Secrezione pancreatica. Secrezione pancreatica PANCREATITE ACUTA. dr. prof. Domenico Parmeggiani

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1 dr. prof. Domenico Parmeggiani Secrezione pancreatica...la più grande catastrofe che possa affligere gli organi addominali... Lord Moynihan 1925 Il pancreas esocrino produce in 24 ore ml di succo a ph alcalino ( ) Il secreto pancreatico è composto: Per il 97 % da acqua ed elettroliti E secreto dalle cellule duttali e centroacinari Il principale soluto è il bicarbonato Il bicarbonato è secreto in concentrazione 4 5 volte maggiore rispetto al sangue e neutralizza l acido proveniente dallo stomaco (8 18 gr/24 h) Il bicarbonato determina un ph duodenale ottimale per l attività degli enzimi (6.8) Per il 3 % da proteine (enzimi digestivi) E secreto dalle cellule zimogene Secrezione pancreatica Componente proteica Enzimi proteolitici Endopeptidasi (Tripsina, Chimotripsina, Elastasi) Esopeptidasi (Carbossipeptidasi A e B) Enzimi glicolitici Alfa amilasi Enzimi lipolitici Lipasi pancreatica Tutti gli enzimi vengono secreti come proenzimi e vengono attivati nel lume intestinale dalle enterochinasi presenti sull orletto a spazzola PANCREATITI Fino agli anni 60 non vi era nessun criterio classificativo unitario per le malattie infiammatorie del pancreas e nessun accordo riguardante i principi di diagnostica differenziale tra pancreatite acuta e cronica. PANCREATITI DEFINIZIONE Nel Simposio di Marsiglia del 1963, fu proposta una classificazione, riconfermata a Marsiglia nel 1984 e tuttora valida, che identifica nell ambito delle malattie infiammatorie del pancreas due entità anatomo-cliniche ben definite: Pancreatite cronica Classificazione delle pancreatiti Marsiglia, 1986 TIPO CRITERI DIAGNOSTICI ACUTA Aumento delle amilasi superiore alla media + 10 DS. Evidenza ECO, TAC, laparotomica, autoptica CRONICA Insufficienza esocrina permanente Cambiamenti morfologici permanenti della ghiandola rilevabili con ERCP, ECO, TAC.

2 DEFINIZIONI LIMITATE O OBSOLETE necrotico emorragica (PANE): Da utilizzare solo per la descrizione del reperto operatorio o autoptico. Flemmone pancreatico (1973): massa addominale palpabile composta da tessuto infiammatorio edematoso sterile. Pseudocisti infetta: raccolta fluida acuta infetta. Marsiglia, 1986 DEFINIZIONI ATTUALI severa (PAS): 25% si associa ad insufficienza d'organo e/o complicanze locali quali necrosi, ascesso o pseudocisti. Quadro clinico: * difesa addominale, peritonismo, peristalsi ridotta o assente. * eventuale massa epigastrica palpabile * ecchimosi ai fianchi (Turner) o periombellicali (Cullen) DEFINIZIONI ATTUALI severa (PAS): Quadro clinico / bioumorale: * almeno 3 criteri di Ranson o 8 punti di Apache II. L'insufficienza d'organo é definita come: * shock (PAO < 90 mm Hg) * insufficienza polmonare (PO2 < 60) * insufficienza renale (creatinina > 2 mg%) * emorragia GI (> 500 ml/die) * CID (piastrine < mm 3 ; fibrinogeno < 100 mg/dl; pdf > 80 υg/ml) DEFINIZIONI ATTUALI severa (PAS): Quadro anatomopatologico: E' quasi sempre presente necrosi pancreatica; rara la forma interstiziale (edematosa). NB: esordisce abitualmente come tale; è raro il passaggio dalla PAL alla PAS. DEFINIZIONI ATTUAL lieve (PAL): 75%. Definizione: Forma a decorso clinico favorevole senza le caratteristiche della forma severa Quadro clinico: Normalizzazione rapida del quadro clinico-laboratoristico in risposta agli analgesici ed alla terapia infusionale; Parenchimografia angio-tac normale NB: in caso di mancato miglioramento entro ore va riconsiderata una PAS

3 DEFINIZIONI ATTUAL Raccolte fluide acute: Definizione:Versamenti localizzati nel o vicino al pancreas e precocemente evidenziabili: non hanno parete fibrosa o di granulazione. Possono contenere germi. Manifestazioni cliniche: presenti nel 30-50% dei paz. con PAS, per la maggior parte si risolvono spontaneamente. Sono evidenziate dalle indagini strumentali. Diagnosi differenziale: con le pseudocisti pancreatiche. DEFINIZIONI ATTUALI Necrosi pancreatica: Definizione: area focale di dimensioni variabili di parenchima non vitale. Tipicamente si associa a steatonecrosi peripancreatica. Manifestazioni cliniche: tipiche della PAS; diagnosi mediante angio-tc: zone di parenchima non contrastate (< di 50 U Hounsfield), ben delimitate > 3 cm o al 30% della ghiandola. Accuratezza: 80-90%. DEFINIZIONI ATTUALI Necrosi pancreatica: Marcatori umorali: proteina C reattiva (PCR), elastasi dei polimorfonucleati (PMN), peptide di attivazione della tripsina (TAP). Validità buona, solo la PCR è di uso comune. Diagnosi differenziale: tra necrosi sterile ed infetta: agoaspirato. DEFINIZIONI ATTUALI Pseudocisti pancreatica: Definizione:raccolta di succo pancreatico delimitata da una parete non epitelizzata. Compare a seguito di PAS, di traumi, o in corso di pancreatite cronica. E' una evoluzione di una raccolta fluida acuta vecchia di almeno 4 settimane. Manifestazioni cliniche: asintomatica o segni di compressione o compilcanze. Diagnosi: strumentale. DEFINIZIONI ATTUALI Ascesso pancreatico: Definizione: raccolta intraaddominale di pus, circoscritta, generalmente peripancreatica conseguente a PAS, a trauma, a pancreatite cronica. Può contenere piccole quantità di necrosi pancreatica. Almeno 4 settimane dopo la PAS. Manifestazioni cliniche: segni sistemici di infezione. Diagnosi: strumentale. Importante distinguerlo dalla necrosi pancreatica infetta. Epidemiologia E presente in ogni area geografica con un incidenza media di casi per milione di abitanti. Può manifestarsi in qualsiasi fascia di età ma è più frequente tra la quarta e la quinta decade di vita. Colpisce in egual modo entrambi i sessi.

