A cura di Herwing Imhof. Complicanze. post-operatorie. Andreas M. Herneth Michael Matzner Herwig Imhof

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1 Imaging spinale A cura di Herwing Imhof Complicanze post-operatorie Andreas M. Herneth Michael Matzner Herwig Imhof

2 Diagnosi rapida in radiologia Imaging spinale Herwig Imhof Professor of Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria Complicanze post-operatorie Andreas M. Herneth Michael Matzner Herwig Imhof

3 Con il contributio educazionale incondizionato di Pfizer Italia Copyright Lungotevere Michelangelo, Roma Tutti i diritti riservati.

4 Autori Andreas M. Herneth, MD Professor Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria Michael Matzner, MD Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria Herwig Imhof Professor of Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria V

5 Indice Andreas M. Herneth, Michael Matzner, Herwig Imhof Sindrome da fallimento chirurgico spinale Fistola liquorale Fibrosi peridurale Osteoartrosi rapidamente progressiva (dopo fusione intersegmentale) Complicanze legate alla strumentazione vertebrale VI

6 Abbreviazioni ACE ADEM AFP A-P AVF c-anca CSF CT DD DEXA DISH DSA Enzima convertente l angiotensina Encefalomielite acuta disseminata Alfa-fetoproteina Antero-posteriore Fistola artero-venosa Anticorpi anticitoplasma dei polinucleati neutrofili Liquido cerebrospinale Tomografia computerizzata Diagnosi differenziale Dual-energy x-ray absorption Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa Angiografia digitale con sottrazione d immagine DWI Immagine pesata in diffusione FDG-PET Fluoro-18-Desossiglucosiotomografia ad emissione di positroni HIV MRI NSAID P-A PCR PD PET PNET Q-CT SPECT STIR TNF-α TSE Virus dell immunodeficienza umana Risonanza magnetica Farmaco antinfiammatorio non steroideo Postero-anteriore Polymerase chain reaction Densità protonica Tomografia ad emissione di positroni Tumore primitivo neuroectodermico TC quantitativa Tomografia computerizzata ad emissione di fotone singolo Short time inversion recovery Tumor necrosis factor α Turbo spin echo 1

7 Sindrome da fallimento chirurgico spinale Definizione Epidemiologia Questa rappresenta una complicanza comune della chirurgia vertebrale (in circa il 41% dei casi) Le complicanze specifiche più comuni includono la stenosi del canale spinale (laterale 55%, centrale 15%), prolasso recidivante (estrusione; 15% circa), aracnoidite (10% circa). Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Fenomeni di cicatrizzazione eccessiva conducono alla stenosi del canale midollare e/o dei forami di coniugazione Dolore persistente o di nuova insorgenza, deficit funzionali, instabilità. Aspetti radiologici Indagini di scelta RM: Visualizza il substrato morfologico della complicanza. In fase diretta e dopo somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Angolazione Instabilità (nelle proiezioni dinamiche) Degenerazione progressiva. Aspetti caratteristici in TC TC multidetettore per ricostruzioni multiplanari in proiezione sagittale e coronale Modificazioni e degenerazione ossea Limitata sensibilità nel rilevare le complicanze a carico delle strutture nervose e dei tessuti molli. Aspetti caratteristici in RM Assiale e sagittale (STIR, T1, T2) Mezzo di contrasto e.v. per distinguere una estrusione recidivante (assenza di enhancement) da una cicatrice (enhancement significativo) In rari casi, anche una estrusione recidivante presenterà enhancement che sarà dovuto al tessuto infiammatorio reattivo concomitante Elevata specificità per le stenosi spinali, prolasso recidivante, aracnoidite, fistola liquorale e fibrosi epidurale. Medicina nucleare Fistola liquorale. Aspetti clinici Presentazione tipica Dolore prolungato e/o aumentato Limitazione funzionale Instabilità. Opzioni terapeutiche Terapia del dolore (sistemica, locale, procedure complementari) Terapia fisica Revisione chirurgica. 2

8 Sindrome da fallimento chirurgico spinale Fig. 1 RM di L2 (T1, assiale). Dopo chirurgia discale. C è una massa ipointensa laterale sinistra che impronta il sacco durale. Fig. 2 RM di L2 (assiale, T1 con mezzo di contrasto). Enhancement significativo dell area ipointensa, che rappresenta tessuto cicatriziale con ispessimento reattivo della radice nervosa (stesso paziente della Fig. 1). Riferimenti bibliografici principali Kim SS. Revision surgery for failed back surgery syndrome. Spine 1992; 17: Markwalder TM. Failed back surgery syndrome. Part 1: Analysis of the clinical presentation and results of testing procedures for instability of the lumbar spine in 171 patients. Acta Neurochir (Wien) 1993; 123:

