TROMBOSI VISCERALI. A.O.U. Maggiore della Carità di Novara Università del Piemonte Orientale Amedeo Avogadro Scuola di Medicina

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1 A.O.U. Maggiore della Carità di Novara Università del Piemonte Orientale Amedeo Avogadro Scuola di Medicina S.C.D.U. Medicina Interna 1 Servizio di Epatologia TROMBOSI VISCERALI Novara, 9 novembre 2013 Dr. Stefano Fangazio

2 CLASSIFICAZIONE Trombosi portale (PVT) Trombosi isolata della vena splenica o mesenterica Sindrome di Budd-chiari (BCS) Malattia veno occlusiva epatica (VOD)

3 CLASSIFICAZIONE Trombosi portale (PVT) Trombosi isolata della vena splenica o mesenterica Sindrome di Budd-chiari (BCS) Malattia veno occlusiva epatica (VOD)

4 CLASSIFICAZIONE ANATOMICA Trombosi portale (PVT)

5 CLASSIFICAZIONE ANATOMICA Trombosi isolata della vena splenica o mesenterica VMS

6 CLASSIFICAZIONE ANATOMICA Sindrome di Budd-chiari e Malattia veno occlusiva

7 DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONI PVT: ostruzione della vena porta o di uno dei suoi rami BCS: ostruzione di un tratto tra le vene epatiche minori e l atrio destro EZIOPATOGENESI NEOPLASTICA a) Invasione b) Compressione TROMBOTICA CLINICA ACUTA CRONICA

8 PVT E MVT. EPIDEMIOLOGIA Evento raro nella popolazione generale, ma prevalenza 1% su serie consecutiva di autopsie (Svezia) Ogren M et al. World J Gastroenterol 2006; 12: PVT non rara nei cirrotici, prevalenza 1 30% Chawla Y, et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30: PVT frequentemente associata a HCC, prevalenza 6.5% alla diagnosi Pirisi M et al. J Cancer Res Clin Oncol 1998; 124: PVT responsabile 5 10% di tutti i casi di ipertensione portale Wang JT et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005; 4:

9 CAUSE LOCALI NEOPLASIE CIRROSI EPATICA FLOGOSI SISTEMICHE EREDITARIE a) Mutazioni FV, FII b) Deficit PS, PC c) Iperomocisteinemia ACQUISITE a) MPD b) PNH c) APA/LAC d) Behçet e) EP (orale o gravidanza)

10 CAUSE LOCALI

11 CAUSE LOCALI

12 CAUSE SISTEMICHE

13 CAUSE SISTEMICHE

14 PVT - MVT. CLINICA TROMBOSI PORTALE ACUTA Improvvisa formazione di un trombo nella porta/vms completa parziale quadro clinico più subdolo Sintomi dolore addominale o lombare, insorto improvvisamente o gradualmente ingravescente da pochi giorni febbre (non elevata, non associata a brivido) diarrea (non sangue) Segni distensione addominale (ileo), no peritonismo Complicanze infarto intestinale (congestione venosa, costrizione arteriosa riflessa) peritonismo, perforazione, MOF, acidosi, morte

15 PVT. LABORATORIO ED ESAMI STRUMENTALI TROMBOSI PORTALE ACUTA Esami ematochimcici transaminasi normali o solo lievemente transitoriamente aumentate (compenso arterioso riflesso) incremento dei reattanti di fase acuta Ecografia B mode materiale iperecogeno intravasale incremento del diametro vasale Ecocolordopper assenza di flusso intravasale parziale o totale TC senza e con MDC materiale intravasale con iperattenuazione aumentato enhancemet arterioso e ridotto enhancement portale

16 PVT. LABORATORIO ED ESAMI STRUMENTALI TROMBOSI PORTALE ACUTA TC senza e con MDC o angio-rmn valutazione estensione del trombo evt. segni di infarto (< spessore parete intestinale, mancanza di enhancement della mucosa) valutazione circoli collaterali alla porta hepatis (caveat d.d. colecistite acuta!)

17 PVT. CLINICA PILEFLEBITE Segni / sintomi / test diagnostici febbre con brivido, dolorabilità ipocondrio dx, shock possibile > indici di colestasi emocolture + (bacteroides species, altri) TC senza e con MDC o angio-rmn focus infettivo addominale, ascessi epatici

18 BCS. CLINICA SINDROME DI BUDD CHIARI Sintomi/segni dolore addominale (spesso trascurato in passato) epatomegalia e ascite insorti simultaneamente al dolore febbre (caveat d.d. colecistite acuta!) spelomegalia ascite refrattaria in nota epatopatia cronica con lieve alterazione dei test di funzione epatica edemi agli arti inferiori circoli collaterali toraco-addominali Quadri clinici eterogenei Segni/sintomi di epatopatia cronica da causa non spiegata Sindrome fulminant hepatitis - like con rapido sviluppo di ittero, ascite, encefalopatia

