFORD UNIVERSITY PRESS, 1996 PAIN WITH INTERNAL ROTATION IS A POSITIVE SIGN. PSOAS SIGN Esame clinico PRINCIPLE - STRETCH OF PELVIC MUSCULATURE (ILIOPSOAS MUSCLE) WILL ELICIT PAIN. ROLL THE PATIENT ON THEIR LEFT SIDE AND HYPEREXTEND THE RIGHT HIP. PAIN WITH EXTENSION IS A POSITIVE SIGN COPE S EARLY DIAGNOSIS OF THE ACUTE ABDOMEN, 19 TH ED. OXFORD UNIVERSITY PRESS, 1996 Auscultazione dell addome: nella quasi totalità di casi si rileva assenza di peristalsi. Esplorazione rettale e/o vaginale: permette di apprezzare nell appendicite acuta una dolorabilità alta a destra e nei casi più avanzati dolore in corrispondenza del cavo di Douglas o dello spazio retto-vescicale in presenza di una raccolta ascessuale o di un appendicite acuta a sede endopelvica (segno di Rotter). Esplorazione rettale TERAPIA ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM THE EXAM METHOD THE PATIENT S ABDOMEN SHOULD BE RELAXED WITH THE KNEES FLEXED. JAMA 1999;281:77-81 BATES 8 TH ED, 2003

31 Valutazione dei parametri di laboratorio Esame emocromocitometrico: - Leucocitosi ( mm 3) a prevalenza neutrofila; WBC > in 80-85% e Neutr. > 75% in 78% Solo il 4% hanno WBC < e Neutr.< 75% Aumento dell Interleukina-6 The sensitivity, specificity, accuracy, and positive and negative predictive values were calculated as 84, 46, 78, and 89 and 38%, respectively - Aumento della VES - Aumento della PCR sintomi da 12-24h e PCR neg. ha un valore predittivo negativo vicino al 100% Valutazione dei parametri di laboratorio Allo scopo di porre diagnosi differenziale con altre comuni patologie è consigliabile eseguire: - Esame delle urine, alla ricerca di sangue o leucociti (indici di litiasi o infezione delle vie urinarie) - Dosaggio delle transaminasi e delle amilasi in caso di dolore localizzato ai quadranti centro addomiali (d.d. con patologie epatobiliari e/o pancreatiche) Metodiche strumentali - Rx diretto dell addome o addome in bianco - Clisma opaco - Ecografia dell addome - TC addominale/rnm - Scintigrafia con Leucociti marcati con Tc99 Metodiche strumentali Rx diretto dell addome -Presenza di livelli idroaerei localizzati al cieco o all ileo terminale -Aumentata densità dei tessuti molli nel quadrante inferiore destro -Eventuale presenza di un coprolita in fossa iliaca destra (<10%) -Mancata definizione del profilo dello psoas destro -Riscontro di gas in sede appedicolare (reperto diagnostico di certezza) Esame poco utilizzato Metodiche strumentali Clisma opaco - Mancata visualizzazione o incompleto riempimento del verme appendicolare - Irregolarità del margine mediale del cieco - Dislocazione dell ultima ansa ileale Può dare nel 10% dei casi falsi negativi

32 Metodiche strumentali Ecotomografia Nel 1986 Puylaert descrive la metodica Metodiche strumentali Ecotomografia - Aumento di volume dell appendice > 6 mm - Non comprimibilità appendicolare - Presenza di eventuali raccolte periappendicolari o perititlifiche - Perdita della peristalsi Secondo alcuni studi può avere una sensibilità dell 85% e una specificità superiore al 90% Metodiche strumentali TC dell addome Rapid CT s of Acute Appendicitis with IV Contrast Material S Mun*, K Chen*, S Shah*, A Oto*, W Mileski**, L Swischuk*, R Ernst* Dept. of Radiology* and Surgery** The University of Texas Medical Branch Background Results Controversy exists regarding the optimal use of IV, oral and rectal contrast in CT evaluation of suspected acute appendicitis Some studies advocate non-oral contrast CT Lane et al; Malone et al; Peck et al; Stacher et al; Yuksekkaya et al UTMB ED CT protocol was designed to accommodate high volume of patients requiring CT evaluation. Only IV contrast enhanced CT is utilized to aid in the diagnosis of suspected appendicitis Sensitivity 100% Specificity 97% Positive predictive value 95% Negative predictive value 100% Time savings are approximately 1 hour

33 43 yo male presents to the ED with RLQ pain Inflammation Inflamed Appendix Images Fecalith Inflamed appendix Images Cholecystitis Diverticulitis Diverticulitis

34 Images Slide 2 CT scans of appendicitis Pyelonephritis Metodiche strumentali RNM dell addome Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and accuracy for MRI was 100%, 93.6%, 91.4%, 100%, and 94.0%, respectively (Pedrosa, 2006). Axial FSE T1w image Metodiche strumentali Scintigrafia con Leucociti marcati con Tc99 Four early studies in adults with suspected appendicitis showed a sensitivity of 80-90% and specificity of % (Navarro, 1987; Henneman, 1988; DeLaney, 1989; Foley 1992). Two studies of newer labeling techniques achieved sensitivities of 98% for the presence of appendicitis (Kipper, 1999; Rypins, 1997)

35 differenziale La diagnosi differenziale va posta nei confronti di numerose patologie: - Diverticolo di Meckel (diverticolo del tenue situato a 70 cm dalla valvola ileo cecale) - Morbo di Crohn in fase acuta - Rettocolite ulcerosa (RCU) - Diverticolite del sigma differenziale - Ulcera peptica perforata - Colecistite - Gastroenterite acuta - Colica reno-ureterale destra - Pielonefrite acuta - Torsione del funicolo - Epididimite acuta differenziale Con alcune affezioni ginecologiche: - Salpingite acuta - Torsione di una cisti ovarica - Gravidanza ectopica - Malattia infiammatoria pelvica (PID) - Neoplasie utero-annessiali differenziale Con alcune affezioni sistemiche acute: - Chetoacidosi diabetica - Porfirie acute - Crisi tabetiche - Collagenopatie differenziale Altre: - Infarto mesenterico - Panniculite mesenterica - Neoplasie maligne (colon, cieco) Alvarado Alvarado modificato MONTREL Ohmann Eskelinen Score Diagnostici Metodiche Tzanakis ANN

36 Modified ALVARADO SCORE OHMANN SCORE < 12 < 5 ESKELINEN SCORE < 55 Characteristic Score Tzanakis Ultrasonogram positive 6 > 8 Tenderness in RLQ 4 Rebound pain 3 LLeukocytosis 2 Sens.95,4% Spec.97,4% Acc. 96,5% Total 15 Artificial Neural Networks: Useful Aid in ng Acute Appendicitis. Prabhudesai SG et al. World J Surg Feb;32(2): Complicanze - Peritonite - Ascesso addominale - Occlusione intestinale - Trombosi portale - Pleurite appendicolare di Dieulafoy - Rene da appendicite - Parametrite o salpingite - Pileflebite Complicanze - Ascesso epatico - Batteriemia/sepsi - Flebite agli arti inferiori - Fistola alla cute/visceri adiacenti - Endocarditi (rare) - Pericarditi (rare) - Meningiti (rare) - Ascessi cerebrali (rari)

37 Contenziosi Medico Legali For approximately 10% of adults with appendicitis, the condition is not diagnosed correctly on their first visit to the physician. Failure to diagnose appendicitis is the leading cause of successful malpractice claims and the fifth most expensive source of claims against emergency physicians Contenziosi Medico Legali Attenzione alle Donne in Gravidanza 33% di misdiagnosis Attenzione ai bambini 25-30% di misdiagnosis Attenzione ai pazienti anziani > la mortalità Complicanze Peritoniti Complicanze Peritoniti Rappresenta l evoluzione clinica più frequente dell appendicite acuta, talora costituisce il quadro di esordio della malattia soprattutto quando la diagnosi è stata tardiva. - secondarie - di tipo settico Flogosi appendicolare Perforazione appendicolare Infezione appendicolare Perforazione e liberazione del contenuto batterico dell appendice Complicanze Peritoniti A seconda dell estensione, possono essere: Diffusa: Complicanze Peritoniti - Diffuse - Circoscritte - Contaminazione massiva della cavità addominale - Ridotta capacità del peritoneo a circoscrivere il processo infiammatorio settico

38 Complicanze Complicanze Peritoniti La gravità della forma diffusa è da ricercare: - superamento delle capacità di difesa della sierosa - notevole riassorbimento di sostanze tossiche attraverso la vasta superficie peritoneale interessata Circoscritta: Peritoniti - processo flogistico/settico localizzato dai meccanismi di difesa locali - Comparsa di un area di resistenza dolorosa, di consistenza dura a limiti sfumati, localizzata solitamente in fossa iliaca destra (piastrone appendicolare) oppure in sede pelvica, retrocolica, sottoepatica, mesogastrica. Complicanze Peritoniti Il piastrone appendicolare è costituito dal grande epiploon, saldato al cieco e all ultima ansa ileale da un denso essudato fibrinoso o purulento Complicanze Peritonite Sintomatologia - dolore spontaneo ed alla palpazione addominale - ipomobilità respiratoria dell addome - ileo paralitico - febbre - tachicardia - tachipnea - oliguria Complicanze Peritoniti - Leucocitosi - Esami microbiologici colturali - Rx addome in bianco - Ecografia -TC Chirurgica: Complicanze Peritoniti Terapia - rimozione del focolaio di infezione - toilette peritoneale - drenaggio peritoneale

39 TERAPIA CHIRURGICA Terapia Chirurgica Peritonite localizzata da appendicite acuta gangrenosa Nella quasi totalità dei casi l intervento chirurgico viene eseguito in urgenza; nei casi dubbi si può differire l intervento optando per un trattamento conservativo che presuppone un attento studio preoperatorio e terapia medica di supporto Terapia Chirurgica Terapia Chirurgica -Chirurgia a cielo aperto ( open ) -Chirurgia laparoscopica -Appendicectomia semplice -Appendicectomia per appendicite acuta -Appendicectomia con peritonite circoscritta -Appendicectomia con peritonite diffusa -Appendicite erniaria Terapia Chirurgica Appendicectomia semplice Vie d accesso Terapia Chirurgica Appendicectomia semplice Incisioni Oblique - Incisioni oblique - Incisioni longitudinali -Incisione di Mc Burney -Incisione di Sonnemburg -Incisione estetica sovrapubica ( metà destra del Pfannestiel ) -Incisione di Roux

40 Terapia Chirurgica Appendicectomia semplice Incisioni Longitudinali -Incisione pararettale -Incisione mediana ombelico-pubica -Incisione paramediana e transrettale Incisioni miste Terapia Chirurgica Appendicectomia semplice La scelta della diversa via di accesso dipende sia dalla gravità del quadro clinico che dalla sede dell appendice. Le incisioni oblique hanno il vantaggio di essere più anatomiche sia nella sezione che nella sintesi dei vari piani; hanno il difetto di non permettere allargamenti dell incisione. Terapia Chirurgica Appendicectomia semplice Terapia Chirurgica Appendicectomia semplice Le incisioni longitudinali permettono un migliore accesso a tutta la cavità peritoneale, rendono possibile l esplorazione degli organi pelvici, agevolano l intervento in caso di anomalie di sede del cieco; hanno lo svantaggio di causare danni alle strutture vascolari e nervose e di predisporre più facilmente all insorgenza di laparocele Appendicectomia Anterograda Retrograda Terapia Chirurgica Appendicectomia semplice Principali tempi chirurgici in corso di appendicectomia - incisione cutanea - apertura del peritoneo - ricerca dell appendice - sezione del mesenteriolo - sezione dell appendice - confezionamento della borsa di tabacco - affondamento del moncone appendicolare - chiusura dei piani parietali - sutura cutanea Aperto il peritoneo viene estrinsecato il cieco Terapia Chirurgica

41 Terapia Chirurgica Terapia Chirurgica Sezione del mesenteriolo Appendicectomia anterograda Terapia Chirurgica Terapia Chirurgica Confezionamento della borsa di tabacco Sezione dell appendice Terapia Chirurgica Terapia Chirurgica Affondamento del moncone appendicolare Apposizione di alcuni punti sopra la borsa di tabacco per avvicinare le pliche del cieco

42 Appendicectomia retrograda: legatura dell appendice alla base TERAPIA CHIRURGICA L appendice è stata sezionata Si confeziona la borsa di tabacco L appendicectomia sottosierosa: incisione del piano sieromuscolare L appendice è stata asportata TERAPIA CHIRURGICA TERAPIA CHIRURGICA L appendicectomia sottosierosa: scollamento del cilindro mucoso Esteriozzazione dell appendice TERAPIA CHIRURGICA TERAPIA CHIRURGICA Appendicectomia Anterograda Affondamento del moncone appendicolare

43 Appendicectomia Laparoscopica TERAPIA CHIRURGICA Complicanze post-operatorie Le complicanze si verificano più frequentemente nei casi associati a peritonite diffusa o circoscritta e possono essere: -Ascessi di ferita -Ascessi intraddominali -Occlusioni intestinale -Infezioni delle vie urinarie ADDOME ACUTO Appendicite acuta differenziale Appendicite acuta Broncopolmonite, Pleurite, Pneumotorace Diverticolite di Meckel Linfoadenite mesenterica acuta Invaginazione intestinale Perforazione di un ulcera gastro-duodenale Pancreatite acuta Affezioni uro-genitali della donna giovane Enterite segmentaria di Crohn Torsione del grande epiploon Colecistite acuta Incide solo nel 5% dei portatori di litiasi biliare F:M - 5:1 ADDOME ACUTO SINDROMI addominali ACUTE di origine infiammatoria Colecistite acuta Incide solo nel 5% dei portatori di litiasi biliare Rapporto F:M - 5:1