9 Fistola liquorale Definizione Epidemiologia Picco di età anni Due volte più comune negli uomini rispetto alle donne. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Spontanea, secondaria ad interventi chirurgici (puntura lombare, post-chirurgica), post-traumatica Perdita del volume e della pressione liquorale intradurale Sindrome di Marfan (difetto durale). Aspetti radiologici Indagini di scelta RM: Sagittale. Assiale. Caratteristiche generali Ispessimento della dura madre Distensione del plesso venoso epidurale Accumulo liquorale extradurale. Aspetti caratteristici in TC Ectasia del plesso venoso (strutture epidurali tubulari ipodense) Diverticolo aracnoideo. Aspetti caratteristici in RM Ectasia del plesso venoso (vuoto di segnale) Accumulo extradurale di fluido isointenso rispetto al liquor Fistola Mielo-RM (diverticolo aracnoideo) RM del cranio: segni di ipotensione cerebrale (dura madre ispessita che presenta enhancement; igromi subdurali; dislocazione caudale del tronco encefalico). Medicina nucleare Cisternografia (sensibilità 60%). Aspetti clinici Presentazione tipica Cefalea occipitale violenta, resistente a terapia Neuropatia cranica (nervo ottico, nervo abducente) Alterazione dello stato di coscienza Coma (raro). Opzioni terapeutiche La remissione spontanea rappresenta un evento comune, > 75% dei casi Terapia conservativa Trattamento chirurgico della fistola. 4

10 Fistola liquorale Fig. 3 RM del rachide lombare (T1, sagittale). Difetto post-operatorio extradurale, isointenso rispetto al liquor a livello L5-S1. Fig. 4 RM del rachide lombare (T2, sagittale). Area iperintensa nella sede dell intervento chirurgico (extradurale). Malattia degenerativa discale a livello L5-S1. Ernia discale posteriore L4-L5. 5

11 Fistola liquorale Fig. 5 Dolore dopo chirurgia discale RM di L5-S1 (T2, assiale). Alterazione di segnale isointensa rispetto al liquor nella sede dell intervento chirurgico che comunica con il sacco durale: fistola liquorale. Diagnosi differenziale Ectasia del plesso venoso Trombosi. MAV. Stenosi spinale. Pachimeningite Meningi ispessite che presentano enhancement. Idiopatica o infettiva. Riferimenti bibliografici principali Black R Cerebrospinal fluid leaks following spinal surgery: use of fat grafts for prevention and repair. Technical note J Neurosurg Spine 2002; 96: Eismont FJ. Treatment of dural tears associated with spinal surgery. J Bone Joint Surg Am 1981; 63:

12 Fibrosi peridurale Definizione Tessuto cicatriziale post-operatorio che può causare una stenosi spinale e/o una stenosi foraminale (in circa il 7% dei casi) Fisiologico meccanismo di riparazione secondario ad un intervento chirurgico L estensione della cicatrice è in relazione all estensione della sede dell intervento ed alla risposta infiammatoria e immunitaria del paziente. Aspetti radiologici Indagini di scelta RM: Sagittale. Assiale. Caratteristiche generali Strutture che presentano enhancement e che infiltrano il tessuto adiposo perineurale (queste possono provocare un effetto massa). Aspetti caratteristici in TC Strutture molli perineurali che presentano enhancement. Aspetti caratteristici in RM Infiltrazione dei tessuti molli perineurali L effetto massa è, a volte, presente (D.D.: tumore) Isointenso rispetto ai tessuti molli nelle immagini pesate in T1, aspetti non caratteristici nelle immagini pesate in T2 Enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto (STIR). Aspetti clinici Presentazione tipica Parestesie Deficit motori (rari) Radicolopatia. Opzioni terapeutiche Trattamento chirurgico (lisi delle aderenze) Terapia cortisonica selettiva Diagnosi differenziale Tumore Prolasso discale Linfoma. Riferimenti bibliografici principali Petrie JL. Use of ADCON-L to inhibit postoperative peridural fibrosis and related symptoms following lumbar disc surgery: a preliminary report. Eur Spine J (Suppl 1): S10-17 Vogelsang JP: Recurrent pain after lumbar discectomy: the diagnostic value of peridural scar on MRI. Eur Spine J 1999; 8:

13 Fibrosi peridurale Fig. 6 Dopo laminectomia destra. RM di L3 (T1, assiale). Fibrosi cicatriziale esuberante (ipointensa) che determina una stenosi cicatriziale. 8

14 Osteoartrosi rapidamente progressiva (dopo fusione intersegmentale) Definizione Rapida degenerazione progressiva dei segmenti adiacenti alle sedi di fusione I biomeccanismi alterati nei segmenti adiacenti portano ad uno stress eccessivo e ad un sovraccarico segmentario Il sovraccarico meccanico causa ipermobilità dei segmenti adiacenti alle sedi di fusione. Aspetti radiologici Indagini di scelta RM: Sagittale: T1, T2. Assiale: T1. Caratteristiche generali Malattia degenerativa discale ed osteoartrosi delle faccette articolari e delle articolazioni costo-vertebrali. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Condropatia (riduzione dell altezza degli interspazi discali, calcificazione discale) Malattia degenerativa discale ed osteoartrosi delle faccette articolari (irregolarità marginali, sclerosi subcondrale, irregolarità delle superfici articolari) Spondilosi deformante (osteofiti marginali; si faccia attenzione alle stenosi foraminali e del canale midollare). Aspetti caratteristici in TC ed RM Disidratazione e riduzione dell altezza degli interspazi discali Modificazioni del midollo osseo tipo Modic I-III (RM) Osteoartrosi delle faccette articolari (versamento articolare, osteofiti marginali, ispessimento dei legamenti gialli) Malattia degenerativa discale ed osteoartrosi delle faccette articolari (irregolarità marginali, sclerosi subcondrale, irregolarità delle superfici articolari) Spondilosi deformante (osteofiti marginali; si faccia attenzione alle stenosi foraminali e del canale midollare). Aspetti clinici Presentazione tipica Dolore segmentario rapidamente progressivo Neuropatia segmentaria. Opzioni terapeutiche Fisioterapia (esercizi di rafforzamento muscolare, training propriocettivo) Terapia dell osteoporosi. Diagnosi differenziale Fusione funzionale segmentaria (non è una condizione post-operatoria) con degenerazione secondaria 9

15 Osteoartrosi rapidamente progressiva (dopo fusione intersegmentale) Fig. 7 Radiografia convenzionale del rachide cervicale in proiezione laterale. La colonna è rettilineizzata. Fusione chirurgica di C4-C5. Malattia degenerativa discale a livello C5-C6. Fig. 8 RM del rachide cervicale (T2, sagittale). Malattia degenerativa discale di grado elevato nei segmenti vertebrali adiacenti a C4-C5 dopo fusione di C4-C5. 10 Riferimenti bibliografici principali Chen WJ. Surgical treatment of adjacent instability after lumbar spine fusion. Spine 2001; 26: ES Eck JC. Adjacent-segment degeneration affer lumbar fusion: a review of clinical, biomechanical, and radiologic studies. Am J Orthop 1999; 28: Ghiselli G. Adjacent segment degeneration in the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am 2004; 86 A:

16 Osteoartrosi rapidamente progressiva (dopo fusione intersegmentale) Fig. 9 RM di C4-C5 (T2, assiale). Significativi osteofiti postero-laterali ed osteoartrosi ipertrofica delle faccette articolari con riduzione foraminale ossea. Fig. 10 RM di C4-C5 (T2, assiale). Marcata progressione degenerativa allo stesso livello della Figura 7.9, 14 mesi più tardi. 11