19 BCS. LABORATORIO ED ESAMI STRUMENTALI SINDROME DI BUDD CHIARI Esami ematochimcici transaminasi lievemente alterate transaminasi 100x ULN nelle forme fulminanti iperbilirubinemia lieve, rapidamente progressivo nelle f.f. lieve incremento INR, molto aumentato nelle f.f. ipoalbuminemia di solito lieve aumento delle creatinina, possibile HRS, prognosi grave Ecocolordopper ed Ecografia B mode mancata visualizzazione/occlusione vene epatiche e VCI studio vena porta (trombosi, flusso rallentato o invertito) visualizzazione ipertrofia del caudato e circoli collaterali

20 BCS. LABORATORIO ED ESAMI STRUMENTALI SINDROME DI BUDD CHIARI RMN con MDC epatospecifico sensibilità e specificità alte, studio dei collaterali venosi e della VCI, studio del parenchima (infarti, INF) enhancement disomogeneo del parenchima epatico VENOGRAFIA e misurazione HVPG gold starndard nel definire ostacolato efflusso dalle VSE visualizzazione collaterali e parenchimografia spider web può non essere possibile (incannulamento VSE) può essere terapeutico (angioplastica + evt. stenting previa misurazione HVPG; somministrazione locale di farmaci) BIOPSIA utile nella diagnosi, necessaria nella BCS delle vene epatiche minori

21 INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO 1 RACCOMANDAZIONI 1. Nella PVT e MVT: escludere causa precipitante locale (cirrosi epatica, tumore maligno o focolaio infiammatorio addominali con US, TC) 2. Nei pazienti non cirrotici e non oncologici con PVT o MVT e in tutti pazienti con BCS: test per trombofilia 3. Non escludere MPD se emocromo normale (PB) 4. Ridotti valori di PC, PS e AT possono essere secondari a disfunzione epatica (considerare screening su familiari di I grado)

22 INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO 2 Malattie mieloproliferative (MPD) 1. Forte sospetto se è presente splenomegalia e PTLs > /mcl 2. Molti pazienti con MPD hanno emocromo normale alla diagnosi 3. Se sospetto clinico: a) ricerca mutazione V617F del gene JAK-2 (elevata specificità) Baxter EJ et al. Lancet 2005; 365: a) BOM (in 5-10% PVT o MVT, JAK-2 neg e BOM diagnostica per MPD)

23 TERAPIA TROMBOSI ACUTA PORTO MESENTERICA Scopo ricanalizzazione del vaso per prevenire: infarto intestinale ipertensione portale Antibiotici se febbre, leucocitosi o documentato focus infettivo pileflebite, possibile ricanalizzazione con sola terapia AB Baril N et al. Am J Surg 1996;172: ; discussion Anticoagulanti uso non validato, estrapolato dai dati sulla TVP Bates SM et al. N Engl J Med 2004;351: raccomandazioni attuali: i. avviare LMWH il più presto possibile ricanalizzazione completa 50%, parziale 40% Condat B et al. Hepatology 2000;32: ii. durata del trattamento anticoagulante 3-6 mesi

24 TERAPIA / PROGNOSI TROMBOSI ACUTA PORTO - MESENTERICA Anticoagulanti considerare trattamento a tempo indeterminato (TAO) se status trombofilico permanente o estensione mesenterica distale de Franchis R et.al J Hepatol 2005;43: Chirurgia (trombectomia), trombolisi e TIPS non evidenza di maggior efficacia vs terapia non invasiva Chirurgia (resezione intestinale) se segni di infarto (trombectomia durante l intervento) Outcome se terapia avviata tempestivamente non sequele mortalità 10% (post-operatoria, correlata a malattia di base) Kumar S et al. N Engl J Med 2001;345:

25 DEFINIZIONE E CLINICA TROMBOSI PORTALE CRONICA Vena porta non visibile agli esami strumentali, sostituita da un sistema di vasi serpiginosi, il cavernoma Sintomi / segni nessuno, per lo più diagnosi fortuita (riscontro occasionale di segni di ipertensione portale o splenomegalia) emorragia digestiva (rottura di varici esofago/gastriche), rara ittero, coliche biliari (colangiopatia portale), raramente encefalopatia porto-sistemica e ascite, raramente (più frquentemente dopo evento acuto e nell anziano) sindrome epato-polmonare nel 10% Gupta D et al. Am J Gastroenterol 2001;96:

26 DIAGNOSI DI LABORATORIO E STRUMENTALE TROMBOSI PORTALE CRONICA Esami ematochimcici test di funzione epatica normali (a meno di epatopatia) incremento degli indici di colestasi possibile (colangiopatia p.) Ecografia B mode / doppler / TC / RMN struttura serpiginosa che sostituisce il tronco portale talvolta un collaterale particolarmente dilatato può apparire come il tronco portale perfuso ipertrofia dell arteria epatica ipertrofia relativa del lobo caudato vena ombelicale non riperfusa alterazione dei dotti biliari principali da compressione (colangiopatia portale) nella d.d. con colangiok VBP, talvolta utile US-endoscopia

27 TERAPIA TROMBOSI PORTALE CRONICA Profilassi e trattamento dell emorragia digestiva occorre eseguire, come per i pazienti cirrotici, endoscopia per screening di VE se presente rischio di rottura legatura o β-bloccanti Garcia-Tsao G et al. Hepatology 2007;46: dati contrastanti sullo shunt porto-sistemico chirurgico TIPS: alcuni report; spesso non applicabile Profilassi della recidiva di trombosi terapia anticoagulante a lungo termine nei pazienti con status trombofilico permanente, dopo adeguata profilassi per il rischio emorragico de Franchis R et al. J Hepatol 2005;43: Trattamento della colangiopatia portale ERCP con eventuale protesi biliare, se pz sintomatico

28 TERAPIA SINDROME DI BUDD CHIARI Scopo ricanalizzazione delle vene epatiche/vena cava inferiore stabilizzazione del paziente Anticoagulanti mancano studi controllati, > sopravvivenza dal 1985 con introduzione di terapia anticoagulante Linee guida A.I.S.F Trombolisi (locale o sistemica) Angioplastica +/- stenting TIPS Shunt chirurgico (non superiore a TIPS) OLT (forme fulminanti, fallimento angioplastica e TIPS)

29 CLINICA / EZIOPATOGENESI CIRROSI EPATICA e TROMBOSI PORTALE Status trombofilico del cirrotico danno funzionale Aumentate resistenze intraepatiche danno anatomico rallentamento del flusso portale ipertensione portale danno endoteliale TROMBOSI PORTALE

30 STATUS TROMBOFILICO DEL CIRROTICO Emorragia Trombosi < PC > F VIII ANTI PRO La coagulazione è uguale per tutti Tripodi A et al. Hypercoagulability in cirrhosis: causes and consequences. J Thromb Haemost 2011; 9:

31 STATUS TROMBOFILICO DEL CIRROTICO Emorragia mutaz F II HCC F V Leiden CPT > 10 β-bloccanti sclerosi varici MTHFR 677-TT Trombosi < PC > F VIII ANTI PRO La coagulazione non è uguale per tutti Tripodi A et al. Hypercoagulability in cirrhosis: causes and consequences. J Thromb Haemost 2011; 9:

32 STATUS TROMBOFILICO DEL CIRROTICO Emorragia ERS disfunzione endoteliale infezioni ipertensione portale Trombosi < PC > F VIII ANTI PRO La coagulazione non è uguale per tutti Tripodi A et al. Hypercoagulability in cirrhosis: causes and consequences. J Thromb Haemost 2011; 9:

33 CLINICA CIRROSI EPATICA E TROMBOSI PORTALE Rischio correlato allo stadio della cirrosi 1% nei pazienti con malattia in compenso 36% nei fegati espiantati per OLT Wanless IR et al. Hepatology 1995; 21: Al momento del OLT: PVT più frequente nei pazienti con storia di EPS, ascite, PBS, sanguinamento G-E Gimeno FA et al. Transplant Proc 2005; 37: Al momento dell inserimento in LAT: CPT score e MELD più elevati nei pazienti con PVT Englesbe MJ et al. Liver Transpl 2010; 16: 83 90

34 CLINICA CIRROSI EPATICA E TROMBOSI PORTALE Profilassi primaria 2010 vol. 52 S459 S471

35 TAKE HOME MESSAGES PVT non è un evento raro nella cirrosi avanzata Nel cirrotico con trombosi viscerale va escluso HCC Se è presente una trombofilia permanente, anche nel cirrotico avanzato è pensabile anticoagulanzione sine die Le trombosi viscerali sono evento rari nella popolazione non cirrotica Le MPD sono tra le cause più frequenti JAK-2 e BOM Anche se individuata una causa locale, nel paziente non oncologico e non epatopatico cercare status trombofilico Avviare tempestivamente terapia anticoagulante (LMWH) nelle trombosi viscerali acute, le complicanze possono essere fatali In caso di MPD, monitoraggio della conta piastrinica (più frequenti casi di HIT)

36 ALGORITMO GESTIONALE DELLA TROMBOSI MESENTERICA ACUTA Mayo Clinic Proceedings 2013; 88:

37 ALGORITMO GESTIONALE DELLA TROMBOSI MESENTERICA CRONICA Mayo Clinic Proceedings 2013; 88:

38 A.O.U. Maggiore della Carità di Novara Università del Piemonte Orientale Amedeo Avogadro Scuola di Medicina S.C.D.U. Medicina Interna 1 Servizio di Epatologia TROMBOSI VISCERALI Grazie per l attenzione Dr. Stefano Fangazio