4 E una infiammazione acuta del pancreas dovuta alla attivazione intraparenchimale degli enzimi pancreatici. Presentazione clinica Forme lievi (pancreatite edematosa) E la forma più frequente: 80 % dei casi In genere autolimitante in 7 15 giorni Forme gravi (pancreatite necrotico emorragica) Comportano il coinvolgimento di altri organi e si associano ad elevata mortalità PANCREATITI EZIOLOGIA Fattori eziologici: Alcolismo Litiasi biliare Ulcera duodenale Radiazioni Ostruzione congenita del dotto pancreatico (pancreas divisum) Neoplasie periampollari PANCREATITI EZIOLOGIA PANCREATITI EZIOLOGIA Fattori eziologici: Lesioni traumatiche : - Interventi chirurgici - Traumi chiusi - Ferite penetranti - ERCP - Angiografie selettive Fattori eziologici: Farmaci: - Tiazidici - Steroidi - Azatioprina Malattie metaboliche ed endocrinopatie: - Iperparatiroidismo PANCREATITI EZIOLOGIA Fattori eziologici: Sostanze chimiche: - Insetticidi - Alcool metilico -Arsenico - Acido borico Malattie infiammatorie croniche intestinali: - Morbo di Chron - Rettocolite ulcerosa PANCREATITI EZIOLOGIA Fattori eziologici: Collagenopatie Stati ipovolemici Infezioni: - Parotite - Virus Coxackie B - Mycoplasma pneumoniae - Mononucleosi - Gravi sepsi

5 PANCREATITI EZIOLOGIA Fattori eziologici: Pancreatite ereditaria Malattie vascolari Allergie, immunopatie Malattie renali: - Insufficienza renale acuta - Dialisi cronica Ipertensione endocranica Calcolosi biliare 40-70% Alcolismo 15-26% Interventi chirurgici 9-12% Idiopatica 5-7% Post-traumatica 1,5-5% Altre 5-8% -Colangio-pancreatografia retrogada endoscopica -Ostruzione duttale -Iperliproteinemia -Ipercalcemia -Farmaci -Infezioni -Morso di scorpione -Fattori vascolari -Gravidanza Le cause più frequenti di pancreatite acuta sono le seguenti: Pancreatite Acuta Biliare Nel 40-70% dei casi è determinata da calcolosi delle vie biliari, ed in particolare da calcolosi della colecisti. Sebbene sia certa la correlazione eziologica tra pancreatite acuta ed affezioni dell albero biliare, non sono ancora chiari i meccanismi che determinano la lesione pancreatica. Tra le ipotesi più accreditate, si ricordano: - reflusso bilio-pancreatico - ipertensione duttale Pancreatite Acuta Biliare Reflusso bilio-pancreatico Secondo alcuni autori il meccanismo scatenante è da individuare in un cosiddetto calcolo migrante che andrebbe ad occludere transitoriamente la papilla di Vater determinando un episodio di P. A. ; il suo successivo passaggio in duodeno permetterebbe la risoluzione dell episodio acuto. Il ripetersi di migrazioni successive potrebbe essere responsabile di crisi ricorrenti di pancreatiti acute biliari Pancreatite Acuta Biliare Reflusso bilio-pancreatico Generalmente gli episodi di pancreatite acuta biliare si verificano dopo l assunzione di pasti abbondanti che stimolerebbero contemporaneamente sia la contrazione della colecisti che la secrezione pancreatica. La contrazione colecistica determinerebbe l espulsione di piccoli calcoli della via biliare che incuneandosi nella papilla bloccherebbero il normale deflusso pancreatico. Pancreatite Acuta Biliare Ipertensione duttale L ipertensione duttale pancreatica, determinata da un calcolo incuneato nella VBP che ostruisce per compressione il normale deflusso pancreatico, può risultare il momento patogenetico scatenante la pancreatite. Tale ipertensione provoca la rottura delle pareti duttali con passaggio nell interstizio pancreatico di enzimi pancreatici già attivi. L ipertensione duttale può essere determinata da uno spasmo dello sfintere di Oddi.

6 Meccanismo patogenetico: Pancreatite Acuta Alcolica - Effetto citotossico dell alcool diretto sulle cellule pancreatiche - Ipersecrezione pancreatica enzimatica da assunzione in quantità elevata di etanolo Pancreatite Acuta Postoperatoria Ha una incidenza variabile: si aggira attorno all 8-10% Rappresenta una temibile complicanza in quanto gravata da una mortalità che può raggiungere il 30%. Solitamente insorge dopo interventi chirurgici sul pancreas, sullo stomaco, sul duodeno e sulle vie biliari. Pancreatite Acuta Postoperatoria Pancreatite Acuta Idiopatica Meccanismo patogenetico Danno iatrogeno ghiandolare Alterazione della vascolarizzazione della ghiandola Incidenza: 5-7% Eziologia: Sconosciuta Pancreatite Acuta Post-traumatica Cause minori di pancreatite acuta Incidenza: 1-5% La gravità della pancreatite acuta post-traumatica è direttamente proporzionale alla entità del trauma parenchimale. L istmo pancreatico è la sede più interessata - Papillotomia o ERCP - Iperlipoproteinemie - Iperparatiroidismo primario - Farmaci - Malattie infettive - Morso dello scorpione Tityus trinitatis - Fattori Vascolari - Gravidanza

7 Nel 1856 Claude Bernard suggerì che la bile è un Agente con cui è facile indurre la PA sperimentale B 134: Colecisti Ostruzione solo del Wirsung Ostruzione della papilla e canale comune Papilla incompetente dopo passaggio de Calcolo e reflusso duodeno-wirsung. aperta, microlitiasi. Ostruzione del Wirsung e del coledoco Meccanismi ipotizzati della eziologia biliare Eziopatogenesi In passato si riteneva che l autodigestione del pancreas fosse dovuta alla sola tripsina. Oggi si sa che il processo di autodistruzione è legato ai fermenti elaborati dal pancreas. Enzimi proteolitici: Enzimi lipolitici: Eziopatogenesi -Tripsina - Chimotripsina -Elastasi - Fosfolipasi A Tripsina e Chimotripsina : colliquano i tessuti. Fosfolipasi A : è attivata dalla tripsina, scinde i fosfogliceridi in lisofosfatidi con necrosi tissutale Elastasi: distrugge l elastina dei vasi e causa emorragia : fisiopatologia Meccanismi di difesa contro l autodigestione enzimatica Enzimi prodotti come proenzimi inattivi Compartimentalizzazione sub-cellulare dei proenzimi in granuli di zimogeno Presenza di inibitori locali e circolanti (inibitore secretorio della tripsina, alfa1 antitripsina, alfa2 macroglobulina) Flusso pancreatico continuo Contrazione dello sfintere di Oddi che impedisce la retrodiffusione del contenuto duodenale

8 Patogenesi S124: Inibitore specifico della tripsina A: S124 attivo sulla tripsina ed inattivo sulla catepsina B; B: Acini stimolati con ceruleina: la tripsina libera il substrato (CBZ-Ile-Pro-Arg) 2 -R110; la liberazione è inibita da S124. C: Atività tripsinica cumulativa in risposta alla ceruleina in acini isolati e con diverse concentrazioni di S124. MECCANISMO DELLA ATTIVAZIONE ENZIMATICA LISOSOMIALE 1 2 1: CRINOFAGIA: Dovuto alla fusione Dei lisosomi con i granuli di zimogeno. 2: BLOCCO della MATURAZIONE dei granuli di zimogeno Ostacolo al deflusso Litiasi Stenosi CPRE : Fisiopatologia Stimolo alla secrezione proteica Fusione dei vacuoli di zimogeno con i lisosomi: attivazione della tripsina Attivazione intrapancreatica dei proenzimi Fosfolipasi Elastasi Tripsina Chimotripsina Alterazione delle membrane Autodigestione Forme Lievi Forme Infiammazione Chinine Complemento Coagulazione Gravi Automantenimento del danno Steato - necrosi + - Alcol Fattori inibitori Manifestazioni sistemiche Pancreatite Acuta da deficit di colina in topi normali o depleti di neutrofili * * MPO = Mieloperossidasi Controlli Depleti * P < 0.05 * * * Amilasi Necrosi MPO MPO Permeabilità Pancreas Polmone Anatomia Patologica Le lesioni anatomo-patologiche che caratterizzano la pancreatite acuta possono essere: -Edema -Emorragia -Necrosi epiteliale -Steato-necrosi

9 Anatomia Patologica Tali lesioni possono configurare due entità anatomopatologiche: -pancreatite acuta edematosa (PAE) -pancreatite acuta necrotico emorragica (PANE) Anatomia Patologica edematosa: -Edema senza segni di emorragia o necrosi -Macchie biancastre (macchia di cera) dovuta a necrosi lipidica con precipitazione di sali di calcio (non sempre presenti) -Essudato incolore tra i lobuli pancreatici Anatomia Patologica Incidenza e mortalità annuale da PA in Scozia. Wilson and Imrie. Int J Pancreatol 1988;3: necrotico emorragica (PANE) Può insorgere come tale o come una evoluzione della pancreatite acuta edematosa (PAE). Morfologicamente si distinguono tre diversi aspetti istologici: - lesioni vasali ed essudative con edema interstiziale, stravasi emorragici, trombosi venosa; - necrosi epiteliale imponente che distrugge totalmente o parzialmente il lobulo ghiandolare; - citosteatonecrosi costituita da focolai di necrosi talvolta confluenti. Anatomia Patologica Anatomia Patologica necrotico emorragica (PANE) - pancreatite acuta emorragica: prevalenza di lesioni vasali con esteso infarcimento emorragico ed ematoma pancreatico; - pancreatite acuta necrotico-emorragica: prevalenza di necrosi epiteliale ed adiposa con aspetto di necrosi colliquativa giallastra o nerastra necrotico emorragica (PANE) Evoluzione - FORMA DIFFUSA: lesione di gravità estrema a decorso rapido o fulminante; configura il cosiddetto quadro di dramma pancreatico ; la ghiandola appare più o meno rapidamente e totalmente distrutta. Rischio di mortalità elevata. Imponente versamento ascitico siero-emorragico.

10 Varietà topografiche della PANE Tipi di evoluzione della PA Anatomia Patologica necrotico emorragica (PANE) Evoluzione - FORMA ZONALE O REGIONALE: meno severa con minore rischio di mortalità ; interessa una parte più o meno ampia. Sia nella forma diffusa che nella forma zonale o regionale, si osserva: - necrosi colliquativa; - raccolte costituite da liquame necrotico, enzimi pancreatici attivi, sangue e coaguli Anatomia Patologica Anatomia Patologica Sedi di raccolte: necrotico emorragica (PANE) - retroperitoneali - pararenali - paracoliche - nella radice dei meso. necrotico emorragica (PANE) Lesioni a distanza su vari organi od apparati vitali: - steatonecrosi pericardica - steatonecrosi pleurica - focolai necrotici encefalici - necrosi tubulare renale - altre Questo si determina per riassorbimento di enzimi e sostanze tossiche per via ematica o linfatica.

11 Sintomatologia Sintomatologia Il quadro clinico della pancreatite acuta è estremamente vario e polimorfo poiché si compone di numerosi sintomi e segni clinici; l esordio della malattia è quasi sempre improvviso. Il quadro clinico di una P.A. si compone di segni locali e generali ed è variabile per gravità in rapporto alla compromissione di organi od apparati vitali. Sintomatologia Quadro clinico della P.A. Frequenza dei principali sintomi e segni clinici: - dolore addominale (90-100%) - nausea e vomito (75-85%) - distensione addominale (70-80%) - ileo paralitico (70-80%) - febbre (20-65%) - tachipnea (30/min) (50-60%) - tachicardia (120b/min) (26-4 %) Sintomatologia Quadro clinico della P.A. Frequenza dei principali sintomi e segni clinici: - ipotensione e shock (10-40%) - subittero ed ittero (8-20%) - massa addominale palpabile (10-20%) - ascite (10-18%) - ematemesi e melena (3-10%). Sintomatologia Sintomatologia Dolore: Quadro clinico della P.A. - violento in sede epigastrica che spesso compare dopo abusi alimentari (pasti abbondanti) - continuo - tenebrante - resistente alla somministrazione di farmaci antispastici e/o analgesici (evitare somministrazione di morfina che accentua lo spasmo dello sfintere di Oddi). Dolore: Quadro clinico della P.A. - a barra od a cintura; così definito per l iniziale localizzazione in epigastrio con irradiazione all ipocondrio destro o sinistro e posteriormente al rachide; - continuo, persistente (può durare per ore od alcuni giorni) - si può associare a nausea, vomito - chiusura dell alvo a feci e gas.

12 Sintomatologia Sintomatologia Obiettività addominale: - modesta nelle fasi iniziali; spesso in contrasto con la gravità del quadro clinico generale - la difesa addominale scarsa nelle fasi iniziali, diviene evidente negli stadi avanzati della malattia. Segno di Grey-Turner: chiazze ecchimotiche e soffusioni emorragiche localizzate ai fianchi Segno di Cullen: chiazze ecchimotiche e soffusioni emorragiche localizzate in regione periombellicale Sono presenti nella P.A.N.E.; sono espressione di uno stravaso ematico proveniente dal retroperitoneo e costituiscono un segno prognostico sfavorevole. Sintomatologia Sintomatologia Febbre: Quasi sempre presente ma modesta può essere aumentata in concomitanza di sovrainfezione batterica e di focolai necrotici od emorragici con evoluzione verso l ascessualizzazione. Subittero od ittero franco: Presente nell 8-20% dei casi ed è legato alla compressione della V.B.P. dovuta all edema pancreatico o ad eventuali raccolte necrotico-emorragiche cefaliche oppure alla presenza di una litiasi coledocica che può aver innescato l attacco acuto. Sintomatologia Diagnosi Nelle forme più gravi si può osservare: - disidratazione -tachicardia - ipotensione - alterazione della funzionalità miocardica - oliguria fino allo shock conclamato. Alterazioni a carico di organi od apparati a distanza possono comportare quadri clinici drammatici. Il corretto iter diagnostico prevede: - attenta anamnesi - attenta valutazione clinica - indagini di laboratorio - indagini strumentali

13 : Indagini bioumorali Amilasi aumentata (> 5 volte i vn) Aumenta precocemente Test sensibile ma poco specifico; si eleva anche per insufficiente clearance renale, ulcera perforata, coliche biliari, infarto intestinale, patologia delle ghiandole salivari) Lipasi aumentate Test più specifici Amilasi pancreatica aumentata Leucocitosi Glicemia aumentata Calcemia ridotta Transaminasi e bilirubina aumentate % Trigliceridi aumentati 30 % Se la leucocitosi, la iperamilasemia e l aumento della PCR persistono indicano la formazione di una pseudocisti Condizioni associate ad iperamilasemia: * Ulcera perforata * Alcoolismo * Occlusione intestinale * Epatite/cirrosi * Infarto intestinale * Assunzioni oppiacei * Colecistite acuta * Parotite * Insufficienza renale * Macroamilasemia * Rottura di gravidanza ectopica * Acidosi diabetica * Paraneoplastica * Sindrome dell'ansa afferente Mortalità in rapporto ai livelli di amilasemia al momento della diagnosi 20 Mortalità N pazienti; #: p> ;# 68;# 96;# 155;# ;# 74;# 5 3;# B 78: Curve amilasemia, amilasuria, amilasi nel liquido peritoneale > 300 Criteri evolutivi e prognostici della P.A. Poiché la gravità e quindi l evoluzione della P.A. al momento del suo esordio clinico sono difficilmente prevedibili, si è cercato di identificare alcuni segni clinici ed indagini di laboratorio da utilizzare come markers prognostici della malattia. Sholmerich et al. Hepatogastroenterol 1993;40:

14 Criteri evolutivi e prognostici della P.A. Criteri evolutivi e prognostici della P.A. Al momento del ricovero: Criteri di valutazione secondo Ranson: - età > 55 anni - età > 70 anni per P.A.B. (pancreatite acuta biliare) - leucocitosi > mmc - glicemia > 200mg/dl - LDH > 350U/L - SGOT > 250 U/L Durante le 48 ore successive: Criteri di valutazione secondo Ranson: - calo dell ematocrito > 10% - azotemia > 50mg/dl - calcemia < 8 mg/100ml -po 2 < 60 mmhg - deficit di basi < 4 meq/l - sequestro di liquidi > cc. Criteri evolutivi e prognostici della P.A. Criteri di valutazione secondo Ranson: La concomitanza di tre o più segni di Ranson all esordio od a 48 ore deporrebbe per un evoluzione sfavorevole della pancreatite acuta. Correlazione statistica tra i segni presenti e mortalità: - < 3 segni presenti = mortalità 1% - 3 o 4 segni presenti = mortalità 20% - 5 o 6 segni = mortalità 40% - > 6 segni = mortalità 90%. Criteri evolutivi e prognostici della P.A. Criteri di valutazione secondo Osborne, Imrie, Carter: - età > 55 anni - leucociti > mmc - glicemia > 10 mmol/l - azotemia > 16 mmol/l -po 2 < 8,0 kpa - calcemia < 2,0 mmol/l - albuminemia < 32 g/l - LDH > 600UI/L - SGOT > 200 UI/L. Sistemi predittivi di severità: Glasgow Nelle prime 48 ore: Età> 55a GB>15.000/mm 3 Glicemia>180mg/dL LDH>600 UI/L SGOT>100 U/F Ca sierico <8 mg/dl Albumina <3.2g/dL Azotemia >45mg/dL PO 2 <60 mmhg Previsione di severità 3 criteri

15 Sistemi predittivi di severità APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Enquiry) 1. Varianti fisiologiche Temperatura rettale Pressione arteriosa media Risposta ventricolare Attività respiratora PO 2 PH arterioso Na+, K+ Creatininemia Hct GB Glasgow coma score 2. Età 3. Comorbilità Epatiche Cardiovascolari Pleuropolmonari Renali immunitarie APACHE O: BMI > 30 Previsione di severità > 7 criteri Accuratezza: 80-85% Criteri prognostici unifattoriali A. Fattori di fase acuta B. Fattori di danno PCR pancreatico Interleuchina 6, 8 Fosfolipasi A2 (PLA ElastasiPMN 2 ) Tripsinogeno 2 Peptide attivante tripsinogeno (TAP) Complesso Fattore attivante le piastrine tripsina2- (PAF) α2-antitripsina Amiloide A C. Peptidi attivatori Attivatore del pepsinogeno Attivatore della carbossipeptidasi Accuratezza accertamento gravità della PA Metodo Sensibilità Specificità Ranson 70 % 67 % Glasgow 55 % 91 % APACHE II 56 % 64 % CAPAP 85% 59% CRP (48 h) 81 % 72 % TAP (48h) 83% 72% IL %? Elastasi PMN 71-93%? TAP + CRP 74% 85% Ranson + CRP 80 % 80 % Glasgow + CRP 80 % 87 % APACHE + CRP 73 % 83 % Sensibilità e Specificità ENTRO LE 24 ORE di alcuni indicatori di prognosi Indici prognostici Sensibilità % Specificità % APACHE II > TAP urinario Procalcitonina serica Amiloide A serica Tripsinogeno 2 urinario Interleuchina Nagar AB, Gorelick FS Curr Opin Gastroenterol Settembre 2002 PAS PAS 150 Giorni Andamento della PCR nella PAL e nella PAS. Imrie CW in Acute Pancreatitis. PAL Limite normale PAL Andamento dell interleukina 6 nelle PAL e PAS

16 Criteri evolutivi e prognostici della P.A. II CONSENSUS CONFERENCE sulla P.A. S.I.C. Bologna 2001 Per una valutazione dell indice di gravità si deve utilizzare il sistema APACHE II che è più attendibile degli altri sistemi nelle prime 24 ore. I tests di Ranson e Glasgow presentano un accuratezza compresa tra l 80 e l 85 % limitatamente alle prime ore. Criteri evolutivi e prognostici della P.A. Lutfarakhmanov II, Mironov PI, Rudnov VA. Comparative estimation of currently available approaches to early identification of severe acute pancreatitis Anesteziol Reanimatol May-Jun;(3):51-4 La proteina C reattiva (PCR) offre un accuratezza pari o migliore ai test multifattoriali dopo le prime 48 ore. Diagnosi strumentale Diagnosi strumentale Rx diretta dell addome segni indiretti indicativi di pancreatite acute tra i quali: - distensione gassosa - livelli idroaerei - dilatazione delle prime anse digiunali e del colon trasverso (ansa sentinella). Radiografia del torace può essere utile per evidenziare complicanze o sequele toraciche della malattia legate a versamenti pleurici di enzimi pancreatici attivati Diagnosi strumentale Aspetti ecografici della PA edematosa Ecotomografia consente di evidenziare: - un aumento volumetrico della ghiandola - eventuali aree necrotico-emorragiche o focolai colliquativi -l esplorazione delle aree limitrofe al pancreas per evidenziare eventuali raccolte

17 Diagnosi Strumentale Reperto TC di PANE Tomografia Computerizzata E ritenuta una metodica insostituibile nello studio della P.A. E in grado di valutare con estrema precisione sia le alterazioni morfovolumetriche ghiandolari che le raccolte extrapancreatiche Va eseguita entro 48 ore dall esordio clinico in quanto consente di porre diagnosi differenziale tra P.A.E. e P.A.N.E. Diagnosi Strumentale Risonanza Magnetica Nucleare B 80: TAC: edematosa, modesta diffusione peripancreatica, ispessimento della fascia prerenale. B 82: PA edematosa: buon rinforzo dopo contrasto E un indagine che può fornire immagini sovrapponibili a quelle della Tomografia Computerizzata Diagnosi Strumentale Colangiopancreatografia Retrograda Endoscopica ( C P R E ) Controindicata nella fase acuta in quanto può determinare una esacerbazione del processo infiammatorio; è utile nelle pancreatiti acute biliari per la possibilità di eseguire una papillosfinterotomia con successiviva estrazione delle formazioni litiasiche. -Ulcera peptica perforata -Occlusione intestinale -Infarto intestinale -Aneurisma dell aorta fissurato -Colica epatica Diagnosi Differenziale

18 Terapia Medica Chirurgica : Terapia medica Prevenire lo shock Attenuare il dolore Ridurre la secrezione pancreatica Digiuno con alimentazione parenterale Blocco della secrezione gastrica: antih2 o IPP SNG se necessario Somministrazione di somatostatina Somministrazione di inibitori delle proteasi (gabesato mesilato) Sorvegliare la comparsa delle complicanze: Infettive Formazione di pseudocisti Iperglicemia Insufficienza renale Ventilazione Coagulazione intravascolare disseminata Management Digiuno Mantenimento di una buona ossigenazione, ridotta per il dolore, l ansia, la acidosi, l aumento della pressione addominale dovuto all ascite, il versamento pleurico Istruire il paziente a tossire ed eliminare le secrezioni bronchiali e a respirare profondamente Tenere il paziente in posizione semiseduta per migliorare le escursioni respiratorie Trattamento del dolore e dell ansia che determinano uno stimolo alla secrezione pancreatica Posizionamento di un sondino naso-gastrico per eliminare la stasi gastrica e/o ilelae Nutrizione parenterale se necessaria Riportare eventuali improvvisi aumenti del dolore che possono indicare la rottura di una pseudo-cisti o un dosaggio inadeguato degli analgesici Monitoraggio dei parametri vitali, del colore cutaneo e della temperatura Riportare qualsiasi diminuzione della pressione e della diuresi Educazione del paziente Istruire il paziente ad una lenta ripresesa della alimentazione, povera in grassi Istruire il paziente a riprendere lentamente l attività fisica Informarlo sull andamento della malattia e sulla necessità di evitare ulteriori pussée di pancreatite che potrebbero portare ad una insufficienza pancreatica cronica. In particolare, negli alcoolisti, dare indicazioni sui gruppi di auto-aiuto Coinvolgimento del Proteinase Activator Receptor 2 (PAR 2) nelle afferenze nocicettive in corso di PA. Curr Opin Gastroenterol, September 2002

19 Buprenorfina vs Procaina Studio clinico randomizzato 40 pazienti infusione e.v. continua Buprenorfina: minore quantità di analgesici addizionali livello di dolore singnificativamente inferiore (benessere maggiore specialmente nei primi 2 gg) grado di sedazione lievemente maggiore Morfina vs Meperidina Effetto sullo sfintere di Oddi: dai dati pubblicati in letteratura: tutti i farmaci narcotici, compresa la meperidina, incrementano la frequenza di onde fasiche di contrazione dello sfintere Morfina più efficace della meperidina per il controllo prolungato del dolore con un minore rischio di crisi convulsive. Anestesia epidurale Studio su 121 pazienti con pancreatite acuta severa ammessi in un unità di terapia intensiva. eccellente analgesia nel 72% dei pazienti. ben tollerata anche in soggetti in precario compenso cardiovascolare. 8% di reazioni emodinamiche che hanno necessitato l intervento farmacologico senza evidenza di complicanze settiche o neurologiche Terapia medica * Inibizione della secrezione pancreatica: anticolinergici, glucagone, 5-Fluorouracile, acetazolamide, cimetidina, popiltiouracile, calcitonina, somatostatina e suoi derivati. * Inibizione degli enzimi pancreatici: aprotinina, acido epsilon-amino caproico, inibitore della tripsina di soia, insulina, gabesato mesilato, nafamostato mesilato, plasma fresco congelato. Terapia medica * Ossigenoterapia: con maschera per PaO < 50 mm Hg, intubazione e respirazione assistita o artificiale al bisogno. * Diuretici: dopo aver corretto la volemia Furosemide o ac. Etacrinico 5-10 mg/kg; Mannitolo 20% 250 ml in bolo. Emofiltrazione o emodialisi al bisogno. * Encefalopatia pancreatica: risoluzione spontanea con la risoluzione della PAS * Sindrome di Weber-Christian: risoluzion spontanea con la risoluzione della malatt Terapia medica * Prevenzione delle complicanze: 1) antibiotici. 2) anti-h2, omeprazolo, antiacidi. 3) eparina a basso peso molecolare, fibrolisina. 4) destrano a basso peso molecolare. 5) vasopressina. 6) lavaggio peritoneale. 7) drenaggio del dotto toracico.

20 : Complicanze tardive Nelle forme lievi edematose si ha la guarigione completa Nelle forme necrotizzanti si possono avere: Pseudocisti pancreatiche Si formano per organizzazione della necrosi e definizione di una pseudoparete fibrosa. Possono essere autolimitate ma possono anche determinare: Compressione degli organi adiacenti Erodere vasi Ascessualizzarsi Pancreatite cronica ostruttiva Per la formazione di stenosi cicatriziali del dotto di Wirsung B 269: Possibili percorsi dei batteri per raggiungere la necrosi pancreatica. Similitudine metabolica tra SEPSI e PAS Parametro SEPSI PAS Spesa energetica aumentata aumentata Gluconeogenesi Molto aumentatamolto aumentata Risposta insulinica diminuita diminuita Lipolisi aumentata invariata Ossidazione acidi grassi aumentata? Organismo Sintesi proteica diminuita? Degradaz. proteicamolto aumentatamolto aumentata Muscolo Sintesi diminuita? Degradazione Molto aumentatamolto aumentata Ureogenesi Molto aumentatamolto aumentata Terapia Medica: Terapia nutrizionale. PAS: 1. Precoce supporto nutrizionale (parenterale e/o enterale in rapporto alle condizioni del paziente). AA raccomandano nutrizione enterale precoce con dieta elementare, altri preferiscono nutrizione parenterale con integrazione enterale massima tollerata (10-30 ml/h elementare o immunostimolante). Se compaiono effetti collaterali o il fabbisogno calorico non può essere raggiunto va associata la parenterale. 2. L approccio combinato consente di raggiungere l apporto calorico desiderato in quasi tutti i casi. 3. Evitare la ipertrigliceridemia (>12 mmol/l) Apporto necessario: Kcal/Kg/die ( ) Proteine: 1,2-1,5 g/kg/die (84-105) Carboidrati: 3-6 g/kg/die ( ) Lipidi ESPEN fino a guidelines. 2 g/kg/die Clin (140) Nutrition 2002, (dose 21: per malato di 70 kg). Può essere: -Urgente -Differita Terapia chirurgica

21 Terapia chirurgica Urgente S impone quando il trattamento medico risulti inefficace e le condizioni cliniche rimangono stazionarie o peggiorano in presenza di necrosi pancreatica morfologicamente documentata con gli esami strumentali, di gravi affezioni della colecisti e delle vie biliari Terapia chirurgica Necrosectomia Interventi diretti sul pancreas Sequestrectomia Exeresi pancreatica Ricerca e toilette di raccolte extraghiandolari Posizionamento di drenaggi nella loggia e nelle raccolte Correzione della patologia biliare Aspetti macroscopici intraoperatori Terapia chirurgica Necrosectomia Consiste nell asportazione di tutto il tessuto necrotico della ghiandola fino al parenchima integro. Intervento largamente impiegato nella PANE Può comportare soluzioni di continuo dei dotti pancreatici e può essere gravato da: -Fistole pancreatiche -Emorragie Esempi di necrosectomia Terapia chirurgica Sequestrectomia Si esegue in presenza di focolai necrotici circoscritti ed autolimitati rispetto al parenchima. Si procede a tale intervento dopo un lasso di tempo dall esordio clinico in modo da consentire al focolaio necrotico di autocircoscriversi (72-96 ore dopo l insorgenza). Il fine di questo intervento è quello di eseguire una bonifica del focolaio per prevenire suppurazioni o l evoluzione in formazioni pseudocistiche.

22 Posizionamento di drenaggi Terapia chirurgica -nella loggia pancreatica -nelle zone di necrosi extraghiandolare Il posizionamento di drenaggi consente eventuali lavaggi peritoneali nel decorso postoperatorio. Terapia chirurgica Correzione della patologia biliare Colecistectomia Accurata esplorazione della via biliare principale -coledocotomia -asportazione di calcoli endoluminali -sutura della coledocotomia previa apposizione di tubo di Kehr Terapia chirurgica Differita Il trattamento chirurgico differito di una pancreatite acuta si identifica sostanzialmente in due eventualità: -correzione della spina irritativa biliare (litiasi) -trattamento delle complicanze e sequele dell episodio acuto Terapia chirurgica Exeresi pancreatiche Pancreasectomia destra -DuodenoCefaloPancreasectomia Pancreasectomia sinistra -Splenopancreasectomia sinistra -Splenopancreasectomia sinistra subtotale -Pancreasectomia sinistra con conservazione della milza Pancreasectomia totale Terapia chirurgica Gli interventi di exeresi hanno come finalità non tanto quella di asportare i focolai necrotico-colliquativi, quanto l exeresi di segmenti ghiandolari apparentemente sani al fine di impedire l estensione delle lesioni prevenendo le complicanze sistemiche suppurative. Incidenza Mortalità 70-80% F.Lievi 1-3% 5-30% F.Severe 25-30% 1-3% F.Settiche >85%

23 F. Precoce 24-72h F. Intermedia 3-28gg F. Tardiva 30-90gg TIMING CHIRURGICO Quali Indicazioni? Quando? Quale chirurgia? Fase precoce (I a h) RUOLO CHIRURGICO INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO BILANCIO PROGNOSTICO SUPPORTO TERAPEUTICO Fase precoce (I a h) RUOLO CHIRURGICO LAPAROCENTESI LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA ERCP Fase precoce (I a h) INDICAZIONI CHIRURGICHE Dubbio diagnostico Ostruzione biliare acuta Tutte le forme severe Emorragie LIEVI In risoluzione Fase intermedia (3-28gg) SEVERE stabilizzate BONIFICA BILIARE ETIOL.BILIARE Rischio recidive dopo colecistectomia 36-63% 2-8% Laparoscopica (colecistectomia) Laparotomica (colecistectomia + altro)

24 Fase intermedia (3-28gg) PSEUDOCISTI MONITORAGGIO Pseudocisti corpo-coda NECROSI STERILE? NECROSI INFETTA T.CHIRURGICA Pseudocisti della testa del pancreas Reperto TC Fase intermedia (3-28gg) NECROSI STERILE I a Opzione Terapia di supporto Monitoraggio Mortalità 31% Fase intermedia (3-28gg) NECROSI STERILE II a Opzione T. Chirurgica Necrosi estesa > 50% Necrosi+ MOF Fase intermedia (3-28gg) NECROSI STERILE Quale Chirurgia? Mortalità 35-46%

25 Fase intermedia (3-28gg) NECROSI STERILE Fase intermedia (3-28gg) NECROSI INFETTA I - II - Resez.regolate Necrosectomia sec.necessità Lavaggio (S. dialisi) Drenaggio ampio { ASPIRATIVO APERTO CHIUSO Diagnosi MORTALITA LEUCOCITOSI NEUTROFILA FEBBRE SETTICA GAS % NEL RETROPERITONEO FNAB TC-ECO GUIDATO Terapia chirurgica Fase intermedia (3-28gg) NECROSI INFETTA Necrosectomia MORTALITA Lavaggio e Drenaggio 15-59% Fase tardiva (30-90gg) Pseudocisti (diam.> 6 cm) Emorragie Fistole pancr.- intestinali (10-18%) Ascessi pancreatici Stenosi duodenali Stenosi coledociche Fase tardiva (30-90gg) PSEUDOCISTI Derivazione esterna interna Puntura-aspirazione sotto TC o ECO Cisto-gastrostomia Anastomosi cisto-digestive endoscopica Cistectomia laparoscopica Fase tardiva (30-90gg) ANASTOMOSI CISTO-DIGESTIVE Cisto-Gastro-Stomia Cisto-Duodeno-Stomia Cisto-Digiunostomia su ansa a Y REINT. 5-50% RECID % FISTOL %

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27 Fase tardiva (30-90gg) EMORRAGIE ( A.splenica A. pancreatico duodenale sup.) EMBOLIZZAZIONE ANGIOGRAFICA LAPAROTOMIA (Emostasi Drenaggio est.) Fase tardiva (30-90gg) FISTOLE DUODENALI Chiusura spontanea FISTOLE COLICHE Fistolectomia + colostomia Ricanalizzazione Fase tardiva (30-90gg) STENOSI DUODENALI Sondino naso-duodenale Gastro enteroanastomosi STENOSI DIGIUNALI (12-14 MESI) Resezioni segmentarie Fase tardiva (30-90gg) STENOSI COLEDOCICHE Drenaggio esterno Drenaggio perendoscopico + STENT Drenaggio biliodigestivo CONCLUSIONI DI MOYNIHAN, 1925, SUL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA. LA GUARIGIONE DI QUESTA MALATTIA, AL DI FUORI DELL INTERVENTO, E COSI RARA CHE NESSUN PAZIENTE ANDREBBE LASCIATO NON TRATTATO

28 TAPPE DELLA RIPRESA DELLA CHIRURGIA AUTORE ANNO N N PAZ. % PAZ. PAZ. DECEDUTI DECEDUTI WATERMAN LAWSON JORDAN EDELMANN KUMMERLE ALEXANDRE HOLLENDER MAROSKE TOTALE MORTALITA PER PANCREATITE ACUTA 100% 80% 60% 40% TERAPIA CHIRURGICA TERAPIA MEDICA Vivi 20% Deceduti 0% TER. INTENSIVA CHIR. SELETTIVA