17 Complicanze legate alla strumentazione vertebrale Definizione Stabilizzazione segmentaria con protesizzazione nelle fratture o nella spondilolistesi (viti peduncolari, fili di cerchiaggio, placche, barre di Harrington) e dischi protesici L obiettivo è quello di eliminare il dolore discogenico limitando la mobilità. Complicanze: Mobilizzazione, frattura nella sede della protesi, dislocazione, accelerata degenerazione dei segmenti adiacenti Infezione e problemi cutanei Mancata o ritardata integrazione nei pazienti osteoporotici, affetti da diabete mellito o da infezioni, nei fumatori e nei pazienti in terapia con corticosteroidi Sovraccarico segmentario, stress anomalo (trauma). Aspetti radiologici Indagini di scelta Radiologia convenzionale. TC (RM per le strutture nervose) - Artefatti alla RM. Caratteristiche generali Il confronto con immagini precedenti è utile nella valutazione delle radiografie convenzionali La TC multidetettore consente di eseguire ricostruzioni multiplanari con significativa riduzione degli artefatti. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Frattura nella sede dell impianto protesico, dislocazione (è utile il confronto con esami precedenti) Mobilizzazione (alone radiotrasparente, proiezioni dinamiche). Aspetti caratteristici in TC Consente di valutare la struttura ossea e, in particolare, l interfaccia tra l osso e l impianto protesico (segni di mobilizzazione) Sono ben visualizzate le procedure di stabilizzazione multisegmentaria La TC multidetettore riduce gli artefatti dovuti al materiale metallico; ricostruzioni multiplanari senza artefatti a gradino. Aspetti caratteristici in RM Strutture nervose (compressione) Modificazioni dei tessuti molli (infiammazione) Le sequenze spin eco riducono la suscettibilità agli artefatti legati alla presenza di strutture metalliche. Medicina nucleare Area calda (mobilizzazione della protesi, infiammazione, pseudoartrosi). Aspetti clinici Presentazione tipica Di solito asintomatica Dolore segmentario che insorge col movimento (pseudoartrosi) Nevralgia. 12

18 Complicanze legate alla strumentazione vertebrale Fig. 11 Radiografia convenzionale in proiezione A-P del rachide toracolombare. Barre di Harrington in sede dopo riduzione di una frattura di L1. Reperti normali. Fig. 12 Radiografia convenzionale in proiezione laterale del rachide cervicale. Filo di cerchiaggio posteriore che circonda i processi spinosi e l innesto osseo. Reperti normali. 13

19 Complicanze legate alla strumentazione vertebrale Fig. 13 TC (assiale). Avulsione traumatica del peduncolo sinistro trattata mediante riduzione chirurgica ed osteosintesi con viti peduncolari. Il canale midollare risulta lievemente aumentato di calibro. Entrambe le viti si localizzano nella spongiosa ossea. La vite destra è circondata da un ampio spazio con margine sclerotico, indicativo di mobilizzazione cronica della vite. Fig. 14 Radiografia convenzionale in proiezione laterale del rachide cervicale. Stabilizzazione multisegmentaria, anteriore e posteriore, del rachide cervicale. Diagnosi differenziale 14 Modificazioni infiammatorie Aree osteolitiche mal definite.

20 Complicanze legate alla strumentazione vertebrale Fig. 15 Radiografia convenzionale in proiezione A-P del rachide lombare. Tipica posizione delle viti peduncolari nella fusione lombosacrale. Fig. 16 Radiografia convenzionale in proiezione laterale del rachide lombare. Le viti peduncolari sono localizzate, normalmente, all interno della spongiosa ossea, prossime alle limitanti somatiche. 15

21 Complicanze legate alla strumentazione vertebrale Fig. 17 TC del rachide lombare (MPR laterale). Ricostruzione multiplanare, con minimi artefatti, che consentono una eccellente valutazione degli impianti protesici che risultano in sede. Vertebra osteoporotica (L4) con frattura da compressione. Le viti peduncolari sono lunghe e si estendono oltre la limitante somatica anteriore del corpo vertebrale. Fig. 18 Radiografia convenzionale in proiezione laterale del rachide lombare. Fusione intervertebrale lombare posteriore (PLIF). La vite superiore si presenta rotta. Questa è una delle più frequenti complicanze legate alla strumentazione posteriore. 16

22 Complicanze legate alla strumentazione vertebrale Fig. 19 Radiografia convenzionale in proiezione laterale del rachide lombare (dettaglio). Fusione intervertebrale lombare anteriore (ALIF), in degenerazione discale. Normali reperti post-operatori, con la vite superiore in posizione anomala. Fig. 20 Radiografia convenzionale in proiezione A-P del rachide lombare (dettaglio). ALIF: comuni reperti post-operatori. 17

23 Complicanze legate alla strumentazione vertebrale Fig. 21 RM del rachide lombare (sagittale, T1 con mezzo di contrasto). Ascesso secondario ad infezione insorta in seguito a stabilizzazione posteriore di L3. Fig. 22 Radiografia convenzionale in proiezione laterale del rachide lombosacrale. Limitanti somatiche in titanio con dischi protesici. Impianto senza cemento. La mobilità è conservata e il paziente non ha dolore. Riferimenti bibliografici principali Lowery GL. The significance of hardware failure in anterior cervical plate fixation. Patients with 2 to 7 year follow-up. Spine 1998; 23: ; discussion Slone RM. Spinal fixation. Part 3. Complications of spinal instrumentation. Radiographics 1993; 13: